экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы

• Название: Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
• Анкор: экзамен по общей хирургии
• Дата: 07.10.2021
• Размер: 1.54 Mb.
• Имя файла: Хирургия экзамен.doc
• Тип: Документы; #243251
• страница: 1 из 17

Билет №1

1. 
   ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА К ОПЕРАЦИИ / ИСТОРИЯ И МЕТОДЫ/.
   

Обработка рук персонала, участвующего в операции, является обязательным процессом.

В настоящее время выделяют три категории обработки рук.

• хирургическая асептика;

• гигиеническая асептика;

• гигиеническое мытье рук.

Цель хирургической асептики - предупреждение заноса с рук хирурга и других медицинских работников в операционную рану микробов и развития в связи с этим послеоперационных инфекционных осложнений.

Гигиеническая асептика рук - это обработка рук до и после диагностических, терапевтических манипуляций, а также после контакта с инфекционным больным.

Гигиеническое мытье рук — мытье рук перед осмотром больного и после этого.

Существующие способы обработки рук хирурга перед операцией можно разделить на две группы - классические, имеющие в настоящее время скорее историческое значение (Альфельда, Фюрбрингера, Бруна, Спасокукоцкого-Кочергина) и современные, основанные на применении эффективных антисептиков последнего поколения. Необходимо только помнить тот факт, что для снижения бактериальной обсемененности в ходе операции российский хирург Цеге-фон-Мантейфель в 1897г, впервые в мире предложил применять резиновые перчатки.



Методика обработки рук первомуром (раствор готовят и используют только в день операции). В начале готовят основной раствор в соотношении 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора водорода пероксида, которые смешивают в стеклянной посуде с притертой пробкой и помещают в холодильник на 2 часа, периодически встряхивая бутыль. При взаимодействии муравьиной кислоты и водорода пероксида образуется надмуравьиная кислота, обладающая сильным бактерицидным действием. Из указанного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора первомура, смешав его с дистиллированной водой. Перед обработкой рук раствором первомура их моют водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин. После этого руки ополаскивают водой для удаления мыла и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем руки погружают до локтевых сгибов в эмалированный таз с рабочим раствором первомура на 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки.

Методика обработки рук хлоргексидина биглюконатом. Хлоргексидин выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных бутылях емкостью по 500 мл. Руки обрабатывают 0,5% спиртовым раствором, для получения которого препарат разводят в 70% спирте в соотношении 1:40). Руки предварительно моют теплой водой с мылом 1 мин, вытирают стерильной салфеткой , а затем в течение 2-3 мин обрабатывают ватным тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

Методика обработки рук хибискрабом. (Препарат содержит 4% высокоочищенного хлоргексидина глюконата, что эквивалентно 20% объему хлоргексидина биглюконата). При загрязнении рук их нужно вымыть мылом со щеткой, после чего нанести 5 мл хибискраба на кисти и обработать кожу до уровня локтевых сгибов в течение 1 мин, затем смыть раствор проточной водой и снова обработать кожу кистей и предплечий 5 мл хибискраба в течение 2 мин, удалив раствор проточной водой. Руки высушиваются стерильной салфеткой, кисти и нижняя треть предплечий двукратно обрабатываются 96% этиловым спиртом после одеваются стерильные перчатки.

В современной хирургической и гигиенической антисептике рук произошли серьезные изменения. Разработан Европейский стандарт обработки кожи рук медицинского персонала.

В России производят спиртсодержащий антисептик для кожных покровов «Форисепт». Он предназначен для проведения хирургической антисептики рук перед любым хирургическим вмешательством, а также для гигиенической антисептики рук до и после диагностических, терапевтических процедур, после контакта с инфицированными больными, контаминированным материалом. Это высокоэффективное, быстродействующее средство оказывает противомикробное действие в течение 3 ч после обработки, не обладает кожно-резорбтивным и связанным с ним общетоксическим действием, а также аллергенным, канцерогенным и мутагенным .

