экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы

• Название: Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
• Анкор: экзамен по общей хирургии
• Дата: 07.10.2021
• Размер: 1.54 Mb.
• Имя файла: Хирургия экзамен.doc
• Тип: Документы; #243251
• страница: 17 из 17

Билет №30.

1)ПОНЯТИЕ ОБ АСЕПТИКЕ. МЕТОДЫ ДОСТИЖЕНИЯ. КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ.

Асептикой называется комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану в результате проведения организационных мероприятий, путем использования физических факторов, химических и биологических веществ.

Разработанная Листером антисептика способствовала лечению при гнойной раневой инфекции и мало влияла на частоту возникающих послеоперационных осложнений, так как предметы, используемые для операции (инструменты, белье, перевязочный материал), оставались нестерильными. В дальнейшем было установлено, что микроорганизмы погибают под действием кипячения и горячего воздуха. Эти открытия дали толчок направлению, которое получило название асептика.

Идея Коха стерилизовать питательные среды и лабораторную посуду текучим паром была использована для создания автоклава. Затем Е.Бергман и К.Шиммельбуш стали применять высокую температуру, кипячение и пар под давлением и о своей работе в 1890г. доложили на X Международном конгрессе хирургов в Берлине. На этом конгрессе официально был принят основной принцип асептики «Все, что соприкасается с раной должно быть стерильно». Разработанная ими асептика сразу получила признание. В последующие годы постепенно усовершенствовались методы стерилизации белья, инструментов, воздуха, шовного материала и т.п.

Прогресс современной хирургии просто неотделим от успехов асептики и антисептики. Это два неразрывно связанных и взаимопереплетающихся звена одной цепи.

С.И.Спасокукоцкий говорил; "Нужно показать студенту, врачу, что можно оперировать в скромной операционной....., но показать, что умение поставить дело асептики, знание ее и находчивость хирурга, которые позволяют ему найти выход из любого положения - это умение в совершенстве владеть асептикой, что это основа для успешной оперативной работы с применением антисептиков".

Принято различать два источника хирургической инфекции: экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний). Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, полость рта и др.).

Основными источниками экзогенной инфекции являются больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, животные, предметы обихода.

Различают 4 пути передачи экзогенной инфекции: контактный, имплантационный, воздушный и капельный.

Пренебрежительное отношение к любому из упомянутых звеньев может свести к нулю самое скрупулезное выполнение техники операции и привести к развитию тяжелого гнойного осложнения. Поэтому для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования - организм) путем комбинации методов антисептики и асептики.

Следует помнить, что легче не инфицировать, чем инфицировав - дезинфицировать.

Контроль качества стерилизации.

Вещества и предметы считаются стерильными, если они простерилизованы и эффект стерильности подтвержден индикатором стерильности.

Выделяют прямые и непрямые способы, в частности бактериологичес­кий. Берут смывы с инструментов, перевязочного материала, операционно­го поля, кожи рук оперирующей бригады и производят посев на питательные среды. Прямой метод применяется в плановом порядке и по его результатам судят об эффективности санитарно-гигиенических мер и погрешностях в ра­боте медперсонала. Неудобство применения данного метода заключается в том, что результаты посева регистрируются через 3-5 суток. Бактериологи­ческое исследование по стандартным нормативам должно проводиться 1 раз в 7-10 дней. Два раза в год такой контроль осуществляется городскими и районными санитарно-эпидемиологическими службами.

Контроль стерильности непрямыми методами применяется при терми­ческих способах стерилизации и позволяет определить температуру, кото­рая достигалась в сухожаровом шкафу и биксах в автоклаве.

В России, согласно инструкции № 154.021.98 ИП по при­менению «Индикаторов стерилизации одноразового применения ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180», для контроля параметров режима работы паро­вых и воздушных стерилизаторов применяются индикаторы одноразового использования. Эти индикаторы представляют собой бумажную ленту, на одной стороне которой нанесен индикаторный состав, его цвет необратимо меняется в зависимости от температурных параметров стерилизации. В комплект индикаторов входит цветной эталон сравнения. Индикаторы пред­назначены для оперативного визуального контроля параметров и режимов (температура, время) работы паровых и воздушных стерилизаторов. Приме­нение индикаторов позволяет обнаружить несоблюдение режима стерили­зации, обусловленное технической неисправностью стерилизаторов, нару­шением правил их загрузки, ошибкой в установке параметров или их сбо­ем, и тем самым исключить возможность использования изделий медицин­ского назначения, простерилизованных с нарушением режима (табл.).

