сем.пародотит. Основные понятия и положения темы
 Скачать 10.48 Mb.
|
|
Тема занятия № 4: Лечение пародонтита легкой, средней, тяжёлой степени Основные понятия и положения темы: Комплексное лечение генерализованного пародонтита легкой степени:
Классификация преждевременных контактов зубов по Jankelson (рис. 7): Класс I – вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров, премоляров и вестибулярная поверхность нижних передних зубов. Класс Ia – оральные скаты щечных бугров верхних моляров, премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов. Класс II – оральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров. Класс IIа – вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров. Класс III – вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров. Класс IIIa – оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.  Рис. 7. Классификация преждевременных контактов зубов по Jankelson Избирательное пришлифовывание производят за несколько посещений (3-5) с интервалом 5-7 дней. Каждое из них не должно превышать 30 мин. При каждом повторном посещении необходим тщательный контрольный осмотрранее пришлифованных зубов для выявления и устранения остаточных преждевременных контактов.
Кюретаж закрытый (Yonger, 1892; Н.Н. Знаменский, 1899). Показания: одиночные пародонтальные карманы глубиной до 4 мм, десневая стенка которых достаточной толщины, вход в пародонтальный карман достаточно широкий и достаточная зона прикрепленной десны. Методика проведения манипуляции: под местной анестезией удаляют поддесневые зубные отложения с корневых поверхностей группы зубов и дна пародонтального кармана. Затем обрабатывают внутреннюю поверхность десневой стенки пародонтального кармана. Раневую поверхность обрабатывают растворами антисептика. Накладывают десневую повязку на 3-5 дней, ограничивают чистку зубов щеткой на этом участке; ротовые ванночки с р-ром антисептика 2 раза в день по 3-5 мин. на время сохранения повязки. Местно после удаления повязки применяют кератопластики; назначение противовоспалительной терапии не требуется, как правило. Зондирование пародонтального кармана в сроки до 1 месяца не проводить! Недостаток метода: операция проводится без визуального контроля, невозможна обработка костных дефектов и узких ПК;
Комплексное лечение генерализованного пародонтита средней степени:
Кюретаж открытый (по Т.И. Лемецкой). Показания: одиночные пародонтальные карманы глубиной от 4 до 6 мм. Методика проведения манипуляции: под местной анестезией проводят только горизонтальный разрез по межзубным промежуткам, сохраняя фестончатость десны. После отслаивания лоскутов удаляют поддесневой зубной камень и грануляции, лоскуты деэпителизируют, корневые поверхности зубов сглаживают. Участок вмешательства промывают антисептическим раствором. Обработанные лоскуты укладывают на место. В межзубных промежутках накладывают узловые швы, а затем пародонтальную повязку. Повязку сохраняют в течение 3-5 суток, после чего оперированный участок ведется без защитной повязки. На время сохранения повязки назначаются ротовые ванночки р-ром антисептика. Шов удаляется на 7-10 сутки; местно применяются кератопластические препараты после удаления повязки и шва. Назначение противовоспалительной терапии по усмотрению врача. Зондирование пародонтального кармана в сроки до 1 месяца не проводить! Недостаток метода: операция не дает регенерации пародонтальных тканей;
10) физиотерапевтическое лечение (УФО, КУФ, ИГНЛ, дарсонваль); 11) консультация и лечение у стоматолога-ортопеда (шинирование, рациональное протезирование). Комплексное лечение генерализованного пародонтита тяжелой степени:
Лоскутная операция (A. Cieszynski, 1914; L. Widman, R. Neumann, 1920). Показания: множественные пародонтальные карманы глубиной более 6 мм, костные карманы различной глубины и локализации. Методика проведения операции: после местной анестезии проводят два вертикальных разреза слизистой от свободной десны до переходной складки и один горизонтальный околобороздковый разрез – по межзубным промежуткам, с обеих поверхностей альвеолярного отростка. Слизисто – надкостничные лоскуты отслаивают, удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, проводят деэпителизацию лоскута. Операционную рану обрабатывают антисептиками, накладывают швы на межзубные промежутки и на вертикальные разрезы и защитную повязку. Послеоперационный уход: в день операции местно на кожные покровы сухой холод в течение 1-2 часов по 10-15 мин. с такими же интервалами. В течение недели: исключить чистку зубов на участке операции, ротовые ванночки антисептическим р-ром 3 раза в день. Исключить грубую и раздражающую пищу. Швы снимают на 7-10 сутки. Общее лечение: НПВС, антигистаминные, антибактериальные препараты внутрь. Недостаток метода: операция приводит к выраженной рецессии в случае неприменения остеопластических материалов;
