гнатология. Основные звенья зубочелюстнолицевой системы и их функция
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Окклюзионно-артикуляционный синдром - Это дисфункциональное состояние, при котором симптомокомплекс (боль, хруст, щёлканье и т.д.) связан с изменением окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей. Этиология Снижающийся прикус, Дистальный сдвиг НЧ Потеря жевательных зубов, Латеральный сдвиг НЧ Глубокий травматический прикус, Ошибки протезирования Преждевременные контакты (ведут к постоянному сдвигу НЧ, а необычная экскурсия суставных головок приводит к дистрофическим изменениям внутрисуставного мениска, постоянной микротравме суставных поверхностей ) В патогенезе поражений ВНЧС наблюдается этапность поражения: 1 этап - миофасциальных нейродинамических дискенезий 2 этап - анатомо-функциональная нестабильность элементов сустава 3 этап - дегенеративно-дистрофические поражения хрящевой, костной ткани и связок, патоморфологические изменения в мышцах, которые являются вторичными и обусловлены дисфункцией системы артикуляции в целом Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной функции жевательных мышц ВНЧС и взаимного расположения элементов ВНЧС (головки и диска относительно суставного бугорка). Этиология. окклюзионные нарушения (окклюзионный фактор); изменение состояния мышечного аппарата (мышечный фактор); патология позвоночника (чаще шейно-грудного отдела), асимметрия плеч, лопаток, укорочение од ной ноги и др. Поддерживающие факторы: вторичные изменения в жевательных мышцах и ВНЧС; развитие психовегетативного синдрома; гипокальциемия. Патогенез. последовательного возникновения нарушений окклюзии, спазма жевательных мышц и мышц шеи, нарушений в пародонте и твердых тканях зубов, внутренних нарушений в суставе. Болевая дисфункция височнонижнечелюстного сустава (БДВНЧ) – это симптомокомплекс, проявляющийся болью и дисфункцией данного сустава. Этиология. Острая и хроническая травма, Потеря моляров Нарушение прикуса, Несбалансированная мышечная активность Патогенез. Таким образом, болевой синдром возникает вследствие: сдавления сосудисто-нервного пучка биламинарной зоны; необычного по силе или направлению растяжения связок и капсулы сустава; раздражения нервно сосудистых окончаний в окружающих сустав мышцах при их необычном тонусе. Предпосылками развития болевого синдрома являются: нарушение прикуса, особенно при потере нижних моляров; ошибки протезирования, связанные с изменением высоты прикуса; длительное пребывание пациента с открытым ртом при лечении зубов; разовое резкое напряжение жевательных мышц при чрезмерном открывании рта; перенесенные накануне стрессовые состояния; длительная частичная вторичная адентия при наличии дефектов в зубных рядах. 3) Диагностика дисфункциональных состояний ВНЧС Обзорная рентгенография височного сустава является сложным исследованием вследствие наслоения других костей черепа, но она дает возможность распознавания ряда заболеваний ВНЧС (дисфункциональные синдромы, артрозы, переломы суставного отростка и т. д.). Для получения обзорных рентгенограмм разработана и применяется специальная методика, позволяющая получить изображение сустава в боковой проекции при закрытом и максимально открытом рте. Томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, так как позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения. При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное и заднее положение головки нижней челюсти. Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом при визуализации мягкотканых структур. Данный метод легко переносим пациентами и обеспечивает высокий контраст мягких тканей, трехмерное изображение и отсутствие побочных эффектов. Магнитно-резонансная томография позволяет получать послойное изображение в различных проекциях, с величиной шага 1,5–3 мм, и применяется для визуализации как костных (головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюстная ямка), так и мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава (капсулярно-связочный аппарат, суставной диск) и жевательных мышц. Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава – это вид рентгенологического исследования анатомической области, который основан на поглощении части излучения тканями человеческого тела. Доза облучения при томографии сустава обычно не превышает 0.02 Гр. Однако, даже не смотря на такой уровень радиации, диагностика применяется лишь по строгим показаниям для исключения воздействия на околоушные слюнные железы, чувствительные к действию радиации. Компьютерная томография ВНЧС позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной, кроме того можно проводить измерения и объемную реконструкцию суставных элементов ГРАФИЧЕСКИЕ Запись динамических движений челюсти Функциография. Для регистрации движений нижней челюсти используют внутриротовое устройство (функциограф, рис. 1), состоящий из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего), располагающихся на горизонтальной пластинке верхней челюсти  Электромиография. метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц. Электромиографию жевательных мышц проводят с применением функциональных проб: смыкание зубных рядов в центральной окклюзии, произвольное и заданное жевание. Кроме того, записывают электромиограммы при физиологическом покое нижней челюсти, изучают время рефлекторного торможения активности жевательных мышц во время сжатия челюстей в центральной окклюзии при постукивании неврологическим молоточком по подбородку. Реоартрография. Реовазограммы на привычной и противоположной стороне жевания оценивают качественно и количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы, амплитуды медленного наполнения низшей точки инцизуры и дикротической волны. На основании этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ), тонуса сосудов (ИТ), реографический (РИ), дикротиче- ский и диастолический (ДС). Реографический индекс характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; диастолический – венозный отток (уменьшается при улучшении оттока венозной крови). Определяют коэффициент асимметрии реограмм. Меньший показатель принимают за 100%, разность показателей реовазограмм вычисляют в процентах. Учитывают, что в норме коэффициент асимметрии не превышает 25%. 4) Клинические проявления дисфункциональных состояний ВНЧС и их дифференциальная диагностика Первым признаком дисфункции, на которое может обратить внимание пациент, является щёлканье в суставе при движениях нижней челюсти. Этот симптом часто не сопровождается болевыми ощущениями боли в жевательных мышцах локального и разлитого характера; непроизвольное рефлекторное сжатие челюстей (при неудовлетворительной фиксации съёмного протеза, либо во время стресса); гипертонус мышц; бруксизм (скрежет зубами); быстрая утомляемость мышц при жевании. На более поздних стадиях заболевания пациенты отмечают: невозможность жевания твёрдой пищи из-за боли или усталости жевательных мышц; появление триггерных (болевых) точек в мышцах; уплотнение тканей, обнаруживаемое при пальпации жевательных мышц; смещение нижней челюсти при открывании рта в стороны от центральной линии; рывки и неравномерность открывания. в некоторых случаях происходит блокировка сустава в определённых положениях и, как следствие, невозможность полностью открыть рот. головные боли и заложенность в ушах. Боль может быть постоянного ноющего характера, что будет говорить о развитии синдрома Костена, который характеризуется болями в околоушной области. нарушение прикуса вследствие движения зубов. перегрузка пародонта, проявляющаяся болью при жевании в определённых участках Дифференциальная диагностика дисфункциональных состояний ВНЧС Мышечно-суставные дисфункции следует отличать от невралгий и невритов тройничного нерва, невралгии крылонебного узла (синдром Слудера), языкоглоточного нерва (синдром Сикарда), оромандибулярной дистонии. В отличие от невралгии тройничного нерва лицевые боли при мышечно-суставной дисфункции не имеют приступообразного характера, не усиливаются при дотрагивании до лица. Типичная невралгия характеризуется жесточайшими приступообразными болями, длящимися не более 1—2 мин. В паузах между приступами боли отсутствуют. Боли локализуются в зоне соответствующей ветви тройничного нерва, чаще третьей и второй. Боли рвущие, сверлящие, провоцируются жеванием, умыванием, сопровождаются вегетативными расстройствами: покраснением конъюнктивы глаз, лица, слюно- и слезотечением, нередко тоническими