гнатология. Основные звенья зубочелюстнолицевой системы и их функция
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Клиника бруксизма предполагает наличие болей в зоне сустава, лицевых болей, головных мигреноподобных болей, шума в ушах и снижения остроты слуха, чрезмерной возбудимости, расстройств сна. В зависимости от времени возникновения бруксизм бывает: дневной — отличительной чертой служит отсутствие истирания твердых тканей зуба; ночной — характеризуется выраженным скрежетом, при котором происходят сокращения жевательных мышц, вследствие чего со временем наблюдаются участки с сильной истираемостью. При первичном осмотре обычно выявляются: клиновидные дефекты; повышенная чувствительность (гиперестезия) зубов; трещины эмали; сколы зуба, переломы коронок (из-за частой и чрезмерной неконтролируемой нагрузки); рецессия десны. На фоне постоянного травмирования околозубных тканей в ротовой полости может начаться хронический воспалительный процесс (периодонтит, гингивит), расшатываются и выпадают зубы. Диагностика заболевания опирается на данные визуального осмотра и анамнеза. Стоматологический статус и общее состояние пациента оцениваются по результатам анкетирования. Дополнительно могут назначаться инструментальные исследования: рентгенография; поверхностная электромиография; полисомнография (включает электроэнцефалограмму, электромиограмму, электрокардиограмму, оксигемометрию и др.). Лечение. Комплексное лечение бруксизма может включать медикаментозное воздействие, психотерапию, физиотерапию, а также стоматологические методы. Медикаментозная терапия нацелена на снижение судорожной активности мускулатуры. К основным группам средств относят: препараты магния, кальция; витамины группы B; легкие седативные препараты; снотворные средства и пр. Лечение бруксизма ботулотоксином также относят к медикаментозным методам. Инъекции ботулотоксина блокируют нервные импульсы, поступающие в мускулатуру, что избавляет мышцы от непроизвольных спазмов. Действие препаратов ботулотоксина непостоянное — по прошествии нескольких месяцев инъекции повторяют. Важно понимать, что это, скорее, способ борьбы с симптомом. Инъекции не помогают устранить причины заболевания. В ряде случаев может быть рекомендовано остеопатическое лечение: мануальная терапия, массаж, прогревание мышц с помощью компрессов. При отсутствии патологий со стороны зубочелюстной системы, изготавливаются защитные резиновые или пластиковые каппы, что позволяет предупредить последствия бруксизма у взрослых. По показаниям могут проводиться следующие мероприятия: избирательное пришлифовывание зубов; коррекция прикуса путем ношения капп, брекет-систем; восстановление целостности зубного ряда: протезирование и имплантация. Исправление дефектов прикуса возможно только после улучшения состояния пациента. Установка пломб и виниров, шинирование зубов могут быть отложены в связи с высокими рисками повреждения конструкций. 3) Дислокация диска ВНЧС Дислокация суставного диска — нефизиологическое положение диска по отношению к суставной головке. В зависимости от направления смещения дислокация может быть кпереди, кзади, внутрь или наружу. В зависимости от положения диска в центральной окклюзии различают «центрические» дислокации, при которых в центральной окклюзии суставная головка смещена назад, а суставный диск — вперед, и «эксцентрические», при которых в центральной окклюзии — нормальное положение головок и дисков, а дислокация диска происходит при движениях нижней челюсти. Разновидности дислокаций по Farrar 1 — центрическая дислокация диска кпереди с репозицией; 2 — эксцентрическая дислокация диска с репозицией; 3 — сочетание центрической и эксцентрической дислокаций диска; 4 — центрическая дислокация диска кпереди без репозиции (невправляемая). Этиология Часто причинами центрической дислокации диска являются уменьшение межальвеолярного расстояния, потеря боковых опорных зубов. Патогенез При потере жевательных зубов возможно смещение суставных головок кзади, а дисков — кпереди. При открывании рта головка смещает диск впереди себя, а в определенный момент проскакивает через задний полюс диска на свое нормальное место, при этом возникает первый щелчок. В конце закрывания рта суставная головка перемещается кзади от диска, пока не наступит смыкание зубных рядов, при этом диск со вторым щелчком оттесняется головкой кпереди. Клиники Резкая боль при открывании и закрывании рта, Наличие патологических хрустов и щелчков в суставе, Смещение нижней челюсти при открывании рта, Ограничение при открывании рта Диагноз ставится на основе анамнеза, а также дополнительно проведенных рентгендиагностики, МРТ сустава, томографии, аксиографии. 