гнатология. Основные звенья зубочелюстнолицевой системы и их функция
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Основные звенья зубочелюстнолицевой системы и их функция Каждая группа зубов имеет специфическую функцию и соответствующую форму. Так, передние зубы откусывают пищу, направляют движения нижней челюсти («передний направляющий компонент»), боковые зубы своими бугорками размалывают пищу. Поверхность зубов защищена эмалью — самой твердой субстанцией организма. Наличие бугорков уменьшает жевательную нагрузку на пародонт. Пародонт — функциональная опорно-удерживающая система, осуществляющая эластическое соединение зуба и альвеолярной кости. Между цементом корня и альвеолой расположены периодонтальные волокна, поэтому зуб имеет естественную подвижность (ротационную, горизонтальную и вертикальную). В пародонте находятся рецепторы, кровеносные и лимфатические сосуды, которые реагируют на изменение нагрузки на зуб, «программируют» при этом положение нижней челюсти и активность жевательных мышц. Таким образом, происходит «защита» пародонта от чрезмерных нагрузок. При отсутствии нагрузки периодонтальные волокна имеют волнистую форму, аксиальные нагрузки распрямляют их, создают равномерное давление на стенки альвеолярной кости. Боковые нагрузки приводят к тому, что амортизирующие (буферные) свойства волокон в определенных участках «исчерпываются», нагрузка передается на альвеолярную кость. При продолжительных нагрузках в пародонте возникают необратимые изменения. Клинические проявления окклюзионной травмы: • подвижность зуба; • изменение его положения в зубном ряду; • боль в зубе при перкуссии и же вании; • «ложные пульпиты»; • маргинальный периодонтит; • рецессия десны, клиновидные дефекты; • вертикальные трещины эмали; • чувствительность зуба к терми ческим раздражителям (особенно на холодовые). Рентгенологические изменения: расширение периодонтальной щели, разрушение компактной пластинки кости, рентгенопрозрачность области фуркации, верхушки корня и резорбция корня. Челюсти — основа жевательного аппарата. Как и большинство других костей, они состоят из компактного и губчатого вещества, костные балочки последнего имеют функционально ориентированное направление. Изменение направления основной нагрузки на зуб изменяет направление костных балочек. Жевательная нагрузка, возникающая в альвеолярном отростке, способствует формированию в челюстях уплотнений — контрфорсов, имеющих функциональную направленность . Через них жевательное давление передается на контрфорсы черепа. Существует эластическая деформация нижней челюсти при нормальной жевательной нагрузке. На рабочей стороне нижняя челюсть изгибается книзу, а на балансирующей — кверху. Это явление больше выражено при дефектах зубных рядов . Широкое открывание рта вызывает сужение нижней челюсти в области моляров на 0,3—0,4 мм, при выдвижении нижней челюсти эта величина равна примерно 0,7 мм. Жевательные мышцы. Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок зависит от координированной функции жевательных мышц. Помимо мышцподнимателей, выдвигателей и опускателей, в движении нижней челюсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевид-ная, трапециевидная, затылочная) и глоточные. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед. Строение ВНЧС Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. Это сустав мышечного типа, в котором осуществляются вращательные и поступательные движения Височно-нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов: головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, суставной бугорок, суставной диск, капсула и связки. Суставная головка - костное образование эллипсоидной формы на конце мыщелковых отростков нижней челюсти. Состоит из тонкого слоя компактной кости, сбоку покрытой волокнистым хрящом, а снизу - губчатой костью. Головка удлинена в поперечном направлении, сужена в сагиттальном. Нижнечелюстная ямка височной кости спереди отграничивается суставным бугорком, сзади проходит по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости, латерально - ограничена скуловым отростком. Каменисто-барабанная щель делит ямку на две примерно равные части: переднюю (интракапсулярную) и заднюю (зкстракапсулярную). Передняя часть ямки представлена