Основных принципа асептики
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
17-21.Антисептика Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют: физическая (обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы.) Используют также ультразвук, лазерн. лучи, физиотерапевтич. процедуры; механическая (приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей – активня хирургическя обработка раны, туалет раны.), химическая (предусматривает вещества с бактерицъщным или бактериостатическим действием, оказывающие губительное воздействие на микрофлору. Н/п: сульфаниламидные препараты.) биологическая антисептика (большая группа препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, дествующих опосредованно через организм человека. Н/п: антибиотики, бактериофаги, антитоксины) 22 Антисептики: Дез.в-ва – обработка инструментов, мытье стен, обработка предметов ухода и т.д Антисептические в-ва – наружно для обработки кожи, рук хирурга, промывание ран и слизистых Химиотерапевтичек. средства – вводят внутрь и оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в различных патолог.очагах. Галлоиды: Йод 1-5% - обработка рук, опер поля, перевязок, выраженное дубящее действие. Йодинол 1% - синий йод, наружное применение Йодонат –йодин 1,1-1% - органические соединения свободного йода для наружного применения, для обработки опер. поля, ран. Раствор Люголя – содержит йод, йодид калия – для дезинфик. кетгута, химиотерапевтич. средство для лечения заболеван. ЩЖ Хлорамин Б 1-3% - дез.средство для обработки предметов ухода, резиновых инструментов, помещений. Соли тяжелых металлов: сулема – 1:1000 для дезинфекции перчаток, предметов обихода. Оксицианид ртути – дез.средство. 1:10000, 1:50000 для стерилизации оптических инструментов. Нитрат серебра – антисептик для наружного применения 0,1-2% - промывание конъюктивы, слизистых оболочек,5-20% р-ры – прижигающее действие. Протаргол,колларгол – антисептик для наружного применения с вяжущим эффектом Оксид цинка – антисептик для наружного применения, в состае присыпок. Спирты – этиловый – дез.средство для обработки инструментов, стерилизации шовного материала, антисептик – нарудного применения, обработка рук хирурга, опер.поля, краев раны, копрессы. Альдегиды: Формалин – 37%, дез.средство 0,5-5% - дезинфекц. перчаток, дренажей, инструментов. Антипаразитарный препарат при эхинококкозе, фиксация биопсийных препаратов. В сухом виде – газовые стерилизаторы – стерилизация оптическ. инструментов. Лизол – дез.средство 2% - обработка предметов обихода, помещений, замачивание загразненных инструментов. Фенолы: Карболовая к-та – дез.средвто, в составе тройного р-р – обработка инструментов, предметов обихода. Красители: Бриллиантовый зеленый – антисептич. средство для наружного применения – обработка ран, опер поля Метиленовый синий – антисептическ. средство для наружн. и внутр. применения – промывание ран, урологическ. практика, в хирургии для прокрашивания свищевых ходов, иссечении свищей. Кислоты: Борная к-та – антисептик для наружн.применения 2-4% для промыван. ран Салициловая к-та – антисептик для наружного применения – лечение гнойных ран Щелочи: нашатырный спирт – антисептик для наружного применения, обработка рук по методу Спасокукоцкого-Кочергина. Окислители: перекись водорода – антисептик 3% - промывание гнойных ран, остановка кровотечения, 6% - обработка инструментария с анаэробн. инфицированием. Перманганат калия – антисептик для наружного применения 2-5% - для лечения гнойных ран, ожогов в виде ванночек. Детергенты: хлоргексилин биглюконат – антисептик наружного применения 0,5% спиртов. р-р для обработки рук хирурга и опер поля. Церигель – антисептик наружного применения Дегмин, дегмицид – антисептик для наружного применения – обработка рук хирурга, оперю поля Производные нитрофурана : Фурацилин – антисептик наружного применения. лечение гнойных ран, инфекций слизистых Лифузоль – антисептик в виде пленки Фурадонин,Фуоагин, Фуразолидон – химиотерапевтическ. препараты или уросептики для лечения инфекций мочевыводящих путей Производные 8-фторхинолина: Нитроксолин –химиотерапевтич.средство, уроантисептик Энтеросептол,Интестопан – химиотерапевтич.средство, для кишечных инфекций Производные хиноксалина: Диоксидин – 0,1-1% для лечения гнойных ран, серозных полостей, свищей 23. Материалы, применяемые в десмургии. Виды перевязочного материала Марля Основной вид перевязочного материала - марля - хлопчатобумажная ткань, нити которой располагаются неплотно друг к другу. Такое строение материала обеспечивает марле основное её свойство - гигроскопичность. Кроме того, марлю можно легко стирать, стерилизовать, она очень лёгкая. Для удобства использования в хирургии из марли приготовляют салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты. Они могут быть самого разного размера. В частности, бинты имеют ширину от 5 до 20 см. Перевязочный материал может быть стерильным и нестерильным. Стерильный перевязочный материал используют