экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Внешние признаки Проявляется характерным поражением кожи с образованием нерезко ограниченного очага воспаления (эритема), сопровождается лихорадкой и симптомами общей интоксикации. Заболевание характеризуется острым началом, на коже (чаще голени, лице) образуется чётко отграниченный очаг ярко-красного цвета, нередко с валиком по краям, резким отеком кожи и подкожной клетчатки. Рожа начинается с внедрения в кожу стрептококков (возможен также эндогенный путь инфицирования, особенно при рецидивирующем течении). Возникает серозное воспаление, при этом выделяется большое количество токсинов и ферментов, что приводит к токсикозу, гнойно-резорбтивной лихорадке. В кровеносное русло попадает большое количество биологически активных веществ, особенно гистамина. Это часто приводит к нарушению проницаемости сосудов, и воспаление может становиться серозно-геморрагическим. Поражение собственно кожи с выраженным её отёком, а также преимущественное распространение стрептококков по лимфатическим путям ведёт к местному нарушению лимфообращения. В последующем стрептококки способны формировать L-формы, длительное время находящиеся в коже, лимфатических сосудах и узлах и при определённых условиях вызывающие рецидивы заболевания (иммунитет к возбудителю кратковременный и нестойкий). Современная клиническая классификация рожи предусматривает выделение следующих форм болезни. 1. По характеру местных поражений: o эритематозная; o эритематозно-буллёзная; o эритематозно-геморрагическая; o буллёзно-геморрагическая. 2. По степени интоксикации (тяжести течения): o лёгкая; o средней тяжести; o тяжёлая. 3. По кратности течения: o первичная; o повторная; o рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно). 4. По распространённости местных проявлений: o локализованная; o распространённая; o блуждающая (ползучая, мигрирующая); o метастатическая. Течение болезни Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется. В течении рожи выделяют три периода: начальный, разгар заболевания и реконвалесценция. Начальный период В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжёлой интоксикации, предшествующих местным изменениям. Это отличительная черта рожи, часто становящаяся причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз острой респираторно-вирусной инфекции, пневмонии и пр.). Отмечают резкое повышение температуры тела (до 39-41 ?С), выраженный озноб, тошноту, рвоту, головную боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лимфатических узлов (паховых), и только затем начинает проявляться характерная местная картина рожи. Период разгара заболевания Период разгара характеризуется яркими местными проявлениями. При этом, обычно в течение 4-5 сут, сохраняются общие симптомы интоксикации. Местные проявления зависят от формы заболевания. При эритематозной форме выявляют четко отграниченную яркую гиперемию, отёк и инфильтрацию кожи, местный жар. Граница зоны яркой гиперемии очень чёткая, а контуры неровные, поэтому воспалительные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой». При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к слиянию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром интоксикации бывает более длительным и выражен в большей степени.
При эритематозно-буллёзной форме на фоне эритемы появляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Это более тяжёлая форма, при которой чаще развиваются осложнения, более выражена интоксикация. Буллёзно-геморрагическая форма - наиболее тяжёлая из всех. На фоне эритемы появляются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-чёрного цвета. Часто происходят обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной инфекции. Период реконвалесценции Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные воспалительные изменения, но ещё в течение 2-4 нед сохраняются отёк, утолщение, шелушение и пигментация кожи. Лечение. Лечение рожи может быть местным и общим. Основной становится общая терапия. Общее лечение. Антибактериальная терапия — используют полусинтетические пенициллины (ампициллин по 2,0-4,0 г/сут) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (сульфаниламидом, сульфаленом). При тяжёлых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора служит лимфотропное введение антибиотиков. Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купируют основные проявления заболевания. Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение первых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5-2,0 л/сут), а в тяжёлых случаях - кровезаменители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения служит УФО или лазерное облучение крови. Десенсибилизирующая терапия заключается во введении антигистаминных препаратов (клемастина, мебгидролина). При тяжёлых геморрагических формах используют глюкокортикоиды (преднизолон) в течение 3-5 сут. Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорбиновую кислоту + рутозид. Местное лечение При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах местно применяют УФО в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем мази со сульфаниламидом (без влажных повязок). При буллёзных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (нитрофуралом, борной кислотой). Профилактика рецидивов Возможность развития рецидивов - отличительная черта рожи. При этом отмечают ту же локализацию или большую зону поражения. Основной профилактикой последующих рецидивов служит полноценное комплексное лечение первичной рожи. Кроме этого, при наличии частых рецидивов (до 4-5 рецидивов в год в течение многих лет) необходимо профилактическое лечение в холодный период. При этом используют такие методы. • УФО или лазерное облучение крови. • Курс лимфотропного (или эндолимфатического) введения антибиотиков. Препараты выбора - цефалоспорины и линкомицин (клиндамицин). • Введение пролонгированных антибиотиков (бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина, 3-4 введения по 1,5 млн ЕД с интервалом 1 мес). • Иммунотерапия (иммуноглобулины, интерлейкин-2). • При развитии лимфедемы - коррекция лимфооттока, так как его нарушение способствует обострению заболевания. ЭРИЗИПЕЛОИД (свиная рожа) — это инфекционное заболевание кожи, вызываемое палочкой свиной рожи. Заражение происходит при работе с мясом, рыбой, птицей, особенно часто при уколах кожи рыбьей костью. Возбудитель – палочка свиной рожи. Клинические формы: острая, хроническая, рецидивирующая. Пути передачи – контактный. Инкубационный период – от нескольких часов до 7 дней. Патологоанатомические изменения – серозное воспаление всех слоев кожи, лимфостаз, расширение лимфатических щелей. Клиническая картина: на тыле пальца является зона гиперемии, резко ограниченное окружающей поверхностью кожи, сопровождается сильным зудом. Возможен лимфаденит, лимфангит. Длительность заболевания 2-3 недели. Общее состояние практически не изменяется. Лечение: 1) антибиотикотерапия; 2) иммобилизация кисти; 3) мазевые повязки; 4) рентгенотерапия; 5) футлярные новокаиновые блокады. Профилактика Необходимо следить за чистотой кожных покровов. Первичная обработка ран, трещин, лечение гнойничковых заболеваний, строгое соблюдение асептики при медицинских манипуляциях служат средствами предупреждения рожи. Билет№2 1) МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. Основное обследование больного проводится строго по схеме. Схема обследования предусматривает получение врачом от больного двух частей сведений: субъективных (со слов больного) и объективных (данные, полученные самим врачом). Субъективные данные включают в себя: паспортную часть, жалобы, анамнез. ЖАЛОБЫ - выяснение того, что беспокоит больного. Чаще всего основной жалобой является боль, о которой врач должен узнать как можно больше: локализация, время появления, причина, характер, интенсивность, продолжительность и т.д. Подробности необходимы для того, чтобы уже на этом этапе обследования можно было сделать определенные диагностические предположения. Болевые ощущения, которые почти всегда являются симптомами какого-то заболевания, можно сгруппировать. А) Боли травматические. Для них характерно то, их возникновение связано непосредственно с повреждением, а интенсивность зависит от силы травмы, локализации и площади. Пик болей отмечается в момент повреждения, интенсивность постепенно ослабевает. Б) Боли ишемические. Они возникают обычно при нарушении питания мышечных органов. Типичные примеры: загрудинные боли при стенокардии, боли в нижних конечностях (симптом «перемежающейся хромоты») при облитерирующем эндартериите или атеросклерозе. Интенсивными болями сопровождаются также тромбоз или тромбоэмболия магистральных сосудов нижних конечностей. Многие заболевания органов брюшной полости сопровождаются болями, но особое место занимает состояние, трактуемое как брюшная жаба. При расстройстве питания кишечника боли носят своеобразный характер: они постоянные, нарастающие, не купируются наркотиками, не меняют интенсивности при пальпации. В клинике появляются симптомы кишечной непроходимости. Состояние может осложниться мезентериальным тромбозом с развитием инфарктов в кишечнике. В) Боли спастические. Они связаны со спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов. В