экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Все предложенные способы определения площади ожога недостаточно точны, но они вполне пригодны для практических целей. Например, правило «ладони» может быть применено при ограниченных ожогах, расположенных в разных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных, при субтотальных поражениях, когда нужно определить площадь непораженных участков. Первая помощь при ожоговой травме: - устранение термического агента; - охлаждение обожженных участков ( холодная вода, пузыри со льдом, снег- в течение 10-15 минут); - введение анальгетиков и антигистаминных препаратов; - наложение асептических повязок; - борьба с общим охлаждением (укутывание, теплое питье, грелки); - компенсация плазмопотери (прием щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей). Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-IIIа ст.) площадью более 10% поверхности тела и глубоких (IIIб –IVст.)- менее 10%. Стадии ожоговой болезни: - ожоговый шок (2-3 суток); - острая ожоговая токсемия (8-10 суток); - септикотоксемия (с 10-х суток); - реконвалесценция. I. Ожоговый шок. В развитии ожогового шока имеются отличия в сравнении с травматическим шоком: - относительная устойчивость АД. Снижение АД- прогностически неблагоприятный признак; - уменьшение ОЦК (объема циркулирующей крови)- постоянное и характерное проявление ожогового шока; - плазмопотеря- через обожженную поверхность теряется 70-80% всей плазмы из-за повышения проницаемости капилляров в поврежденных и неповрежденных тканях; - гемоконцентрация- следствие плазмопотери. Возможно разрушение форменных элементов крови; - ослабление сократительной способности миокарда; - нарушение микроциркуляции ведет к недостаточному снабжению тканей кислородом; - нарушение кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза; - нарушение обмена веществ: развивается гипергликемия, страдает белковый и вводно-солевой обмен (отек, олигурия, анурия); - нарушение функции почек вплоть до развития почечной недостаточности; - нарушение антитоксической, белковообразовательной, протромбинообразовательной и экскреторной функций печени- печеночная недостаточность. Ожоговый шок I степени (легкий). Общее состояние больного средней тяжести. Кожа бледная, мышечная дрожь, озноб, иногда тошнота. Пульс 100-110 в минуту, АД и ЧДД в пределах нормы. Диурез снижается до 30 мл/час, моча нормального цвета. Гемоконцентрация умеренная (содержание гемоглобина 150-170 г/л, гематокрит до 50%). Ожоговый шок II степени (тяжелый). Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Боли в области ожоговых ран. В первые часы двигательное беспокойство, затем заторможенность. Жажда, тошнота, рвота. Кожа бледная, сухая, холодная. Синюшность губ, ушей. Пульс 120-130 в минуту, АД-иногда снижается, тахипноэ. ОЦК снижается на 20-30%. Содержание белка крови падает. Отмечается олигурия, анурия. Диурез составляет 300-400 мл в сутки. Нарастают гематурия, альбуминурия, повышается креатинин и мочевина в крови. Развивается комбинированный дыхательно-метаболический ацидоз. Выражена гемоконцентрация: гематокрит выше 50%, количество гемоглобина увеличивается до 160-200 г/л. Ожоговый шок III степени (крайне тяжелый). Общее состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, резкое угнетение функции всех органов и систем. Кожа холодная, бледная с мраморным оттенком. Пульс нитевидный, сосчитывается с трудом, АД- ниже 100 мм. рт. ст., одышка, цианоз. Выраженная жажда, частая рвота, парез кишечника. Ацидоз. Нарушение функции почек- анурия, повышение азотистых шлаков в крови, моча темно-красного или бурого цвета. Резкая гемоконцентрация: гемоглобин 200 г/л и выше, гематокрит 60-70%. Лечение ожогового шоканеобходимо проводить комплексно. В основе лежит: 1. борьба с афферентной импульсацией (обеспечение психоэмоционального покоя, введение нейролептиков, оксибутирата натрия, наркотиков, анальгетиков, наложение влажно-высыхающих повязок, пропитанных антисептическими растворами); 2. оксигенотерапия- инсуфляция кислорода интраназально; 3. возмещение ОЦК и удержание жидкости в сосудистом русле. Введение через катетер в подключичной вене нативной плазмы, альбумина, протеина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза; 4. нормализация и коррекция водно-солевого обмена и выделительной функции почек, борьба с метаболическим ацидозом (инфузии растворов «Лактосоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Трисоль», осмотических диуретиков: манит, моннитол, мочевина), катетер в мочевой пузырь; 5. коррекция энергетического баланса (инфузии 5-10% растворов глюкозы в сочетании с веществами, стимулирующими обмен:кокарбоксилаза, АТФ и др.; в 1-е сутки шока- глюкозо-новокаиновая смесь); 6. применение фармакологических средств: обезболивающих, сердечных, нормализующих функцию ЦНС, спазмолитиков, витаминов, гормонов, антибиотиков, эуфиллина и др. II. Ожоговая токсемияобусловлена всасыванием распадающихся белков, токсинов и микрофлоры в кровь. Повышается температура тела до 38-39о С, бред, мышечные подергивания и судороги, иногда бессонница, сопорозное или коматозное сознание. Тахикардия, бледность кожи, акроцианоз, сухой язык, жажда. Развивается застойная пневмония (отек легких), токсический миокардит, энцефалопатия, парез желудочно-кишечного тракта (или токсический понос), нарушения водно-солевого и белкового обмена, полиурия. Последнее говорит о положительной