для наложения не- посредственно на рану, нестерильный - для фиксации повязок на определённой части тела. Стерилизацию перевязочного материала в основном осуществляют в автоклаве паром под повышенным давлением. В некоторых случаях проводят заводскую лучевую стерилизацию, и тогда перевязочный материал поступает в герметичных полиэтиленовых упаковках. Из марли изготавливают гипсовые бинты, а также ватно-марлевые тампоны. Вата Другой вид перевязочного материала - вата. Она может быть как хлопчатобумажной, так и синтетической (вискозной). Однако более существенно наличие двух её видов: гигроскопичная (белая вата) и не- гигроскопичная (серая вата). Белую вату используют при наложении повязок в тех случаях, когда необходимо способствовать оттоку раневого содержимого. Серую вату используют при наложении компрессной повязки, так как она в большей степени препятствует испарению лекарственного вещества и способствует сохранению тепла. Вату используют в качестве ватно-марлевых тампонов, шариков, её накручивают на палочки (для обработки незначительных ран, свищевых ходов). Способы стерилизации ваты и марли идентичны. Дополнительные средства В некоторых случаях при наложении повязок применяют дополнительные средства. Могут быть использованы обычная ткань (на- пример, косыночная повязка), прорезиненная ткань (окклюзионная повязка при пневмотораксе), гипсовые лонгеты, транспортные шины, специальные шины и другие приспособления. 24. Основные типы повязок. Основные виды повязок Существует большое разнообразие повязок. Классификацию повязок осуществляют по трём признакам: по виду перевязочного материала, назначению и способу фиксации перевязочного материала. Классификация по виду перевязочного материала Классификация повязок по виду используемого материала очень проста. Выделяют следующие виды повязок: • повязки из марли; • повязки из тканей; • гипсовые повязки; • шинирование; • специальные повязки (цинк-желатиновая повязка при лечении трофических язв и пр.). Следует отметить, что в настоящее время для наложения практически всех повязок используют марлевые бинты. Из бинтов или марли изготовляют компоненты для так называемых безбинтовых повязок (пращевидной, Т-образной, косыночной). Тканевые повязки применяют лишь в критических ситуациях при отсутствии бинтов, тогда для их наложения используют имеющийся подручный материал (ткань, одежду и т.д.).
Гипсовые повязки накладывают с помощью специальных гипсовых бинтов - бинтов, пересыпанных гипсом (сульфатом кальция). При шинировании сами шины фиксируют также обычными марлевыми бинтами (реже специальными ремнями). При наложении цинкжелатиновой повязки также используют марлевые бинты, но при бинтовании каждый слой повязки пропитывают специальной подогретой цинковой пастой. Классификация по назначению Классификация по назначению связана с функцией, которую должны выполнять повязки. • Защитная (или асептическая) повязка. Назначение - профилактика вторичного инфицирования раны. • Лекарственная повязка. Назначение - обеспечение постоянного доступа к ране лекарственного вещества, которым обычно смочены нижние слои повязки. • Гемостатическая (или давящая) повязка. Назначение - остановка кровотечения. • Иммобилизирующая повязка. Назначение - обездвиживание конечности или её сегмента. • Повязка с вытяжением. Назначение - вытяжение костных отломков. • Корригирующая повязка. Назначение - устранение деформаций. • Окклюзионная повязка. Назначение - герметизация раны (специальная повязка при ранениях груди с открытым пневмотораксом). Техника наложения указанных видов повязок и показания к их применению будут рассмотрены в соответствующих разделах книги. Здесь мы остановимся лишь на двух специальных видах повязок: компрессной (разновидности лекарственной повязки) и окклюзионной. Компрессная повязка Компрессную повязку применяют при лечении воспалительных инфильтратов, тромбофлебита и пр. Компрессная повязка обеспечи- вает длительное воздействие на ткани раствора лекарственного вещества, не имеющего возможности для испарения. Наиболее часто применяют полуспиртовые (или водочные) компрессы, а также компрессы с мазями (мазь Вишневского).
Методика наложения заключается в следующем: на кожу помещают ткань или салфетку, смоченную лекарственным веществом, сверху - вощёную бумагу или полиэтилен, затем серую вату. При этом каждый следующий слой повязки должен по периметру на 2 см перекрывать предыдущий. Повязку обычно фиксируют бинтом. Окклюзионная повязка Окклюзионную повязку применяют при открытом пневмотораксе - ране грудной клетки, сообщающейся с плевральной полостью. Цель повязки - герметичное закрытие раны для предотвращения попадания атмосферного воздуха в плевральную полость. Для её наложения удобно использовать индивидуальный перевязочный пакет, представляющий собой два стерильных ватно-марлевых тампона и бинт в стерильной упаковке из прорезиненной ткани. Методика наложения: пакет вскрывают, на рану накладывают прорезиненную ткань внутренней