Главная страница
Навигация по странице:

  • Хроническая сердечная недостаточность

  • Сп. СП сердце. Сестринский процесс при заболеваниях сердечнососудистой системы сестринское обслелование пациентов с заболеваниями сердечнососудистой


    Скачать 443.5 Kb.
    НазваниеСестринский процесс при заболеваниях сердечнососудистой системы сестринское обслелование пациентов с заболеваниями сердечнососудистой
    Дата02.04.2021
    Размер443.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаСП сердце.doc
    ТипДокументы
    #190570
    страница4 из 5
    1   2   3   4   5

    Сестринский процесс при ишемической болезни сердца

    I этап. Сестринской обследование

    Медицинская сестра доброжелательно с большим учас­тием й тактом выясняет условия жизни пациента, его про­блемы, жалобы на нарушения жизненных потребностей. Очень подробно собирается информация о болях в сердце: их характер, локализация, иррадиация, условия возник­новения и купирования. Как правило, боли в сердце со­провождаются другими симптомами: головная боль, голо­вокружение, одышка, лихорадка, слабость и др.

    Эти симптомы проясняют обстоятельства или следствия заболевания сердца, боли в сердце. При объективном об­следовании можно выявить повышенное или сниженное АД, слабость или напряжение пульса, цианоз, одышку, влажность кожи (холодный липкий пот), олигурию.

    Подробное выяснение обстоятельств жизни, проблем пациента позволит медицинской сестре принять правиль­ные решения по спасению жизни, по специфике ухода за пациентом.

    II этап. Определение проблем пациента (сестринских диагнозов)

    1. Острая боль за грудиной вследствие нарушения коро­нарного кровотока.

    2. Страх смерти от боли в сердце или удушья.

    3. Резкая слабость сопровождающаяся бледностью, потли­востью кожи, нитевидным пульсом и низким АД.

    4. Обморок среди полного покоя вследствие полной попе­речной блокады сердца.

    5. Чувство неудобства из-за ограничения физической ак­тивности (строгий постельный режим при инфаркте мио­карда).
    III этап. Планирование сестринских вмешательств


    Цели сестринских вмешательств

    План сестринских вмешательств

    Через 30 минут пациент не будет испытывать боль в сердце

    1. Удобно уложить пациента.

    2. Дать 1 таблетку нитроглицерина (если АДс более 100 мм рт. ст.) под язык, через 5 минут повторить.

    3. Поместить левую руку в местную ванну (45°С) на 10 минут.

    4. Вызвать врача, если боль держится.

    5. Наложить горчичники на область сердца.

    6. Приготовить для инъекций: 10% раствор (1 мл) трамала, 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 0,005% фентанила, 10 мл 0,25% раствора дроперидола.

    7. Дать разжевать 1/2 таблетки ацетилсалициловой кислоты

    Пациент не будет испытывать чувство страха через 20 минут

    1. Побеседовать с пациентом о сути его заболевания, о его благоприятных исходах.

    2. Обеспечить контакт пациента с выздоравливающими.

    3. Дать выпить 30—40 капель настойки валерианы.

    4. Приготовить для инъекции по назначению врача. 2 мл 0,5 раствора диазепама (реланиум, седуксен, сибазон).

    5. Побеседовать с родственниками о характере общения с пациентом

    Через 1 час пациент не будет чувствовать слабость, дурноту

    1. Удобно, с приподнятой грудной клеткой уложить пациента в сухую

    теплую постель.

    2. Согреть пациента: грелки к конечностям, теплое одеяло, горячий чай.

    3. Менять своевременно белье.

    4. Обеспечить палату свежим воздухом, а пациента — кислородом из

    кислородной подушки.

    5. Измерить АД, оценить пульс, вызвать врача.

    6. Приготовить для инъекций по назначению врача: 2 мл кардиамина,

    1 мл 1% димедрола, 1 мл 0,025 строфантина, капельницу для

    внутреннего капельного введения поляризующей смеси, ампулы с

    преднизолоном (по 30 мг), 2 мл 1% лидокаина.

    7. Считать почасовой диурез, измерять АД, оценивать пульс каждые 10 минут

    Через несколько минут сознание пациента восстановится

    1. Оценить пульс (возможно — менее 40 в 1 мин).

    2. Уложить пациента горизонтально.

    3. Вызвать врача.