отличие от других видов болей они имеют волнообразное (приступообразное) течение, не меняют своей интенсивности при перемене положения тела. Их называют еще коликами (желудочная, желчная, кишечная и др.), при которых, как правило, больные ведут себя беспокойно в поисках вынужденного положения. Г) Боли, связанные с перерастяжением стенок полых органов (желчного пузыря, мочевого пузыря, почечной лоханки). Они развиваются исподволь, постепенно нарастают и сразу проходят при опорожнении органа. Д) Боли воспалительные. Наблюдаются всегда при развитии хирургической инфекции. Особенностью этих болей является появление их вначале только при прикосновении к месту развития процесса. Затем при увеличении инфильтрации боль усиливается, заставляет больного искать положения, которое бы максимально ограждало данную область от прикосновения. Боль постепенно нарастает, может приобретать пульсирующий характер (например, при панариции) и достигает пика вплоть до самостоятельного или хирургического вскрытия гнойника. АНАМНЕЗ - совокупность сведений (о больном, развитии заболевания), полученных при опросе самого больного и знающих его лиц, а также при изучении документации. Анамнез всегда строится по определенному плану. Вначале собираются данные по истории развития заболевания. Подробно описываются детали появления основного заболевания. Изучение анамнеза жизни дает представление об особенностях организма, характере физического и умственного развития, профессии, условиях труда и быта, перенесенных заболеваниях в хронологическом порядке (с особенностями течения). Имеют значение сведения о вредных привычках, аллергических реакциях, о здоровье прямых родственников (семейный анамнез). Все это может иметь прямое или косвенное отношение к развитию патологического процесса у пациента. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ больного. Оно проводится по определенной схеме методами, которыми обязан владеть врач любой специальности. Первый этап - общий осмотр. Он позволяет оценить походку, симметрию туловища. конституцию, упитанность, выражение лица, степень сознания, цвет кожи и склер, тип дыхания и т.д. Пальпация - метод, позволяющий при использовании осязания изучить физические свойства тканей и органов, топографические соотношения между ними, чувствительность. При пальпации можно установить местное изменение температуры, степень напряжения мышц, наличие какого-либо патологического образования и т.д. Метод можно использовать для обследования полости рта. прямой кишки, влагалища. Следует всегда помнить, что пальпация не должна доставлять больному неприятные или болезненные ощущения. Перкуссия (выстукивание). Метод основан на том. что изучаемые методом перкуссии органы и ткани при выстукивании дают звук, свойство которого связано с их структурой (плотность, напряжение, эластичность, содержание в них жидкости или воздуха). На основе разных по высоте и оттенку звуков перкуссией можно определить границы и форму органа, выявить опухоль, кисту, обнаружить газ в брюшной полости при прободении полого органа . свободную жидкость в животе. Аускультация - выслушивание самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. В обследовании хирургических больных аускультация информативна при выслушивании живота для оценки характера перистальтических шумов при кишечной непроходимости и подозрении на перитонит, на наличие систолического шума при аневризме брюшной аорты и т.д. Без аускультации диагностика заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем невозможна. В разделе STATUS LOCAIJS необходимо дать оценку локальным изменениям (рана, язва, опухоль и др. патологические состояния). Эта опенка строится на осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации исследуемой области. Следующим этапом в обследовании является использование различных дополнительных исследований. А. Рентгенологическое исследование. Б. ГастродуоденоскопияВ. УЗИ.Г. Компьютерная томография.Д. Радиоизотопное исследование (сканирование). 