стерильной поверхностью, на неё - ватно-марлевый тампон, сверху - бинтовую повязку. Прорезиненная ткань не пропускает воздух, а её плотная фиксация тампоном и бинтом обеспечивает необходимую герметичность раны. Классификация по способу фиксации перевязочного материала Классификация по способу фиксации перевязочного материала представляет разделение всех повязок на две группы: небинтовые и бинтовые. Безбинтовые повязки: • клеевая; • лейкопластырная; • косыночная; • пращевидная; • Т-образная; • повязка из трубчатого эластического бинта (ретиласт и пр.). Бинтовые повязки: • циркулярная; • спиральная; • ползучая; • крестообразная (восьмиобразная); • черепашья (сходящаяся и расходящаяся); • возвращающаяся; • колосовидная; • повязка Дезо; • повязка на голову; • шапочка Гиппократа; • чепец; • моно-и бинокулярная. 25. Правила бинтования. При наложении бинтовых повязок следует придерживаться общих правил бинтования, которые можно условно разделить на правила, касающиеся положения хирурга и пациента, и непосредственно технику бинтования. Положение хирурга и пациента 1. Хирург должен находиться лицом к больному, чтобы видеть проявление его эмоций (реакция на неприятные ощущения, гримаса на боль, внезапное ухудшение состояния). 2. Бинтуемая часть тела должна находиться на уровне груди хирурга (при необходимости пациента следует посадить или уложить, положить стопу на специальную подставку и пр.). 3. Пациент должен находиться в удобном положении. 4. Часть тела (конечность), на которую накладывают повязку, должна быть неподвижной. При наложении повязки на голень, например, больного усаживают, а стопу кладут на табурет; при наложе- нии повязки на кисть пациента усаживают, а верхнюю конечность опирают локтем на столик. Возможно использование специальных подставок. 5. Конечности, на которую накладывают повязку, следует придать функционально выгодное положение. Это подразумевает положение, в котором уравновешено действие мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей), а кроме того, возможно максимальное использование функций конечности (для верхней конечности - хватательной, а для нижней - опорной). В соответствии с этим функционально выгодным для верхней конечности считают следующее положение: плечо приведено, свободно свисает вниз и ротировано кнутри; в локтевом суставе сгибание 90? и среднее положение между пронацией и супинацией; кисть в положении тыльного сгибания на 10-15?, пальцы полусогнуты, а I палец противопоставлен остальным (иногда в кисть при этом вкладывают своеобразный шар из марли или ваты). Функционально выгодное положение для нижней конечности: в тазобедренном и коленном суставах - разгибание (180?), в голеностопном - сгибание (90?).
Техника бинтования 1. Необходимо выбрать соответствующий размер бинта (при повязке на палец - 5-7 см шириной, на голову - 10 см, на бедро - 14 см и т.д.). 2. Повязку накладывают от периферии к центру, от неповреждён- ного участка - к ране. 3. При наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке, полотно - в левой. Головка бинта должна быть открытой, что способствует равномерному ровному раскатыванию бинта. Свободная длина полотна не должна превышать 15-20 см. 4. Любую повязку начинают с наложения циркулярных туров (тур - оборот бинта) для закрепления начала бинта. 5. Туры бинта накладывают слева направо (по отношению к бинтующему), при этом каждый последующий тур обычно перекрывает предыдущий. 6. При наложении повязки на конические участки конечности следует делать перегибы бинта. 7. Фиксировать (завязывать) концы бинта не следует на области раны, на сгибательных и опорных поверхностях. Готовая бинтовая повязка должна удовлетворять следующим требованиям: • повязка должна надёжно выполнять свою функцию (фиксация перевязочного материала на ране, иммобилизация, остановка кровотечения и др.); • повязка должна быть удобной для больного; • повязка должна быть красивой, эстетичной. 26. Хирургическая операция. Классификация в зависимости от срока выполнения и объема. Хирургическая операция (interventia) - механическое воздействие на ткани и органы пациента с лечебной и диагностической целью. По времени выполнения операции делят на экстренные (иногда в литературе и разговорнои речи можно встретить выражение «ургентная»), срочные и плановые и отсроченные. +Экстренными операциями называют оперативные вмешательства, которые выполняют немедленно после поступления пациента в стационар, т.