Основных принципа асептики
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
52. Перидуральная анестезия, техника проведения. Эпидуральная (перидуральная) анестезия - разновидность проводниковой анестезии. Обезболивающего эффекта достигают за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков. Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба в зависимости от характера операции. Следует помнить о возможности прокола твёрдой мозговой оболочки и попадания анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжёлыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или катетер, проведённый через просвет иглы и оставленный на длительное время. Для эпидуральной анестезии используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Для усиления анальгетического эффекта при травматичных операциях в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (морфин и фентанил). В послеоперационном периоде длительную эпидуральную блокаду применяют как эффективный метод обезболивания, позволяющий уменьшить дозы наркотических анальгетиков. Показания. Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезболивания показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, нарушением обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом). 53. Спинномозговая анестезия, техника проведения. Оснащение:игла с мандреном для спинномозговой анестезии, раствор анестетика (0,5% маркаин, 1% ропивакаин и др.), 70% раствор спирта, шприц ёмкостью 5 мл, зажим, марлевые тампоны, стерильные перчатки. Техника выполнения.Процедура спинномозговой анестезии начинается с премедикации. Основой этого является доступное для больного разъяснение характера самой процедуры и возможных осложнений. В качестве лекарственной премедикации могут быть использованы седативные препараты (седуксен, реланиум), а при операциях на брюшной полости атропин. После получения согласия больного на данный вид обезболивания приступают и его выполнению. Больной принимает вынужденное положение на операционном столе (сидя или лёжа на боку) с приведенными к животу коленями и опущенной головой («поза эмбриона»), что создает выпуклость позвоночного столба с увеличением расстояния между остистыми отростками. Определяют место пункции (рис. 53.). Оптимальным является межпозвоночная щель между IV и V поясничными позвонками, что соответствует горизонтальной линии между задними остями подвздошных костей.  Рис. 53. Положение больной на операционном столе и определение уровня спинальной пункции. Операционное поле обрабатывается антисептиком и защищается стерильными простынями. Необходимо помнить, что при обработке операционного поля йодистыми препаратами необходимо перед пункцией их удалить. Попадание йодистых препаратов в субарохноидальное пространство недопустимо. На уровне выбранного межпозвоночного, строго по средней линии между остистыми отростками производят обезболивание кожи и глубжележащих слоев анестетиком (новокаин, лидокаин). После выполненной местной инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к пункции субарохноидального пространства. Это осуществляется специальной иглой с мандреном (рис. 54), которую вводят строго в сагиттальной плоскости между остистыми отростками поясничных позвонков под углом не более 5-10˚ в соответствии с наклоном остистых отростков.  Рис. 54. Иглы с мандреном для спинальной анестезии. При продвижении иглы ощущается сопротивление за счет прохождения через межостную и желтую связку, после чего игла проваливается в субарахноидальное пространство, о чем свидетельствует выделение из павелиона иглы прозрачной жидкости (ликвор) после удаления мандрена. После удаления 5 мл ликвора вводится адекватное количество избранного анестетика. Анестезия наступает через 10-15 минут, продолжительностью до 2- 2,5 часов. 54. Общее обезболивание, определение, теории происхождения. Искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы,сопровождается утратой сознания,чувствительности,мышечного тонуса и некоторых рефлексов. Теории: 1.Коагуляционная Кюна– анестетики вызывают свертывание внутриклеточного белка,приводит к нарушению функций нервных клеток.2.Липоидная Германа– анестетики обладают липоидотропностью,а в нервных клетках много липоидов.Это приводит к блокаде обмена веществ в клетке.Чем больше сродство-сильнее анест. 3.Поверхностного натяженияТраубе-анестетики с липоидотропностью снижают силу поверхностного натяжения на границе липоидной оболочки нервных клеток и окружающей жидкости.Следствие-мембрана более проницаема для молеул анестетика. 4.Окислительно-восстановительная Варбурга и Ферворна.Ингибирующее влияние на ферменты ОВР 5.Гипоксическая-происходит торможение цнс в результате нарушения энергетики клеток. 6.Водных микрокристаллов.Анестетики в водном р-ре образуют кристаллы,которые блокируют деполяризацию и формирование потенциала действия. 7.Мембранная Хобера-анестетики вызывают изменение физико-химических свойств мембран,что нарушает транспорт К,Na,Caи влияет на проведение потенциала действия Современно: влияние анестетиков на уровне образования и распространения ПД на разных этапах – на пресинаптической мембране,образование медиатора,снижение чувствительности к нему рецепторов..+теория парабиоза-анестетики-сильные раздражители для нервной системы,приводят к снижению ее лабильности.+ретикулярная теория- торможение РФ,что приводит к снижению ее активирующих действий на другие отделы мозга. 55.Стадии наркоза – характерны для эфирного наркоза. классификация Гведела 1 стадия-Анальгезии.