и клоническими судорогами лицевых мышц. Синдром Сикарда характеризуется приступами болей в области угла нижней челюсти, корня языка, зева, миндалин, где располагаются курковые (триггерные) зоны. Боли распространяются на горло и ухо, предушную область. Имеется повышенная чувствительность к горькому. Боли усиливаются при глотании, разговоре, жевании. Неврит тройничного нерва характеризуется постоянными, различной интенсивности болями, расстройствами чувствительности в зоне иннервации пораженной ветви. Глоссалгию при суставной патологии следует дифференцировать с глоссалгией при неврите третьей ветви тройничного нерва, невралгией языкоглоточного нерва, невритом и невралгией язычного нерва, механической травмой языка зубом, протезом. Следует помнить, что неврит третьей ветви тройничного нерва характеризуется снижением электровозбудимости зубов соответствующей половины нижней челюсти, всех видов чувствительности языка и слизистой оболочки альвеолярных отростков нижней челюсти, реже наблюдается повышение болевой чувствительности с гиперпатическим оттенком. Бруксизм и мышечно-суставную дисфункцию нужно дифференцировать с оромандибулярной дистонией, особенно на начальных стадиях заболевания. Оромандибулярная дистония бывает трех типов: лицевой тип, нарушение закрывания рта и нарушение открывания рта. Лицевой тип характеризуется поражением мимических мышц и жалобами на эстетику лица. При спазме мышц, опускающих нижнюю челюсть, наблюдается одновременное расслабление мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В этом случае нарушаются закрывание рта, речь, наблюдаются гипермобильность суставных головок, непроизвольные движения нижней челюсти в стороны. 5) лечение дисфункциональных состояний височно-нижнечелюстного сустава Лечение. Ведущую роль в лечении дисфункций височно-нижнечелюстных суставов стоит отвести самолечению. Самолечение должно сочетать в себе следующее: сухое тепло или холод (по рекомендации врача) мягкая диета приём анальгетиков упражнения для нижней челюсти миорелаксирующие процедуры Вследствие наличия значительных противоречий в диагностике и лечении ВНЧС, терапия должна быть осторожной и паллиативной. Для выявления иных медицинских нарушений, например, ревматоидного или дегенеративного артрита, инфекций, переломов, опухоли, врожденных патологий и пороков развития может потребоваться дифференциальная диагностика. Вследствие наличия прямой взаимосвязи между дисфункцией ВНЧС, стрессом и бруксизмом, долгосрочное лечение патологии ВНЧС должно осуществляться стоматологами с опытом устранения неортодонтических аномалий прикуса. Неправильный прикус нередко является важным фактором развития синдрома ВНЧС. Если есть подозрения, что дисфункция ВНЧС обусловлена бруксизмом, самый эффективный и рентабельный способ лечения заключается в изготовлении шины, известной также как ночная капа. Данное приспособление является своеобразным «диагностическим ключом», а также обеспечивает эффективное лечение с купированием боли в период использования. В сообществе стоматологов отсутствует единое мнение по поводу дизайна такого рода устройств и материалов для их изготовления. Большинство дантистов успешно лечат дисфункцию ВНЧС с помощью жестких пластмассовых кап, имеющих плоские жевательные поверхности. Приспособление может покрывать зубы верхней или нижней челюсти. Ортодонтическое лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС должно быть последовательным, осторожным и консервативным. Непродуманный сдвиг зубов может привести к обострению симптомов заболевания. В дополнение к ортодонтии иногда используется накусочная пластинка. Консервативная терапия дисфункций включает в себя изготовление и применение специальных капп и стабилизирующих сплинтов, избирательное прошлифовывание зубов и снятие перегрузки, замена несостоятельных пломб, коронок, мостов, протезирование и ортодонтическая помощь. Хирургическое лечение дисфункций проводится в специализированных центрах, оснащённых соответствующим оборудованием. При невозможности консервативной коррекции дисфункций прибегают к эндопротезированию сустава (ов), удалению или восстановлению суставных дисков и восстановлению связочного аппарата. 