сем.пародотит. Основные понятия и положения темы
 Скачать 10.48 Mb.
|
|
Тема занятия № 7: Синдромы и симптомы, проявляющиеся в тканях пародонта. Пародонтомы Основные понятия и положения темы: Синдромы и симптомы, проявляющиеся в тканях пародонта, – эта классификационная группа обозначалась раньше как идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом кости. В нее включены поражения пародонта при синдромах Папийон – Лефевра, Иценко – Кушинга, Элерс – Данлоса, Шедиак – Хигаши, Дауна, болезнях крови и т.д. Синдром Папийона – Лефевра – наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Связанные с ним генетические нарушения приводят к снижению активности нейтрофилов, уменьшению чувствительности их рецепторов к хемоаттрактантам, увеличению количества циркулирующих NK-клеток, что способствует быстрой генерализованной деструкции костной ткани альвеолярных отростков. Клинически при этом заболевании в тканях пародонта наблюдают ранние признаки воспаления; гистологически – инфильтрацию плазматическими клетками, повышенную активность остеокластов. Обычно к 5-6 годам пациенты теряют все молочные зубы. Прорезывание постоянных зубов проходит нормально, но к 15 годам имеет место полная вторичная адентия. Специфической микрофлоры, характерной только для данного синдрома, не обнаружено (соответствует таковой при хроническом пародонтите). Синдром Дауна (трисомия по 21 паре хромосом). Частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с этим синдромом после 30 лет составляет 100%. Развитие гингивита и пародонтита происходит у них на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта, но тяжесть патологического процесса обусловлена повреждением микроциркуляторного русла, нарушением созревания Т-лимфоцитов и адгезии полиморфно-ядерных лейкоцитов. Есть данные, что у детей с синдромом Дауна, в полости рта повышено содержание Prevotella melaninogenica. Синдром Элерса – Данлоса – группа наследственных заболеваний, поражающих соединительную ткань (коллагенопатии – неполная сборка молекулы коллагена, нестабильность тройной спирали, снижение активности проколлагенпептидазы, нарушения поперечных связей коллагена, гидроксилирования лизина, транскрипции или трансляции коллагена). Общие клинические признаки связаны с дефектами коллагеновых белков: гипермобильность суставов (привычные вывихи); повышенная растяжимость кожи; хрупкость тканей (кожи, сосудов, слизистых оболочек). При наличии данного синдрома отмечают выраженную генерализованную деструкцию тканей пародонта и увеличение сроков заживления. Лечение при этих синдромах симптоматическое. Местно проводят профессиональную гигиену; коррекцию индивидуальной гигиены; устранение факторов, способствующих повышенному скоплению зубного налета; устранение факторов, усугубляющих патогенное воздействие микроорганизмов (окклюзионная травма, патология прикрепления мягких тканей в области преддверия); удаляют зубы с неблагоприятным прогнозом; при необходимости – ортопедическое лечение. Гистиоцитоз Х (из клеток Лангерганса) – заболевание связано с патологической пролиферацией гистиоцитов и эозинофилов, вследствие чего возникают очаговые или системные повреждения. Выделяют три основные формы: 1. Эозинофильная гранулема. 2. Болезнь Хенда – Шюллера – Крисчена. 3. Болезнь Леттерера – Зиве. Заболевание развивается в возрасте от 2 до 30 лет (чаще в 5-10 лет). Этиология не выяснена; возможно, заболевание вызвано влиянием вирусной инфекции, травмы или наследственного фактора. Морфологические изменения при всех формах одинаковы: диффузная гистиоцитарная пролиферация, сопровождающаяся геморрагическим отеком, некрозом и лейкоцитарной инфильтрацией. Наличие эозинофилов зависит от формы и стадии заболевания. Эозинофильная гранулема – локализованная доброкачественная форма. Чаще поражает детей и подростков, реже – взрослых (20-25 лет). Заболевание может протекать бессимптомно или проявляться незначительной болью, зудом, припухлостью в пораженном участке. Процесс чаще локализуется в плоских костях, поражая череп, нижнюю челюсть. В полости рта наблюдают подвижность 1-2 зубов (чаще моляров), кровоточивость десен, может быть изъязвление десневого края, глубокие пародонтальные карманы (признаки очагового пародонтита в стадии обострения). Иногда процесс носит двухсторонний характер. После выпадения зубов лунка долго не заживает, и процесс может «ползти» дальше. В костной ткани при рентгенологическом исследовании обнаруживают очаги резорбции овальной или округлой формы различной величины (1-4 см) с четкими границами, локализующиеся в области верхушек зубов, угла или ветви нижней челюсти. Синдром Хенда – Шюллера – Крисчена (диссеминированная хроническая форма) – сопровождается несахарным диабетом, экзофтальмом, повреждением костной ткани. Синдром Леттерера – Зиве (острая диссеминированная форма) чаще бывает у детей до 3 лет. В развившейся стадии характеризуется высокой температурой, пятнисто-папулезными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезенки, лимфаденитом. Прогноз при эозинофильной гранулеме и синдроме Хенда – Шюллера – Крисчена благоприятный, при