4) Диагностика мыщелковых и дисковых нарушений Диагностика дисфункции ВНЧС начинается с детального анализа жалоб больного, уточнения анамнеза болезни и жизни, выяснения сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния больного, особенностей телосложения, осанки, походки. Учитывается также аппетит в течение дня и психическая лабильность в целом. Во время внешнего исследования головы и шеи обращается внимание на соотношение мозгового и лицевого отделов черепа, на взаимоотношение пропорций лица и его симметрию. При осмотре полости рта в первую очередь определяют тип прикуса, величину резцового перекрытия, смотрят на отсутствие зубов в зубном ряду (на эти сегменты обращается особое внимание). При обследовании ВНЧС, необходимо определить: насколько подвижна нижняя челюсть (тугоподвижность, чрезмерная подвижность); в какой степени пациент может открыть рот (свободное открывание, ограниченное, затруднённое); имеются ли болевые ощущения при открывании рта; насколько плавные движения нижней челюсти; есть ли отёчность и западения в области суставных головок; чувствует ли пациент отражённые боли в суставе при нагрузке на ветвь челюсти в продольном направлении кверху. При пальпации ВНЧС оценивают болезненность, положение и движения суставных головок при введении пальцев в наружные слуховые проходы. Аускультация является неотъемлемым методом обследования, так как в большинстве клинических случаев звуковые явления сопровождают дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Если вышеперечисленные методы обследования дают основания полагать наличие дисфункции сустава, необходимо сделать диагностические модели, выполнить окклюдограммы (отображение на воске взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов при их смыкании) для установления контактов зубов антагонистов, опережающих смыкание зубных дуг челюстей. При подозрении на дисфункцию ВНЧС обследование, проведённое без специальных методов, считается неполным. В первую очередь следует применить методы измерения силы жевательных мышц (гнатодинамометрию). Они позволяют оценить силу сжатия мышц и дифференцировать дисфункцию от остеохондроза шейного отдела позвоночника: при развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава усилие сжатия становится в два раза меньше по сравнению с нормой и составляет около 50 Н (Ньютонов). Визуальный анализ деформации позволяет оценить тяжесть деформации костных и хрящевых элементов сустава. Рентгенография в различных проекциях (прямая, боковая, аксиальная проекции), включая послойную, специальные укладки по Подерсу и по Шюллеру (косые проекции головы при рентгенографии). Томография или ортопантомография (с сомкнутыми зубными рядами и когда рот широко открыт) визуализируют костные элементы. Магнитно-резонансная томография, артротомография проводится для выявления смещения диска, определения характера и степени его деформации, диагностики нарушения целостности капсулы сустава. Контрастная артрография применяется при подозрении на отрыв внутрисуставного диска, а также помогает в планировании операций пластики хрящевых элементов. В тяжёлых случаях, осложнённых сопутствующими патологиями (такими как синдром Костена, хронический вывих ВНЧС, сколиоз, защемление нервных пучков), обследование происходит комплексно, при участии врачей смежных с патологией специальностей — ревматолога, невролога и т. 5) Клиническая картина привычных вывихов ВНЧС. Дифференциальная диагностика и лечение Наблюдается чаще у девочек астенического телосложения в возрасте 12—14 лет. В анамнезе: наличие «щелчков», существующих в течение нескольких лет в области ВНЧС, возникающих в момент максимального опускания нижней челюсти. У этих пациентов имеется сопутствующая патология в виде плоскостопия и(или) сколиоза. Наиболее часто наблюдается двустороннее поражение ВНЧС. При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. Редко выявляется незначительная асимметрия за счет гемигипертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. П  ри клиническом осмотре и пальпации области ВНЧС отмечают увеличение экскурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном опускании ее различной степени выраженности (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смещение нижней челюсти при максимальном ее опускании). При одностороннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противоположную поражению, при двустороннем — сначала в сторону менее пораженного сустава. На