Направленная регенерация тканей пародонта. Основной принцип – это использование мембраны, разобщающей различные клеточные популяции, которые заполняют костный пародонтальный дефект. Мембраны делятся на два основных класса по признаку резорбируемости: рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Преимущество метода: операция позволяет получить наибольший реконструктивный эффект. 10) другие виды хирургического лечения (вестибулопластика, френулопластика); 11) физиотерапевтическое лечение (УФО, КУФ, ИГНЛ); 12) консультация и лечение у стоматолога-ортопеда (шинирование, рациональное протезирование). Прогноз заболевания благоприятен при легкой и средней степени деструктивных изменений. При тяжелом пародонтите вероятность длительного сохранения зубов значительно ниже, но последовательное комплексное лечение способно значительно продлить период, в течение которого больной может пользоваться собственными зубами. Возможно это только при условии сдерживания воспалительных проявлений, поддержании здоровья организма и эффективного ортопедического лечения. Лечение обострения хронического генерализованного пародонтита:
Лечение пародонтита в стадии ремиссии состоит в проведении реабилитационных мер: нормализация микроциркуляции и обменных процессов, профилактика обострений. Меры по профилактике обострений:
Тема занятия № 6: Пародонтоз. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение Основные понятия и положения темы: Пародонтоз – дистрофический процесс, распространяющийся на все структуры пародонта. Его отличительной чертой является отсутствие воспалительных явлений в десневом крае, отсутствие пародонтальных карманов. Распространенность пародонтоза составляет 1-3% населения. Классификация пародонтоза (принятая на заседании СТАР, 2001 и МКБ-10, 1997): КО 5.4 – пародонтоз КО 6.0 – рецессия десны: – КО 6.00 – локальная рецессия – КО 6.01 – генерализованная рецессия – КО 6.09 – неуточненная рецессия Течение: хроническое. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая – в зависимости от обнажения корня зуба и уменьшения высоты межальвеолярной перегородки. Распространенность процесса: только генерализованный. Этиология. В этиологии пародонтоза важную роль играют общесоматические факторы риска: эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ, атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания желудочно-кишечного тракта, нейрогенные дистрофии. Сосудистая теория (А.И. Евдокимов, 1940) рассматривает пародонтоз как следствие атеросклеротических изменений тканей пародонта на фоне общего атеросклероза. Другие авторы (Д.А. Энтин, П.А. Глушков, Е.Е. Платонов), основываясь на экспериментальных данных, связывали нарушение трофики пародонта с нервно-трофическими расстройствами. Большое значение имеет воздействие хронического стресса, когда мишенью, в первую очередь, становятся кровеносные сосуды. Развивается адгезия и агрегация клеток крови с закупоркой микроциркуляторного русла, процесс еще более усугубляется за счет нарушения метаболизма нейтрофильных гранулоцитов, которые начинают секретировать свободные радикалы и протеолитические ферменты. К развитию пародонтоза предрасполагает и функциональная недостаточность пародонта. Патогенез. Нарушения трофики тканей пародонта, которые проявляются задержкой обновления тканевых структур, нарушением метаболизма белка, минерального и других видов обмена. В молодом возрасте (21-30 лет) пародонтоз часто сочетается с вегетососудистой дистонией, а в возрасте старше 50 лет – с гипертонической болезнью и атеросклерозом. Таким образом, нарушения микроциркуляции при пародонтозе являются следствием гипоксии, спазма сосудов и склероза. Морфология. В эпителии десны наблюдается белковая дистрофия клеток, атрофия эпителия, с уменьшением количества гликогена, паракератоз. В подлежащей соединительной ткани – мукоидное набухание, фибриноидные изменения, снижение активности окислительно-восстановительных процессов. Гистохимические изменения: уменьшается активность окислительно-восстановительных ферментов, гликозаминогликанов. Образуется репаративный дентин, возможно развитие