к. задержка может привести к гибели пациента или вызвать развитие серьёзных осложнений заболевания. Эти операции выполняются по поводу острого аппендицита, кишечнои непроходимости, перфоративной язвы желудка или 12-персгной кишки (перфорация полого органа в результате других патологических процессов), ущемленной грыжи, внутренних кровотечений, других заболеваний и патологических состоянии, которые представляют непосредственную угрозу жизни больного. В этих случаях показания к операции жизненные и предоперационный период должен длиться 2-6 часов. +Срочные операции выполняются через определенный срок после поступления пациента в стационар. Что связано с уточнением клиническот диагноза и подготовкой больного к операции. Откладывать на длительныи срок проведение срочных хирургических операции нельзя ввиду прогрессирования патологического процесса и возможного ухудшения состояния пациента. Так же в предоперационный период может использоваться для проведения специального лечения: лучевой и (или) химиотерапии при онкологической патологии . +Плановые операции могут быть выполнены в любой срок от момента установления диагноза и показании к хирургическому лечению без ущерба для состояния здоровья пациента. Эти операции выполняются по абсолютным или относительным показаниям: неосложненные грыжи брюшной стенки, некоторые виды доброкачественных опухолей не склонных к озлокачествлению), неосложненная язвенная болезнь 12перстнои кишки и т.д. +Отсроченные операции выполняются через 2-7 суток от момента поступления в стационар или постановки диагноза заболевания, тогда, когда патологический процесс купируется консервативной терапией и есть возможность произвести необ- ходимое обследование для выяснения причины заболевания и подготовить больного к предстоящей операции. Отсроченные операции выполняются при механической желтухе, хронической обтурационной кишечной непроходимости Операции, выполняемые с лечебной целью, в зависимости от объема делятся на радикальные, паллиативные, симптоматические, восстановительные, реконструк- тивные, пластические и косметические. +Паллиативные операции выполняются при невозможности радикального из-лечения, их цель – облегчить страдания больного или уменьшить функцию пораженного органа. +Симптоматические операции устраняют тягостные симптомы заболевания (боли, нарушение пассажа по пищеводу, кишечнику и др.). +Восстановительные операции – это вмешательства по восстановлению функций органов при врожденных или приобретенных пороках. +Реконструктивные операции устраняют патологическое изменение, развившееся после предыдущей операции. +Пластические операции – это вмешательства по трансплантации и пересадке тканей и органов или имплантация замещающих их материалов. +Косметические операции выполняются у больных с косметическими дефектами, уродствами. Сочетанные или симультантные операции выполняются сразу на двух или более органах по поводу двух или более различных заболеваний. 27. Типичные, атипичные и специальные хирургические операции В хирургии существуют типичные (стандартные) операции, выполняемые при определённых заболеваниях. Например, ампутация конечности в нижней трети бедра, типичная резекция двух третей желудка при лечении язвенной болезни, типичная гемиколонэктомия. Однако в некоторых случаях хирург должен применить определённые творческие способности, чтобы по ходу операции видоизменить стандартные приёмы в связи с выявленными особенностями патологического процесса. Специальные операции Развитие хирургии привело к возникновению малоинвазивной хирургии. Здесь при операциях в отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения повреждённого органа; кроме того, используют специальный технический метод выполнения операции. Такие хирургические вмешательства называют специальными. К ним относят микрохирургические, эндоскопические и эндоваскулярные операции. Перечисленные виды в настоящее время считают основными, хотя существуют ещё криохирургия, лазерная хирургия и пр. В ближайшее время технический прогресс, без сомнения, приведёт к развитию новых видов специальных хирургических вмешательств. 28. Основные этапы хирургической операции. 1) Укладка больного на операционном столе (поза больного). Цель — максимально обеспечить комфортные условия для выполнения основного этапа операции. 2) Обработка операционного поля производится по Филончикову-Гроссиху. Кожа обрабатывается растворами антисептиков четыре раза: перед ограничением стерильным бельем, перед разрезом, перед наложением швов на кожу, перед наложением повязки. З) Обезболивание. Если используется наркоз, сначала больной вводится в состояние медикаментозного сна, интубация после введения миорелаксантов, наркотические анальгетики непосредственно перед разрезом. Обычно в случае использования комплексного многокомпонеюного наркоза обработка операционного поля выполняется после интубации. 4) Оперативный доступ — манипуляция, посредством которой обнажают органы и ткани, являющейся объектом хирургического вмешательства. Обеспечивает свободу действия основного этапа операции. Размеры доступа определяются величиной угла, образованного линиями, соединяющими концы разреза тканей с наиболее глубокой точкой операционного поля — угол операционного действия. 5) Основной момент или хирургический прием оперативное вмешательство на органе с патологическим процессом. Является решающим этапом вмешательства, КОТОРЫИ определяет название операции (аппендэктомия — удаление червеобразного отростка, грыжесечение — иссечение грыжи, пластика грыжевых ворот; резекция кишки — удаление части кишки и др.). 