В настоящее время в хирургической практике широко применяется кожный антисептик «Лижен». Методика обработки рук: в течение 2 минут руки предварительно моют водой с жидким мылом. Руки высушивают стерильными салфетками, после чего антисептик двукратно по 2,5 мл с 30 секундным перерывом наносят на кожу рук и тщательно втирают в течение 5 минут до полного высыхания. На высохшие руки надевают стерильные перчатки. При длительности операции более 3 часов обработку следует повторить.

Методика обработки рук с применением низкочастотного ультразвука. В данной ситуации руки хирурга обрабатываются в растворе антисептика (например, хлоргексидина биглюконата), через который пропускают ультразвуковые волны в течение 1 мин. В результате бактерицидного действия ультразвука значительно уменьшается обсеменение кожи рук патогенными микроорганизмами.

2. 
   ОЖОГИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОЖОГАХ.
   Ожог (combustio) - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.
   

Классификация:

1. По этиологии:

- термические (чем выше теплопроводность предмета (воздух, кипяток, открытое пламя), контактирующего с кожей,тем больше степень повреждения); чем больше время контакта с горячим агентом, тем серьезнее повреждения; чем выше влажность окруж.среды, тем больше степень ожога)

- химические (от кислот, щелочей)

- электрические (их особенность-дополнительное поражение электромагнитным полем внутренних органов)

- лучевые (инфракрас., ультрафиол., ионизирующее излучение-> лучевая болезнь)

2. По глубине поражения: (за рубежом классификация Крайбиха- IIIбIV, IVV)

а). Поверхностные ожоги:

I ст.- поражение на уровне эпидермиса- гиперемия и отек кожи;

II ст.- повреждение всего эпителия- образование пузырей, заполненных серозной жидкостью;

III а ст.- частичный некроз кожи с повреждением верхушек сосочкового слоя- некроз эпителия и поверхностных слоев дермы;

б). Глубокие ожоги: некроз эпителия

III б ст.- некроз всех слоев дермы вместе с волос.луковицами, потов.и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку.

IV ст.- некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкож.клетчатка, фасция, мышцы,кости), обугливание;

в). Определение площади ожога:

- правило «ладони»

- правило «девяток»

- способ Постникова

- способ Вилявина.

1). Правило ладони (метод И.И. Глумова 1953) применяется для оценки небольших ожогов: площадь ладони человека = 1% площади его тела.

2). Правило “девяток”(метод Уоллеса 1951) применяется при обширных ожогах: голова и шея = 9% площади тела, рука = 9%, бедро = 9%, голень со стопой = 9%; а спина = 18%, грудь с животом - 18%, пах-1%)

3). Метод Постникова: в 1949 г. предложил накладывать на обожжённую поверхность стерильную марлю или целлофан и на них наносить контуры ожога. После этого вырезанные листы накладывают на сетку, состоящую из квадратов с известной площадью (миллиметровую бумагу), и высчитывают абсолютную площадь повреждения. Затем по отношению к общей площади поверхности тела определяют площадь поражения в процентах.
Для документации и подсчёта площади поражения разработаны различные формы штампов с изображением силуэта человека, разбитого на квадраты, соответствующие определённой площади поражения, так называемые «скиццы». Наиболее широко известна схема Г.Д. Вилявина

4). Схема Г.Д. Вилявина предназначена как для документации, так и для подсчета площади ожога и представляет собой контур передней и задней поверхности тела, при этом различные по глубине ожоги обозначаются разными цветами (I степень – желтым, II – красным, IIIА – синими полосками, IIIБ – сплошным синим, IY – черным).

Формула обозначения ожогов по Ю.Ю. Джанелидзе (1939) (допол. Васильковым, Верхолетовым)

Ожог харак-ся дробью, в числителе-площадь поражения (в скобках-площадь глубоких ожогов), в знаменателе - степень ожога. Перед дробью указывают этиолог.фактор (термич., хим.или лучевой ожог), а после нее- зоны поражения (голова, шея, туловище)

Терм.ожог = 10% (5%) голова,шея

II-III

3. по локализации:

• 
  функционально активных частей тела (конечности)
  
• 
  неподвижных частей тела (туловища)
  
• 
  лица (более опасны для жизни-сочетаются с повреждениеми глаз, рот.полости, ожогами верх.дых.путей)
  
• 
  волосистой части головы
  
• 
  верхних дыхательных путей
  
• 
  промежности (возможно повреждение мочеисп.канала, задн.прохода)
  

Ожоги лица, перед.поверхности шеи, внутр.поверхности конечностей чаще бывают глубокими даже при кратковрем.воздействии высокой температуры.