томограммах при привычном положении нижней челюсти выявляется уменьшение заднего отдела суставной щели по сравнению с передним и верхним отделами, что свидетельствует о начале патологического процесса. На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяется увеличение экскурсии суставной головки различной степени выраженности с расположением ее кпереди от вершины суставного бугорка. При анализе электромиограмм обнаруживается повышение силовой характеристики жевательных и височных мышц ЧЛО по сравнению с нормой, что свидетельствует о перераспределении нагрузки. На фонограммах выявляются отдельные высокоамплитудные и кратковременные колебания, которые соответствуют симптому «щелчка» при графическом его изображении Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекторию. при привычном подвывихе или полном привычном вывихе ВНЧС у всех детей происходит резкое увеличение угла суставного пути (в норме 33°). Дифференциальная диагностика проводится с вывихами головки нижней челюсти (хронический вывих, привычный вывих). Лечение ВНЧС требуется начинать с вправления, для чего врач усаживает больного и становится прямо перед ним. Далее он берется за нижнюю челюсть с двух сторон, его большие пальцы должны упираться в зубы, а остальные полностью охватывают челюсть. Затем большими пальцами следует надавить на челюсть, опуская ее, и одновременно с этим приподнимает вверх ее переднюю часть. О том, что сустав встал на место, говорит щелчок и чувство проваливания нижней челюсти. Затем на область сустава накладывается пращевидная повязка, длительность ее ношения – до 5-7 дней. В это время больной сможет принимать только протертую и жидкую пищу, чтобы закрепить результат. Такая же диета соблюдается и после того, как будет завершено лечение вывиха. Перед тем, как начать вправление челюсти, врач должен убедиться, что нет перелома челюсти, в противном случае можно причинить серьезный вред. Кроме того, само вправление должно быть выполнено строго по установленным правилам, перед началом лечения требуется обязательное обследование. В некоторых случаях потребуется хирургическое вмешательство. Лечение комплексное, определенными курсами. Детям необходимо назначать меры: (щадящая диета), -противовоспалительно-рассасывающие мазевые повязки на область ВНЧС, -медикаментозные препараты (салицилаты, антигистаминные, препараты кальция) -физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторные курсы физиотерапии проводят каждые 3 месяца в течение года. Внутрисуставные манипуляции (инъекции, артроскопия и др.) детям не проводят. 1) Артрит. Классиф. Этиология, патогенез.  2 вопрос Симптомы артрита ВНЧС Острый артрит Резкая боль в области сустава, которая усиливается при попытке открыть рот или выполнить движение челюстью. Боль носит локальный, пульсирующий характер, может иррадиировать в язык, ухо, затылок, висок. При артрите ВНЧС больной может приоткрыть рот не более чем на 5-10 мм; при попытках открыть рот происходит смещение нижней челюсти в больную сторону. В проекции пораженного височно-нижнечелюстного сустава определяется гиперемия кожных покровов, отек мягких тканей, болезненность при пальпации. При скоплении в полости сустава серозного экссудата больные жалуются на ощущение распирания в челюсти, невозможность плотно сомкнуть зубы. Гнойный артрит ВНЧС протекает с явлениями лихорадки, образованием в области сустава плотного инфильтрата, гиперестезией и гиперемией кожи. Больные предъявляют жалобы на острую локальную болезненность, снижение слуха, приступы головокружения. При осмотре выявляется сужение наружного слухового прохода. Возможно формирование абсцессов, вскрывающихся в околоушную область или наружный слуховой проход. Хронический артрит При хроническом артрите ВНЧС болевые ощущения проявляются в меньшей степени; Жалобы на тугоподвижность сустава различной степени выраженности, ощущение скованности в суставе, глоссалгия, шум в ушах. Амплитуда открывания рта составляет 2-2,5 см; при движениях челюсти отмечается хруст и щелканье в суставе. Ревматический артрит ВНЧС протекает с множественными боли в суставах, явлениями полиартрита, лихорадкой; при этом у больных могут обнаруживаться приобретенные пороки сердца. При лабораторном обследовании выявляется положительные ревматические пробы (СРБ, сиаловая, дифениламиновая и др.). Ревматоидный артрит — хроническая системная болезнь неизвестной этиологии, при которой поражаются мелкие суставы, в том числе ВНЧС. Международные критерии диа - гностики ревматоидного артрита: • боль в трех суставах и более (в прошлом или