6) Заключительный этап выход из операции: восстановление тканеи, разрушенных при оперативном доступе, дренирование полостей и т.д. На рисунке представлены некоторые варианты дренирования холедоха, которыми заканчиваются некоторые операции на желчевыводящих путях. 29. Предоперационный период. Определение, основные задачи. Предоперационныи период - период времени от момента выявления показании к хирургическому лечению до начала выполнения оперативного вмешательства. Цель современной предоперационной подготовки: обеспечить переносимость операции; снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений; создать функциональные резервы органов и систем, повысить иммунобиологический статус организма больного 30. Послеоперационный период. Определение, задачи. Послеоперационный период - время, прошедшее от момента окончания хирургического вмешательства до исхода заболевания. Исходом заболевания может быть выздоровление, инвалидизация или смерть пациента. По В.Р.Хесину различают З фазы послеоперационного периода: 1) ранняя (3-5 дней после операции), 2) поздняя (до 2-3 нед. после операции), З) отдаленная (до полного восстановления трудоспособности). Главными задачами послеоперационного периода являются: 1) профилактика и лечение послеоперационных осложнений; 2) ускорение процесса восстановления (регенерации) в тканях и органах; З) восстановление трудоспособности пациента. 31.Фазы послеоперационного периода По В.Р.Хесину различают З фазы послеоперационного периода: 1)ранняя (3-5 дней после операции), 2)поздняя (до 2-3 нед. после операции), З) отдаленная (до полного восстановления трудоспособности). Также нужно выделить «ближайшую» фазу послеоперационного периода — первые сутки после операции. Отдаленный послеоперационный период — от момента выписки больного из отделения до исхода заболевания (обычно длится до 2-х месяцев со дня операции). Происходит окончательное формирование рубцов. 32.Характерные определенные осложнения послеоперационного периода. Местные осложнения включают: 1). Кровотечения и гематомы в ране (обусловленные: соскальзыванием лигатур со стенки сосуда, нарушением свертываемости крови). 2). Образование инфильтратов, нагноение раны (обусловленные: наличием некротизированных тканей, грубыми манипуляциями хирурга, инфициров анием тканей). З). Расхождение операционной раны (обусловленные: снижением процессов регенерации в тканях, авитаминозом, истощением пациента, развитием гноиного воспаления . Осложнения со стороны органов брюшной полости: 1). Нарушение проходимости ЖКТ (обусловлены: парезом кишечника, механическим препятствием: сужение анастомоза, спаржи, инфильтратом). 2). Перитонит (обусловленный: несостоятельностью швов анастомоза, сшитых краев ран, послеоперационным панкреатитом и др.). З). Внутреннее кровотечение (обусловленное: соскальзыванием лигатуры со стенки сосуда, выхождением тромба из просвета сосуда и др.). К общим осложнениям относят: 1). Травматический шок (обусловлен: операционной травмой, «неадекватным» обезболиванием). 2). Нарушение сна пациента (обусловлено: болевым сищромом в ранний послеоперационный период, интоксикацией, возбуждением и др.). З). Сердечно-сосудистая недостаточность (обусловлена: заболеваниями сердечно-сосудистои системы, шоком, кровопотереи, гипоксиеи, нарушением вводно-электролитного обмена).  4). Гипотония (обусловлена: адреналовой недостаточностью, кровопотерей, миастенией и др.). 5). Тромбозы, эмболии (обусловлены: замедлением кровотока, сгущением крови, повышением свертываемосги крови). 6). Бронхиты, застойные пневмонии (обусловлены: нарушением легочной вентиляции, обтурацией бронхов, рефлекторным ателектазом легких и др.). 7). Задержка мочеиспускания (обусловлена: нервнорефлекторными расстройствами, необычным положением больного, неадекватным обезболиванием в раннем послеоперационном периоде). 8). Пролежни (обусловлены: вынужденным длительным положением пациента в постели, нарушением трофики тканей, истощением). 9). Паротит (обусловлены: обезвоживанием, истощением, затруднением слюноотделения). Профилактика послеоперационных осложнений: 1) Соблюдение щадящей техники операции. 2) Тщательный гемостаз в ране. З) Строгое соблюдение правил асептики и антисептики. 4)Удобное положение пациента в послели в раннем послеоперационном периоде. 5)Дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж, раннее вславание пациентов, назначение отхаркивающих препаратов, санация бронхиального дерева. 6)Активная консервативная терапия ранних воспалительных осложнении. 7)Адекватное обезболивание пациента в раннем послеоперационном периоде. 8)Адекватная стимуляция кишечника в раннем послеоперационном периоде (постановка очистительных и сифонных клизм, промывание желудка, раннее энтеральное зондовое питание). 9)Коррекция свертывающей и противосвертывающей систем адекватной инфузионной терапией, назначением антикоагулянтов. 