динамике и полном выведении из ожогового шока. В периоде токсемии при нормализации ОЦК развивается анемия, связанная с уменьшением количества эритроцитов. Уменьшается гематокрит. Увеличивается лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, гипопротеинемия. Профилактикой токсемии является ранняя (2-3 день) некрэктомия с немедленной кожной пластикой. Основные компоненты лечения: 1. активная инфузионная терапия: 10% раствор глюкозы, кровь, белки, кровезаменители, жировые эмульсии (по показаниям); солевые растворы; 2. рациональное питание с витаминами; 3. экстракорпоральная детоксикация: плазмоферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови; 4. направленная антибактериальная терапия; 5. оксигенотерапия; 6. сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие, антигистаминные, седативные средства, витамины А,В,С,Е,РР, ингибиторы протеаз, анаболические стероиды (ретаболил, нерабол- для стимуляции синтеза белка), гамма-глобулины, антимикробные сыворотки, плазма. III. Септикотоксемия- характерна только для больных с ожогамиIII-IVстепени, в связи с нагноением ожоговой поверхности. Клинически проявляется лихорадкой, вялостью, тахикардией, расстройствами кислотообразования, выделительной и всасывающей функции ЖКТ, снижением функции печени, поджелудочной железы, надпочечников (недостаточность), почек, расстройством функции ЦНС, всех видов обмена, вторичной анемией (угнетение эритропоэза, потеря крови при перевязках), бактериемией с переходом в сепсис, тяжелой гипоксией. В некоторых случаях период ожоговой септикотоксемии осложняется абсцедирующей пневмонией, перикардитом, инфарктом, психическими расстройствами, пролежнями, ожоговым истощением. Это всегда ставит под сомнение благоприятный прогноз при ожоговой болезни. Лечение:продолжается инфузионная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, анемией, нарушением обменных процессов. Но на первый план выходит борьба с инфекцией. Антибактериальная терапия назначается циклами по 5-10 дней, двумя антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры, под прикрытием противогрибковых и антигистаминных препаратов. После очищения ожоговых ран от некротических тканей показано назначение глюкокортикостероидов, обеспечивающих благоприятное течение периода пластических операций (аутодермопластика). Методы местного лечения ожогов. 1. Консервативное лечение: - закрытый метод- защита от вторичного инфицирования (наложение повязок с антисептиками, антибиотиками); - открытый метод (без обработки дубящими препаратами- каркасы, аэротерапевтические установки, и с обработкой дубящими веществами- 2-3% раствор перманганата калия, 5% раствор танина, 10% раствор нитрата серебра; - смешанный метод (сочетанное применение открытого и закрытого способов лечения). 2. Оперативное лечение: - некрэктомия (механическая, химическая, физическая, биологическая); - некротомия; - ампутация и экзартикуляция; - аутодермопластика (иногда многоэтапная). При благоприятном течении ожоги IIстепени самостоятельно эпителизируются в течение 7-12 дней,IIIа степени- к концу 3-4-й недели после травмы. При глубоких ожогах в течение 3-7 дней формируется струп по типу влажного или сухого некроза. Отторжение сухого струпа- с 7-10 суток до 4-5 недель. Первые 7-10 дней при глубоких ожогах основная задача- создание сухого ожогового струпа, затем его поэтапное удаление. Последствия ожогов, ожоговой болезни: нарушение функции сердца, печени, почек и других органов в течение 2-4 лет после травмы; контрактуры, анкилозы, вывихи, ожоговые язвы, гипертрофические рубцы. Прогноз при ожогах. Индекс Франка. Принято считать, что 1% поверхности тела глубокого ожога равен 3 единицам поверхностного ожога; что ожог дыхательных путей приравнивается к 10% глубокого ожога поверхности тела. Ожоги Iстепени в расчет не принимаются. Установлено, что: 30 единиц индекса Франка- прогноз благоприятный; 31-60 единиц- прогноз относительно благоприятный; 61-90 единиц- прогноз сомнительный; более 91 единицы- прогноз неблагоприятный. 3)ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ: СТАДИИ, ФОРМЫ РОСТА. ПОНЯТИЯ АБЛАСТИКИ И АНТИБЛАСТИКИ. Классификация злокачественных новообразований, также как и доброкачественных, связана прежде всего с видом ткани, из которой произошла опухоль. Эпителиальные опухоли получили название рака (карцинома, канцер). В зависимости от происхождения при высоко- дифференцированных новообразованиях это название уточняют: плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома, фолликулярный и папиллярный рак и др. При низкодифференцированных опухолях возможна конкретизация по опухолевой форме клеток: мелкоклеточный рак, перстневидноклеточный рак и т.д. Опухоли из со- единительной ткани называют саркомами. При относительно высокой дифференцировке наименование опухоли повторяет название ткани, из которой она развилась: липосаркома, миосаркома и т.