Сп. СП сердце. Сестринский процесс при заболеваниях сердечнососудистой системы сестринское обслелование пациентов с заболеваниями сердечнососудистой

• Название: Сестринский процесс при заболеваниях сердечнососудистой системы сестринское обслелование пациентов с заболеваниями сердечнососудистой
• Дата: 02.04.2021
• Размер: 443.5 Kb.
• Имя файла: СП сердце.doc
• Тип: Документы; #190570
• страница: 1 из 5

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕЛОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

К основным жалобам при различных сердечно-сосудис­тых заболеваниях относятся одышка, сердцебиение, пере­бои в работе сердца, боли в области сердца, кашель, кро­вохарканье, отеки, цианоз.

При недостаточности кровообращения могут возникать жалобы, связанные с нарушением функций других орга­нов, например, пищеварения, нервной системы. Обостре­ние ревматического процесса, инфекционный эндо- и мио­кардит и др. могут вызывать боли в суставах, температур­ную реакцию.

Одышка обусловлена избыточным накоплением в кро­ви углекислоты и уменьшением содержания кислорода в результате застойных явлений в малом круге кровообра­щения. В начальный период недостаточности кровообра­щения пациент ощущает одышку только при физической нагрузке, при прогрессировании недостаточности одышка становится постоянной, а при острой слабости мышцы ле­вого желудочка появляются приступы удушья (сердечная астма).

Учащение сердцебиения может наблюдаться у здоровых людей вследствие сильного волнения, перегревания тела. Учащенное сердцебиение — тахикардия — один из при­знаков сердечно-сосудистой недостаточности. В норме число сердечных сокращений колеблется от 60 до 80 в минуту». Брадикардия — замедление сердечных сокращений. Если сердечных сокращений меньше 60 в минуту, то это может быть признаком заболеваний. В норме брадикардия отме­чается у людей, которые занимаются спортом.

Перебои в области сердца связаны с аритмиями — нару­шением ритма сердечных сокращений. Достаточно часто нстречаются экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмалъная тахикардия.

Боли в области сердца обычно связаны с недостаточ­ностью кровоснабжения сердца через венечные сосуды, ко­торые питают сердечную мышцу. Боли могут иррадиировать в плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть. При сте­нокардии боли сжимающие, приступообразные, при невро­зах сердца — колющие, постоянные, ноющие. Следует знать, что боли в области сердца могут носить рефлекторный ха­рактер при воспалении и раздражении других органов.

Отеки возникают при выраженной недостаточности кро­вообращения. Вначале отмечается увеличение печени. По­том появляются отеки на стопах, затем на голенях, бед­рах, крестце, пояснице, животе, в паховой области. Дли­тельные отеки ног ведут к нарушению трофики кожи, она истончается, могут развиться язвы. Отеки бывают пери­ферические и внутренние — полостные: гидроторакс — скопление отечной жидкости в плевральной полости, гид­роперикард — в перикардиальной щели, асцит — в брюш­ной полости.

Анасарка — скопление отечной жидкости в подкожной клетчатке ниже расположенных тканей (в области крест­ца, ягодиц, передней стенки живота).

Выявить отеки можно несколькими способами, напри­мер, систематически взвешивать пациента, измерять ок­ружность живота, запястий, вести учет выделяемой мочи в соответствии с выпитой жидкостью.

Большое значение для диагностики заболевания имеет правильно собранный анамнез. Нужно выяснить у паци­ента, как часто он болел ангинами, есть ли у него заболе­вания суставов, так как в основе многих поражений серд­ца лежит ревматизм. Нужно выяснить как протекало за­болевание: когда впервые появились боли в области серд­ца, отеки, одышка, какие препараты принимал и как они на него действовали.

При общем осмотре нужно обратить внимание на созна­ние, положение пациента в постели, определить цвет кож­ных покровов, наличие отеков, пастозности.

Вынужденное положение чаще бывает при одышке и болях в области сердца. Боль иногда вызывает скованность, неподвижность верхней половины тела.

Может отмечаться цианоз губ, щек, носа, ушных рако­вин, пальцев рук и ног (акроцианоз), что говорит о недо­статочном окислении гемоглобина или замедлении тока крови и повышенном поглощении кислорода тканями. Зна­чительный цианоз отмечается у пациентов с пороками мит­рального клапана и при некоторых врожденных пороках сердца.