2)ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Закрытые повреждения живота характеризуются целостью кожных покровов. Они происходят от прямого удара в живот, при падении с высоты, от давления тела при обвалах земли и разрушениях зданий, от действия воздушной и водной взрывной волны. Среди закрытых повреждений различают повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Боли в животе и болезненность брюшной стенки наблюдаются, как правило. Самым тревожным симптомом является защитное напряжение брюшных мышц. Оно может быть выраженным, но в таких случаях оно чаще всего ограничивается областью приложения силы. В отличие от повреждений внутренних органов это местное напряжение брюшной стенки, которое, не сопровождается симптомом Щеткина—Блюмберга (резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания). Выделяют повреждения полых и паренхиматозных органов Повреждения полых органов Различают ушибы, раздавливания, частичные и полные разрывы всей толщи стенки органа. Полый орган, наполненный жидким содержимым или раздутый газами, разрывается легче, чем пустой. Степень наполнения органа, особенно жидким содержимым, определяет интенсивность распространения перитонита. Напряженная брюшная стенка в значительной мере амортизирует удар по животу. Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Гематома тонкой кишки образуется чаще в подслизистом слое, так как серозный покров ее тесно связан с мышечным, гематомы толстой кишки чаще встречаются под серозной оболочкой. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы, даже небольшие, но инфильтрирующие всю толщу ушибленной стенки кишки. В таких случаях некроз стенки весьма вероятен и опасен. Он приводит, чаще на 3—5-й день, к внезапному развитию тяжелого перфоративного перитонита. Повреждения желудка встречаются редко. Разрывы чаще локализуются на передней стенке, но возможны разрывы в области дна и задней стенки. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения кишки. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита. Наиболее опасны забрюшинные разрывы толстой кишки, ибо, будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки. Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны разрывы ее при падении, резком напряжении брюшного пресса, ударе по животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При переломах таза кишка повреждается осколками кости. Разрывы прямой кишки, почти как правило, наблюдаются в области передней стенки. Повреждения мочевого пузыря при закрытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. В механизме разрыва мочевого пузыря большое значение имеет степень наполнения его. Моча, изливающаяся в свободную брюшную полость, приводит к развитию перитонита. Повреждения паренхиматозных органов При массивности, хрупкости и хорошей фиксации печени сила удара почти полностью передается ткани органа. Селезенка в той же мере легко разрывается вследствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Повреждения печени, а также селезенки бывают без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и центральные гематомы) и с нарушением целости капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения). При повреждении органа без нарушения целости капсулы, если оно невелико, начальные симптомы скудны, однако в последующем, иногда через 1—2 недели, даже при небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость — наступает так называемый 2х-фазный разрыв органа (селезенки, печени). Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут быть весьма разнообразны — от небольшой трещины до обширных разрывов с отделением части печени. Клиническое течение определяется в зависимости от степени поражения ткани. Небольшие одиночные поверхностные трещины могут почти не проявляться клинически. Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и порой тяжелую интоксикацию на почве всасывания продуктов распада печеночной ткани. Повреждения печени могут сопровождаться разрывами крупных желчных протоков и желчного пузыря. Они не являются очень большой редкостью и заслуживают серьезного внимания. Нераспознанные во время операции повреждения желчных путей приводят к развитию общего желчного перитонита. Изолированные повреждения внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря встречаются редко. Коллапс — частый спутник повреждения селезенки. Он развивается немедленно вслед за повреждением органа и характерен как для острого, так и для двухфазного разрыва. При полном отрыве селезенки от ножки смерть наступает быстро. Обморочное состояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразу после травмы. Они могут обусловливаться как общей реакцией на травму без разрыва органа, так и внутренним кровотечением. Для повреждения селезенки, кроме симптомов внутреннего кровотечения, довольно характерны боли в области левого подреберья. Нередко боли отдают в лопатку и левое плечо. Довольно патогномоничным, но не всегда встречающимся является симптом «Ваньки-встаньки» (Симптом Розанова (симптом “ваньки-встаньки”):признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение.). Дыхательные экскурсии левой половины брюшной стенки ограничены. Брюшная стенка напряжена. Степень