д. Большое значение в прогнозе при злокачественных новообразованиях имеет степень дифференцировки опухоли - чем она ниже, тем быс- трее её рост, больше частота метастазов и рецидивов. В настоящее время общепринятыми считают международную классификацию TNM и клиническую классификацию злокачественных опухолей. Классификация TNM Классификация TNM принята во всём мире. В соответствии с ней при злокачественной опухоли различают следующие параметры: • Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли; • N (node) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах; • М (metastasis) - наличие отдалённых метастазов. В дополнение к своему первоначальному виду классификация была позднее расширена ещё двумя характеристиками: Клиническая классификация При клинической классификации все основные параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, прора- стание в окружающие органы, наличие регионарных и отдалённых метастазов) рассматривают в совокупности. Выделяют четыре стадии заболевания: I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют. II стадия - опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы. III стадия - опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. IV стадия - прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т.д.), или любая опухоль с от- далёнными метастазами. Клиника и диагностика опухолей Клиника и диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований различна, что связано с их влиянием на окружаю- щие органы и ткани, да и организм больного в целом. Диагностика злокачественных опухолей Диагностика злокачественных новообразований достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний. В клинике злокачественных опухолей можно выделить четыре основных синдрома: • синдром «плюс-ткань»; • синдром патологических выделений; • синдром нарушения функции органа; • синдром малых признаков. Синдром «плюс-ткань» Новообразование можно обнаружить непосредственно в зоне расположения как новую дополнительную ткань - «плюс-ткань». Этот симптом просто выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, подкожной клетчатке или мышцах), а также на конечностях. Иногда можно прощупать опухоль в брюшной полости. Кроме того, признак «плюс-ткань» может быть определён с помощью специальных методов исследования: эндоскопии (лапароскопия, гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.), рентгеновского исследования или УЗИ и т.д. При этом можно обнаружить саму опухоль или определяить характерные для «плюс-ткани» симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.). Синдром патологических выделений При наличии злокачественной опухоли вследствие прорастания ею кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Так, рак желудка может вызвать желу- дочное кровотечение, опухоль матки - маточное кровотечение или мажущие кровянистые выделения из влагалища, для рака молочной железы характерным признаком является серозно-геморрагическое отделяемое из соска, для рака лёгкого характерно кровохарканье, а при прорастании плевры - появление геморрагического выпота в плевральной полости, при раке прямой кишки возможны прямокишечные кровотечения, при опухоли почки - гематурия. При развитии вокруг опухоли воспаления, а также при слизеобразующей форме рака возникают слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки). Подобные симптомы получили общее название синдрома патологических выделений. В ряде случаев эти признаки помогают дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной. Например, если при новообразовании молочной железы есть кровянистые выделения из соска - опухоль злокачественная. Синдром нарушения функции органа Само название синдрома говорит о том, что его проявления весьма разнообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится. Для злокачественных образований кишечника характерны признаки кишечной непроходимости. Для опухоли желудка - диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота и др.). У больных раком пищевода ведущий симптом - нарушение акта глотания пищи - дисфагия и т.д. Указанные симптомы не специфичны, но часто возникают у больных со злокачественными новообразованиями. Синдром малых признаков Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы. Отмечают: сла- бость, утомляемость, повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пищи, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ. Перечисленные симптомы объединены в синдром малых признаков (описан впервые А.И. Савицким). В некоторых случаях этот синдром возникает на довольно ранних стадиях заболевания и может быть даже единственным его проявлением. Иногда он может быть позже, являясь по существу проявлением явной раковой интоксикации. При этом больные имеют характерный, «онкологический» вид: они пониженного питания, тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным оттенком, ввалившиеся глаза. Обычно такой внешний вид больных свидетельствует о наличии у них запущенного онкологического процесса. Абластика Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо: • выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей; • избегать механического травмирования ткани опухоли; • как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования; • перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету); • удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами; • перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками; • после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки. Антибластика Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику. Физическая антибластика: • использование электроножа; • использование лазера; • использование криодеструкции; • облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. Химическая антибластика: • обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70? спиртом; • внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе; • регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами. |