плотной костной тканью, покрытой хрящом. Задняя часть - тонкой костью, отделяющей суставную ямку от среднего и внутреннего уха (способствует переходу воспалительных процессов уха на элементы височно-нижнечелюстного сустава). Размеры нижнечелюстной ямки височной кости больше суставной головки, что относит височно-нижнечелюстной сустав к инконгруэнтным суставам, последняя выравнивается за счет того, что суставная капсула прикрепляется не вне ямки, а внутри ее у переднего края каменисто-барабанной щели и за счет двояковогнутого суставного диска. Суставной бугорок - костное утолщение заднего отдела скулового отростка височной кости. У новорожденных он отсутствует, а появляется к 7-8 месяцам жизни и полностью оформляется к 6-7 годам (к началу прорезывания постоянных зубов). При вертикальных движениях нижней челюсти головка скользит по заднему его скату, а при максимальном открытии рта - останавливается у его вершины. Высота суставного бугорка изменяется в зависимости от возраста и зубной окклюзии. Наибольшая его высота у людей среднего возраста с нормальным прикусом. В пожилом возрасте и при отсутствии зубов высота бугорка уменьшается. Суставной диск - двояковогнутая пластинка, состоящая из грубоволокнистой соединительной ткани. Имеет овальную форму. Расположен между суставными поверхностями, изолирует суставную головку от нижнечелюстной ямки, разделяя полость сустава на два этажа (верхний и нижний), диск сращен по краям с капсулой сустава. Объем верхнего этажа - 1,5 мл, а нижнего - 0,5 мл. Диск расположен так, что суставная головка скользит по задней поверхности бугорка, поэтому в момент жевательного акта наибольшее давление приходится не на заднюю часть свода суставной ямки, а на суставной бугорок. Суставная капсула - эластичная соединительнотканная оболочка. Состоит из наружного - фиброзного и внутреннего - эндотелиального слоя. Внутренний слой представлен клетками, которые выделяют синовиальную жидкость, уменьшающая трение суставных поверхностей и является биологической защитой сустава от внедрения микробов. Капсула очень прочна (не разрывается при вывихах). Передняя часть капсулы прикрепляется впереди бугорка, а задняя - к каменисто-барабанной щели.  Жевательные мышцы. Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок зависит от координированной функции жевательных мышц. Помимо мышцподнимателей, выдвигателей и опускателей, в движении нижней челюсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевид-ная, трапециевидная, затылочная) и глоточные. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед. Собственно жевательная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть. Добавочная функция этой мышцы заключается в том, что она продвигает нижнюю челюсть вперед и сдвигает ее в сторону сократившейся мышцы. ЭМГ-активность мышцы наблюдается при движениях вперед, назад и значительных боковых смещениях нижней челюсти. Собственно жевательная мышца имеет прямоугольную форму и состоит из двух частей. Поверхностная часть начинается от нижнего края скуловой дуги, глубокая — от внутренней поверхности и задней части нижнего края скуловой дуги. Обе части прикрепляются у наружной поверхности ветви и угла нижней челюсти. Височная мышца не только поднимает нижнюю челюсть, но и перемещает ее кзади (задние и средние пучки). Равнодействующая всех ее пучков направлена вверх и кзади, а жевательной мышцы вверх и вперед. Эта мышца начинается широким основанием у височной впадины, прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В отличие от собственно жевательной и внутренней крыловидной мышц, которые обеспечивают силу жевательных сокращений, она координирует положение челюсти при смыкании челюстей, так как ее волокна имеют различное направление. Медиальная крыловидная мышца берет начало в ямке крыловидного отростка основной кости и прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти. Она поднимает нижнюю челюсть, при двустороннем сокращении смещает ее вперед, при одностороннем — перемещает челюсть в противоположную сторону. Собственно жевательная и внутренняя крыловидная мышцы образуют мощную мускульную петлю, которая действует в направлении вверх и вперед, вверх и наружу. При совместном сокращении собственно жевательных, височных и внутренних