гнатология. Основные звенья зубочелюстнолицевой системы и их функция
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Анализ моделей челюстей В случае, если дисфункция сустава установлена, необходимо оценить зубные ряды, прикус и окклюзионные контакты зубов на моделях челюстей, так как клинически недоступны для визуального исследования язычные, дистальные и щечные поверхности зубов, выявляются не все суперконтакты (из-за податливости пародонта и изменения функции жевательных мышц). Существует два способа анализа моделей: анализ окклюзионных контак тов в положении центральной, передней, боковых окклюзии и в зад ней контактной позиции при перемещении в руках верхней и нижней моделей при одновременном контроле таких контактов в полости рта исследуемого больного; анализ окклюзионных контактов при установлении моделей в артикулятор с пространственной ориентацией этих моделей. Этот метод дает возможность изучать характер окклюзионных контактов в положении динамической окклюзии, повышает информативность изучения моделей. Пробы на сжатие и скрип зубов. При осмотре могут быть выявлены пришлифованные площадки в участках контакта зубов, образующиеся при боковой и передней окклюзиях, задней контактной позиции (эксцентрические стертые площадки). Они характеризуются перпендикулярным расположением к оси зубов. Если больной смыкает зубы на этих площадках, видно, что они подходят друг к другу, как ключ к замку, являются результатом гиперактивности мышц, бруксизма. Для установления связи между наличием этих площадок и возникновением боли применяют провокационную пробу. Больного просят сжать зубы при смыкании их на пришлифованных площадках в течение 10—50 с. Если появляется боль, пробу считают положительной. В норме при любых окклюзионных движениях нижней челюсти не должно быть скрипа (отрицательная проба на скрип). Скрип свидетельствует о гиперфункции жевательных мышц, что может быть обусловлено как суперконтактами зубов, так и наличием психоэмоциональных факторов. При исследовании скрип может быть выявлен при передних, боковых движениях нижней челюсти, а также при смещении ее из положения центральной окклюзии в заднюю контактную позицию. При этом обнаруживают соответствующие стертые площадки на зубах. Функциональные пробы Для определения локализации и характера повреждения ВНЧС применяют функциональные пробы. Проба на эластичность помогает выявить компрессию и дистракцию суставных тканей. При нормальном положении головок эластичность тканей сустава во всех направлениях 1 мм. Если попросить пациента прикусить боковыми зубами противоположной к испытуемому суставу стороне полоску фольги толщиной 0,3—0,4 мм, на испытуемой стороне более тонкая фольга толщиной 0,1 мм при ее вытягивании удерживается. Это обусловлено эластичностью тканей сустава. Если при патологии суставная щель уменьшена, возможна компрессия, а если увеличена — дистракция суставных тканей. В первом случае — при компрессии, например при слишком низких коронках жевательных зубов одной стороны, тонкая фольга вытягивается из-за уменьшенной эластичности суставных тканей. Bo-втором случае (при дистракции), например из-за завышенных коронок, тонкая фольга на испытуемой стороне (там, где эти коронки) удерживается, даже если увеличить толщину фольги (сложить вдвое) до 0,8 мм на противоположной стороне Индекс дисфункции Подвижность нижней челюсти: — не ограничена (открывание рта 50 мм, боковые и передние движения 7 мм) — немного ограничена (открыва ние рта 30—39 мм, боковые и передние движения 4—6 мм) — сильно ограничена (открыва ние рта менее 30 мм, боковые и передние движения 0—3 мм) Функция сустава: — открывание и закрывание рта по средней линии (допустимо в конце открывания рта боковое смещение на 2 мм) без сустав ного шума, определяемого пальпаторно — суставной шум, определяемый пальпаторно и/или боковое смещение нижней челюсти на 2 мм в конце открывания рта — дислокация суставной головки или кратковременное блокиро вание движений суставной го ловки Мышечная боль: жевательные мышцы при пальпации безболезненны — от одной до трех мышц болез ненны при пальпации — четыре и более мышц болез ненны при пальпации Суставная боль: — сустав безболезненный при 0 пальпации — сустав болезненный при паль- 1 пации снаружи или сзади (с одной или двух сторон) — сустав болезненный при паль- 5 пации снаружи и сзади (пальпация через переднюю стенку наружного слухового прохода) Боль при движении нижней челюсти: — отсутствует 0 — при одном движении (открыва- 1 ние рта, смещение челюсти в сторону или вперед) — при двух и более движениях 3) Изучение движения н\ч с применением лицевой дуги, артикуляторов.