Сп. СП сердце. Сестринский процесс при заболеваниях сердечнососудистой системы сестринское обслелование пациентов с заболеваниями сердечнососудистой
 Скачать 443.5 Kb.
|
|
Диагностические критерии ревматизма Признаки заболевания
Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев и доказательство предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма. Лабораторная диагностика. OAK— лейкоцитоз, увеличение СОЭ. БАК — положительные ревмопробы; уменьшение количества общего белка и альбуминов (увеличение глобулинов), увеличение сиаловых кислот, появление СРП. Инструментальные методы. ЭКГ — нарушение процессов реполяризации, внутри-желудочковой проводимости, синусовая аритмия, удлинение интервала Р—Q. ФКГ — I тон ослаблен, шумы. Рентгенография с контрастированием пищевода — выявляется гипертрофия левого желудочка. Течение заболевания может быть острым, подострым, затяжным, непрерывно-рецидивирующим, латентным. Ревматизм в пожилом возрасте. Диагностика трудна из-за сходства с клиническим течением атеросклеротичес-кого поражения сердца, особенно при наличии мерцательной аритмии и сердечной недостаточности. Имеет значение измерение температуры тела каждые 3 часа для выявления субфебрильной температуры в течение суток. Помогает анамнез: ревматические атаки в прошлом, частые ангины, боли в суставах. Обращает на себя внимание неэффективность лечения сердечной недостаточности диуретиками и сердечными гликозидами. Лечение. Лечение включает: противомикробную и противовоспалительную терапию; мероприятия, направленные на восстановление иммунологического гомеостаза, десенсибилизирующую и корригирующую метаболизмтера-пию, сбалансированное питание, лечебную физкультуру, своевременное решение вопроса о тонзиллэктомии и о хирургическом лечении больных с пороками сердца. Антибиотики обычно применяют до полного исчезновения инфекционного очага. Выбор и доза их зависят от чувствительности микрофлоры, интенсивности и тяжести воспалительного процесса, состояния пациента. Применяют антибиотики широкого спектра действия, синтетические пенициллины. Ко второй группе лекарственных средств относятся нестероидные противовоспалительные препараты. Это ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен, орто-фен, ибупрофен и др. Они быстро ликвидируют боли в суставах, нормализуют температуру тела. К третьей группе лекарственных средств относятся: а) препараты, снижающие иммунную активность и обладающие противовоспалительным действием, — глюкокортикоиды (кортизон, преднизолон, триамцинолон, дексамета-зон); б) иммунодепрессанты (имуран, азатиоприн); в) препараты, характеризующиеся легким иммунодепрессивным и противовоспалительным действием (резохин, делагил). Такие препараты назначают при тяжелом течении болезни, связанном с иммунной активностью. Тяжелые, острые и затяжные ревматические кардиты слабо поддаются действию салициловых и пиразолоновых препаратов. Наиболее часто применяют сочетание препаратов второй и третьей групп. К четвертой группе лекарственных средств относятся антигистаминные препараты: димедрол, тавегил, диазолин. Их назначают пациентам с аллергическими реакциями. Пятая группа препаратов: витамины, витаминные препараты, стимуляторы метаболизма. Если развивается сердечная недостаточность, то проводится комплексная терапия с учетом характера поражения сердца и стадии недостаточности кровообращения. Проблемы пациентов: • дефицит информации о заболевании; • лихорадка; • боли в сердце, суставах; • страх инвалидизации. В уходе исподьзуются модели В. Хендерсен (удовлетворение потребностей пациента), Д. Орэм и М. Аллен (обучение членов семьи мерам профилактики, укрепления здоровья пациента. Профилактика. Различают первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика заключается в санации инфекционных очагов (гайморит, тонзиллит, синусит), правильном лечении стрептококковых инфекций, улучшении материально-бытовых условий, рациональном питании, закаливании организма. Вторичная профилактика заключается в проведении круглогодичной бициллинопрофилактики. Пациенты после перенесенной ревматической атаки ставятся на диспансерный учет в поликлиниках по месту жительства. Бенза-тинпенициллин (бициллин) 2,4 млн ЕД вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно в течение 5 лет. В осенне-весен-ний период пациенты в течение 2—3 недель получают противоревматические