Осмотр области сердца начинают с изучения верху­шечного толчка. В норме верхушечный толчок глазом может не определяться. При гипертрофии мышцы лево­го желудочка эти сокращения более выражены и зани­мают большую площадь; при дилатации левого желу­дочка верхушечный толчок смещается влево и вниз.

Видимая пульсация во втором межреберье справа или в надгрудинной ямке наблюдается при аневризме (выпя­чивании) восходящей части аорты. Пульсация при анев­ризме сердца чаще всего возникает в области четвертого межреберья слева от грудины. Пульсация в подложечной области может указывать на гипертрофию правого желу­дочка при пороках сердца и эмфиземе легких.

С помощью пальпации можно уточнить место и харак­тер верхушечного толчка, выявить возможную деформа­цию грудной клетки (сердечный горб). Верхушечный тол­чок может быть приподнимающим (при аортальных поро­ках, гипертонии), отрицательным, когда вместо выпячи­вания во время систолы желудочков возникает втяжение (при слипчивом перикарде), разлитым (при расширении отделов сердца).

С помощью пальпации можно определить дрожание грудной клетки. Такой симптом встречается при сужении отверстия между левым предсердием и левым желудочком сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, или митральный стеноз).

При перкуссии сердца вначале определяют правую, за­тем левую и верхнюю границу сердца. Перкуторный звук над сердцем притуплённый. В норме правая граница серд­ца находися на 1-2 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница — на 1,0—1,5 см кнутри от среднеключичной линии и легко может быть определена по верхушечно­му толчку, с которым она совпадает. Верхняя граница — у грудины слева на уровне III реберного хряща. Перкутор-но определяют контуры сердца. Перкуторно можно выя­вить расширение границ сердца в одном каком-либо отде­ле или общее расширение границ сердца.

Аускулътация является важным методом для распоз­навания пороков сердца, аритмий. Аускультация сердца проводится в определенной последовательности: 1) митраль­ный клапан (у верхушки сердца); 2) проекция аортально­го клапана (второе межреберье справа у грудины); 3) ле­гочная артерия (второе межреберье слева); 4) трехстворча­тый клапан (у основания грудины); 5) диастолические шумы аорты и некоторые систолические шумы митраль­ного клапана лучше выслушиваются в области прикреп­ления III—IV ребра, к грудине слева (точка Боткина).

В норме определяется 2 сердечных тона: систоличес­кий (I тон) возникает в момент сокращения (систолы) сер­дца, когда захлопываются левый и правый предсердно-желудочковые клапаны и напрягается миокард; диасто-лический (II тон) возникает при диастоле; диастоличес-кий тон связан с захлопыванием клапанов аорты и легоч­ного ствола.

Между I и II тоном интервал короче, чем между II и I. Сердечные тоны при слабости миокарда становятся глухи­ми. Усиление диастолического тона (акцент II тона) мо­жет быть связано с повышением артериального давления, пороком сердца. У здорового человека тоны сердца гром­кие, звучные. При патологии сердца, слабости миокарда тоны сердца становятся глухими.

Шумы в сердце возникают вследствие завихрений (тур­булентного движения) кровяной струи в местах сужения и деформации клапанного аппарата. Они могут появляться в связи с органическими, а также преходящими измене­ниями миокарда или клапанного аппарата сердца.

Различают три основные группы сердечных шумов. 1. Функциональные шумы, которые образуются в здоро­вом сердце при отсутствии поражения клапанов и миокар­да. В их основе можут лежать: а) повышение или понижение сосочковых мышц и мышечных колец вокруг клапан­ных отверстий; б) ускорение тока крови (анемические шумы); в) «шумы роста» у детей и подростков.

2. Миокардиатические шумы при поражении миокарда (воспаление, интоксикации, миокардиодистрофия).

3. Органические шумы на почве поражения клапанов или перегородок сердца (при приобретенных и врожденных по­роках сердца).

Пульс — периодическое колебание стенки артерии, ко­торое возникает вследствие выброса крови из сердца при его сокращении. Обычно пульс исследуют на лучевой ар­терии, прощупывая ее тремя пальцами. Пульс можно оп­ределить на височной и сонной артериях. Различают не­сколько характеристик пульса: частоту, ритм, наполне­ние, напряжение, скорость.