анализ функциограмм Артикулятор - механический инструмент, используемый для воспроизведения движений нижней челюсти пациента в зуботехнической лаборатории и предназначенный для изготовления пациентам изделий стоматологического назначения. Различают среднеанатомические, полурегулируемые, регулируемые, дуговые, бездуговые артикуляторы. · В среднеанатомических артикуляторах значение суставного и резцового угла зафиксировано. Можно изменять взаимоотношения резцов, но нет возможности регулировать боковые смещения. · Полурегулируемые артикуляторы позволяют регулировать угол Беннетта и угол сагитального суставного пути. Межмыщелковое расстояние обычно составляет 110 мм. Полурегулируемые артикуляторы содержат механизмы воспроизводящие суставные и резцовые пути, которые можно настроить по усредненным данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученных у пациентов. · Полностью регулируемые или универсальные артикуляторы - настраиваются по индивидуальным данным положения челюстей, которые переносятся в артикулятор при помощи лицевой дуги. Для настройки полностью регулируемых артикуляторов необходимы пантографические или аксиографические записи движений нижней челюсти. Суставной механизм полурегулируемых артикуляторов может быть двух типов. Первый тип используют в дуговом универсальном артикулаторе типа «Аrсоn». Он состоит из подвижного шарика, имитирующего суставную головку на нижней раме артикулятора. Суставная ямка, по которой перемещается шарик, находится в верхней части его суставного механизма. Второй тип Артикулятор «Non-Arcon». В этом артикуляторе колея для перемещения суставного шарика располагается в нижней, а шарик — в верхней части прибора. Они имеют свободно подвижную ось и движения нижней челюсти в них направляются окклюзионными поверхностями зубов. Такие артикуляторы универсальны, так как могут быть применены для изучения окклюзии и естественных, и искусственных зубных рядов. Лицевая дуга ¨ Приспособление которое позволяет определить у пациента и перенести в артикулятор положение верхней челюсти относительно ориентиров черепа. Таким образом верхний зубной ряд ориентируют относительно шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава пациента. Основные части лицевой дуги: · боковые рычаги, на концах которых располагаются ушные пелоты; · прикусная вилка, которая с помощью термопластической массы прикрепляется к зубам верхней челюсти; · носовой упор; · орбитальная стрелка; · указатель срединной плоскости черепа. Установка моделей челюстей в артикулятор с использованием лицевой дуги. С помощью лицевой дуги верхний зубной ряд ориентируют по отношению к шарнирной оси ВНЧС пациента. Шарнирная ось артикулятора должна располагаться на таком же расстоянии от резцов, как и у пациента. В противном случае движения в артикуляторе не будут соответствовать движениям нижней челюсти пациента, а следовательно, создание функциональной окклюзии в таком артикуляторе невозможно: образуются преждевременные контакты в положении центрального соотношения челюстей, в положении центральной окклюзии, передней окклюзии, рабочие и балансирующие интерференции. Лицевую дугу устанавливают по срединно-сагиттальной плоскости, а также по камперовской или франкфуртской горизонталям. Установка моделей в артикулятор с помощью лицевой дуги осуществляется следующим образом: · укрепить прикусную вилку на зубах верхней челюсти с помощью термопластической массы или специального твердого воска; · установить боковые рычаги; ввести ушные пелоты в наружные слуховые проходы; · установить носовой упор; · ориентировать орбитальную стрелку по нижнему краю глазницы; · прочно соединить боковые рычаги с прикусной вилкой; После снятия · освободить и вывести из слуховых проходов ушные пелоты; · освободить носовой упор; · снять лицевую дугу вместе с прикусной вилкой; · установить лицевую дугу вместе с прикусной вилкой в артикулятор; установить модель верхней челюсти в слепок прикусной вилки и пригипсовать к верхней раме артикулятора; · установить нижнюю модель к верхней модели с помощью прикусных блоков и пригипсовать к нижней раме артикулятора (при этом артикулятор установить так, чтобы верхняя рама оказалась внизу). Функциография — внутриротовой метод записи готических углов (при разобщенных зубных рядах) и дуг (во время окклюзионных контактов). Анализ функциограмм позволяет уточнить диагностику функциональных нарушений, дифференцировать мышечные и суставные нарушения от окклюзионных. Полученные показатели сопоставляют с результатами клинических, рентгенологических методов и на этой основе ставят диагноз и проводят лечение. Для диагностики можно выделить два типа функциограмм (рис. 5.12): I тип — отклонения от нормы только готической дуги. Готический угол нормальный. Окклюзионные нарушения обнаруживаются без изменений функции мышц и сустава. Имеется укорочение с одной стороны готической дуги, искривление пути переднего окклюзионного движения, асимметрия окклюзионного поля. Такие отклонения выявляются