гнатология. Основные звенья зубочелюстнолицевой системы и их функция
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Артикуляция – это всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных мышц. Окклюзия - смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов в течение большего или меньшего отрезка времени. Каждая окклюзия характеризуется тремя признаками: зубными, мышечными и суставными. Различают пять основных видов окклюзии: центральную, переднюю, боковые (правую и левую) и заднюю. Виды окклюзии : Центральная окклюзия - вид смыкания зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти при этом находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная) одновременно и равномерно сокращены. Из этого положения еще возможны боковые сдвиги нижней челюсти. При центральной окклюзии нижняя челюсть занимает центральное положение (в отличие от эксцентрических ее положений при других окклюзиях). Передняя окклюзия характеризуется выдвижением нижней челюсти вперед. Это достигается двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. При ортогнатическом прикусе средняя линия лица, как при центральной окклюзии, совпадает со средней линией, проходящей между резцами. Головки нижней челюсти смещены вперед и расположены ближе к вершине суставных бугорков. Боковая окклюзия возникает при перемещении нижней челюсти вправо (Правая боковая окклюзия) или влево (левая боковая окклюзия). Головка ; нижней челюсти, на стороне смещения слегка вращаясь, остается у основания суставного бугорка, а на противоположной стороне она смещается к вершине суставного бугорка. Боковая окклюзия сопровождается односторонним сокращением латеральной крыловидной мышцы, противоположной смещению стороны. Задняя окклюзия возникает при дорзальном смещении нижней челюсти из центрального положения. Головки нижней челюсти при этом смещены дистально и верх, задние пучки височных мышц напряжены. Из этой позиции уже невозможны боковые сдвиги нижней челюсти. Задняя окклюзия является крайним дистальным положением нижней челюсти при ее сагиттальных жевательных движениях. Глубокое резцовое (фронтальное) перекрытие – аномалия, при которой режущий края нижнего зуба челюсти имеет контакт с небным бугорком зуба. Прикус – это положение зубов по отношению друг к другу при полном смыкании челюстей. Различают физиологический и патологический или, соответственно, правильный и неправильный прикус. Физиологический прикус у человека обеспечивает качественное функционирование зубочелюстной системы (пережевывание пищи), четкую дикцию, свободное дыхание и привлекательную улыбку. К анатомическим вариантам нормы относят ортогнатический, прямой, прогенический и биопрогенический прикус, каждый из которых обладает частными признаками, но в целом характеризуется физиологическим окклюзионным соотношением зубных рядов. Помимо этого для правильного прикуса характерно: отсутствие скученности, развернутости и промежутков между зубами; наличие правильной формы зубных дуг; наличие четкого контакта между боковыми зубами; прохождение средней вертикальной лицевой линии между центральными резцами сверху и снизу. При физиологическом виде прикуса ортодонтическое лечение не требуется, однако если целостность зубных рядов будет нарушена в результате заболеваний, стертости или утраты зубов он может перейти в разряд патологического. Признаки и виды патологического прикуса При нарушениях физиологического соотношения зубных рядов, ведущих к отсутствию или неполному контакту между зубами нижней и верхней челюстей во время их смыкания, возникает патологический или неправильный прикус. Он может сформироваться в результате врожденных или приобретенных дефектов зубного ряда и челюстей. Патологические виды прикуса Дистальный - характеризуется сильным выдвижением вперед центральных верхних резцов. Мезиальный прикус – это прикус, проявляющийся выдвижением Глубокий прикус – прикус, при котором площадь перекрытия резцов нижнего зубного ряда верхними составляет более половины длины коронок вперед нижней челюсти. Открытый прикус – прикус, характеризующийся образованием вертикальной щели в центральной части или боковых участках зубных рядов. Перекрестный прикус – прикус, основной особенностью которого является переход зубных рядов из нормального смыкания в обратное в одном или нескольких пунктах. 2) Закономерности артикуляции и окклюзии зубных рядов (закон артикуляции Бонвиля, Ганау). Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: вертикальном (вверх и вниз), что соответствует открыванию и закрыванию рта, сагиттальном (вперед и назад), трансверзальном (вправо и влево). Вертикальные движения совершаются благодаря попеременному действию мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. . При открывании рта суставные головки скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Движение нижней челюсти вперед может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорков. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется ее шарнирное движение. Расстояние, которое проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед, носит название сагиттального суставного пути. Сагиттальный суставной путь характеризуется определенным углом. Он образуется пересечением линии, лежащей на продолжении сагиттального суставного пути, с окклюзионной (протетической) плоскостью. Угол суставного сагиттального пути, по данным Гизи, в среднем равен 33°. