экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Билет №29. 1)РЕНТГЕН ПЕЧЕНИ. Методы рентгенологического исследования печени и желчных путей могут быть разделены на три основные группы: рентгеноскопия и рентгенография для определения параметров печени (ее положения, формы, величины, поверхности, пластичности) и диагностический пневмоперитонеум; рентгенологическое исследование желчных путей [холецистография , холеграфия, холангиография]; рентгенологическое исследование кровеносных сосудов П. (спленопортография и портография, артериография, венография). На рентгенограммах в прямой проекции вырисовываются верхняя поверхность П., ограниченная диафрагмой, а также боковой и нижний контуры правой ее доли. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют уточнить величину правой и левой долей П. и состояние их передней поверхности. Послойные снимки облегчают изучение конфигурации и величины П., в том числе ее левой доли. Кроме того, снимки дают возможность обнаружить конкременты или обызвествления, а также скопления газа внутри печени или у ее поверхности. Более полные сведения о некоторых морфологических изменениях П. можно получить при помощи диагностического пневмоперитонеума. Меняя положение больного и направление пучка рентгеновского излучения, можно исследовать все отделы П. и селезенки. Рентгенологические методы исследования желчных путей являются важным диагностическим подспорьем при тех заболеваниях печени, которые связаны с поражением желчных протоков или желчного пузыря. Имеется много различных методик вазографии П. При помощи спленопортографии или прямой портографии изучают морфологию воротной вены и ее разветвлении в П., скорость портального кровотока, степень портальной гипертензии и развития коллатерального кровообращения. В целях контрастирования печеночных вен из периферической вены проводят катетер в правое предсердие, далее в нижнюю полую вену и одну из печеночных вен. После введения 20—25 мл контрастного вещества производят рентгенограммы, получая отображение части печеночных вен. Для селективной артериографии через одну из периферических артерий катетер проводят в чревную или печеночную артерию. Через зонд вводят несколько миллилитров 1 % новокаина, а затем 7—10 мл 50—70% раствора контрастного вещества. На снимках получается изображение печеночной артерии и ее разветвлений в печени. Все методики вазографии П. позволяют устанавливать анатомические и функциональные изменения венозной и артериальной сети при аномалиях развития, циррозах, внутрипеченочных кистах и опухолях П. При острых гепатитах определяется умеренное увеличение печени и селезенки. Выполняя снимки всегда в одинаковых условиях, можно объективно судить о динамике величины П. и селезенки. При хронических гепатитах и циррозах рентгенограммы позволяют уточнить форму и величину П. и селезенки, а также обнаружить в них обызвествления, особенно при сифилитических и туберкулезных поражениях. Важное значение приобретает при циррозах исследование пищевода и желудка, где в случаях портальной гипертензии могут быть найдены варикозные расширения вен подслизистого слоя.
Гнойный гепатит обусловливает диффузное увеличение П. В случае формирования крупного абсцесса соответствующий отдел П. резко увеличивается. Если в абсцессе образуется газ, то на снимках в вертикальном положении пациента, а также при латерографии обнаруживается полость в П., содержащая газ и жидкость. Чем ближе абсцесс расположен к диафрагме, тем резче выражены вторичные симптомы — ограничение подвижности диафрагмы, ее высокое положение, неровность очертаний, появление жидкости в полости плевры и очагов инфильтрации в основании легкого. Эхинококкоз печени при достаточной величине кист сопровождается увеличением органа. Отдельные кисты могут обусловливать бугристые выступы на его поверхности, особенно отчетливо выявляемые после введения газа в брюшную полость. Кроме того, эхинококковая киста приводит к сужению и раздвиганию прилежащих к ней венозных и артериальных сосудов. Диагностика облегчается, если имеются отложения извести в фиброзную капсулу кисты или в ее содержимое. Многокамерный (альвеолярный) эхинококк приводит к увеличению и деформации П. Злокачественные опухоли также вызывают увеличение печени. Отдельные узлы опухоли обусловливают выступы на поверхности органа, которые лучше всего выявляются в условиях пневмоперитонеума. Увеличение правой доли П. приводит к высокому положению правой половины диафрагмы, а увеличение левой доли сопровождается оттеснением желудка влево и кзади. Злокачественные опухоли вызывают сдавление и разрушение внутрипеченочных сосудов. При повреждениях печени можно наблюдать потерю четкости ее контуров и тень жидкости (крови) в правом боковом отделе брюшной полости. При свежих огнестрельных ранениях подчас удается дифференцировать на фоне тени П. светлую полосу воздуха, заполняющего раневой канал. Важное значение имеет выявление в П. инородного тела. Ранения П. могут осложняться образованием гнойников и наружных свищей. В последнем случае необходима фистулография (см.): через наружное свищевое отверстие вводят контрастное вещество, что позволяет судить о направлении и разветвлениях свища. 2) СПОСОБЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ. ГИПСОВАЯ ТЕХНИКА. ПРОБА НА ГОДНОСТЬ ГИПСА. ВИДЫ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК. Методы транспортной иммобилизации и репозиции: шина Крамера, аппарат Дитерихса, подручные средства, ручная закрытая репозиция, аппаратная репозиция.  Техника приготовления гипсовых бинтов: Гипспредставляет собой гидрат кальциевого соединения с сернокислой известью (CaS04+2 H20) и встречается в осадочных породах (морская вода, ключевые воды и т.д.). Для хирургических и ортопедических целей природный гипс подвергается обжиганию. Чтобы получить быстро отвердевающую массу берется 2 1/2 части воды и 1 часть гипса (по Любавлину). Выбор материалов для гипсовой повязки. I. Гипс. Хороший гипс должен быть белового цвета, мягкий, пушистый и без комков. Сухая проба. Если взять хороший гипс в руку и быстро сжать кулак, то большая часть гипса при этом приеме выделится сквозь пальцы (как бы вытекает); при разжатии пальцев на ладони должен остаться очень небольшой, комок, легко рассыпающийся при прикосновении. Проба с водой. Берется на кончик ножа гипс и смешивается с водой. При этом необходимо высылать гипс медленно, слегка размешивая его шпателем. Как только гипс перестает поглощаться водой и остается, на поверхности, следует прекратить высыпаниегипса, хорошо размешать образовавшуюся кашицу и дать ей застыть. Хороший гипс должен застыть через 2-3 минуты. 3. Проба с пальцевым давлением. Если взять мякотью большого или указательного пальца надавить на недавно (3-5 минут) затвердевшую гипсовую массу, то при гипсе хорошего качества, на поверхности гипсовой массы, не должно совершенно выступать влаги; если гипсовая масса свободно раздается под пальцем или на поверхности ее выступает капелька воды, то это показывает, что в гипсе есть примеси влаги. 4. Берут равные пропорции гипса и воды и смешивают. Кашицеобразная масса через 6-7 минут должна застыть и затвердеть; образовавшаяся пластинка из гипса должна ломаться, но не крошиться. Гипс и воду в соответствии 1:1 смешивают и изготовляют шарик; через 7-10 минут он должен затвердеть и не разбиваться при падении с высоты 1 метра; Если гипс оказался недостаточно хорошим, следует попытаться улучшить его следующим образом: При наличии комков или крупинок просеивают гипс через сито или марлю. Прокалить гипс при температуре 120°С. Чтобы не перегреть гипс, применяют в целях контроля зеркальную пробу: во время нагревания держат зеркало (зеркальной стороной вниз) над сушащейся массой гипса. Пока выделяются водяные пары, зеркало представляется запотевшим. Как только запотевание исчезает - это показывает, что гипс свободен от водяных паров и тогда нагревание прекращают. Если гипс отсырел, можно усилить его способность плотнеть, примешивая к нему специальные вещества ускорители: сернокислый калий; слабый раствор NaCl при температуре в 100°С; сернокислый натрий; нашатырь; углекислый глинозем или квасцы (от 5 до 8 г на 1 литр). Чтобы замедлить застывание гипса, принимают так называемые замедлители: насыщенный раствор NaCl; столярный клей; желатин; глицерин; декстрин; холодная вода. II. Марля - мягкая, белая, крупно петлистая. Чтобы узнать степень гигроскопичности марли, надо бросить кусок марли в воду. Чем гигроскопичнее материал, тем быстрее он тонет в воде. III. Вата- слоистая, легко разделяющаяся на равные пластины. Вата должна быть негигроскопична. Существует два вида гипсовых повязок: повязка с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной подкладкой и бесподкладочная повязка. В настоящее время предпочтение отдается гипсовым бинтам фабричного изготовления. Наибольшее распространение в качестве подкладки получили трикотажный бинт и трикотажный чулок, которые предохраняют кожу от потертостей и в то же время обладают всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой повязки. Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают непосредственно на кожу, ничем не смазывая ее и не сбривая волос. При наложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее выступающие части тела от давления. Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эффективной. Чтобы избежать этого, циркулярную бесподкладочную гипсовую повязку после наложения рекомендуется рассечь по передней поверхности, а после спадания отека (на 3-5-е сутки) вновь укрепить гипсовыми бинтами. Гипсовая бесподкладочная повязка может быть лонгетной или лонгетно-циркулярной. В целях уменьшения отека после наложения гипсовой повязки конечности придают возвышенное положение на 1-2 сут. Гипсовые повязки бывают: лонгетные циркулярные лонгетно-циркулярные окончатые мостовидные шарнирно-гипсовые гипсовые корсеты гипсовые воротники туторы гипсовые кроватки Противопоказания к наложению гипсовой повязки: повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосудов до выяснения жизнеспособности конечности; инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флегмона, гнойные затеки); обширный глубокий ожог или отморожение; гангрена конечности на почве повреждения сосудов; значительный отек конечности; флебиты и тромбофлебиты всей конечности. Иммобилизацию с помощью различных лечебных шин используют редко, главным образом после репозиции переломов плеча (отводящие шины Виноградова, ЦИТО), реже — ключицы (шины Ситенко, Кузьминского и др.) и пальцев кисти. Иммобилизацию скелетным вытяжением осуществляют при переломах костей, отломки которых не представляется возможным удержать в правильном положении с помощью гипсовой повязки. К ним, прежде всего, относятся косые, винтообразные и оскольча-тые переломы диафиза бедра и костей голени. При переломах бедра конечность укладывают на трехблочную шину, при переломах голени — на двух- или одноблочную, при переломах плеча — на отводящую шину. Метод: раскатать марлевый бинт; посыпать марлевый бинт порошком гипса; кистью руки втереть гипсовый порошок в марлевый бинт так, чтобы все ячейки марли были заполнены гипсом с небольшим избытком его; скатать приготовленный гипсовый бинт в рулон для хранения; Примечание: Перед тем, как приготовить гипсовые бинты, необходимо проверить качество гипса. Для этого следует смешать немного гипса с водой комнатной температуры и из образованной массы скатать шарик. Гипс хорошего качества через 5-8 мин затвердевает, а шарик при ударе о пол издает металлический звук. 3)ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. Определение. Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в взаимодействия макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их от носительства возбудителей до выраженной болезни. Хирургическая инфекция это процесс взаимодействия между макро- и микроорганизмом, сопровождающийся местными и общими симптомами. Микробное загрязнение (контаминация) ран - явление закономерное; развитие в этих условиях инфекционного процесса - эпизод, обусловленный рядом причин. Следовательно, микробное загрязнение (контаминация) и инфекция (инфекционный процесс) понятия совершенно разные. Классификация инфекции по распространенности процесса и его локализации. Местная инфекция. Генерализованная (общая) инфекция. По локализации она подразделяется на инфекцию: - кожи и подкожной клетчатки; - покров черепа и его содержимого; - шеи; - грудной стенки, плевры, легких; - средостения; - брюшины и органов брюшной полости; - таза и его органов; - костей и суставов. Клиническая классификация хирургической инфекции, клиническое течение гнойно-воспалительного процесса. Острая хирургическая инфекция. Гнойная. Анаэробная. Гнилостная. Анаэробная (газовая) гангрена. Столбняк. П. Хроническая хирургическая инфекция. 2.1. Неспецифическая: первичная, вторичная. 2.2. Специфическая (туберкулез, актиномикоз). Этиология гнойной инфекция. Кокковая флора (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.). Кишечная палочка. Синегнойная палочка. Протея. Смешанная флора. Этиология анаэробной инфекции. Условные (факультативные) анаэробные микроорганизмы. Строгие (облигатные) анаэробные микроорганизмы. Наибольшее значение среди неспорообразующих анаэробов имеют: - петококки; - бактероиды; - фузобактерии; - пептострептококки. Возбудители острой специфической хирургической инфекции: - палочка столбняка; - палочка сибирской язвы; - дифтерийная палочка. Наиболее распространенными хроническими специфическими хирургическими инфекциями являются: - туберкулез; - сифилис; - актиномикоз. Факторы, определяющие патогенез и клиническое течение хирургической инфекции. Этнологические факторы. Вид микроба, его патогенность, вирулентность, лекарственная устойчивость. Количество микроорганизмов, проникших в ткань (критический уровень 10 микробов на 1 г ткани). Моно- или полимикробная флора. П. Местные факторы. 