сем.пародотит. Основные понятия и положения темы
 Скачать 10.48 Mb.
|
|
Тема занятия № 4: Дополнительные методы обследования в пародонтологии Основные понятия и положения темы: Дополнительные методы делятся на 3 группы:
Рентгенологический метод имеет ведущее значение среди дополнительных методов исследования при заболеваниях пародонта, так как позволяет определить наличие, характер, степень и распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей. Виды рентгенографии 1. Контактная внутриротовая рентгенограмма позволяет получить изображение 3-4 зубов на всем их протяжении и альвеолярной кости. Чтобы получить полную информацию о структуре альвеолярной кости у пациентов с заболеваниями пародонта, необходимо сделать 6-12 снимков. 2. Панорамная рентгенография относится к внеротовым методам. Она даёт увеличенное изображение челюсти в 1,5-2 раза и хорошо отображает структуру костной ткани. Недостатком является нечеткое изображение зоны моляров и невозможность получения изображения соотношения челюстей в состоянии окклюзии. 3. Ортопантомография относится к внеротовым. На одном снимке получают изображение обеих челюстей в состоянии окклюзии, тела челюсти, зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов. Дает полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. Однако степень увеличения изображения неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей. 4. Трехмерная компьютерная томография – это современное рентгенологическое исследование. Для получения всесторонней диагностической информации возможны послойные срезы под любым углом. Метод используют чаще при постановке имплантатов, при заболеваниях ВНЧС, для оценки деструкции костной ткани. При анализе рентгенограмм следует обращать внимание на форму, высоту, состояние верхушек межальвеолярных перегородок, степень минерализации губчатого вещества, состояние кортикального слоя и др. Одним из ранних рентгенологических признаков является деструкция кортикального слоя в области вершин межальвеолярных перегородок, появление очагов остеопороза, изменение петлистости костных балок, тенденция к крупнопетлистому рисунку, расширение периодонтальной щели. В дальнейшем прогрессирование воспалительного процесса приводит к резорбции межальвеолярных перегородок, образованию костных карманов, при длительном гноетечении определяется секвестрация костной ткани. Для пародонтоза характерны дистрофические процессы костной ткани (остеопороз; остеосклероз). Рентгенологически выявляются нарушение целостности кортикального слоя, равномерное снижение высоты межальвеолярных перегородок, горизонтальная резорбция альвеолярного отростка, мелкопетлистый рисунок костных балок, равномерное расширение периодонтальной щели, склерозирование полостей зубов, образование дентиклов, петрификатов, патологическая стираемость, гиперцементоз у верхушек корней. Костный индекс Fush (1946) служит для определения степени атрофии альвеолярного отростка по данным рентгенографии и выражается в баллах от 4 до 0. Критерии оценки индекса: Отсутствие резорбции альвеолярного отростка или зуб удален по поводу осложненного кариеса – 4; резорбция кости до ⅓ длины корня (І степень) – 3; резорбция до ⅔ длины корня (ІІ степень) – 2; резорбция более ⅔ длины корня (ІІІ степень) – 1; отсутствие зуба, вызванное патологией пародонта – 0. Индекс вычисляют делением суммы баллов, полученной в результате обследования зубов без патологии пародонта. Функциональная диагностика 1. Стоматоскопия – это осмотр патологического очага при увеличении от 10 до 40 раз с интенсивным освещением. Проведение стоматоскопии предусматривает: осмотр внешнего вида патологического очага; исследование его рельефа (для этого поверхность очищают от корок и налета фибрина); оценку степени ороговения; оценку вида сосудистого рисунка. 2. Реография – метод исследования функции кровообращения, основанный на регистрации изменений сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току высокой частоты. Этот метод позволяет оценить как состояние сосудистой стенки – эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и кровообращение тканей пародонта. При анализе реопародонтограммы оцениваются качественные и количественные показатели:
При патологии эти показатели изменяются.