крыловидных мышц нижняя челюсть поднимается только кверху, так как остальные компоненты в этом комплексе действий взаимно исключаются. Латеральная крыловидная мышца при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в сторону, противоположную сократившейся мышце. Она играет доминирующую роль в смещении челюсти вперед. Эта мышца состоит из верхней и нижней частей. Верхняя часть идет от большого крыла клиновидной кости, нижняя — от наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка и задней поверхности верхней челюсти. Верхняя часть прикрепляется к капсуле сустава и к передней поверхности диска, нижняя — к крыловидной ямке суставного отростка нижней челюсти. При двустороннем сокращении эта мышца выдвигает нижнюю челюсть вперед и опускает ее. Помимо мышц-поднимателей и выдвигателей, в движении нижней челюсти принимают участие мышцы-опускатели (челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, двубрюшная, подбородочноязычная, подъязычно-язычная). Мышцы-опускатели при сокращении тянут нижнюю челюсть вниз и назад. Вертикальный компонент их равнодействующей антагонирует с равнодействующей мышц-закрывателей, другие компоненты имеют сагиттальное направление назад. Мимические мышцы и мышцы языка в соответствии с расположением и направлением их волокон участвуют в стабилизации окклюзии. Между этими двумя группами мышц существует «нейтральная зона». Если протез расположен не в этой зоне, возникают парафункции языка, щек, губ, возрастает активность мышц, которые пытаются «вытолкнуть» инородное тело и восстановить мышечное равновесие. 4,5) Факторы, определяющие рельеф окклюзионной поверхности («факторы окклюзии»). Расположение и выраженность опорных бугорков и фиссур боковых зубов, а также рельеф небной поверхности верхних и вестибулярной поверхности нижних передних зубов, окклюзионные контакты в положениях боковых и передней окклюзии зависят от индивидуальных факторов. К ним относятся: • угол сагиттального суставного пути, движение и угол Беннетта; • степень выраженности компенсаторных кривых; • положение окклюзионной плоскости по отношению к сагиттальному суставному пути; • межкондиллярное расстояние; • резцовое перекрытие. Чем меньше высота и выпуклость заднего ската суставного бугорка, тем медленнее выходят из контакта боковые зубы при движениях нижней челюсти, направляемых зубами. Для предотвращения перегрузки пародонта и окклюзионных препятствий бугорки зубов должны быть более плоскими, а фиссуры неглубокими. При значительной высоте и выпуклости суставного бугорка и большом угле сагиттального суставного пути бугорки боковых зубов должны иметь более крутые скаты, а ямки должны быть глубокими (рис. 2.25). Плоскому суставному бугорку соответствуют небольшое резцовое перекрытие, плоские бугорки боковых зубов; при отвесном суставном бугорке наблюдаются значительное резцовое перекрытие и высокие бугорки боковых зубов Во время выдвижения нижней челюсти вперед и в сторону размыкание боковых зубов зависит от степени наклона скатов суставных бугорков к протетической плоскости, т.е. от величины углов суставных путей: чем больше величина этих углов, тем больше разобщение боковых зубов в передней окклюзии, боковых зубов балансирующей стороны в боковой окклюзии. Для того чтобы не было потенциально патологических окклюзионных контактов в боковой окклюзии на балансирующей стороне, нужно эффективное «клыковое ведение» на рабочей стороне или наличие высоких бугорков на боковых зубах рабочей стороны при «групповой направляющей функции». При значительно выраженном отвесном скате суставного бугорка можно моделировать более высокие бугорки и глубокие ямки, не опасаясь образования бугорковых суперконтактов; при плоских суставных бугорках — плоские бугорки и мелкие ямки боковых зубов. При отсутствии эффективного «клыкового ведения» и недостаточной выраженности бугорков рабочей стороны возникают патологические контакты зубов на балансирующей стороне. При отсутствии достаточного резцового перекрытия, резцового пути, размыкающего боковые зубы, в передней окклюзии будет наблюдаться контакт боковых зубов, что является предрасполагающим фактором для возникновения патологической стертости зубов и бруксизма. Такие контакты целесообразны только на протезах при полном отсутствии