асептического некроза пульпы, связанного с резким снижением трофики. Деструктивных изменений эпителия и круговой связки зуба нет, глубина зубодесневой борозды в норме, однако наблюдается смещение зубо-десневого прикрепления по длине корня (не на цементно-эмалевой границе, а на уровне цемента). Отмечается задержка обновления костных структур, утолщение костных трабекул вплоть до выраженного остеосклероза и утраты губчатого вещества, что выражается в виде очагового остеосклероза. Изменения костной ткани сочетаются с изменениями микроциркуляторного русла в виде гиалиноза и склероза сосудов, сопровождающегося сужением просвета сосудов и их облитерацией. Клинические проявления пародонтоза Жалобы: в начале заболевания больные пародонтозом к врачу не обращаются, так как не испытывают каких-либо неприятных ощущений. Затем появляются непостоянные жалобы на парестезии десен (зуд, жжение), а также на гиперстезию шеек зубов, связанную с обнажением корней зубов. По мере развития процесса появляются множественные обнажения корней зубов, диастемы и тремы, веерообразное расхождение зубов. Объективно: наблюдается однородность поражения пародонта. Слизистая оболочка десны бледно-розовая, даже анемичная, плотная. Воспалительных явлений нет. Характерна атрофия межзубных сосочков и валикообразное утолщение маргинальной десны. Глубина зубодесневой борозды в пределах нормы. Визуально: обнажение шеек зубов, соответственно – краевая рецессия тканей пародонта. Для ее оценки используется классификация рецессий по Миллеру (1985) с прогнозом лечения. Кроме того, могут быть наддесневые плотные зубные отложения, наличие микробного налета не характерно. В более поздних стадиях – подвижность зубов. Часто пародонтоз сочетается с некариозными поражениями (клиновидные дефекты, эрозии эмали). Критерии тяжести пародонтоза:
Основным дополнительным методом обследования при пародонтозе является рентгенологический: наблюдается убыль костной ткани, при этом структура кортикальной пластинки сохранена. Рисунок кости мелкоячеистый, с плотными трабекулами, наблюдается уменьшение костномозговых пространств, выявляются одновременно очаги остеопороза и остеосклероза. Может наблюдаться гиперцементоз, наличие дентиклей и петрификатов в пульпе, уменьшение размеров полости зуба. Реопародонтограммы в большинстве случаев имеют конфигурацию, свидетельствующую о вазоконстрикции. При изучении результатов полярографии выявляется снижение парциального давления кислорода в десне, что свидетельствует о гипоксии тканей. Пробы и индексы, характеризующие воспаление (ИГ, РМА и т.д.), неинформативны. Дифференциальная диагностика. От пародонтита в стадии ремиссии по данным клинического обследования, анамнеза, рентгенологической картины. В лечении пародонтоза важное место занимает патогенетическая терапия, направленная на предупреждение осложнений в виде воспаления. I этап (симптоматическая терапия): 1. Рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта и ее контроль: зубная щетка средней жесткости, исключить горизонтальные движения щетки, использовать лечебно-профилактические пасты, содержащие фтор и кальций. 2. Санация полости рта: пломбирование эрозий, клиновидных дефектов, кариозных полостей, восстановление контактных пунктов, удаление зубных отложений, устранение острых краев зубов, выявление и устранение супраконтактов. 3. Лечение гиперестезии тканей зуба: местная и системная реминерализующая терапия (препараты кальция и фосфора: глюконат Ca, глицерофосфат Ca, фитин в таб.); препараты фтора (фторида Na, витафтор). 4. Рациональное протезирование и шинирование. II этап (патогенетическая терапия): учитывая, что в патогенезе пародонтоза значительную роль играет атеросклероз и другие психосоматические заболевания, необходимо обследование больного и правильный выбор антисклеротических и вазотропных препаратов в виде инъекций, электрофореза, per os: трентал – по 2 драже 3 раза в день, курс 2-3 недели; витамин Е – по 50 мг масляного р-ра 3 раза в день, курс 3-5 недель; эксузан – по 10-20 капель 3 раза в день; продектин – по 0,25 г 3-4 раза в день; никотиновая кислота – по 0,05 г 2-3 раза в день, курс не менее месяца; мевакор – по 40 мг 1 раз в день; ангиотрофин и др. Физиотерапия: вакуум-, гидро-, вибромассаж; дарсонвализация; светолечение; электрофорез. Прогноз заболевания благоприятный при легкой и средней степени. Появление патологической подвижности и снижение высоты альвеолы более 2/3 длины корней зубов увеличивают риск потери зубов. |