2. Полярография – метод исследования для определения состояния окислительно-восстановительных процессов и выраженности гипоксии в пародонте. При этом определяется содержание кислорода (рО²) в тканях пародонта в норме и при патологии. В норме рО² = 40,2-51,2. При заболеваниях пародонта эти показатели снижаются, так как ткани теряют способность утилизировать кислород и окислительно-восстановительные процессы в пародонте снижаются. 3. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет определить уровень кровотока в тканях. Излучение ГНЛ, отражаясь от эритроцитов, претерпевает изменение частоты (эффект Допплера), прямо пропорциональное скорости их движения. Аппарат ЛАКК-01 (лазерный анализатор капиллярного кровотока). Результаты высвечиваются на индикаторном табло и одновременно передаются в компьютер для мониторинга. Показатель микроциркуляции (ПМ) выражается в перфузионных единицах. 4. Капилляроскопия. С помощью капилляроскопов типа М-11 и М-70-А и кольпомикроскопа 111 фирмы “Карл Цейс Йена” и др., которые дают 70-100-кратное увеличение, изучают морфофункциональные особенности капилляров и их состояние при воздействии физических и химических раздражителей. Капилляроскопию слизистой оболочки рта проводят параллельно с капилляроскопией ногтевого ложа, дающей общее представление о периферическом кровообращении в организме. 5. Контактная биомикроскопия. Проводится с помощью контактного микроскопа типа МЛК-1 или оптической системы, состоящей из осветителя ИО-30, фотоустройства ОЛК-2 и микрофотонасадки МФН-11. Микроскопическая сеть десны условно делится на 3 зоны: 1 – десневого края; 2 – прикрепленной десны; 3 – свободно-прикрепленной десны (переходная складка). В 1-й и 2-й зонах видны только капиллярные петли, по форме похожие на “дамские шпильки”. Вершиной они обращены к десневому краю. Во 2-й зоне они уже видны полностью с венулярными и артериолярными браншами (последние меньше по диаметру). В 3-й зоне видны все элементы микрососудистой сети десны. В норме во всех зонах отсутствует извитость микрососудов десны. Ток крови непрерывный и пульсирующий в артериолах и венулах, а также в функционирующих капиллярах. 6. Фотоплетизмография – бескровный метод исследования кровенаполнения живых тканей организма, основанный на регистрации пульсовых колебаний оптической плотности (светопропускания или светоотражения) тканей, обусловленных функцией сердца. Визуально ФПГ полностью идентична РПГ. Но если реография регистрирует в основном состояние глубоко расположенных сосудов, то плетизмография является более эффективной для исследования микроциркуляции поверхностных сосудов. 7. Проба Кулаженко – основана на определении проницаемости кровеносных сосудов и устойчивости капилляров десны к дозированному вакууму. Пробу используют для изучения внутритканевого кровоизлияния вследствие отрицательного давления. Появление кровоизлияния определяется нарушением проницаемости капилляров. Метод основан на учете времени образования гематом. Используют вакуумный аппарат Кулаженко. Образование гематомы контролируется визуально. В норме при раздражении 40мм рт. ст. вакуумная гематома образуется в течение 50-80 сек. При воспалительных заболеваниях пародонта время образования гематомы уменьшается до 25-5 сек. При пародонтозе время образования гематом остается значительно высоким. Вакуумные гематомы оказывают также терапевтическое действие, сходное с эффектом аутогемотерапии: стимулируют ферментативную активность и регенерацию тканей пародонта. 8. Термометрия – характеризует состояние микроциркуляции, изменения метаболических процессов в местных тканях. Для измерения локальных температур тканей пародонта применяют различного типа электротермометры, термистры, внутриротовую инфракрасную термографию, термопару, компьютерный термограф. В норме температура пародонта колеблется у разных участков десны: максимальная – в области основания десны, минимальная – на вершине сосочка (соответственно 35,070,14 и 34,320,17 С; Р 0,05). Наиболее постоянной является температура десневого желобка. 10. Эхоостеометрия – основана на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Для сопоставимости результатов рассчитывают скорость (м/с) распространения ультразвука в костной ткани. Скорость будет тем больше, чем меньше пористость и плотнее костная структура, чем больше в ней минеральных компонентов. Это зависит от возраста, пола, характера питания и механической нагрузки. 