зубов, так как они обеспечивают стабилизацию протезов во время жевания. Горизонтальное и вертикальное резцовое перекрытие и положение передних зубов существенно влияют на окклюзию боковых зубов. Чем больше расстояние между резцами по горизонтали, тем ниже должны быть бугорки премоляров и моляров. При большом вертикальном перекрытии можно моделировать более высокие бугорки боковых зубов. Соотношение кривой Шпее и сагиттального суставного пути влияет на окклюзию боковых зубов: чем ниже выражена эта кривая, тем меньше должны быть бугорки моляров, чтобы избежать окклюзионной интерференции при передней окклюзии. Характер начального перемещения суставной головки балансирующей стороны зависит от расстояния между медиальной стенкой суставной ямки и суставной головкой. При большом начальном чисто боковом движении (immediate side shift) бугорки нужно моделировать округлоплоскими, а небную поверхность резцов верхней челюсти — с более вогнутой площадкой для движения нижних резцов. Если расстояние между медиальной стенкой суставной ямки и суставной головкой маленькое, суставная головка балансирующей стороны уже в начале движения смещается вниз вперед и внутрь (прогрессивное смещение головки). При этом бугорки можно моделировать более высокими, а небную поверхность верхних резцов менее вогнутой. Если направление начального движения Беннетта не учитывать, возникнут окклюзионные препятствия, поэтому в артикуляторе должна быть предусмотрена имитация начального бокового компонента этого движения. Чем больше боковое движение нижней челюсти и угол Беннетта, тем более плоскими должны быть бугорки зубов и мельче их фиссуры, тем больше должна быть выражена небная вогнутость передних верхних зубов. Движение Беннетта — самый важный определяющий фактор окклюзии. Важный фактор окклюзии — выраженность компенсаторных кривых. Сагиттальная окклюзионная кривая проходит от режущих краев нижних резцов по вершинам вестибулярных бугорков нижних премоляров и моляров. Чем больше выражена кривая, тем более плоскими должны быть бугорки, так как при выдвижении нижней челюсти вперед происходит незначительное удаление боковых верхних и нижних зубов друг от друга. Плоская кривая должна соответствовать высоким бугоркам и глубоким фиссурам. Трансверсальная окклюзионная кривая (кривая Уилсона) образуется за счет того, что вестибулярные бугорки нижних зубов выше, чем лингвальные. Эта кривая проходит в трансверсальной плоскости по бугоркам нижних зубов. При значительном вертикальном резцовом перекрытии (II класс II подкласс Энгля) могут быть высокие бугорки и глубокие ямки. Величина резцового перекрытия, угол сагиттального резцового пути находятся в прямой зависимости от величины сагиттального суставного угла, поэтому форму и положение резцов и клыков нельзя изменять произвольно (например, по эстетическим соображениям). Чем ближе расположена окклюзионная плоскость к сагиттальному суставному пути, тем меньше должны быть выражены бугорки зубов, мельче их ямки, и наоборот. Чем больше межкондиллярное расстояние, тем ближе кпереди расположены рабочие и нерабочие пути движения бугорков верхних зубов и больше должна быть выражена вогнутость небной поверхности верхних резцов. Основы окклюзионной диагностики) В положении центральной окклюзии возможны следующие разновидности окклюзионных контактов: • плоскостные контакты; • контакты фиссур и вершин бу горков; • контакты по типу «зуб — два зуба», при котором имеются контакты бугорков не только с фиссурами, но и с краевыми ямками рядом стоящих зубов; • контакт по типу «зуб — зуб» — контакты только бугорков и фиссур. Плоскостные контакты — признак стертости зубов, повышенной активности мышц. При этом уменьшается эффективность жевания, увеличиваются нагрузки на пародонт, жевательные мышцы, теряется стабильное положение нижней челюсти. Такие контакты, однако, не во всех случаях являются патологическими. Для идеальной стабильной окклюзии характерны следующие признаки: • непрерывные зубные ряды с хорошими аппроксимальными кон тактами зубов и равномерной на грузкой на пародонт при жевании (рис. 2.29); • в центральной окклюзии опор ные бугорки боковых зубов в одно временном двустороннем контакте с краевыми ямками двух соседних зу бов противоположной челюсти, за исключением