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол, который называют углом сагиттального резцового пути. Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия. Он равен в среднем 40-50°. Трансверзальные движения нижней челюсти. Боковые движения нижней челюсти возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево — правая. Угол трансверзального суставного пути (угол Беннетта). На стороне сократившейся мышцы суставная головка смещается вниз, вперед и несколько кнутри. Путь ее при этом движении находится под углом к сагиттальной линии суставного пути.В среднем он равен 17°. Наиболее тупой угол получается при пересечении кривых, образуемых перемещением центральных резцов. Этот угол называется углом трансверзального резцового пути, или готическим. Он определяет размах боковых движений резцов и равен 100—120°. Бонвиль отмечал 3-пунктный контакт как признак физиологической артикуляции зубных рядов. При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках: одна из них расположена на передних зубах, а две — на дистальных буграх вторых или третьих моляров. 5 артикуляционных признаков Ганау: Угол сагитального суставного пути, угол сагитального резцового пути; окклюзионная плоскость; кривая Шпее; высота бугров жевательных зубов. 3) Центральное соотношение челюстей, центральная и «привычная» окклюзии Центральная окклюзия — множественные фиссурно-бугровые контакты зубных рядов при центральном положении суставных головок в суставных ямках при сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Центральное положение суставных головок — симметричное положение обеих головок при физиологическом взаимном расположении комплекса головка — диск — ямка. В центральном соотношении челюстей суставные головки расположены у основания скатов суставных бугорков. Если суставная головка и диск не занимают правильное положение, то нижняя челюсть не находится в центральном соотношении. Дискоординация функции жевательных мышц, дислокация суставного диска, деформация суставных поверхностей, внутренние повреждения элементов ВНЧС препятствуют определению центрального соотношения челюстей. В этих случаях необходимо проведение предварительного лечения (окклюзионные шины, физиотерапия, избирательное сошлифовывание и др.). Признаки нарушения взаимного расположения головки и диска: • щелчки в суставе при открывании и закрывании рта; • боль при попытке поставить нижнюю челюсть в положение цен трального соотношения; • не удается добиться релаксации мышц. 4) Методы определения центрального соотношения челюстей Фонетический метод предусматривает проведение фонетических проб: ориентиром является величина межокклюзионного пространства в момент произнесения звуков речи (например, звука «с»). Однако эта величина колеблется в широком диапазоне. При дотрагивании кончиком языка до неба рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигаю щих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта (амплитуда до 12 мм) по шарнирной дуге способствует установлению нижней челюсти в центральном соотношении. Одним из методов определения центрального соотношения является регистрация с помощью опорного штифта. Изготавливают прикусной шаблон на верхнюю челюсть с металлическим штифтом в центре, а на нижней челюсти укрепляют металлическую пластинку, покрытую слоем лака или воска. Пациента просят производить различные движения нижней челюсти, при этом на пластине появляется четкий рисунок в виде стрелки. Место пересечения линий рисунка будет соответствовать центральному положению нижней челюсти. Мануальные приемы. Врач стоит перед пациентом. Голова пациента опирается на под головник. Большой палец руки вра ча — на подбородке или на альвео лярном отростке у нижних центра льных резцов, указательный па лец — под подбородком или у ниж него края тела нижней челюсти. Производятся шарнирные движе ния открывания-закрывания в пре делах 12 мм без контакта зубов и без давления на подбородок. Палец вра ча контролирует нежелательные смещения нижней челюсти вперед или в сторону. Если шарнирные движения происходят одинаково и без боковых смещений, то центра льное соотношение челюстей уста новлено правильно. Если нижняя челюсть устанавливается в разных положениях, то применяют допол нительные приемы: просят пациен та проглотить слюну, достать кон чиком языка небо и др. 5) Нагрузочный тест для определения ЦО челюстей. С помощью нагрузочного теста проверяют состояние сустава. Данный тест проводится посредством помещения в ротовую полость объекта, по типу листового калибратора, после чего пациент двигает челюсть вперед и взад, а потом закусывает. Если в ходе диагностики пациенту больно передвигать челюсть вперед, то проблема состоит не в нагрузке, а в мышцах и тканях, позади суставного диска. После того, как пациент смещает челюсть назад и накусывает, наличие или отсутствие болевых ощущений позволяют врачу оценить степень смещения диска. Стоматолог может сделать вывод о том, имеется у пациента только латеральное смещение, или присутствует также медиального смещение, которое лечить значительно сложнее. После этого клиницист переходит от нагрузочного теста к осмотру непосредственно полости рта. Наличие признаков стертости, вибрации и фрактур зубов являются теми признаками, которые могут свидетельствовать о проблемах с окклюзией. 