Длит.-3-8мин.Постепенное угнетение и потеря сознания.Такт.,температурная чувствит.,рефлексы сохранены,болевая-снижена(рауш-наркоз).3 фазы: (1)начало усыпления(еще нет полной анальгезии и амнезии),(2)полной анальгезии и част.амнезии.(3) полная анальгезия и амнезия 2 стадия – Возбуждения.Начинается сразу после потери сознания.,длится 1-5 мин.характеризуетсяречевым и двигательным возбуждением,повышением мышечного тонуса,частоты пульса и АД на фоне отсутствия сознания.Связано с активацией подкорки. 3 стадия-Хирургическая-наркозного сна.Наступает через 12-20 мин после начала анестезии. 1 уровень-движение глазных яблок.На фоне спок.сна сохраняется мышечный тонус и рефлексы.2 уровень-роговичного рефлекса.Глазные яблоки неподвижны,зрачки сужены,сохранена реакция на свет,но нет роговичного и др. рефлексов.Тонус мышц снижен,гемодинамика стабильна.дыхание ровное,замедленное. 3 уровень –расширяется зрачек,ослабевает реакция на свет,резко снижен тонус,учащен пульс,умеренное снижение АД.реберное дыхание ослабевает,преобладает диафрагмальное,одышка 4 уровень-диафрагмального дыхания – признак передоза и предвестник смерти.зрачки резко расширены,реакции на свет нет,пульс ничевидный,АД резко снижено.Дыхание поверхностное,аритмичное.Происходит паралич центров.Дальше – агония. Норма-1-2 уровни,короткое углубление до 3 4 стадия –пробуждение.Послеокончания подачи анестетика.Постепенное восстановление рефлексов,тонуса мышц,чувствительности и сознания,в обратном порядке.Длится от неск.минут до часов,фаза возбуждения не выражена,но сопровождается достаточной анальгезией. 56.Внутривенный наркоз. Метод внутривенной анестезии, обеспечивающие быстрое наступление сна без неприятных ощущений для больного и достаточный уровень аналгезии. Вводный наркоз — ответственный этап общей анестезии, на котором имеется потенциальная опасность развития многих осложнений: нарушения кровообращения, рефлекторных сердечнососудистых реакций (гипертензия, тахиаритмия) в ответ на интубацию трахеи, аллергических реакций, регургитации и аспирации желудочного содержимого, ларинго- и бронхиолоспазма 57.Ингаляционный наркоз Ингаляционный наркоз - достигается вдыханием парообразных или газообразных наркотических веществ. К парообразным наркотическим веществам относятся эфир, фторотан, метоксифлюран (пентран), трихлорэтилен, хлороформ, к газообразным — закись азота, циклопропан. Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестетика в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение 58.Осложнение наркоза Главная опасность любого наркоза — удушье (асфиксия). Оно связано с кислородным голоданием (гипоксия) и избытком углекислоты (гиперкапния) Гипоксия может быть 4 типов: 1. Дыхательная гипоксия возникает когда в легкие, а следовательно, в кровь поступает мало кислорода, например при закупорки трахеи рвотными массами, перегибе эндотрахеальной трубки, неисправности наркозного аппарата. 2. Циркуляторная гипокия возникает при сердечно-сосудистой слабости, например при шоке, инфаркте миокарда. 3. Анемическая гипоксия связана с уменьшением количества гемоглобина, например при кровотечении, или с тем, что гемоглобин не может соединяться с кислородом (отравление угарным газом газом). 4. Тканевая гипоксия возникает тогда, когда ткани организма нуждаются в большем, чем обычно, количестве кислорода (у больных тиреотоксикозом) или когда нарушается тканевое дыхание (отравление цианистым калием, синильной кислотой), Цианоз — важнейший признак гипоксии, но его отсутствие вовсе не говорит о том, что у больного нет гипоксии 59.Терминальные состояния Преагональное состояние — это состояние, которое предшествует агонии и характеризуется развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы; проявляется сумеречным помрачением сознания, протекающее в некоторых случаях с возбуждением бульбарных центров. Аго́ния— последняя стадия умирания, которая связана с активизацией компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. В большинстве случаев агония предшествует наступлению смерти Клини́ческая смерть — обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью. 60. Основные принципы реанимации I этап—восстановление проходимости дыхательных путей. Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела. Кроме того, состояние клинической смерти сопровождается мышечной релаксацией: в результате расслабления мышц нижней челюсти последняя западает, тянет корень языка, который закрывает вход в трахею. Пострадавшего или больного необходимо уложить на спину на твердую поверхность, повернуть голову набок, скрещенными I и II пальцами правой руки раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком или салфеткой, намотанными на II или III пальцы левой руки (рис. 3). Затем голову повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука размещается под шеей, другая располагается на лбу и фиксирует голову в запрокинутом виде. При отгибании головы назад нижняя челюсть оттесняется вверх вместе с корнем языка, что восстанавливает проходимость дыхательных путей. II этап — искусственная вентиляция легких. На первых этапах сердечно-легочной реанимации она осуществляется методами «изо рта в рот», «изо рта в нос» и «изо рта в рот и в нос». ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей лица, проводящего реанимацию. III этап—искусственное кровообращение — осуществляется с помощью массажа сердца. Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, почек. Различают закрытый (непрямой) и открытый (прямой) массаж сердца. |