    4. Приготовить для инъекций: 1 мл 0,1% раствор атропина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина

    Пациент через 1-2 дня не будет испытывать неудобство из-за дефицита движений

    1. Провести разъяснительную работу о необходимости строгого постельного режима.

    2. Если пациенту очень неудобно лежать на спине, уложить пациента в соответствии со строгим постельным режимом на правом боку.

    3. Убедить пациента, что через сутки чувство неудобства исчезнет.

    4. Побеседовать с родственниками о необходимости беседой, чтением отвлекать пациента от мыслей о неудобстве


    IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств Медицинская сестра последовательно выполняет план

    сестринских вмешательств.
    V этап. Оценка эффективности сестринских вмеша­тельств

    Оценив положительный результат сестринских вмеша­тельств, убедившись, что цель достигнута, медицинская сестра продолжает наблюдение за состоянием пациента, за АД, пульсом, физиологическими отправлениями, тем­пературой тела.
    Возможно возникновение новых проблем:

    • отсутствие аппетита;

    • сухость слизистой оболочки полости рта, языка;

    • олигурия;

    • запор;

    • одышка.
    Коллапс

    Коллапс может возникать при тяжелой инфекционной болезни (крупозная пневмония, тиф, пищевые токсикоинфекции), вследствие обильного кровотечения. Гипоксемический коллапс возникает под действием пребывания в ат­мосфере с недостаточным содержанием кислорода.

    Различают кардиогенный коллапс (при инфаркте мио­карда, остром миокардите, перикардите); сосудистый (ин­фекционные заболевания — снижение тонуса вен); гемор­рагический (при острой, массивной кровопотере).

    Яркая клиническая черта коллапса — резкое сниже­ние артериального давления. Пациент испытывает резкую общую слабость без потери сознания. Отмечается бледность кожных покровов, спадение видимых вен, поверхностное, учащенное дыхание, температура тела понижена. Высту­пает холодный пот, язык сухой, пульс частый, нитевид­ный.

    Сознание при коллапсе чаще сохраняется, но пациен­ты, становятся заторможенными, безучастными к окру­жающему, почти не реагируют на внешние раздражители. При геморрагическом коллапсе — жажда, зябкость, похо­лодание конечностей. Может снижаться зрение, появлять­ся «пелена» перед глазами.

    При аускультации тоны сердца глухие, частые, иногда аритмичные. Характерна олигурия.

    Неотложная помощь. Медсестра в первую очередь дол­жна обеспечить пациенту полный покой, горизонтальное положение в постели без подголовника. Для согревания пациента укрывают одеялом, кладут грелки к конечнос­тям и поясничной области, обеспечивают доступ свежего воздуха и подачу кислорода.

    Для повышения сосудистого тонуса вводится 2-3 мл кордиамина подкожно или 2 мл 10% раствора кофеина, или 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина (при геморра­гическом коллапсе не вводится). Инъекции при необходи­мости повторяются. При отсутствии эффекта вводится 1 мл 1% раствора мезатона (или 0,3 мл с 10 мл изотоничес­кого раствора натрия хлорида в присутствии врача — внут­ривенно i дленно). Повышения АД можно добиться пу-

    тем внутривенного введения 60—90 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона.

    К пациентам с развившимся коллапсом срочно вызыва­ется врач, специализированная кардиологическая бригада.

    Госпитализация обязательна, проводится на носилках в сопровождении врача и медсестры.

    Шок — состояние с комплексом симптомов, характери­зующих тяжесть состояния пациента, объясняющихся рез­ким ухудшением кровоснабжения органов и тканей, нару­шением тканевого дыхания, развития дистрофии, ацидоза и некроза тканей. Шок развивается вследствие воздействия чрезвычайных раздражителей на организм из внешней сре­ды или быть эндогенного происхождения. Чаще всего роль шокогенного фактора играют болевые ощущения.

    Различают шоки: гиповолемический (при желудочно-кишечных кровотечениях, тяжелой рвоте, профузном по­носе); кардиогенный (острый инфаркт миокарда, деком-пенсированный порок сердца, тампонада сердца); пере­распределительный (анафилактический, септический, токсический), обструктивный (напряженный пневмото­ракс, тромбоэмболия ствола легочной артерии),

    Общие симптомы шока: артериальная гипотония, олигурия, психические нарушения. Кроме того, при шоке наблюдаются симптомы основного заболевания.