10)Бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, раннее вставание пациента с постели, активная лечебная гимнастика. 11)Катетеризация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания. 12). Профилактика пролежней: активное положение в постели, массаж спины, крестца, ног; подкладывание мягких прокладок, мешочков с просом. А также антибактериальная терапия, инфузия плазмозамещающих растворов с целью нормализации водно-электролитного баланса и обменных процессов, антикоагулянтная терапия, стимуляция ЖКТ и ранняя активизация и т.д. . 33-34. Кровотечение, причины, виды, диагностика. Классификация кровотечений в зависимости от их возникновения. Кровотечение— излияние крови за пределы сердечно-сосудистой системы. Причины (от их возникновения): в результате механического поврежџения стенки сосуда или сердца (haemorragia рег rexin); в результате нарушения целости стенки сосудов патологическим процессом (haemorragia рег diabrosin) нариц ательное кровотечение, она возникает в результате гноиного воспаления,туберкулеза, опухоли и тому подобное; в результате нарушения проницаемости стенки сосудов (haemonagia рег diapedesin) — диапедезное кровотечение при авитаминозе С, оспе, уремии, холемии, заболеваниях сосудов и др. В зависимости от места излияния крови кровотечения: *внешние (из раны, в полость полостного органа); *внутренние (в полости или ткани). В зависимости от времени возникновения: *первичные (возникает сразу как следствие повреждения стенки сосуда); *вторичные (через некоторое время после повреждения). В зависимости от степени выраженности клинических симптомов: *явные (профузные) с проявлениями острого малокровия; *скрытые (с симптомами хроническои анемии)  По виду поврежденного сосуда: артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. Относительно количества кровотечения бывают одноразовыми и повторными. Отдельные виды кровотечений: кровотечение, что возникло в результате кровоизлияния в грудную полость, называется гемоторакс, в полость перикарда — гемоперикард, в брюшную полость — гемоперигониум, в полость сустава — гемартрит, в полость черепа, в ткани с образованием полости — гематома. Кровотечение из носа называется эпистаксис, из желудка в виде рвоты ”кофейной гущей' — гематемезис, в виде ”деггеобразного кала“ — мелена, из легких (кровохарканье) — гемоптоэ, из мочевых путеи — гематурры. В зависимости от величины и формы: мелкие — петехии, более значительные — экхимозы. Диагностика Кровопотеря в пределах 200 — 400 мл у взрослых может не сопровождаться нарушением общего состояния, а кровопотеря 800—1200 мл является опасной для жизни человека. Общие симптомы кровопотери зависят от ее уровня и сопровождают какое-нибудь значительное кровотечение. Вспомогательные данные выявляют  уменьшение эритроцитов крови (меньше как 4х10 Т/ л) гемоглобина (меньше 120—110 г/ л), гематокрита (меньше 45—4) 96), удельного веса крови (меньше 1055—1050).Удельный вес крови определяется за методом ГО. Барашкова (1956). В пробирках готовятся стандартные разведения медного купороса с удельным весом от 1044 до 1060. В каждую из них добавляют каплю крови, которую исследуют; там, где удельный вес капли больше, она тонет, где более малая — плавает, а где совпадает с удельным весом купороса, — задерживается до 5 с в центре раствора, а затем медленно  тонет. удельный вес крови в норме составляет 1055—1063. ее уменьшение до 1052 — 1054 свидетельствует о кровопотере до 500 мл, 1049— 1051  соответствует кровопотере 500—1000 мл, 1048-1044 — 1000-1500 мл, удельный вес более малый как 1044 — кровопотеря свыше 1500 мл.35. Кровотечение в полость тела, клиника, диагностика. В случае острой анемии, которая развивается в результате кровопотери, больной жалуется на слабость, усталость, головокружение, шум в ушах, потемнение и мерцание в глазах, сухость в ротовои полости и жажду, тошноту, иногда рефлекторную рвоту, головную боль и боль в сердце, сграх смерти, сердцебиения. В анамнезе болезни можно выявить кратковременный обморок, травму тупым или осгрым предметом, ножевое или огнестрельное ранение. Анализ данных анамнеза жизни может дать симптомы хронического заболевания, одним из осложнений которого является кровотечение (язвенная болезнь желудка, цирроз печенки, туберкулез легких и тому подобное). Во время объективного обследования наблюдаются бледность кожи и слизевых оболочек, иногда с цианозом, похолодание конечносгеи, сухость кожи или холодныи липкии пот, заострение черт лица, ускоренное дыхание. Но без сомнения ведущими симптомами будут гипотензия и тахикардия, которая доходит к нитевидному пульсу (130—140 в минуту частый, слабого наполнения). Сонливость, судороги, обморок, непроизвольное выделение мочи и кала наблюдаются лишь в предагональном состоянии. В ответ на кровопотерю в организме возникают приспособительные реакции: рефлекторно сокращаются мелкие артерии и вены (централизация кровообращения) и выбрасывается кровь из кровяных депо (селезенка, печенка, КИШКИ), что соединяется с тахикардиеи, ускорением тока крови, поступлением жидкости из тканей в сосуды (автогемодилюция). Одновременно повышается легочная вентиляция (одышка) и усиливается активность красного костного мозга. Это приводит к стабилизации артериального давления, возобновление объема циркулирующей крови (ОЦК), компенсирует кислородное голодание. 