Рекомендуется контролировать каждый цикл стерилизации. Для этого от рулона индикаторной ленты отрезают требуемое количество полосок индикатора длиной примерно 3 см. Число полосок, закладываемых в сте­рилизатор, зависит от размеров камеры стерилизатора.

В воздушных стерилизаторах контрольные тесты размещают на рас­стоянии не менее 5 см от стенок стерилизационной камеры. В каждую точку помещают не менее одного индикатора. Индикаторы ИС-160 и ИС-180 прикрепляют индикаторным слоем наружу с внешней стороны упаковок со стерилизуемыми изделиями. На упаковках из полимерных и бумажных ма­териалов и стерилизационных коробках закрепление осуществляется само­клеящейся лентой для контроля стерилизации, на бирках стерилизацион­ных коробок - стиплером или канцелярской скрепкой. Допускается разме­щать индикаторы внутри пакетов для стерилизуемых изделий. Индикаторы ИС-120 и ИС-132 закрепляют аналогичным образом, размещая их как вну­три стерилизационных коробок или упаковок, так и снаружи (табл. 2).

Контролируемые режимы стерилизации

Индикатор	Метод стерилизации	Режим стерилизации
		температура °С	время стерилизационной выдержки, мин	давление водяного пара, МПа
ИС-120	Паровой	120±2	45±3	0,11 ±0,02
ИС-132	Паровой	132±2	20±2	0,20±0,02
ИС-160	Воздушный	160±3	150±5	-
ИС-180	Воздушный	180±3	60±5	-

По окончании цикла стерилизации индикаторы извлекают для сравне­ния с эталоном. Если цвет всех индикаторов соответствует цвету эталона или темнее его, то это свидетельствует о соблюдении требуемых парамет­ров стерилизации. При этом возможно различие в цвете использованных индикаторов между собой из-за допустимой неравномерности температу­ры в стерилизаторе. На индикаторах ИС-120 и ИС-132 после обработки в стерилизаторе допускается наличие темных точечных вкраплений, не вли­яющих на общую окраску индикатора.

Использованные индикаторы могут подклеиваться в журнал учета сте­рилизации (форма 257/у) в выделенные для этого колонки и храниться в ка­честве архивного документа в течение 6 месяцев.
2)ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К ОПЕРАЦИИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

Особенности предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста

Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют их спокойствию, вере в хороший исход. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за плохой терморегуляции больным преклонного возраста следует назначать теплый душ, а не ванну. После принятия душа больного тщательно вытирают и тепло одевают (укрывают). Пожилых больных нельзя оставлять в ванной комнате без присмотра. На ночь дают половинную дозу снотворных из группы барбитуратов, дополняя их транквилизаторами и антигистаминными препаратами.

Приспособительная реакция пожилого человека на операционную травму по сравнению с людьми более молодых возрастов значительно снижена. Вместе с тем в старческом возрасте чаще проявляется целый ряд заболеваний, вынуждающих к сложному и травматичному хирургическому вмешательству. При проведении послеоперационного периода у пожилых больных нужно учитывать, что в старческом возрасте обнаруживаются сердечно-сосудистые расстройства, кардиосклероз, недостаточность венечных сосудов, уменьшается жизненная емкость легких, отмечаются функциональные нарушения почек, изменяется белковый обмен. Профилактика осложнений связана с правильным проведением предоперационной подготовки и совершенствованием послеоперационного ухода. Особого внимания и предусмотрительности требует послеоперационный уход у стариков после экстренных вмешательств, когда предоперационная подготовка вынужденно отсутствует.
Оперативные вмешательства у пожилых лиц резко ухудшают течение сердечно-сосудистых заболеваний, способствуют тромбообразованию, расстройству мозгового кровообращения, развитию инфаркта миокарда или тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому в послеоперационном периоде у больных пожилого возраста необходимо строго следить за максимальным щажением функций сердечно-сосудистой системы и проводить профилактику воспаления легких, которое является одной из частых причин летальных исходов у стариков. Очень важно следить за свободной проходимостью бронхиальных путей и нормальной легочной вентиляцией. После тяжелых операций при нарастании Дыхательной недостаточности нельзя медлить с трахеотомией, которая позволяет систематически отсасывать содержимое трахеи и бронхов, уменьшать объем вредного пространства, эффективно осуществлять оксигенотерапию. Для предупреждения тромбообразования надо считать целесообразным применение антикоагулирующих средств. У больных пожилого возраста в послеоперационном периоде следует шире применять раннюю гимнастику и раннее вставание с постели. После операций на костях и суставах у больных пожилого и старческого возраста для предупреждения гипостатических явлений, пневмоний, сердечно-сосудистых нарушений, пролежней необходимо стремиться к активизации больного в послеоперационном периоде, регулировать обменные процессы, применять дыхательную гимнастику, антибиотики, уход за кожей, оксигенотерапию, дикумарин, сердечные средства. Очистку дыхательных путей необходимо проводить после операции всеми мерами — вплоть до бронхоскопии. Методы оперативного лечения следует предпочитать такие, которые позволили бы свести до минимума продолжительность иммобилизации в послеоперационном периоде. Это главным образом различные способы внутрикостной фиксации (например, сколачивание металлическими конструкциями шейки бедра при ее переломе и т. п.), применение которых дает возможность быстрее и раньше поднимать с постели больных в послеоперационном периоде и избежать осложнений, связанных с длительным постельным пребыванием больного в гипсовой повязке.
3)ПЕРВИЧНОЕ И ВТОРИЧНОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН.