заднещечных бугор ков нижних моляров и передненеб ных — верхних моляров, которые в контакте с центральными фиссура ми своих антагонистов. Передние зубы имеют легкий контакт; • опорные бугорки контактируют точечно со скатами бугорков зу бов-антагонистов, обеспечивают как опору и стабильность окклюзии, так и свободу для динамической ок клюзии. Защитные, направляющие бугорки защищают язык и щеки от их попадания между зубами. • совпадение центральной ок клюзии с центральным соотноше нием челюстей или расположение центральной окклюзии кпереди на 0,5—1 мм по срединно-сагиттальной линии • двусторонний контакт жевате льных зубов в положении централь ного соотношения челюстей (скаты бугорков), а последующее «скольже ние по центру» происходит без бо кового смещения нижней челюсти. 6) БИОМЕХАНИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ\ Биомеханика — раздел биофизики, изучающий про-исходящие в живых тканях, органах и организме механические явления, в том числе — при движениях. Движения нижней челюсти являются результатом сокращения той или иной группы жевательных мышц. На характер движений оказывают также влияние форма зубных дуг и их взаимоотношения (прикус). У человека имеют место движения, обусловливающие замыка-ние и размыкание челюстей (вертикальные), перемещения нижней челюсти вперед и назад (сагиттальные) и в стороны (трансверзаль- ные). Нижняя гелюстъ участвует во множестве функций: жевания, звукообразования, речи, глотания и др. Из всех этих функций следует выделить движения, связанные с жеванием. Таким образом, нижняя челюсть человека может совершать движения в нескольких направлениях: — вертикальном (вверх-вниз), что соответствует открыванию и закрыванию рта; — сагиттальном (вперед-назад); — трансверзальном (вправо-влево); — диагональном или косом (вправо-вперед; влево-вперед). Вертикальные движения нижней челюсти Движения нижней челюсти в вертикальной плоскости соверша-ются при открывании и закрывании рта благодаря активному со-кращению мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. При открывании рта одновременно с вращением нижней челю-сти вокруг оси, проходящей через ее головки, последние скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. Это движение они совершают вместе с суставным диском. При макси-мальном открывании рта головки устанавливаются у переднего края суставного бугорка. При опускании нижней челюсти передние зубы движутся по кривым, которые по мере открывания рта постепенно удаляются от сустава. Это объясняется тем, что при открывании рта постепенно происходит выдвижение нижней челюсти. Траектории движения нижних зубов являются концентриче-скими кривыми с общим центром в головке нижней челюсти. Они так же, как и ось вращения головки, могут перемещаться в про-странстве. Сагиттальные движения нижней челюсти Движение головки нижней гелюсти в суставе может быть условно разделено на две фазы: — в первой - диск вместе с головкой скользит по поверхности суставного бугорка: — во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси. Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при ее движении вперед, носит название сагиттального суставного пути. в среднем равно 7—10 мм. Угол, образованный пересечением траектории сагиттального суставного пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального суставного пути. В зависимости от степени выдвижения нижней челюсти угол сагиттального суставного пути меняется. По данным Гизи, он в среднем равен 33°. При ортогнатическом прикусе выдвижение нижней челюсти сопровождается скольжением нижних резцов по нёбной поверхно-сти верхних. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. Угол, образованный пересечением траектории сагиттального рез-цового пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального резцового пути. в среднем равен 40—50°. При выдвижении нижней гелюсти в положение передней окклюзии возможны контакты зубных рядов только в трех точках. Одна из них расположена на передних зубах, а две — на дистальных бугорках вторых или третьих моляров. Это явление было впервые описано Бонвилем и получило название трехпунктного кон-такта Бонвиля. Трансверзальные движения нижней челюсти Движения нижней челюсти в правую или левую сторону воз-никают в результате