36. Способы временной остановки кровотечения 1.Наложение жгута Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера накладывать жгут как можно ближе к ране и только на мягкую подкладку; к жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени его наложения; с помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела; жгут нельзя держать в летнее время более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних, зимой – соОтветственно 1,5 часа и 1 час. при необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод пальцевым прижатием. снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. 2.Пальцевое прижатие артерий к костям скелета. 3.Максимальное сгибание конечности Приводит к сдавлению магистрального сосуда, что прекращает приток крови к дефекту сосудистой стенки и прекращению кровотечения 37 . Способы окончательной остановки кровотечения Механические методы: Перевязка сосуда в ране. Прошивание сосуда. Тампонада раны, давящая повязка. Остановка кровотечения при краевых повреждениях сосудов: а) наложением поперечного шва; б) наложением продольного шва; в) пластикой боковой заплатой; Физические методы: Воздействие низкой температуры. Под действием холода происходит спазм сосудов, замедляется скорость кровотока в них, что способствует быстрому процессу тромбообразования. Воздействие высокой температуры. Гемостатический эффект высокой температуры основан на способности ее коагулировать белки сосудистой стенки и ускорять процессы тромбообразования. 38. По степени тяжести кровопотери: легкая степень – потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл), средняя степень – потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл), тяжелая степень – потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл), массивная кровопотеря – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл) 39, Учение о группах крови, Rh факторе. Определение группы крови системы А В О основано на феномене изогемагглютинации, то есть способности эритроцитов склеиваться в инородной сыворотке. Различают два групповых агглютиногена А и В, содержащихся в эритроцитах, и два агглютинина α и β, которые содержаться в сыворотке. Встреча одноимённых агглютиногенов и агглютининов (А + α, В + β) приводит к склеиванию и разрушению эритроцитов, то есть к реакции изогемагглютинации. Поэтому в крови человека не могут одновременно находится агглютиноген А и агглютинин α, или В и β. Выделяют четыре группы крови: первая группа крови не содержит в эритроцитах агглютиногенов (О), но имеет в сыворотке агглютинины α и β. Её обозначают так: Оαβ (I); вторая группа крови имеет в эритроцитах агглютиноген А, а в сыворотке агглютинин β - Аβ (II); третья группа крови содержит в эритроцитах агглютиноген В и агглютинин α в сыворотке - Вα (III); эритроциты четвёртой группы крови содержат оба агглютиногена А и В, а агглютинины в сыворотке отсутствуют - АВО (IV). На практике в обозначении групп крови опускают наличие агглютининов и обозначают группы крови следующим образом: О(I), А(II), В(III), АВ(IV). В настоящее время в крови человека обнаружено более 300 различных антигенов, образующих десятки антигенных систем. В повседневной практике пользуются системой А В О, рассмотренной выше. Группа крови является постоянной в течении жизни и не меняется под влиянием болезней, с возрастом. В настоящее время даже при массовых поступлениях пострадавших отказались от переливании крови О (I) группы (считавшейся ранее универсальной для переливании, так же как людей с кровью АВ (IV) считали уникальными реципиентами), поскольку переливание иногруппной крови приводит к ряду осложнений. Особенно при повторных гемотрансфузиях. Для определения группы крови применяют (для исключения ошибок) двойной набор стандартных сывороток трёх групп и сыворотку IV группы. Сыворотки хранятся в холодильнике при температуре +4°С. Перед их использованием обязательно контролируют срок годности сыворотки, она должна быть прозрачной, без хлопьев. Сыворотки содержат только агглютиногены. Групповая принадлежность определяется в хорошо освещённом помещении при температуре воздуха от +15 до +20°С. При другой температуре результаты могут быть искажены. Используют стандартный планшет со специальными углублениями. Необходим набор пипеток (отдельная пипетка для каждого флакончика сыворотки) и стеклянные палочки для перемешивания крови и сыворотки. На планшет в первый ряд с маркировкой "1 серия" наносятся стандартные сыворотки I, II, III групп 1-й серии по капле в соответствующие ячейки. Капли должны быть примерно 1 см в диаметре. Во второй ряд с маркировкой "2 серия" наносятся стандартные сыворотки I, II, III групп 