синдроме Леттерера – Зиве неблагоприятный, чаще с летальным исходом. Лечение проводят вместе с онкологами и гематологами (используют стероидные препараты; реже – химиотерапию и g-облучение). Местная терапия включает: профессиональную гигиену; коррекцию индивидуальной гигиены; устранение факторов, способствующих повышенному скоплению зубного налета; устранение факторов, усугубляющих патогенное воздействие микроорганизмов (окклюзионная травма, патология прикрепления мягких тканей в области преддверия); хирургическое иссечение патологически измененных тканей; удаление зубов в зоне поражения; ортопедическое лечение. Пародонтомы. Идиопатический (наследственный) фиброматоз десен – редкое заболевание, вызванное генетическими нарушениями. Оно может быть изолированным или составлять часть синдромов Rutherford, Zimmerman–Laband, Cowden, Goltz–Gorlin, Cross Ramon. Клинически: значительное разрастание десны с вестибулярной и язычной поверхностей альвеолярного отростка, частично или полностью закрывающее коронковую часть зуба. При этом поражены свободная и прикрепленная десны. Поверхность гладкая, консистенция плотная (жесткая), цвет бледно-розовый. Неудовлетворительная гигиена может вызывать вторичные воспалительные изменения. Гистологически: плотная волокнистая соединительная ткань, незначительное количество сосудов, плотно упакованный коллаген и многочисленные фибробласты. Эпителий утолщен, эпителиальные гребешки удлинены. Эпулис. Выделяют несколько видов в зависимости от их морфологической структуры. Гранулематозный эпулис – опухолеподобный процесс, возникающий в ответ на местное раздражение или травму на фоне хронического воспаления. Клинически: разрастание тканей в межзубном промежутке, частично закрывающее коронковую часть рядом стоящих зубов, поверхность гладкая или дольчатая, консистенция мягкая, красно-пурпурного цвета. Но в процессе созревания поверхность эпулиса может становиться более плотной и розовой из-за уменьшения количества сосудов. Размер: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, может быть на ножке или на широком основании. При рентгенологическом исследовании костная ткань не повреждена, разрастание не оссифицировано. Гистологически: незрелая соединительная ткань с большим количеством сосудов, воспалительная инфильтрация, изъязвленный эпителий. Гигантоклеточный эпулис – патологическая пролиферативная реакция в ответ на местное раздражение (повреждение) или хроническую травму. Нет характерных клинических признаков, по которым возможно проводить дифференциальную диагностику. Локализация: межзубной промежуток, маргинальная десна (чаще с вестибулярной поверхности) или беззубый участок; может быть на тонкой ножке или иметь широкое основание. Гистологически: многочисленные скопления многоядерных гигантских клеток и частичек гемосидерина в соединительнотканной строме. Изобилие капилляров, зоны кровоизлияния с частицами гемосидерина, очаги воспалительной инфильтрации. Гиперплазия эпителия с участками изъязвления. Подлежащие костные структуры чаще всего не повреждены. Фиброзный эпулис. Этиология: хроническая травма. Клинически: округлое плотное разрастание десны (чаще свободной) на ножке, бледно-розовое, безболезненное при пальпации. Может быть вторичное воспаление, вызванное бактериальным налетом или повреждением во время жевания. В этом случае – цвет красный, консистенция более мягкая, слегка болезненная при пальпации. Гистологически: гиперплазия соединительной ткани десны с разной степенью воспалительной инфильтрации, поверхность покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием. Дифференциальная диагностика – только по результатам гистологического исследования: между фиброзным, гигантоклеточным, гранулематозным эпулисами, папилломой, гемангиомой. Лечение: хирургическое иссечение (возможен рецидив) и устранение повреждающего фактора. Вероятность озлокачествления почти отсутствует, но после иссечения необходимо проводить гистологическое исследование – для уточнения диагноза. Тема занятия № 8: Профилактика заболеваний пародонта Основные понятия и положения темы: Профилактиказаболеваний пародонта строится с учетом индивидуальных особенностей стоматологического статуса пациента, его возраста и пола. В последние годы наблюдается значительное «омоложение» заболеваний пародонта: деструктивные явления выявляются, уже начиная с молочного прикуса. Поэтому наряду с тщательной индивидуальной гигиеной полости рта необходимо проводить у врача-стоматолога своевременное и регулярное удаление зубного налета. Система профилактики заболеваний пародонта складывается из первичной, вторичной профилактики и третичная. I. Первичная профилактика, направленная на предупреждение заболеваний пародонта, предусматривает реализацию следующих направлений: 1. Организация санитарно-просветительной работы по гигиеническому воспитанию населения. При этом оправдано привлечение средств массовой информации, показ видеофильмов, выпуск санлистов, использование возможностей комнат гигиены. При беседах с пациентами в комнатах гигиены врач-гигиенист должен напоминать о правилах ухода за полостью рта, демонстрировать технику чистки зубов, проводить контрольную чистку с использованием индикаторных средств, рекомендовать применение комбинированных и комплексных профилактических паст, очищение межзубных промежутков и аппроксимальных поверхностей зубов интердентальными средствами гигиены. 