11. Проба Мак-Клюра-Олдрича – служит для выявления скрытого отека и носит название волдырной. Она позволяет определить проницаемость соединительной ткани, ее склонность к отекам. Методика проведения пробы: 0,1 мл физиологического раствора вводят под эпителий слизистой оболочки нижней губы. В норме после введения раствора образуется маленький пузырек, который становится незаметным на глаз и на ощупь через 20 минут. Рассасывание пузырька за более короткий период времени свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей. Микробиологическое исследование позволяет установить состав микрофлоры в поверхностных и глубоких зонах пародонтального кармана, провести дифференциацию ее, что важно для диагностики и последующего выбора медикаментозных средств лечения. Методика: делают посев исследуемого материала на питательную среду, с выявлением видового и количественного состава микрофлоры, чувствительности к антибиотикам. Исследование повторяют с интервалом в 14 дней: диагностическое, в динамике, контрольное. Исследование десневой жидкости проводят для определения факторов местного иммунитета. При интактном пародонте количество десневой жидкости равно 0,6 мм². При воспалении количество увеличивается. Для измерения используют стандартные полоски фильтровальной бумаги размером 15×4 мм. Бумажную полоску вводят в десневую борозду, пародонтальный карман или в область межзубного промежутка на 3-5 мин. Затем измеряют площадь пропитанного десневой жидкостью участка бумажной полоски. Показатели качественного состава десневой жидкости, ее количества являются достаточно информативными критериями оценки состояния тканей пародонта, диагностики ранних признаков заболевания, а также динамики эффективности проводимой терапии. НСТ тест проводится для оценки функциональной активности нейтрофилов ротовой жидкости. Проба Ясиновского проводится для оценки неспецифического клеточного иммунитета. У людей с интактным пародонтом и СОПР количество лейкоцитов составляет от 80 до 120 в 1 мкл, из них жизнеспособности клеток от 90 до 98% и 25-100 эпителиальных клеток. Исследование крови 1. Общий клинический анализ крови отражает морфологическую картину, качественные и количественные изменения форменных элементов, СОЭ. Важное значение имеет количество лейкоцитов, гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов (в норме 4000-9000 лейкоцитов). 2. Биохимический анализ крови на содержание глюкозы проводят при подозрении на сахарный диабет (в норме содержание глюкозы в крови составляет 3,5-6,1 моль/л). 3.Серологический анализ крови на сифилис и ВИЧ проводят у пациентов с длительно не заживающими язвенно-некротическими поражениями десны и слизистой оболочки рта. Для диагностики сифилиса применяются реакции: Вассермана (разновидность РСК), Нелсона – Мейера (РИБТ). Положительная серологическая реакция через 2-3 недели после возникновения твердого шанкра или 5-6 недель после заражения. Иммуноферментный анализ (ИФА) – для диагностики ВИЧ. Непрямой, конкурентный метод позволяет на ранних стадиях обнаружить специфические антитела к вирусу. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) – основана на способности однонитчатой ДНК (праймер) достраиваться и взаимодействовать по принципу комплементарности с ДНК искомого возбудителя при ее наличии в исследуемом материале. Тема занятия № 5: Гингивит. Классификация, этиология, патогенез Основные понятия и положения темы: Гингивит – это воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных или общих факторов, протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения и без деструктивных процессов в других структурах пародонта. Классификация гингивита МКБ-10, 1997 г. Острый гингивит: К05.0 исключение: острый перикоронит (К05.22), острый некротизирующий язвенный гингивит – Венсана (А69.10), герпетический гингивостоматит (В00.2Х) Хронический гингивит (К05.1): К05.10 – простой маргинальный; К05.11 – гиперпластический; К05.12 – язвенный, искл. некротизирующий язвенный гингивит (А69.10). Классификация гингивита (принята на пародонтологическом конгрессе СтАР, 2001 г.) Формы: катаральный, язвенный, гипертрофический. Течение: острое, хроническое. Фазы (стадии) процесса: обострение, ремиссия. Распространенность процесса: локализованный, генерализованный. Степень тяжести только для гипертрофического гингивита: - легкая (гипертрофия десны не превышает 1/3 длины коронки зуба); - средняя (гипертрофия десны до 1/2 длины коронки зуба); - тяжелая (гипертрофия десны более 1/2 или покрывает весь зуб). Формы гипертрофического гингивита: отечная, фиброзная. Этиология. Десна является пограничной