4. По обстоятельствам получения:

- производственные

- бытовые

- военного времени
Диагностика глубины повреждения трудна в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7-14 дню. Кроме анамнестических данных и осмотра, можно воспользоваться исследованием болевой чувствительности.

Определение нарушения кровообращения

1. 
   Метод надавливания.
   

В зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения (Д. Джексон, 1953)

•  Зона гиперемии. Характерна для поверхностных ожогов. При надавливании на гиперемированную кожу она бледнеет.

•  Зона стаза. При надавливании окраска не меняется, что связано с выраженным венозным стазом, отчётливо развивающимся к концу первых суток (проба информативна по истечении этого срока). Кроме того, можно наложить проксимальнее ожога манжетку от аппарата для измерения АД и создать в ней давление 60-80 мм рт. ст. При этом на участках, где в дальнейшем образуется струп (формируется некроз), в отличие от жизнеспособных тканей, цианоз не возникает. Такие изменения характерны для ожогов IIIб и IV степеней.

•  Зона полного отсутствия кровообращения. Выявляют при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза. В первой зоне изменения обратимы, во второй зоне могут быть обратимы, но могут привести и к формированию некроза, третья зона - зона погибших тканей.

Таким образом, некротические процессы возможны во второй и третьей зонах нарушения кровообращения (возможная зона некроза).

2. 
   Метод тетрациклиновой флюоресценции
   

Через час после приёма окситетрациклина участок ожога облучают в тёмной комнате кварцевой лампой. Поверхностные ожоги (I- Ша степени) светятся жёлтым цветом, а на участках глубоких ожогов свечения нет.

3. 
   Метод термометрии
   

Нарушение кровообращения кожи сопровождается понижением её температуры, что позволяет дифференцировать ожоги Ша и Шб степеней. Температура на участках ожога Шб степени на 1,5-2 градуса ниже.

4. 
   Определение болевой чувствительности
   

Болевая чувствительность при ожоге Ша степени резко снижена, а при ожогах Шб и IV степеней отсутствует.

Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96% спиртом. Ещё один способ - эпиляция волос: если при этом пациент ощущает боль и волосы выдергиваются с трудом - поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно.

5. 
   Применение красителей
   

Для раннего выявления зоны глубоких некрозов используют окраску тканей по ван Гизону. Неповреждённая кожа и её участки с ожогами степени окрашиваются в ярко-розовый цвет. При ожоге IIIa степени цвет желтоватый, при глубоких поражениях - ярко-жёлтый.

Методы внутреннего введения красителей, например синего Эванса, применяют крайне редко, так как прокрашивание тканей затрудняет дальнейшее наблюдение за их состоянием.

6. 
   Ферментный метод
   

Ферментный метод диагностики глубины повреждения тканей связан с необходимостью выполнения биопсии кожи. Биоптаты помещают в пробирку с раствором дифосфопиридиннуклеотидфосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3-5 мин равномерно окрашиваются в голубой цвет. Омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску или не окрашиваются.

Все перечисленные методы, однако, не позволяют рано и абсолютно точно дифференцировать зоны поверхностных и глубоких ожогов, важную роль по-прежнему играют опыт и квалификация врача.
Определение прогноза.

Правило «сотни»

Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в процентах общей поверхности тела). Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы:

•  меньше 60 - прогноз благоприятный;

•  61-80 - прогноз относительно благоприятный;

•  81 - 100 - прогноз сомнительный;

•  больше 100 - прогноз неблагоприятный.

Включение в формулу определения прогноза вместе с площадью поражения возраста больного свидетельствует о большом значении компенсаторно-приспособительных, иммунных и репаративных возможностей в течении патологического процесса. Правило применимо только для взрослых.