средства. Кроме того, проводится текущая профилактика — 10-дневная терапия пенициллином при острых ангинах, до и после операций (тонзиллэктомия, экстракция зуба и др.). Санаторно-курортное лечение применяется в неактивную фазу. С диспансерного учета пациенты снимаются, если в течение 5 лет у них не было ревматических атак. Сестринский процесс при ревматических заболеваниях сердца I этап. Сестринское обследование Перед обследованием медицинская сестра беседует с пациентом на интересующие его темы и старается установить с ним доверительные отношения. В неторопливой беседе она выясняет условия жизни, работы, перенесенные заболевания (какие выставлялись диагнозы, чем лечился). В беседе выясняются основные жалобы (подробно) и проблемы пациента, боли в сердце. При осмотре выявляются объективные симптомы: одышка, цианоз или бледность кожных покровов, изменения формы пальцев, ногтей, сыпь или узелки под кожей, кровоизлияния в конъюнктиву глаз, деформации суставов, тахикардия, аритмии пульса, низкое или высокое АД, пас-тозность голеней, отеки, субфебрильная температура или гектическая лихорадка и др. II этап. Устанавливаются проблемы (сестринские диагнозы) по приоритету • Беспокойство в связи с возникшим заболеванием сердца и его исходом. • Боль в сердце в результате воспалительного поражения сердца. • Непостоянные боли в крупных суставах и нарушение движения в них. • Повышенная (субфебрильная или лихорадка) температура тела, как отражение иммунного воспаления. III этап. Планирование сестринских вмешательств
IV этап. Реализация спланированных вмешательств V этап. Итоговая оценка эффективности сестринских вмешательств Варианты: 1) поставленные цели достигнуты выполнением запланированных вмешательств. Медсестра осуществляет закрепляющий уход (контроль диеты, расширения двигательного режима и др.) 2) Цель достигнута полностью — медсестра под руководством врача корректирует вопросы ухода; , 3) Возникли новые вопросы, осложнения: • вновь повысилась температура тела; • появилась одышка в покое; • появился кашель у пациента, длительно принимающего р-адреноблокираторы; • снизилось АД, появился нитевидный пульс; • нет стула 3 суток; • у пациента на высоте лихорадки появились возбуждение, бред и др. Появившиеся проблемы свидетельствуют об осложнениях при заболеваниях сердца и требуют планирования и реализации новых сестринских вмешательств. Сестринский процесс при пороках сердца Пороки сердца являются следствием органических поражений клапанного аппарата сердца, что приводит к нарушению кровообращения. Пороки могут быть врожденными и приобретенными. Значительно чаще встречаются приобретенные пороки сердца, возникающие вследствие ревматизма, сифилиса, инфекционного эндокардита, атеросклероза, травмы грудной клетки и др. Различают пороки сердца: митральные (недостаточность клапана и стеноз левого митрального отверстия), аортальные (недостаточность клапанов аорты и стеноз устья аорты), трикуспидалъные (чаще — недостаточность трехстворчатого клапана), пороки легочного клапана (стеноз устья и недостаточность клапана). Значительно чаще встречаются митральные и аортальные пороки сердца. Пороки сердца могут быть сложными или сочетанными, когда одновременно имеет место недостаточность клапана и стеноз отверстия. В этом случае признаки двух пороков сочетаются. Кроме того, бывают комбинированные пороки сердца, когда имеются пороки сердца с локализацией на разных клапанах, чаще митрально-аортальные, например, стеноз митрального отверстия и недостаточность клапана аорты. И в этом случае признаки пороков сочетаются. В большинстве случаев врожденные пороки сердца и аномалии развития крупных сосудов являются пороками эмбрионального развития сердечно-сосудистой системы. Врожденные пороки развития клапанов сердца и сосудов подразделяют на: 1) пороки с увеличенным кровотоком через легкие; 2) пороки с нормальным кровотоком через легкие; 3) пороки с уменьшенным кровотоком через легкие. Приобретенные пороки сердца Недостаточность митрального клапана. Такой вид порока сердца характеризуется неполным смыканием створок во время систолы левого желудочка в результате поражения клапанного аппарата. Этиология. Митральный клапан поражается при атеросклерозе, ревматизме (органические поражения); при чрезмерном расширении левого желудочка, фиброзного кольца и круговых мышц атриовентрикулярного