2.1. Пути проникновения микроорганизмов (ткани, лимфа, кровь). 2.2. Пути распространения микробов в организме (по соприкосновению - контиквитатем; по протяжению - континуитатем, лимфогенно, гематогенно). 2.3. Расстройство крови и лимфотока. 2.4. Наличие некрозов и кровоизлияний (гематом). 2.5. Состояние местного иммунитета тканей. Ш. Имунно-биологическое состояние организма. 3.1. Реактивность организма: нормергическая, гиперергическая, гипоергическая, анергическая. 3.2. Резистентность (устойчивость, сопротивляемость) организма (нормальная, повышенная, пониженная). 3.2.1. Специфическая резистентность - иммунитет. 3.2.2. Неспецифическая резистентность - уровень лизоцима, комплемента, катионовых белков, активность фагоцитоза и т.д. От сложного взаимодействия этиологических, местных и общебиологических факторов развивается одна из форм воспаления: альтернативная, экссудативная, промферативная. От тех же факторов зависит характер экссудативного воспаления: серозное, серозно-фибринозное, серозно-гнойное, гнойное и т.д. Основные патофизиологические и патанатомические изменения в очаге воспаления. Накопление метаболитов, вазоактивных веществ, изменение рН приводит к развитию реактивной гиперемии. Повышение проницаемости сосудов в очаге воспаления приводит к эксудации, отеку, пульсирующей боли. Реактивная гиперемия в дальнейшем сменяется застойной гиперемией, возникают стазы, тромбозы, некроз (клеток, участков ткани). Миграция лейкоцитов макрофагов - фагацитоз; распад лейкоцитов, тканей, освобождение лизосомальных ферментов - Протеолиз. Отторжение (секвестация) участков мертвых тканей - начало абсцедирования. Развитие грануляционной ткани (пиогенной капсулы) вокруг воспалительного очага, фрагментация некротических тканей, скопление гноя - формирование абсцесса. Прогрессирование процесса или обратное развитие. Все эти изменения в очаге воспаления обуславливают типичные местные признаки инфекционного процесса: болезненность - при пальпации, гиперемия (покраснение), припухлость, местное повышение температуры, нарушение функции. В клиническом течении хирургической инфекции выделяют две стадии (фазы) местных расстройств: 1. серозно-инфильтративная; 2. гнойно-некротическая. Первая стадия обратимая, вторая стадия - как правило, необратимая, требует оперативного вмешательства. Общие явления при хирургической инфекции. Общие симптомы инфекционного токсикоза: слабость, разбитость, головные боли, боли в суставах, мышцах, костях, апатия, снижение работоспособности. Повышение обмен веществ, увеличение теплопродукции. Нарушение терморегуляции - лихорадка. Крайняя степень расстройства терморегуляции - гипертермический шок (синдром Омбредана, бледная гиперемия), которая характеризуется прогрессирующим повышением температуры, сухостью кожных покровов, одышкой, частым пульсом (120-140 заторможенностью сознания (иногда возбуждением), бледностью и ударов в минуту), малого наполнения, выраженным снижением АД (90-70 мм рт. ст. и ниже). Гипертермический шок нередко заканчивается смертью больного. В целях современной диагностики данного синдрома у тяжелых больных, особенно после операции, проводится почасовая термометрия. Нарушение функции центральной нервной системы: возбуждение, эйфория, плохой сон, психоз. При длительной тяжелой интоксикации - угнетение сознания, бред. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, артериальная гипотония, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), минутного объема системного кровотока (МОС), снижение центрального венозного давления (ЦВД), иногда токсическая миокардиодистрофия (глухость тонов, систолический шум, изменения ЭКГ). Желудочно-кишечный тракт: потеря аппетита, тошнота, иногда рвота; расстройства стула (поносы, запоры). При тяжелом инфекционном токсикозе - иктеричность кожных покровов, увеличение печени, нарушение ее синтезирующей функции. Мочевыделительная система: Олигурия, альбуминурия, микрогематурия, цилиндроурия; при тяжелой гнойной инфекции возможная анурия, вследствие острой почечной недостаточности (ОПН). Кровеносная система и периферическая кровь: увеличение и болезненность лимфатических узлов (регионарных, отдаленных), возможно увеличение селезенки. Лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ)., анемия, диспротеинемия, гипопротеинемия, повышение содержания в крови билирубина, мочевины, креотинина. В тяжелых случаях развивается диссиминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся весьма часто смерть больного. |