Индекс Франка

Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы:

•  до 30 - прогноз благоприятный;

•  31-60 - прогноз относительно благоприятный;

•  61-90 - прогноз сомнительный;

•  91 и более - прогноз неблагоприятный.
Первая помощь при ожоговой травме:

- устранение термического агента;

- охлаждение обожженных участков ( холодная вода, пузыри со льдом, снег- в течение 10-15 минут);

- обезболить и начать противошоковые мероприятия (введение наркотических анальгетиков-тримепередин,морфин, морфин+наркотин+папаверин+кодеин+тебаин и начать в/в введение противошоковых кровезаменителей- декстрана, желатин);

- наложение асептических повязок (аккуратно срезают одежду с обожен.частей тела и накладывают с целью профилактики вторич.инфицирования);

- борьба с общим охлаждением (укутывание, теплое питье, грелки);

- компенсация плазмопотери (прием щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).

Методы местного лечения ожогов.

Туалет ожоговой поверхности (после введения нарк.анальгетика обработка кожи вокруг ожога р-ром антисептика (пероксид водорода), удаление отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют, при этом отслоившийся эпидермис не иссекают, он прилипает к ране и способствует умен-ю боли и обеспечивает условия для эпителизации.

1. Консервативное лечение: только при поверхностных ожогах

- закрытый метод- защита от вторичного инфицирования (наложение мазевых повязок (левосульфаметакаин), влажных повязок с антисептиками (мафенид, нитрофурал,борная к-та,повидон-йод+калия йодид);

- открытый метод. Основная задача-быстрое образование сухого струпа (высушивающее действие воздуха, УФО. Ожог.поверх-ть обрабатывают антисептиками с коагул.св-ми (5% раствор перманганата калия, спирт.р-р бриллиант.зеленого) и оставляют открытой. Применяется при ожогах лица,шеи,промежности.

- смешанный метод (сочетанное применение открытого и закрытого способов лечения).

2. Оперативное лечение:

При всех поверхностных ожогах воз можно самостоятельное закрытие дефекта, т.к. сохранены источники эпителизации ( камб.слой эпителия, выводные протоки сальных и потовых желез, волосяные фолликулы). При глубоких ожогах все возможные источники роста эпителия погибают и самостоятельное закрытие дефекта невозможно.

- ранняя некрэктомия (в сроки от 3 до 5 дней) с закрытием дефекта трансплантатом собст.кожи больного, временным наложением алло- или гетеротрансплантата или синтетической кожи (до момента аутодермопластики);

- отсроченная кожная пластика /(через 2-4 нед после ожога) возможна, если рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной микрофлоры

- некротомия- рассечение струпа на всю глубину до появления капель крови без дополнительного обезболивания, когда ожоговый некроз как панцирь охватывает конечности, груд.клетку и вызывает нарушение кровообращения или дыхания;

- ампутация и экзартикуляция;

- аутодермопластика (иногда многоэтапная).

При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7-12 дней, III а степени- к концу 3-4-й недели после травмы. При глубоких ожогах в течение 3-7 дней формируется струп по типу влажного или сухого некроза. Отторжение сухого струпа- с 7-10 суток до 4-5 недель. Первые 7-10 дней при глубоких ожогах основная задача- создание сухого ожогового струпа, затем его поэтапное удаление.

Последствия ожогов, ожоговой болезни: нарушение функции сердца, печени, почек и других органов в течение 2-4 лет после травмы; контрактуры, анкилозы, вывихи, ожоговые язвы, гипертрофические рубцы.

3. 
   РОЖА И ЭРИЗИПЕЛОИД. КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА.
   

РОЖА (от фр. rouge — красный) (лат. erysipelas) (рожистое воспаление) - инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией.

Возбудитель рожи - β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Развитие заболевания может происходить и под воздействием некоторых других микроорганизмов. Микроорганизмы обычно проникают через мелкие раны, царапины, ссадины, инфицированные потёртости. Возможно экзогенное инфицирование (загрязненные инструменты, перевязочный материал), а также из хронических стрептококковых очагов инфекции (например у больных с хроническим тонзиллитом).