    Течение шока может осложниться ДВС — синдромом, нарушением сократимости миокарда, печеночной и почеч­ной недостаточностью.

    Прогноз зависит от типа шока, его тяжести, от периода времени до начала лечения, наличия сопутствующих забо­леваний и осложнений. При отсутствии лечения шок обыч­но приводит к летальному исходу. При кардиогенном, сеп­тическом шоке, даже если рано начато лечение, леталь­ность превышает 50 %.

    Общие противошоковые мероприятия

    1. Проверить и восстановить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи при отеке или травме гортани.

    2. Во всех случаях шока — ингаляция кислорода.

    3. Если нет отека легких, вводят инфузионные растворы (солевые и коллоидные), вазопрессорные средства (до­фамин, норадреналин).

    При отеке легких: кислород через пеногаситель, сер­дечные гликозиды, эуфиллин.

    При анафилактическом шоке — адреналин в место инъ­екции и подкожно, димедрол, супрастин внутримышечно, преднизолон внутривенно.

    При бронхоспазме — эуфиллин внутривенно.

    При шоке на пенициллин — 1 000 000 ЕД пенициллиназы внутримышечно.

    При необходимости — срочная сердечно-легочная реа­нимация.

    Обязательна госпитализация пациента в реанимацион­ное отделение, транспортировка на носилках.

    При транспортировке пациент укладывается в положе­ние, исключающее западение языка и аспирацию рвотных масс, укрывается одеялом, обкладывается грелками. Про­водится ингаляция кислорода. Транспортировка в присут­ствии врача для наблюдения за пациентом и оказания эк­стренной помощи.

    Острая сердечная недостаточность. Острая сердеч­ная недостаточность — внезапное снижение сократитель­ной функции сердца, которое приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики, кровообращения в ма­лом и большом кругах кровообращения, что может при­водить к нарушениям функций отдельных органов.

    Острая сердечная недостаточность бывает: левожелудочковая (левого типа), правожелудочковая (правого типа) и тотальная (рис. 36).

    Причины острой левожелудочковой недостаточности: диффузные миокардиты, острый инфаркт миокарда, аор­тальные пороки сердца, митральный стеноз, чрезвычайно большая физическая нагрузка и др.

    Суть патологии: происходит ослабление работы левого желудочка, повышение давления в малом круге кровооб­ращения, пропотевание жидкости из расширенных капил­ляров в альвеолы — отек легких.

    Приступообразно наступающая левожелудочковая не­достаточность называется сердечной астмой. Приступ сер­дечной астмы чаще всего развивается остро, ночью, проте­кает в форме тяжелого удушья. Лицо у пациента бледное, с серовато-синюшным оттенком, выраженный акроцианоз,









    Рис. 36. Схематическое изображение различных типов

    недостаточности сердца

    о — норма; 6 левожелудочная недостаточность;

    в правожелудочная недостаточность; г тотальная

    недостаточность

    кожа влажная, холодная. Появляется надсадный кашель, сердцебиение. Сильная инспираторная одышка вынужда­ет пациента сесть в кровати или подойти к открытому окну. Он возбужден, ловит воздух ртом. Выражение лица стра­дальческое. Откашливается пенистая мокрота розового цвета. При перкуссии отмечается притуплённый в ниж­них отделах легких перкуторный звук за счет застоя в них крови. При аускультации дыхание шумное, слышны су­хие и влажные хрипы. Границы сердца увеличены влево, отмечается тахикардия, возможна тахиаритмия. Артери­альное давление колеблется в широких пределах. На ЭКГ в некоторых случаях отмечается перегрузка левого желу­дочка.

    Сердечную астму надо отличать от бронхиальной аст­мы, при которой есть связь с заболеванием легких, одыш­ка — экспираторная, мокрота скудная, стекловидная, при аускультации — сухие хрипы.

    Неотложная помощь при приступе сердечной астмы. Необходимо удобно усадить пациента с опорой для спины, обеспечить поступление свежего воздуха в помещение, на­чать ингаляцию кислорода, пропущенного через пеногаситель (антифомсилан, спирт).

    Дома надо дать таблетку нитроглицерина или 1 каплю 1% спиртового раствора под язык (противопоказан при АД менее 100 мм рт. ст.).