одностороннего сокращения латеральной кры-ловидной мышцы. На стороне сократившейся мышцы головка нижней челюсти с диском смещаются вниз, вперед и несколько внутрь. При этом головка на противоположной стороне вращается вокруг оси, идущей почти вертикально через ветвь нижней челюсти. УГОЛ трансвврзального суставного пути (угол Беннетта) образу-ется направлением сагиттального суставного пути и смещением головки нижней челюсти внутрь при боковом движении нижней челюсти. равняется 15-17° (рис.1.25), Угол, получаемый при пе-ресечении кривых, образуемых боковым перемещением центральных резцов, называется углом трансверзального резцового и резцового путей пути, или готическим углом равен 100—110°. При боковых движениях челюсти принято различать две стороны - рабочую и балансирующую. На рабогей стороне зубы устанав-ливаются друг против друга одно-именными бугорками, а на балан-сирующей стороне — разноименными, т. е. щечные нижние бугорки устанавливаются против нёбных. При создании зубных протезов учитываются указанные пока-затели биомеханики нижней челюсти. Это осуществляется с помо-щью артикуляторов. 2 ЗАНЯТИЕ Клинико-лабораторные методы исследования Опрос, осмотр Опрос позволяет изучить жалобы больного, установить время возникновения субъективных ощущений и последовательность их развития, факторы, предшествующие заболеванию (больной зуб, удаление зубов, изготовление протезов, воспалительные заболевания челюстнолицевой области и др). Важно выяснить привычную сторону жевания и на основании этого объяснить клиническую картину заболевания ВЧНС, установить временную динамику развития заболевания, события, предшествующие возникновению суставных симптомов, перенесенные заболевания, характер ранее проведенного лечения и его эффективность. Боль при заболеваниях ВЧНС возникает и усиливается при движениях нижней челюсти, разговоре, жевании. У больных острым артритом наблюдается тризм. При хроническом артрите ограничены движения нижней челюсти, больные жалуются на «невнятную» речь, что затрудняет профессиональную деятельность. Мышечно-суставные дисфункции характеризуются быстрой утомляемостью и болью в жевательных мышцах, привычкой жевать на одной стороне. На стороне жевания наблюдается боль в мышцах и суставе, а на противоположной — суставной шум. Разнообразны жалобы в тех случаях, когда заболеванию предшествовали ортопедические мероприятия: замена протезов, препарирование большого количества зубов, фиксация коронок, мостовидных протезов. При этом отмечается боль в челюстях и жевательных мышцах, висках, голове (затылок, темя), шее, подчелюстной области, ухе и др. Больные пытаются найти удобное положение при смыкании челюстей и показать его врачу. Осмотр нижнего отдела лица при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, при физиологическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта помогает установить смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверсальном и сагиттальном направлениях. Пальпация височнонижнечелюстного сустава и жевательных мышц Пальпацию ВНЧС проводят через кожу впереди козелка уха или через переднюю стенку наружного слухового прохода при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, а также во время движения нижней челюсти. При этом устанавливают кончики указательных пальцев на переднюю стенку наружных слуховых проходов, определяют выраженность и момент возникновения суставного шума. При пальпации жевательных мышц обнаруживают болезненность, уплотнение, асимметрию активности мышц при сжатии челюстей в положении центральной окклюзии. Наружную крыловидную мышцу пальпируют экстраорально кпереди от суставной головки, нижнюю ее часть — интраорально, при этом указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка дистально и вверх за верхнечелюстной бугор . При пальпации собственно жевательной мышцы пациента просят сжать зубы и обнаруживают переднюю границу ее поверхностного брюшка, лежащего между скуловой дугой и углом челюсти. Большой палец располагают на переднем крае этой мышцы, а четыре остальных — на заднем. Таким образом определяют ширину мышцы. При пальпации внутренней крыловидной мышцы одна рука врача лежит на собственно жевательной мышце, указательный палец другой руки помещают на слизистую оболочку