2-й серии. Сыворотки 2-й серии необходимы для контроля реакции, происходящей в первом ряду (с 1-й серией). К сывороткам добавляют кровь пациента (крови должно быть примерно в десять раз меньше, чем сыворотки). Кровь для определения группы может быть взята из пальца, из вены пациента, из пробирки. Капли сыворотки и крови в каждой ячейки перемешивают отдельными стеклянными палочками и в течении 5 минут наблюдают за появлением реакции гемагглютинации, осторожно покачивая планшет. Необходимо избегать смешивания капель из разных ячеек. Агглютинация выражается в появлении мелких красных зёрнышек, тат, где её нет, отмечается равномерный розовый цвет. Для исключения ложной агглютинации добавляют одну каплю физиологического раствора. Если через 5 минут агглютинация сохранилась, значит, она истинная. Всего на определение группы крови необходимо 10 минут. Трактовка результатов. Агглютинации не наступило ни с одной из стандартных сывороток - кровь первой группы О(I); Агглютинация наступила с сыворотками I (α β) и III (α) группы - кровь второй группы А (II); Агглютинация наступила с сыворотками I (α β) И II (β) группы - кровь третьей группы В (III); Агглютинация со всеми тремя сыворотками; в этом случае обязательно дополнительное исследование с сывороткой IV группы АВ (IV); если агглютинация в этой капле отсутствует - кровь четвёртой группы - АВ (IV). Для избежания ошибок при определении группы крови необходимо: не пользоваться стандартными сыворотками плохого качества. Чтобы этого не произошло, необходимо следить, чтобы этикетка была чёткая, типографская, без исправлений от руки. Надо контролировать срок годности и внешний вид сыворотки. Цвет должен соответствовать надписи на этикетке: I - бесцветная, II - синяя, III - красная, IV - ярко-жёлтая; не должно быть хлопьев и запаха гниения; не прикасаться к каплям сыворотки разных групп одной и той же пипеткой с кровью или стеклянной палочкой; не допускать, чтобы исследуемый материал одной ячейки затекал и смешивался с материалом другой, особенно, если исследование проводится не на специальном планшете; выдерживать необходимое соотношение сыворотки и исследуемой крови; не забывать добавлять физ. раствор в капли, где произошла агглютинация; не пользоваться не остывшей после стерилизации планшеткой и не проводить исследование при температуре в помещении более 25°С, когда агглютинация замедляется и может совсем не наступить. Температура ниже 15°С тоже даёт искажённый результат; не проводить исследование в помещении с плохим освещением. Последние годы используют менее трудоёмкий способ определения групп при помощи стандартных сывороток ЦОЛИПК. Наносят всего две капли специальных сывороток II и III группы. Если агглютинации нет - кровь О(I), агглютинации есть с сывороткой II группы и нет с сывороткой III группы - кровь А (II), агглютинации с сывороткой II группы нет и есть с сывороткой III группы - кровь В(III), агглютинации с обеими сыворотками - кровь АВ (IV). Определение резус-фактора Данное исследование необходимо проводить перед каждым переливанием с соблюдением всех правил безопасности работы с кровью. Для работы необходимо приготовить: пробирку (пальчиковую); стандартный универсальный реагент антирезус RhО; физ. раствор; пипетки для крови и физ. раствора; песочные часы. Кровь для исследования может быть взята из пальца или из вены непосредственно перед исследованием, может быть консервированная кровь или эритроциты из пробирки со свежей кровью после образования сгустка. Пробирка должна быть маркирована для каждого исследуемого. Техника проведения манипуляции: На дно пробирки помещают 1 каплю исследуемой крови и 1 каплю стандартного реагента, встряхивают. Кладут пробирку на горизонтальную поверхность (стол) и катают её ладонью по столу не менее 3 мин, чтобы содержимое пробирки растекалось по стенкам. Это делает реакцию более выраженной. Добавляют 2-3 мл физ. раствора, закрывают пробирку пробкой и 2-3 раза спокойно переворачивают. Оценка конечного результата проводится визуально, лучше смотреть на пробирку на фоне проходящего света. Если произошла агглютинация, то видны крупные хлопья, что говорит о Rh (+). Если агглютинации не произошло, то в пробирке равномерно розовая жидкость без хлопьев, что говорит о Rh (-). 40.Методы переливания крови и кровезаменителей Существует несколько методов переливания крови: 1) прямое или непосредственное переливание крови; 2) непрямое переливание; 3) обменно-замещающие переливания и 4) обратное переливание крови или реинфузия При прямом переливании кровь поступает непосредственно от донора к больной. Под непрямым переливанием крови понимается такой метод, когда донор и реципиент полностью разобщены. У донора берется кровь в специальный сосуд с консервантом. Эта кровь может какое-то время храниться. Иногда при нарушенной внематочной беременности используется метод обратного переливания крови или реинфузии, т. е. больной вливается ее собственная кровь, излившаяся в брюшную полость. |