отверстия (миокардит, кардиопатия, инфаркт миокарда) — относительная недостаточность клапана. При эндокардите происходит деформация клапана, уко-рачение створок клапана, а также прикрепленных к ним сухожильных нитей. Возникает препятствие для сближения створок во время систолы. В норме в фазу систолы предсердно-желудочковое отверстие плотно закрыто, вся кровь из левого желудочка поступает в аорту. При недостаточности митрального клапана какой-то объем крови возвращается в предсердие во время систолы желудочков. Объем крови, находящейся в предсердии, увеличивается. Постоянное переполнение левого предсердия вызывает повышение давления в нем, вследствие чего развивается расширение его полости и гипертрофия мышцы. В левый желудочек крови будет поступать больше нормы, что в дальнейшем вызывает расширение его полости и гипертрофию миокарда. Недостаточность митрального клапана компенсируется за счет гипертрофии миокарда левого желудочка и предсердия. В ряде случаев левое предсердие, расширяясь, более не способно к полному опорожнению крови, в результате чего возникает застой крови в левом предсердии, а затем в малом круге кровообращения. Развивается застойная недостаточность кровообращения — сердечная недостаточность. Клиническая картина. Выраженность симптомов зависит от степени дефекта митрального клапана. Незначительная недостаточность может не причинять беспокойства даже при физической работе. При осмотре не обнаруживается каких-либо изменений. При значительном дефекте клапана появляются одышка, отеки на ногах к вечеру, акроцианоз. В области сердца может быть виден верхушечный толчок, который, увеличивая площадь распространения, смещается кнаружи от среднеключичной линии. При перкуссии выявляется смещение границы относительной тупости вверх и влево. При аускультации над верхушкой выслушивается ослабленный I тон и систолический шум, который проводится в левую подмышечную область. Над легочной артерией может определяться акцент II тона, обусловленный повышением давления в системе малого круга кровообращения. Пульс чаще всего не отличается от нормы. Артериальное давление в норме, но может быть снижено. Рентгенологическое исследование сердца при митральной недостаточности показывает увеличение левого предсердия (сглажена талия сердца). На ЭКГ при выраженной митральной недостаточности электрическая ось сердца отклоняется влево. На фонокардиограмме регистрируется систолический шум. Митральный стеноз. Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия), как правило, являстся следствием ревматического эндокардита. Очень редко встречается врожденное сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе клапанное отверстие уменьшается более чем в два раза, его площадь колеблется в пределах 1,1—0,5 см2. Клапан имеет вид плотной, с бугристой поверхностью воронки, иногда каменистой на ощупь, с щелевидным отверстием. Левое предсердие расширено, правый желудочек гипертрофирован. В ушке левого предсердия могут образовываться пристеночные тромбы. Легочные вены и легочная артерия обычно расширены. Появляются вторичные изменения в других органах — застой крови в легких, печени, желудочно-кишечном тракте. Клиническая картина. Симптомы развиваются постепенно и появляются при декомпенсации. Жалобы: кашель, кровохарканье, сердцебиение, перебои в сердце, отеки на ногах, боль в правом подреберье, увеличение живота. Объективные признаки. Хрупкое телосложение, чаще небольшого роста, цианоз губ, синюшне-багровый румянец в форме бабочки. При пальпации в области верхушки сердца ощущается диастолическое дрожание. Пульс малый, возможно, слева меньше, чем справа. Возможна мерцательная аритмия. Границы сердца расширены вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка. При аускультации выслушивается громкий, хлопающий первый тон, диастолический шум на верхушке сердца, акцент II тона над легочной артерией. АД снижено, пульсовое давление уменьшается. На рентгенограмме — митральная конфигурация сердца (сглажена талия сердца). УЗИ: расширение полости правого желудочка. ФКГ: большая амплитуда I тона, диастолический шум. Осложнения: тромбоэмболии в головной мозг, почки, сосуды сетчатки глаза; инфаркты легкого; аритимия. Прогноз. Митральный стеноз — тяжелое заболевание. Внезапное ухудшение может наступить при большой физической нагрузке, в родах. | ||||||||||||||||||||||||||||||