По способу заживления раны подразделяют на раны, заживающие первичным натяжением, вторичным натяжением и заживающие под струпом

Первичным натяжением заживают асептические или случайные раны при небольших размерах, когда края отстоят друг от друга не более чем на 10 мм, с незначительным инфицированием. В большинстве случаев раны заживают первичным натяжением после первичной хирургической обработки с наложением швов. Это наилучший тип заживления ран, происходит быстро, в течение 5-8 суток, не вызывает осложнений и функциональных нарушений. Рубец гладкий, малозаметный. При заживлении первичным натяжением могут быть осложнения в виде нагноения и/или расхождения краев раны. Расхождение без нагноения бывает редко и является следствием дефектов хирургической техники. Основной причиной нагноения является недостаточная хирургическая обработка раны, неоправданное наложение швов и/или обширная травматизация окружающих тканей. Местная гнойная инфекция обычно развивается в течение первых 3-5 суток после ранения. При наличии признаков нагноения или даже подозрения на возможность его развития необходимо провести ревизию раны, не снимая швов, путем разведения краев раны. Если при этом обнаруживается участок некроза и/или даже небольшое количество гнойного или серозного отделяемого, то факт нагноения становится определенным. В дальнейшем такая рана заживает вторичным натяжением.

Заживление вторичным натяжением происходит после выраженного воспаления через нагноение и развитие грануляционной ткани, которая затем трансформируется в грубый рубец. Процесс очищения гнойной раны протекает поэтапно. При хорошем оттоке в течение 4-6 суток развивается отчетливая демаркация всей раны и появляются отдельные грануляции. Если границы с жизнеспособными тканями не определяются, очищение раны самостоятельно завершиться не может. Это является показанием для вторичной хирургической обработки и дополнительного дренирования. Иногда здоровая грануляционная ткань может закрывать в глубине раны секвестры и микроабсцессы, что клинически проявляется инфильтрацией тканей и субфебрильной температурой. В этих случаях необходима широкая ревизия и вторичная хирургическая обработка раны, которая проводится специалистом- хирургом. Объективные критерии оценки течения раневого процесса:

• Скорость заживления раны. При нормальном заживлении площадь раны уменьшается на 4% и более в сутки. Если темп заживления замедляется, то это может свидетельствовать о развитии осложнений.

• Бактериологический контроль. Проводится бактериологический анализ биоптатов ранс определением количества микробов на 1 г ткани. Если число микробов повышается до10х5 и более на 1 г ткани, то это свидетельствует о развитии местных гнойных осложнений.

Заживление под струпом происходит при поверхностных повреждениях кожи - ссадинах, потертостях, ожогах и т.д. Струп не удаляют, если нет явлений воспаления. Заживление под струпом длится 3-7 суток. Если под струпом образовался гной, то необходима хирургическая обработка раны с удалением струпа, в дальнейшем заживление происходит по типу вторичного натяжения.

К осложнениям заживления ран относят развитие инфекции, кровотечение, зияние.