6) Регистрация центрального соотношения челюстей. В процессе определения ЦО выделяют три типичных варианта дефектов зубных рядов: 1)беззубые челюсти; 2)на челюстях есть зубы, но они расположены так, что нет ни одной пары антагонистов; 3)есть одна или несколько пар антагонирующих зубов, но они расположены так, что модели нельзя составить в положении центральной окклюзии. Определение центрального соотношения челюстей делится на несколько последовательных этапов: 1. Определение высоты нижнего отдела лица. В состоянии относительного физиологического покоя расстояние между зубными рядами или восковыми валиками верхней и нижней челюстей принято считать равным 2-4 мм. Жевательная мускулатура в этом случае находится в состоянии относительного физиологического покоя. 2.Формирование воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти. Для этого необходимо ввести в полость рта и установить на верхней челюсти восковой базис с окклюзионными валиками. Плоскость переднего отдела валика должна быть параллельна зрачковой линии. В области жевательных зубов поверхность валика формируется параллельно носоушной линии (Камперовская горизонталь). 3.Припасовка нижнего окклюзионного воскового валика к верхнему валику. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный контакт прикусных валиков и естественных зубов при их смыкании. По высоте нижний валик путем срезания или наращивания воска необходимо припасовать так, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными на лице точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2-3 мм. 4.Фиксация центрального соотношения челюстей. а)На окклюзионном валике верхней челюсти сделать по два клиновидных крестообразных выреза глубиной 1,0-1,5 мм б)С валика нижней челюсти напротив этой вырезки снимают слой воска толщиной 2 мм. Далее необходимо определить: 1)расположение кламмеров; 2)размеры и границы базисов (отметить химическим карандашом на гипсовой модели); 3)фасон и цвет искусственных зубов будущего протеза (сопоставив расцветку с оставшимися в полости рта больного зубами). 7) Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей Применяют «метод контрольных оснований моделей» . Сущность метода в том, что модель верхней челюсти соединяют с верхней рамой артикулятора не единым гипсовым блоком, а двумя блоками соответствующими друг другу. Если при установке окклюзионных блоков на зубные ряды образуется щель между частями гипсового блока, значит возникла ошибка в определении центрального соотношения челюстей. Если щель отсутствует, центральное соотношение определено правильно. В первом случае необходимо отказаться от окклюзионной реставрации и использовать методы релаксации, депрограммирования функции мышц, а также документировать имеющиеся симптомы дисфункции жевательных мышц и ВНЧС. Изготовление постоянных протезов возможно только после того, как подтверждена правильность определения центрального соотношения челюстей. Кроме того, этот метод используют для сравнения положений нижней челюсти в центральном соотношении и в привычной окклюзии. Смещение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок можно определить по следующим признакам: • если модель верхней челюсти смещена вперед, то суставные го ловки в привычной окклюзии сме щены назад; • если модель смещена назад, су ставные головки смещены вперед; • если модель не смещена по сагиттали, но имеется увеличивающа яся кпереди щель — дистракция в суставе (расширение суставной щели); • если аналогичная ситуация, но щель увеличивается кзади, то имеет ся компрессия в суставе (сужение суставной щели); • боковые смещения модели ука зывают на трансверсальное смеще ние суставных головок 4 ЗАНЯТИЕ 1) Классификация заболеваний ВНЧС 1. Неартикуляционные заболевания: 1.1. Бруксизм, 1.2. Болевой синдром дисфункции, 1.3. Контрактуры жевательных мышц 2. Артикуляционные заболевания: 2.1. Воспалительные (артриты), 2.2. Невоспалительные:, 2.2.1. Внутренние нарушения 2.2.2. Остеоартрозы - не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС, - связанные 2.3. Анкилозы, 2.4. Врожденные аномалии, 2.5. Опухоли Классификация заболеваний ВНЧС 1. Первично-костные повреждения и заболевания ВНЧС. 1.1. Врожденная патология ВНЧС - синдром Робена, Франческетти, Гольденара. 1.2. Воспалительные заболевания суставных концов костей: остеоартрит; неоартроз; вторичный деформирующий остеоартроз; костный анкилоз. 2. Функциональные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возрасте. 2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС: привычный вывих; болевой синдром дисфункции. 2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично- хрящевые заболевания, развивающиеся вследствие дисфункции сустава: артрит (острый, хронический); деформирующий юношеский артроз. 2) Этиология, патогенез дисфункциональных состояний ВНЧС. Нейромускулярный дисфункциональный синдром это дисфункциональное состояние, при ко-тором симптомокомплекс (боль, хруст, щёлканье и т. д.) не связан с изменением окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей. Этиология. Мышечный спазм (преждевременные контакты в зубных рядах, морфологические изменения мышечных волокон, ЦНС, элементов сустава) Нарушение координации мышечных сокращений Перерастяжение мышечно-связочного аппарата (чрезмерное открывание рта) Перенапряжение или атония мышц (односторонний тип жевания) Травма, Гормональные факторы Патогенез. Нарушение функции жевательных мышц Нарушение окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей Врожденные и приобретенные отклонения от нормы в строении ВНЧС (а также общее состояние больного, реактивность организма, сдвиги в ЭС, конституциональные особенности) |