настоящем); • припухлость, ограничение дви жений в тр ех суставах и бо лее (в двух симметричных) с вовлечением кисти, запястья или стопы; • положительная реакция на рев матоидный фактор (в сыворотке крови или синовидной жидкости). При наличии двух и более критериев ставят диагноз ревматоидного артрита. Травматический артрит момент травмы сопровождается резкой болью в суставе с последующим тризмом(спазм мускулатуры) и ограничением пассивных и активных движений нижней челюсти. Нередко при травматических повреждениях возникает разрыв связочного аппарата, кровоизлияние в сустав, что в дальнейшем приводит к неподвижности ВНЧС. Туберкулезный артрит Имеет хроническое течение. При туберкулезном артрите ВНЧС развиваются свищевые ходы, присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Диагностике способствует наличие контакта с туберкулезным больным в анамнезе, положительные туберкулиновые пробы, характерные изменения в легких. Гонорейный артрит течение острое, с болями и инфильтрацией в области сустава, интоксикацией. Для сифилитического артрита ВНЧС характерно образование гуммы в околосуставных тканях, формирование контрактуры нижней челюсти. Острый артрит ВНЧС требует дифференциации с: · невралгией тройничного нерва; · острым отитом; · перикоронаритом; · прочими заболеваниями, протекающими с артропатиями (подагрой, дерматомиозитом, болезнью Бехчета, болезнью Бехтерева и др.). 3) Артроз, классификация, этиология, патогенез С учетом выявляемых рентгенологических изменений различают склерозирующий и деформирующий артроз ВНЧС. В первом случае изменения представлены выраженным склерозом костных поверхностей и сужением суставных щелей. Рентгенологическими признаками деформирующего артроза ВНЧС служат уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, разрастание экзофитов на суставных поверхностях; в далеко зашедших случаях – выраженная деформация суставной головки нижней челюсти. В зависимости от происхождения артрозы ВНЧС могут быть первичными и вторичными. Первичные артрозы возникают без предшествующей патологии суставов (обычно в пожилом и старческом возрасте) и носят полиартикулярный характер. Развитие вторичного артроза ВНЧС этиологически связано с предшествующей травмой, воспалением, обменными или сосудистыми нарушениями и т. д.; поражение в большинстве случаев моноартикулярное. На основании клинико-рентгенологических данных в течении артроза ВНЧС выделяют 4 стадии: I (стадия начальных проявлений) – клинически отмечается нестабильность в суставе; рентгенологически выявляется умеренное неравномерное сужение суставной щели, обусловленное дегенерацией суставного хряща. II (стадия выраженных изменений) – в клиническом аспекте соответствует развернутой симптоматике; рентгенологические изменения характеризуются склерозом и оссификацией мыщелкового отростка нижней челюсти. III (поздняя стадия) – функция ВНЧС ограничена; рентгенологические признаки полной дегенерации хряща, массивного склероза суставных поверхностей, костных разрастаний, укорочения мыщелкового отростка, уплощения суставной ямки. IV (запущенная стадия) - развитие фиброзного анкилоза ВНЧС. Артроз ВНЧС является мультифакторной патологией, которая может вызываться причинами местного и общего характера. К числу общих факторов, способствующих развитию артроза ВНЧС, относят генетическую отягощенность, эндокринопатии, сосудистые, системные и инфекционные заболевания. Местные причины могут включать: хронический артрит ВНЧС, неправильный прикус,. частичную адентию , бруксизм и патологическую стираемость зубов неправильную постановку пломб на жевательные поверхности зубов и некорректное протезирование, травмы и операции Фактором риска развития артроза ВНЧС у женщин является менопауза и возрастное снижение синтеза женских половых гормонов, принимающих участие в метаболизме хрящевой и костной ткани. Нередко местные и общие факторы сочетаются между собой, усугубляя течение артроза ВНЧС. Основные патологоанатомические изменения: 1) поражение хряща: поверхность хряща разволокняется, в ней появляются трещины, очаги деструкции 2) костная гипертрофия: за счет маргинального роста хряща и кости развиваются остеофиты, которые деформируют суставные поверхно сти; 3) утолщение капсулы сустава, хронический синовит, перфорации и адгезия диска (на поздних стадиях заболевания). 4. Артроз. Клиника. Диагностика, диф.