У здорового человека число пульсовых ударов равно 60—80 в минуту, ритм обычно правильный — между от­дельными ударами пульса проходят равные отрезки вре­мени. Наполнение лучевой артерии кровью достаточное. Напряжение пульса оценивают по тому усилию, которое необходимо, чтобы сдавить артерию до прекращения ее колебаний. Наполнение пульса определяется по степени увеличения объема артерии в момент прохождения пуль­совой волны. Различают следующие виды пульса: пол­ный, удовлетворительного наполнения, пустой или ните­видный. Последние два вида пульса указывают на тяже­лое состояние, которое может возникнуть при острой сер­дечной недостаточности.

Скорость пульса — это учет быстроты (скорости) подъе­ма пульсовой волны.

Очень важно исследовать пульс для выявления арит­мий. Аритмии могут быть связаны как с функциональ­ным нарушением (экстрасистолия), так и с органическим поражением миокарда (мерцательная аритмия, блокады). При мерцательной аритмии (беспорядочный пульс) выяв­ляется дефицит пульса — разность между ЧСС и частотой пульса. В норме дефицита нет.

Артериальное давление (АД) — это давление крови на стенки артерии во время систолы и диастолы. Измеряют его следующим образом. На плечо больному накладывают

манжету, которую наполняют воздухом для того, чтобы сдавить мягкие ткани и артерии. Фонендоскопом выслу­шивают тоны на локтевой артерии. Появление первых то­нов соответствует систолическому (максимальному) арте­риальному давлению (АДс). По исчезновению выслушива­емых тонов устанавливают цифры диастолического (ми­нимального) артериального давления (АДд). У здорового человека уровень артериального давления зависит от кон­ституции, возраста, приема пищи, эмоционального состо­яния, физической нагрузки.

Схема обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

1. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

2. БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА (протяженность, локализация, иррадиация, условия возникновения)

3. ОДЫШКА (постоянная, периодическая)

4 СЕРДЦЕБИЕНИЕ (нарушение ритма сердца)

5. НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

6. КРОВОХАРКАНЬЕ

7. УДУШЬЕ
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

1. ФАКТОРЫ РИСКА

2 ПРИЧИНЫ

3. НАЧАЛО И РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4. ЛЕЧЕНИЕ
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1 НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

2 ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

3. УСЛОВИЯ ТРУДА И БЫТА

4 НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ

5 ПРОФЕССИЯ

6. ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

7. ЧАСТЫЕ АНГИНЫ
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

ОСМОТР

цианоз

одышка

отеки

набухание вен шеи

усиленная пульсация

шейных вен

ПАЛЬПАЦИЯ

верхушечный толчок

пульс (частота,

ритмичность,

напряжение,

наполнение)

ПЕРКУССИЯ

границы сердца

увеличение печени

асцит

АУСКУЛЬТАЦИЯ

ритм сердца

шум в сердце

тоны сердца

дополнительные тоны
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.ЭКГ

2. Измерение артериальноего давления

3. Рентгенологическое обследование

4. Фонокардиография

5 Эхокардиография

6. Общий анализ крови

7. Биохимические исследования крови: белки, фибриноген, холестерин, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, трансаминазы, лактатдегидрогиназа, креатинфосфокиназа

Нормальное давление — < 130/85 мм рт. ст.;

оптимально нормальное — < 120/80 мм рт. ст. (115/75);

максимально нормальное — 130—139/85—89 мм рт. ст.

АД > 140/90 мм рт. ст. считается повышенным и назы­вается артериальной гипертензией или гипертонией.

Пульсовое давление — разность между АДс и АДд. В норме оно равно 40—50 мм рт. ст.

Сестринский процесс при ревматизме

Ревматизм — системное токсико-иммунологическое вос­палительное заболевание соединительной ткани с преиму­щественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи с инфицированием (3-гемолитиче-ским стрептококком группы А у предрасположенных к нему лиц, а также детей и подростков.

Этиология. Возникновение ревматизма связано прежде всего со стрептококковой инфекцией (В-гемолитический стрептококк группы А). Наиболее часто стрепто­кокковая инфекция проявляется поражением носоглоточ­ного кольца (тонзиллит, фарингит). Начальная инфекция может пройти в течение нескольких дней, после чего насту­пает латентный период (примерно 18—40 дней), во время которого в организме возникает иммунная перестройка.

Инфекция играет роль пускового механизма. Стрептококк вырабатывает вещества, которые обладают кардиотоксичес-ким действием. Они повреждают мышечные волокна и ос­новное вещество соединительной ткани, подавляют фагоци­тоз. Происходит активизация аутоиммунного механизма — появление аутоантител к миокарду, формирование иммун­ных комплексов и усугубление воспалительного процесса под действием биологически активных медиаторов воспале­ния (гистамин, серотонин и др.).