в 70 % случаев. Устранение суперконтакта позволяет получить функциограммы, характерные для нормально функционирующего мышечно-суставного комплекса; II тип — отклонения от нормы как готической дуги, так и готического угла свидетельствуют об окклюзионных нарушениях, сопровождающихся патологией мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС. Нарушены окклюзионные движения и движения, записанные жестким шрифтом без контакта зубов. Такие отклонения выявляют в 30 % случаев. После длительного лечения с помощью окклюзионной шины и окклюзионной коррекции (по индивидуальным показаниям) на этапах наблюдения функциограмма нормализуется. Рентген. Томография височно-нижнечелюстного сустава Делается в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях. Позволяет видеть суставную щель, форму суставных поверхностей. Но томография является срезом в одной плоскости и при этом исследовании невозможно оценить в целом положение и форму наружного и внутреннего полюсов головок ВНЧС. На томограммах в сагиттальной проекции мы видим комбинацию смещения головок в вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. На фронтальных томограммах определяются внутренние и наружные отделы сустава. Применяют томографию элементов ВНЧС в в боковых проекциях в положениях нижней челюсти: при максимальном смыкании челюстей; при максимальном открывании рта; в положении физиологического покоя нижней челюсти; в «привычной окклюзии». На томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии в норме суставные головки занимают центрическое положение в суставных ямках. Контуры суставных поверхностей не изменены. Суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах симметрична справа и слева. разм суставной щели (мм) в переднем отделе — 2,2±0,5; верхнем — 3,5±0,4; заднем— 3,7+0,3. На томограммах в боковой проекции также измеряют ширину отдельных участков суставной щели: оценивают размеры и симметричность суставных головок, высоту и наклон заднего ската суставных бугорков, амплитуду смещения суставных головок при переходе из положения центральной окклюзии в положение открытого рта. Компьютерная томография Компьютерная томография (КТ) позволяет получать прижизненные изображения тканевых структур на основании изучения степени поглощения рентгеновского излучения в исследуемой области. КТ позволяет полностью воссоздать формы костных суставных поверхностей во всех плоскостях. КТ-исследование в аксиальной проекции дает дополнительную информацию о состоянии костных тканей, положении продольных осей суставных головок, выявляет гипертрофию жевательных мышц. КТ в сагиттальной проекции позволяет дифференцировать дисфункцию ВНЧС от других поражений сустава: травм, новообразований, воспалительных нарушений. Принцип метода заключается в том, что исследуемый объект послойно просвечивается рентгеновским лучом в различных направлениях при движении рентгеновской трубки вокруг него. Получаемое изображение в отличие от обычного рентгеновского не искажается наложением изображений других структур, через которые проходит рентгеновский пучок. В то же время лучевая нагрузка на больного при КТ-исследовании ВНЧС не превышает лучевую нагрузку при обычной рентгенографии. Основные показания к использованию КТ: переломы суставного отростка, краниофациальные врожденные аномалии, боковые смещения нижней челюсти, дегенеративные и воспалительные заболевания ВНЧС, опухоли ВНЧС, упорные суставные боли неясного генеза, неподдающиеся консервативной терапии. Телерентгенография Телерентгенография позволяет получать снимки с четкими контурами мягких и твердых структур лицевого скелета, проводить их метрический анализ и тем самым уточнять диагноз. Принцип метода заключается в получении рентгеновского снимка при большом фокусном расстоянии (1,5 м). При получении снимка с такого расстояния, с одной стороны, снижается лучевая нагрузка на пациента, с другой, уменьшается искажение лицевых структур. Телерентгенограмма (ТРГ) в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубочелюстной системы в трансверсальном направлении и в сагиттальном направлении. На ТРГ отображаются кости лицевого и мозгового черепа, контуры мягких тканей. ТРГ в боковой проекции дает возможность определить искомую протетическую плоскость, а следовательно, решить вопрос о степени сошлифовывания твердых тканей зубов и необходимости их девитализации. При полном отсутствии зубов на телерентгенограмме можно на этапе постановки зубов проверить правильность нахождения окклюзионной поверхности. Кроме того, оценив ТРГ, можно также получить информацию о степени атрофии альвеолярных частей верхней и нижней челюстей и определить конструкцию протеза. При анализе ТРГ можно определить: расположение челюстей по от ношению к плоскости передней части основания черепа; расположение ВНЧС по отношению к этой плоскости; длину переднего основания черепной ямки. 5) Магнитно-резонансная томография (МРТ) . Данный метод легко переносим пациентами и обеспечивает высокий контраст мягких тканей, трехмерное изображение и отсутствие побочных эффектов. Магнитно-резонансная томография позволяет получать послойное изображение в различных проекциях, с величиной шага 1,5–3 мм, и применяется для визуализации как костных (головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюстная ямка), так и мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава (капсулярно-связочный аппарат, суставной диск) и жевательных мышц. Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии. Сканирование начинается при закрытом рте, а затем — при открытом до 3 см рте для определения максимальной физиологической смещаемое™ внутрисуставного диска и суставной головки. С целью удержания открытого рта в ста бильном положении применяют фиксаторы из немагнитного материала 6) Графические методы исследования. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти— применяют для опреде ления центрального соотношения челюстей и анализа движений ниж ней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зу бов. При этом шрифт для записи фиксируется либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадка — на противоположной челюсти. С помощью этого метода воз можны изучение функции ВНЧС, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. При этом обо значаются траектории движения че люсти в боковом и переднезаднем направлениях, известные как «готи ческий угол». Внутриротовая регистрация дви жений нижней челюсти при пол ном отсутствии зубов осуществля ется приборами «Гнатометр» Внеротовая регистрация движений нижней челюсти. Аксиография — запись траектории перемещения трансверсальной шар нирной оси ВНЧС при движениях нижней челюсти. Аксиограф — прибор для прове дения аксиографии и записи аксиограмм. Этот прибор применяют для определения шарнирной оси и по лучения данных, которые могут быть использованы для настройки артикулятора на индивидуальную функцию, для анализа движе ний нижней челюсти и постановки диагноза у пациентов с симптома ми мышечно-суставной дисфунк ции. Электронные аксиографы дают дополнительную информацию о движении суставных головок в трех плоскостях. Аксиографию используют: * для определения функции ВНЧС перед началом лечения; * для диагностики внутренних нарушений ВНЧС; * в качестве дополнительного ме тода диагностики, если предварите льное лечение суставных наруше ний оказалось неэффективным; * перед началом лечения, когда необходимо применение окклюзион- ных шин и накусочных пластинок; * перед оперативными вмеша тельствами на челюстях. Электромиография Электромиография (ЭМГ) — объек тивный метод исследования нейро-мышечной системы путем регист рации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состоя ние зубочелюстной системы. Различают три основных метода ЭМГ: 1. интерференционный (поверх ностный, суммарный, глобальный), при котором электроды накладыва ют на кожу; 2. локальный, при котором ис следование проводят с применени ем игольчатых электродов; 3. стимуляционный, при котором проводят измерение скорости рас пространения электрического им пульса от места его нанесения до другого участка стимулируемого нерва или иннервируемой им мыш цы. Для суждения о состоянии жева тельных мышц достаточно проведе ние интерференционной ЭМГ с по мощью поверхностных электродов. Реоартрография. В стоматологии для изучения микроциркуляции различных тка ней используют реографию, лазер ную допплеровскую флюоромет-рию, биомикроскопию. Разработанная тетраполярная ме тодика реоартрографии ВНЧС пред полагает использование реоплетиз-мографа. Тетраполярный способ реогра-фии по сравнению с биполярным позволяет регистрировать пульсо вые колебания сосудов строго опре деленной области, увеличивает глу бинность исследования. Параллельно с реограммой запи сывают дифференциальную рео-грамму и ЭКГ во II стандартном отведении. Реовазограммы на привычной и противоположной стороне жевания оценивают качественно и количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы, амплитуды медленного наполнения низшей точки инцизуры и дикротической волны. На основании этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ), тонуса сосудов (ИТ), реографический (РИ), дикротический и диастолический (ДС). Реографический индекс характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; диастолический - венозный отток (уменьшается при улучшении оттока венозной крови). Определяют коэффициент асимметрии реограмм. Меньший показатель принимают за 100 %, разность показателей реовазограмм вычисляют в процентах. Учитывают, что в норме коэффициент асимметрии не превышает 25 %. 1) Артикуляция, окклюзия, резцовое перекрытие. Прикус и окклюзионные контакты зубов |