1) Парафункции живательных мышщ. Этиология, патогенез. Клиническая картина Парафункции — стереотипно с той или иной частотой повторяющаяся активность определенных групп мышц вне акта жевания и обычных физиологических функций, которая осуществляется неосознанно и не поддается самоконтролю. Этиология и патогенез Нарушение окклюзии, прикуса, Ошибки протезирования, Нестёршиеся молочные клыки, Повышенная стираемость зубов, Односторонний тип жевания, Профессиональные факторы, Травмы мышц и НЧ, черепа , Заболевания гастродуоденальной системы, Стрессовые состояния, истерические неврозы, неврастении, Инфекционные заболевания Клиника Происходят изменения во всех участках зубочелюстно-лицевой системы. Образуются стертые площадки на зубах, клиновидные дефекты, трещины и сколы эмали , гиперцементоз, ложные пульпиты, переломы коронок и корней зубов, повышенная чувствительность зубов на механические, химические и термические раздражители, подвижность зубов В жевательных мышцах наблюдаются повышение тонуса и связанные с ним нарушения кровоснабжения, обмена веществ в мышечной ткани, воспаление и фиброзные изменения. Кроме того, могут быть обнаружены: красный плоский лишай, фибромы слизистой оболочки полости рта, фестончатый язык , намины под съемными протезами. Изменения ВНЧС: нарушение взаимного расположения дисков и головок, щелчки в суставе. Дислокация дисков обусловлена гипертонусом верхней части наружной крыловидной мышцы, которая прикрепляется к диску. Клинические, томографические и рентгенокинематографические исследования больных позволяют: выявить влияние парафункции на изменение соотношения элементов ВНЧС (сужение в дистальном отделе суставной щели, атипизм положения мыщелковых отростков при односторонней патологии ВНЧС, блокирование в суставах при вывихе мениска, чрезмерные экскурсии мыщелковых отростков при привычных подвывихах и вывихах нижней челюсти) и нормализацию соотношения элементов и функции ВНЧС после комплексного лечения. Электромиографическое обследование выявляет повышенную биоэлектрическую активность жевательных мышц в положении покоя, что свидетельствует о постоянном их напряжении Лечение комплексное, направлено на снятие психологического напряжения, устранение патологических симптомов. • Ортопедическое • Миогимнастика • Гипнотерапия • Длительный сон • Применение миорелаксантов, ганглиоблокаторов, слабых транквилизаторов • Консультация невропатолога, психолога, терапевта • Жесткая пластмассовая каппа на НЧ • Небная пластинка с наклонной плоскостью во фронтальном отделе и с окклюзиоными накладками (при дистальных сдвигах челюсти и бруксизме) Новокаиновые блокады с вит. В 1 и В 12 в область сосцевидных отростков и в подбородочную область • Электромиостимуляция височных и собственно жевательных мышц . Аппарат Френкеля с пелотами в области верхней и нижней губы 2) Бруксизм.Этиология,патогенез.Клиническая картина.Диагностика.Дифференциальная диагностика.Лечение. Бруксизм — состояние, при котором жевательные мышцы непроизвольно сжимаются, что приводит к скрежетанию зубами, их стиранию и изменениям в височно-нижнечелюстном суставе. Причины бруксизма Согласно психологической теории, бруксизм является отражением эмоционального неблагополучия, стрессов, перегрузок, частых аффективных состояний, перенапряжения, вызывающих непроизвольные мышечные сокращения и скрежет зубами. Неврогенная теория бруксизма рассматривает проблему с точки зрения нарушения деятельности центральной и периферической систем, приводящих к неврологическим и двигательным расстройствам. Замечено, что бруксизм нередко сочетается с нарушениями сна, тремором, энурезом, эпилепсией. Стоматологическая теория основывается на том, что возникновению бруксизма способствуют различные отклонения в строении и функционировании зубочелюстной системы: неправильный прикус, аномалии зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), плохо подобранные зубные протезы или брекет-системы, некачественное лечение зубов, артроз и артрит ВНЧС и др. С точки зрения остеопатической теории, Данные явления у детей могут возникать вследствие осложненного течения родов и родовых травм, аномалий зубов, неправильного прикуса и т. д.; у взрослых – при неправильно выполненном протезировании зубов, остеохондрозе шейного отдела позвоночника и др. |