структурой, посредством которой пародонтальный комплекс осуществляет взаимодействие с внешней средой. В норме, при клинически здоровой десне, непосредственно под эпителиальным прикреплением к зубу можно видеть небольшое скопление лимфоцитов и макрофагов, проникающих в десневую жидкость в ответ на действие микроорганизмов, вегетирующих на поверхности слизистой оболочки и зубов. При этом клинических признаков воспаления десны нет. Эти клетки отсутствуют лишь в исключительных случаях. Тогда говорят об «абсолютно интактной» десне. Воспаление тканей пародонта является ответной реакцией на повреждающее действие микробными агентами зубной бляшки. Поверхность макроорганизма (кожа) и органов, соприкасающаяся с внешней средой (желудочно-кишечный тракт, влагалище), заселена сапрофитной микрофлорой. В норме существует динамическое равновесие между макро- и микроорганизмами. Воспаление возникает при нарушении их взаимодействия, вызванного изменением количественного или качественного состава микрофлоры либо снижением местных или общих факторов специфической или неспецифической защиты. Вирулентность микроорганизмов определяется их способностью: 1. Прикрепляться к тканям хозяина, образовывать колонии и проникать непосредственно в ткани (инвазия), избежав или нейтрализовав защитные механизмы хозяина. 2. Вызывать деструкцию тканей при непосредственном воздействии токсинов и ферментов и опосредованно – в результате развития хронического воспаления и иммунопатологических реакций. Зубная бляшка (структурированный зубной налет) визуально определяется через один – два дня после прекращения чистки зубов в виде скоплений белого или незначительно пигментированного зубного налета, максимально выраженного в местах, где невозможно самоочищение поверхности зуба током слюны, движениями органов полости рта и пищевым комком (пришеечная часть зуба, межзубные пространства). Повышенному скоплению налета способствуют естественные и ятрогенные факторы. К естественным факторам относятся: зубной камень. Первые очаги минерализации появляются на внутренней поверхности микробной биопленки через четыре – восемь часов. К 14-у дню формируется полноценный зубной камень. Необходимо отметить, что камень сам по себе не вызывает воспалительного ответа, но его пористая и очень шероховатая поверхность всегда покрыта слоем мягкого зубного налета; шероховатая поверхность обнажившихся корней также задерживает зубной налет; пришеечный кариес, кариес корня; патология прикуса (тесное, дистопированное положение зубов) не позволяет осуществлять адекватный гигиенический уход; ротовое дыхание – нарушено самоочищение полости рта и действие факторов защиты, содержащихся в слюне. К ятрогенным факторам относятся: нависающие края пломб и искусственных коронок; ортодонтическая аппаратура; шероховатая поверхность пломб, временных искусственных коронок. Процесс формирования бляшки проходит три основные стадии: 1. Образование пелликулы, которая представляет собой белковополисахаридную пленку, формирующуюся из компонентов слюны и десневой жидкости. Пелликула эмали играет важную роль биологического защитного барьера. 2. Несмотря на это именно ее рецепторы обеспечивают первичную адгезию микроорганизмов образующейся зубной бляшки. Как правило, это грамположительная флора, постоянно присутствующая в полости рта – кокки, небольшое количество палочек (Streptococcussanguis, Actinomycesviscosusи т.д). Адгезия осуществляется за счет структурных элементов оболочки микроорганизмов (фимбрии, реснички, адгезионные белки). 3. На этом этапе увеличивается количество микроорганизмов, происходит наращивание микробной массы, в глубоких слоях создается анаэробная среда. Формируются условия для вторичной колонизации более агрессивной грамотрицательной флоры (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum). Эти микроорганизмы не могут сами осуществлять первоначальную колонизацию пелликулы, но способны избирательно взаимодействовать с уже прикрепившейся и размножившейся грамположительной флорой при появлении достаточного количества субстрата для их роста и снижения содержания кислорода в глубоких слоях бляшки. Микроорганизмы выделяют токсины (лейкотоксин), ферменты (коллагеназа, гиалуронидаза), метаболиты (жирные кислоты, аминокислоты, индол), оказывающие прямое повреждающее воздействие. Важное значение имеют эндотоксины (липополисахариды – компоненты наружной мембраны грамотрицательных бактерий), вызывающие активацию системы комплемента, фактора Хагемана, оказывающие цитотоксическое воздействие