2. Реализация программы рационального питания. Врач-стоматолог должен рекомендовать больному сбалансированное питание, которое предусматривает достаточное поступление питательных веществ, аминокислот, увеличение доли растительных нерафинированных масел, продуктов с активными метильными группами, оказывающими липотропный эффект (овощи, молочные и морские продукты), витаминов, микроэлементов, сокращение употребления сахаров до минимума. 3. В программе первичной профилактики заболеваний пародонта должны участвовать все врачи-стоматологи, особенно стоматологи-терапевты. Задачи лечебно-профилактических мероприятий: 1) контроль за гигиеническим состоянием полости рта пациентов; 2) проведение профессиональных гигиенических мероприятий. Профессиональная гигиена – элемент базового лечения болезней пародонта, представляет комплекс мероприятий, устраняющих и предотвращающих развитие патологии пародонта путем механического удаления с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отложений. Отличие профессиональной гигиены от гигиены индивидуальной состоит в том, что все лечебные воздействия выполняет врач-стоматолог. Профессиональная гигиена включает в себя: 1) мотивацию пациента к лечению; 2) коррекцию индивидуальной гигиены рта; 3) удаление над- и поддесневых зубных отложений; 4) полирование поверхности зуба и проведение реминерализации; 5) контроль гигиены рта на этапах лечения. Профессиональная гигиена полости рта должна проводиться строго индивидуально и в соответствии с медицинскими показаниями. 3) своевременное лечение воспалительных изменений в тканях пародонта; 4) своевременное выявление и лечение аномалий зубных рядов, рациональное ортопедическое лечение при наличии дефектов зубных рядов; 5) устранение факторов, способствующих развитию патологических изменений в пародонте (углубление преддверия полости рта, тяжи, короткие уздечки), с помощью хирургических методов лечения. II. Вторичная профилактика – ее целью является воздействие на ранние проявления патологии тканей пародонта с целью предупреждения их прогрессирования. Составными компонентами вторичной профилактики являются: 1) полноценный гигиенический уход за полостью рта пациента с использованием специализированных средств гигиены (зубная паста «Пародонтакс» и др.); 2) исключение травматических факторов; 3) рациональное ортопедическое лечение, предупреждение травматической окклюзии; 4) динамическое наблюдение у стоматолога-пародонтолога; 5) регулярная санация полости рта; 6) ретгенологический контроль, повторяемый через год, позволяющий выявить характер и интенсивность деструктивных процессов в костной ткани альвеолярного отростка; 7) улучшение микроциркуляции с помощью немедикаментозных методов, физиотерапевтических процедур; 8) устранение и предупреждение стрессовых ситуаций (закаливание, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек); 9) устранение гипоксии организма и тканей пародонта (кислородные аппликации, кислородные коктейли и др.); 10) устранение скрытой витаминной недостаточности, интенсификация трофических и нервно-трофических процессов в пародонте. В настоящее время эксперты ВОЗ и большинство исследователей считают, что правильный уход за полостью рта у больных с заболеваниями пародонта в значительной мере содействует успеху проводимого лечения и предупреждает возникновение рецидивов. Гигиеническими приемами, направленными на улучшение кровообращения, устранение застоя, вывод продуктов распада и тканевого метаболизма за счет активации обменных процессов, являются гидромассаж и аутомассаж, вакуумный массаж, гидрогазовакуумный массаж. Помимо перечисленных гигиенических рекомендаций для профилактики заболеваний пародонта, нередко возникает необходимость назначить специальный гигиенический режим. После хирургического вмешательства на пародонте предусматриваются щадящие гигиенические мероприятия. Первые три дня чистка зубов исключается. Кроме обычного полоскания полости рта после еды, рекомендуются полоскания растворами хлоргексидина, отварами ромашки, шалфея. Спустя 3-4 дня после операции можно осторожно чистить зубы мягкой щеткой. По мере заживления тканей после операции мероприятия по гигиене полости рта становятся более интенсивными. Нередко после операции возникает обнажение шеек зубов и появляется гиперчувствительность твердых тканей зубов. В этих случаях показано покрытие этих поверхностей фторсодержащими препаратами, а больным рекомендуется пользоваться специальными зубными пастами и ополаскивателями для гиперчувствительных зубов (например, серия «Сенсодин»). ІІІ. Третичная профилактика – направлена на восполнение утраченной функции. Это использование средств, необходимых для замещения отсутствующих органов и тканей, и реабилитация пациентов, насколько возможно приближающая их состояние к норме. |