полости рта против центра собственно жевательной мышцы. Опуская палец к углу нижней челюсти, обнаруживают место прикрепления внутренней крыловидной мышцы. Можно пальпировать мышцу через кожу кнутри от угла нижней челюсти. При этом голова исследуемого должна быть опущена и повернута в сторону обследования. Височную мышцу пальпируют экстра- и интраорально (сухожилие мышцы). Переднюю часть височной мышцы (поднимает нижнюю челюсть) пальпируют в области виска и угла глаза, среднюю часть (поднимает и смещает нижнюю челюсть назад) — над ухом, заднюю часть (смещает нижнюю челюсть назад) — над ухом и за ухом. Для пальпации сухожилия мышцы указательный палец при полуоткрытом рте помещают в конец верхней вестибулярной переходной складки за верхними молярами. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (переднюю головку) пальпируют на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в противоположную сторону. Двубрюшную мышцу (заднее брюшко) пальпируют между ветвью нижней челюсти и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, ее переднее брюшко — сбоку от срединной линии дна полости рта. Суставные шумы. Для диагностики используют аускультацию сустава стетоскопом, анализируют амплитудные показатели суставного шума, оценивают суставной шум по частотным параметрам. В норме при прослушивании сустава определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки трущихся поверхностей. Щелчок при движении нижней челюсти может сопровождаться болью, но чаще бывает безболезненным. Он может быть в начале, в середине и в конце открывания и закрывания рта. Суставной щелчок в середине и в начале открывания рта наблюдается при снижении окклюзионной высоты и дистальном смещении суставных головок. При этом диск смещен кпереди. Открывание рта начинается с перескакивания суставной головки через задний полюс диска. Частой причиной щелканья в суставе при максимальном открывании рта является чрезмерная экскурсия суставных головок при растяжении капсулы и связок сустава, когда головка проскакивает на переднюю поверхность суставного бугорка, а при закрывании рта со вторым щелчком возвращается в ямку. Оценка окклюзии, прикуса, выявление и хар-ка суперконтактов Рельеф окклюзионной поверхности имеет анатомические особенности, генетически приспособленные для функции. Окклюзионная поверхность состоит из бугорков зубов (основания бугорков, вершина и скаты), имеет край, кромку по периферии, центральную ямку — самое глубокое место этой поверхности и фиссуры между бугорками. Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов производят в полости рта, а также на моделях челюстей . Прикус определяют при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии. В норме при физиологических видах прикуса в положении центральной окклюзии — симметричный двусторонний фиссурно-бугровый контакт боковых зубов, симметричные режуще-бугровые контакты резцов и клыков. В положении центральной окклюзии небные бугорки верхних моляров и премоляров контактируют с центральными ямками нижних моляров и премоляров, щечные бугорки нижних боковых зубов контактируют с центральными ямками верхних боковых зубов. Это обеспечивает осевую окклюзионную нагрузку зубов, исключает перегрузку пародонта, создает стабильность центральной окклюзии. В норме окклюзионная поверхность левых и правых боковых зубов располагается на одном уровне и при этом нет смещенных зубов. Если вторичная частичная адентия осложнена вертикальной деформацией зубных рядов, для восстановления окклюзионной поверхности зубов можно применить устройство, которое дает ориентиры для выравнивания окклюзионной поверхности. Устройство состоит из внеротовых ориентиров, которые на лице пациента совмещают с камперовской горизонталью, и внутриротового прозрачного ориентира, на который нанесены измерительные горизонтальные линии с интервалом 1мм. Существуют различные методы выявления суперконтактов. Простейшие из них — визуальный контроль, использование восковых окклюзограмм и артикуляционной бумаги (фольга, шелк). Для получения окклюзограммы на зубной ряд нижней челюсти укладывают полоску воска, больной смыкает зубные ряды в центральной окклюзии, через воск карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют, а отмеченные участки сошлифовывают. |