на фибробласты, индуцирующие резорбцию костной ткани. Пародонтопатогенные микроорганизмы (Actinobacillus аctinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis) способны внедряться в ткани пародонта (инвазия) в результате эрозии эпителиальной выстилки зубодесневой бороздки (пародонтального кармана) между клетками, или проникая непосредственно через клеточнуюмембрану. В ответ на повреждение развивается воспаление – это защитная реакция, направленная на уничтожение или изоляцию микроорганизмов. Длительное воздействие микроорганизмов приводит к хронизации воспалительного процесса, в результате чего механизмы, направленные на разрушение бактериальных патогенов, приводят к деструкции собственных тканей пародонта. Активные компоненты системы комплемента – ферменты, свободные радикалы, цитокины, иммунные комплексы – на фоне нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, сниженной антиоксидантной защиты становятся повреждающими факторами. Действие микробного фактора усугубляют: окклюзионная травма, механическая травма; генетические особенности строения; химические агенты, радиация. Окклюзионная травма сама по себе не вызывает воспаления десны, она способствует распространению воспалительного процесса с тканей десны на все ткани пародонта. К врожденным особенностям пародонтальных структур, усугубляющих действие микробного фактора, относятся: патология прикрепления мягких тканей в области преддверия, истонченная слизистая; истончение кортикальной пластинки; соотношение длины корней и коронки зуба; угол расхождения корней; размер языка. Механическую травму могут вызывать: глубокий прикус, травматичный гигиенический уход за полостью рта, травма при стоматологических манипуляциях (наложение коффердама, установка разделительной матрицы, обработка штрипсой, травматичное удаление), съемные протезы. Химическое повреждение возникает по причине: агрессивных антисептических и противовоспалительных средств, неправильного использования лекарственных средств, стоматологических процедур (отбеливание, девитализирующая паста), курения (токсическое воздействие, изменение микрофлоры, ишемия, повреждение местных защитных факторов). Врожденные и приобретенные нарушения иммунитета, нарушения неспецифических факторов защиты организма способствуют развитию воспалительного процесса. Общие предрасполагающие факторы: возраст, стресс, наследственность (циклическая нейтропения, повышенная реактивность ИЛ-1); эндокринные нарушения (сахарный диабет, беременность); аутоиммунные заболевания; гематологические расстройства (лейкопения, тромбоцитопения, серповидноклеточная анемия); пищевая недостаточность (дефицит витаминов); лекарственные средства (гипотензивные препараты, противосудорожные). Наличие этих факторов увеличивает риск развития заболеваний пародонта и ухудшает их прогноз. Бактериальная колонизация запускает воспалительно-деструктивные процессы, а эффект этого воздействия во многом зависит от общих и местных факторов защиты макроорганизма. Развитие заболеваний пародонта происходит только при условии превышения силы воздействия патогенных факторов приспособительно-защитных возможностей тканей пародонта или при снижении реактивности организма. При возрастании интенсивности воздействия внешних патогенных факторов количество лимфомакрофагальных элементов в соединительнотканной строме десны возрастает. Появляются сегментоядерные лейкоциты, плазматические клетки. Происходит разрушение фибриллярных структур десны и клеточных элементов. Эпителиальное прикрепление хотя и сохраняется, но смещается апикальнее. Зубодесневая бороздка углубляется, эпителий борозды истончается. После устранения микробного агента сосудистые, тканевые и клеточные структуры возвращаются в нормальное состояние. Если повреждающий агент не уничтожен полностью, воспаление приобретает хроническое течение. Происходит деполяризация основного вещества под действием гиалуронидазы, под действием коллагеназы и эластазы идет разрушение коллагена, нарушаются процессы регенерации, образуется патологическая грануляционная ткань. В условиях снижения рН активируется образование остеокластов, активно лизирующих костную ткань. Механизмы, направленные на разрушение бактериальных патогенов, приводят к деструкции собственных тканей пародонта. Активные компоненты системы комплемента (ферменты, свободные радикалы, цитокины, иммунные комплексы) на фоне нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, сниженной антиоксидантной защиты становятся повреждающими факторами. |