    Следующее действие — применение наркотического анальгетика (1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида внутривенно или 2,5 мл 0,25% раствора дроперидола).

    Для потенцирования действия наркотических анальге­тиков вводится внутримышечно 1 мл 1% раствора димед­рола или 1 мл 2% раствора супрастина.

    При нормальном АД внутривенно вводится 40-160 мг фуросемида (лазикса), при артериальной гипертензии — ганглиоблокатор (1—2 мл 5% раствора пентамина). Внут­ривенно вводится 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При тахикардии — внутривенно 1 мл 0,025% раствора стро­фантина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.

    В ситуациях, когда нет необходимых лекарственных средств, показано наложение венозных жгутов на бедра.

    Каждые 10—15 мин жгуты снимаются и после перерыва накладываются вновь.

    Уменьшению застоя в легких способствует теплая гор­чичная ванна для ног (до верхней трети голени).

    Иногда проводят кровопускание (300—400 мл), но толь­ко при нормальном АД.

    После ликвидации приступа пациента на носилках в возвышенном или горизонтальном (при коллапсе) поло­жении транспортируют в реанимационное отделение. Во время транспортировки проводится постоянное наблюде­ние за пациентом.

    Острая правожелудочковая недостаточность чаще все­го возникает при тромбоэмболии ствола легочной артерии, реже — при обширном инфаркте миокарда (межжелудоч­ковой перегородки с аневризмой), при спонтанном пнев­мотораксе, тотальной пневмонии, астматическом статусе.

    В результате механической окклюзии и спазма сосудов в МКК резко возрастает легочно-сосудистое сопротивле­ние, ведущее к перегрузке правого желудочка и соответ­ственно к острой его недостаточности.

    Симптомы: боли в правом подреберье, отеки и жало­бы, связанные с основным заболеванием.

    При осмотре — цианоз, набухание шейных вен, отеки ног.

    Пульс частый, аритмичный, слабого наполнения.

    Границы сердца расширены вправо (не всегда), тахи­кардия, систолический шум над мечевидным отростком, печень увеличена, болезненна при пальпации.

    Неотложная помощь при ТЭЛА. Введение гепарина (не менее 60 000 ЕД в сутки), кислородная терапия с по­мощью кислородной маски или носоглоточных катете­ров.

    Необходим вызов реанимационной бригады «скорой по­мощи» и срочная транспортировка в специализированное лечебное учреждение.

    При пневмонии — антибиотики, эуфиллин внутривен­но, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, диуретики.

    При неэффективности помощи — ИВЛ.

    После оказания помощи независимо от причины право-желудочковой недостаточности пациенты реанимационной

    бригадой госпитализируются в специализированный ста­ционар.

    Хроническая сердечная недостаточность — патологи­ческое состояние, вследствие которого система кровообра­щения не способна доставлять органам и тканям необхо­димое количество кислорода.

    Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) форми­руется в течение срока — от нескольких недель до несколь­ких лет.

    Основные причины ХСН: поражения миокарда (мио­кардиты, миокардиодистрофии, постинфарктный кардиос­клероз), артериальная гипертензия, пороки сердца, кон-стриктивный перикардит и др.

    Этиологические факторы приводят к уменьшению удар­ного объема, снижению сердечного выброса, что уменьша­ет кровоснабжение органов и тканей (почек, головного моз­га и других органов).

    Различают стадии ХСН — I, ПА, ПБ, III.

    Клиническая картина.

    Iстадия начальная. Жалобы на быструю утомляемость, небольшую одышку, сердцебиение при выполнении обычной физической нагруз­ки. При обследовании — легкий акроцианоз, пастозность голеней к концу дня.

    Тахикардия — при нагрузке. Границы сердца умерен­но увеличены, систолический шум (соответственно основ­ному заболеванию). Печень и селезенка не пальпируются.

    ПА стадия. Жалобы: одышка при физической нагруз­ке, сердцебиение, сухой кашель, кровохарканье, быстрая утомляемость. При осмотре: бледность, цианотичный ру­мянец (при митральном стенозе), акроцианоз. Отеки на ногах. Возможны застойные мелкопузырчатые хрипы в нижне-боковых отделах легких, значительно увеличена печень.

    ПБ стадия. Одышка при малейшей физической нагрузке и в покое, перебои в области сердца, отеки, боли в правом подреберье. Ортопное, акроцианоз, асцит, мерцательная аритмия. Границы сердца расширены во все стороны. Пе­чень увеличена, плотная, малоболезненная.