В развитии ревматизма играет роль и повышенная чув­ствительность организма к возбудителю (аллергия) и семейно-генетическая предрасположенность к ревматизму. Охлаждение, эмоциональные и физические перегрузки, не­полноценное питание могут способствовать развитию рев­матической инфекции. Заболевают чаще люди с группами крови А(П) и ВЦП).

Патолого-анатомическая картина. Рев­матическая гранулема — узелок, развивающийся в соеди­нительной ткани (в эндокарде, миокарде, около суставов и т.д.). Гранулема названа именем ученых, впервые ее опи­савших, — Ашоффа и Талалаева. Гранулема проходит 4 фазы развития: 1) мукоидное набухание (поверхностная и обратимая фаза поражения соединительной ткани);

2) фибриноидные изменения; 3) образование ревматических гра­нулем; 4) склерозирование гранулемы с нарушением це­лости окружающих тканей, что может привести к дефор­мации клапанов сердца.

При ревматизме поражаются нервная система, железы внутренней секреции и другие органы и системы.

Клиническая картина. Клиническая картина ревматизма разнообразна. Существует несколько форм рев­матизма. Отмечают недомогание, повышение температу­ры тела, изменения в крови, поражение клапанного ап­парата сердца. Одновременно с поражением сердца стра­дают суставы (суставная форма), в основном крупные — коленные, голеностопные, плечевые, локтевые. Наруша­ется их подвижность, кожа над пораженными суставами краснеет, околосуставные ткани отекают.

Характерна летучесть болей в суставах (локализация боли поочередная) и симметричность поражения. Под вли­янием лечения патологические изменения в суставах ис­чезают, деформаций не остается. Суставная форма ревма­тизма встречается часто, но не обязательно всегда. Кроме того, иногда отмечаются только артралгии (боли в суставах).

Кожная форма ревматизма: наибольшие изменения воз­никают в коже, в подкожно-жировой клетчатке образуются плотные узелки, кожа над ними приобретает багрово-синий цвет. Возможна кольцевая эритема (см. рис. 32).

Церебральная форма. Преимущественно поражается ЦНС. Клинически заболевание проявляется непроизволь­ными, некоординированными движениями верхних конеч­ностей, которые усиливаются при волнении или физичес­кой нагрузке и прекращаются во сне. Такую форму назы­вают малой хореей.



Рис. 32. Кольцевая эритема (ревматизм)

Ревмоваскулит. Пора­жаются сосуды головного мозга. Клинически эта фор­ма проявляется головными болями, головокружения­ми, возможны судороги.

Другие формы ревма­тизма: полисерозит (плев­рит, перитонит), абдоми­нальный синдром, нефрит, гепатит, иридоциклит и др. Какие бы формы ревма­тизма ни наблюдались, по­чти во всех случаях пора­жается сердце.

Кардиалъная форма рев­матизма. Клинически про­является вначале неболь­шой одышкой, сердцебие­нием, перебоями в сердце. Возможно поражение только эндокарда (эндокардит) или миокарда (миокардит), или перикарда (перикардит). Если поражаются эндокард и ми­окард, что бывает чаще всего, говорят о ревмокардите. При поражении всех слоев сердца говорят о панкардите. В любом случае в клинической картине доминируют симптомы миокардита: одышка, увеличение границ серд­ца влево, глухость тонов сердца, аритмии, систолический шум мышечного характера. Возможно увеличение пече­ни, отеки, застойные хрипы в легких (при декомпенса­ции).

Поражение эндокарда приводит к деформации клапа­нов (преимущественно митрального), сужению атриовент-рикулярного отверстия или недостаточности клапана и фор­мированию порока сердца.

Выделяют 2 основные фазы ревматизма: активную и неактивную. Активная фаза ревматизма (ревматическая атака) характеризуется признаками воспаления и симпто­мами вышеперечисленных клинических форм. В неактив­ную фазу отсутствуют признаки воспаления, имеют место

остаточные явления перенесенного ревмокардита — поро­ки сердца, кардиосклероз.

Диагностика ревматизма. Диагноз ревматиз­ма не всегда легко выставить, учитывая тот факт, что кли­ническая картина ревмокардита неспецифична. Для диаг­ностики используются обобщенные диагностические кри­терии. Они включают в себя большие и малые клинико-лабораторные признаки (см. схему).