диаг. Заболевание начинается незаметно с хруста, щелканья, тугоподвижности, скованности сустава поутрам. В течение дня нижняя челюсть «разрабатывается». Боли в суставе могут отсутствовать или возникают в холодную, сырую погоду, после длительного разговора, при жевании твердой пищи. «Суставные» симптомы: тугоподвижность, суставной шум, боль при длительной нагрузке, начальных движениях после покоя («стартовые» боли). Внесуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза, иррадирующая в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную области, плечо, небо, горло, язык. Диагностика Рентгенологические изменения при склерозирующих артрозах выражаются склерозом кортикальной пластинки, сужением суставной щели; при деформирующих артрозах отмечаются уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка . В тяжелых случаях головка приобретает булавовидную, грибовидную или остроконечную форму, форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или с экзофитом. По данным КТ и МРТ, морфологические изменения костных суставных поверхностей головки могут быть в виде пролиферативных изменений с образованием краевых остеофитов, субхондрального склероза и субхондральных эрозий, а также в виде деформации головки — ее уплощения, потери округлости без остеофитов. Дифференциальная диагностика Артрозы следует отличать от мышечно-суставной дисфункции, прикоторой отсутствуют рентгенологические изменения в суставе. Деформирующие артрозы нужно дифференцировать с компактными остеомами суставного отростка. Диагноз зависит от объема деформации. При артрозе анатомическая форма суставной головки во многих участках сохранена, при остеомах — значительная деформация головки. Артрозы отличают от рубцовой контрактуры нижней челюсти, От артрита ВНЧС. 5. основные принципы лечения заболевания внчс. 1. Санация полости рта Заключается в лечении зубов, пародонта, слизистой полости рта. При интактных зубных рядах осуществляют избирательное пришлифовывание зубов для создания множественных динамических контактов при переходе из одной окклюзии в другую. При наличии протезов осуществляют их коррекцию, выверку окклюзионных контактов, при острых болях – физиотерапия, при острых травмах – введение антибиотиков внутрь сустава, после снятия острой боли самомассаж жевательных мышц и миогимнастику. Проверяют контакты зубов в центральной, передней и боковых окклюзия сначала во рту, а затем на диагностических моделях. 2. Ортопедическое лечение - съемные пластмассовые каппы, накусочные пластинки, протезы. В течение 2-3 недель с целью болеутоляющего, противовоспалительного, противоревматического и жаропонижающего действия назначают ненаркотические анальгетики: индометацин, аспирин, бутадион. Применение ненаркотических анальгетиков в стоматологии объясняется тем, что эти препараты не вызывая эйфории и пристрастия к ним, дают болеутоляющий эффект только при определённых болях: зубной, головной, мышечной, суставной, невралгиях. Аспирин и амидопирин назначают внутрь по 0,25 г 3 раза в день, бутадион – по 0,15 г 2-4 раза в день после еды. При артралгиях, миалгиях, невралгиях показан бруфен в дозе 0,2 г 4-6 раз в день. Транквилизаторы элениум, седуксен, мепробамат, изопротан оказывают успокаивающее действие, снимают страх, тревогу при неврозах, вызывают расслабление мышц, успешно применяются при болевом синдроме дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, бруксизме. Нейролептики дают успокаивающий (седативный) эффект - аминазин, галоперидол При острой травме сустава наряду с временной (2-3 дня) иммобилизацией сустава (пращевидная повязка и межзубная прокладка на моляры) рекомендуется 1-2 раза ввести в полость сустава смесь, состоящую из 2 мл 2% раствора новокаина, 1 мл гидрокортизона и 200 000 ЕД пенициллина. 4. Физиотерапия При резко выраженном отеке и припухлости УФ-облучение околоушно-жевательной области в эритемной дозе Гипотермия с охлаждением тканей на 20-30 мин до +5 °С с последующей УВЧ-терапией (3-5 процедур) Воздействие переменным магнитным полем Сканирующая лазерная терапия на околоушно-жевательную область и через наружный слуховой проход. Физиотерапию проводят курсами: не менее 2-3 раз в год с перерывом в 3-4 мес. 5. Массаж и миогимнастика Массаж проводят 2-3 раза в день перед миогимнастикой и элементами мануальной терапии (МТ). После сеанса физиотерапии рекомендуется также массаж жевательных мышц. Продолжительность вводной части массажа не должна превышать 3-5 мин. Курс лечения - 10-12 процедур. Миогимнастика применяется для нормализации движения нижней челюсти, усиления определенных мышечных групп, восстановления сохранности движения в обоих суставах. При выборе комплекса упражнений, прежде всего, решают вопрос о том, какие мышцы нужно тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти. |