    III стадия конечная, дистрофическая. Общее состо­яние тяжелое. Резко выражена одышка в покое. Отечно-

    асцитический синдром, гидроторакс, мерцательная арит­мия с дефицитом пульса. Застойные явления в легких. У некоторых пациентов в эту стадию развивается «сухой дистрофический», или «кахетический» тип, который про­является значительной атрофией органов, тканей, подкож­ной клетчатки, резким уменьшением массы тела, наряду с выраженным асцитом.

    Различают пациентов с ХСН по функциональным клас­сам в соответствии с классификацией ОССН, 2001 г.

    1ФК

    Ограничение физической активности отсутствует. Привычная фи­зическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой или сердцебиением. Повышенную нагрузку пациент пере­носит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановление сил

    II ФК

    Незначительное ограничение физической активности: в покое сим­птомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровож­дается утомляемостью, одышкой или сердцебиением

    ШФК

    Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая нагрузка меньше привычной - сопровож­дается появлением симптомов

    IV ФК

    Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

    Параметры физической активности у пациентов с раз­личным ФК ХСН (ОСНН, 2001 г.).

    ФК

    Дистанция 6-минутной ходьбы

    в м

    ФК

    Дистанция 6-минутной ходьбы

    в м

    0

    >551

    III

    151-300

    I

    426-550

    IV

    < 150

    II

    301-425








    Симптомы сердечной недостаточности: одышка, сла­бость, отеки, жажда, кашель с мокротой, никтурия, тахи­кардия, бледность кожи, цианоз, исхудание до кахексии, гепатомегалия, глухость тонов сердца.

    Лабораторные исследования. Изменения зависят от основного заболевания — причины ХСН. В случае выра­женной ХСН в OAK отмечается замедление СОЭ, эритро-цитоз (при легочно-сердечной недостаточности).

    БАК — гипопротеинемия (при отечном синдроме), ги-покалиемия и гипохлоремия (при активном лечении диу­ретиками).

    Инструментальные исследования.

    УЗИ сердца: дилатация полости сердца, увеличение толщины стенок, снижение ударного объема.

    Изменения на ЭКГ, ФКГ.

    Спирография: снижение ЖЕЛ, гипервентиляция.

    Рентгенография грудной клетки: признаки застоя в легких.

    Коронарография.

    Лечение. Проводят комплексную длительную тера­пию. Больным назначают, диету. Комплексная терапия включает в себя лечение основного заболевания, кардио-тоническую терапию, нормализацию водно-солевого обме­на и других нарушений метаболизма.

    Пациенту должны быть созданы оптимальные физичес­кие и эмоциональные условия на работе и дома. Продол­жительность сна должна быть не менее 8—10 часов в сут­ки. В I и ПА стадии ограничивается физическая нагрузка, во ПБ и III стадии — постельный режим разной продол­жительности, а после выписки из стационара — домаш­ний режим.

    Назначается диета № 10 или 10а с ограничением жид­кости и поваренной соли, с шести разовым приемом пищи. Калорийность суточной пищи — 1900—2500 ккал. Реко­мендуются разгрузочные диеты (кефирные, творожные, арбузные и др.).

    Основные цели лечения:

    • Лечение заболевания, приведшего к развитию ХСН.

    • Устранение основных симптомов ХСН — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и отеков.

    • Защита органов-мишеней от поражения (сердце, поч­ки, мозг, сосуды, мышцы).

    • Улучшение качества жизни.

    • Увеличение продолжительности жизни пациента. Немедикаментозные методы лечения.

    1. Контроль массы тела, в случае прибавки 2 кг в 3 дня, обращаться к врачу.

    2. Ограничение потребления поваренной соли (I ФК — < 3г/суг;

    П-Ш ФК - 1,2-1,8 г/сут; IV ФК - < 1 г/сут.).

    3. Ограничение приема жидкости при тяжелых стади­ях ХСН (но не менее 750 мл/сут), разгрузочные ди­еты — 1 раз в 7—10 дней.

    4. Отказ от употребления алкоголя, курения.

    5. Борьба с ожирением.

    6. Дозированные физические тренировки (ходьба, велотренинг)
    1   2   3   4   5


    написать администратору сайта