напряжения различна, но в левом подреберье она всегда выражена отчетливо, там же определяется и наибольшая болезненность. Симптом Щеткина—Блюмберга нередко определяется по всему животу. Поджелудочная железа вследствие глубокого расположения повреждается редко. При сильных ушибах и сдавлениях живота она раздавливается на позвоночнике. Нарушение целости паренхимы железы приводит к жировым некрозам и тромбозу сосудов. Среди закрытых повреждений почек выделяют: 1. Поверхностные повреждения, к которым относятся: субкапсулярная гематома с незначительным повреждением паренхимы почки, поверхностные разрывы почечной паренхимы с разрывом фиброзной капсулы и образованием околопочечной гематомы. 2. Глубокие разрывы почки, доходящие до чашечек и лоханки и сопровождающиеся значительным кровоизлиянием и мочевой инфильтрацией. Последняя развивается очень быстро, если мочеточник закупоривается сгустками. 3. Размозжение почки, иногда с разделением ее на отдельные части. Кровотечение при этом может быть как очень сильным, так и умеренным в связи с тромбозом размятых сосудов. 4. Полный или частичный отрыв почки от почечной ножки. 3)РЕНТГЕН.ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯХ (Возможно сменили вопрос) Может быть связана со следующими причинами: -изъязвление стенки (при язве доброкачественного или злокачественного характера); - травма или ранение; - различные медицинские манипуляции (зондирование, эндоскопия и др.) Механизм симптоматики прободения полого органа состоит в поступлении воздуха, который всегда в них содержится, в средостение (если поврежден пищевод), или брюшную полость ( если перфорация брюшного отдела пищевода, желудка или кишечника). Рентгенологические методики в случаях подозрения на прободение включают: - обзорное рентгенологическое исследование без введения контраста, по возможности в вертикальном положении или полувертикальном положении больного; - в сомнительных случаях – дополнительное введение воздуха через зонд, тогда при наличии прободения количество воздуха в средостении или брюшной полости увеличивается, и он лучше диагностируется. Основные рентгенологические симптомы: - при прободении желудка или кишечника- свободный воздух в брюшной полости, который имеет вид серповидного просветления под диафрагмой. Лучше это просветление видно между правым куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью печени, хуже его видно под левым куполом за счет того, что здесь наслаивается воздух в области селезеночного угла толстой кишки и газовый пузырь желудка. Рентгенография нижней части грудной полости и верхней части брюшной полости в вертикальном положении – серповидное просветление под куполом диафрагмы Кишечная непоходимость. Причинами кишечнй непроходимости являются: -врожденные заболевания; -аномалия развития; - спайки; -опухоли,различной локализации; - колиты различной этиологии. Методом выбора является рентгенологичекий метод. Рентгенологические методики выявления непроходимости кишечника: - Обзорная рентгеногрфия органов брюшной полости, в вертикальном положении, если позволяет состояние больного. Или в латеропозиции на левом боку. Основной рентгенологический симптом – наличие в брюшной полости множественных патологических уровней жидкости с газом над ними, которые называются «чаши Клойбера». Следует различать тонкокишечную непроходимость от толстокишечной, обратить внимание на их расположение. Рентгенологическая картина тонкокишечной непроходимости: -патологические уровни располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости; -диаметр уровней превышает высоту, так как тонкая кишка способна к растяжению; -в раздутых петлях кишки над уровнями вдны поперечные складки слизистой оболочки; -петли кишки, раздутые воздухом, могут давать над ровнями симптом «арок». Рентгенологическая картина толстокишечной непроходимости: - «чаши» Клойбера располагаются обычно по периферии; -диаметр уровней меньше их высоты, за счет гаустр, которые не дают возможность к сильному растяжению; -в раздутых петлях над уровнями можно увидеть по контурам гаустральные втяжения. Билет№3 1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ. Абсолютными показаниями к переливанию крови являются (трансфузия проводится даже при наличии противопоказаний): · острая кровопотеря; · шок; · кровотечение; · тяжелая анемия; · тяжелые травматические операции. Острую кровопотерю принято считать массивной (требующей переливания крови), если в течение 1-2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% ее первоначального объема. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются: · анемии различного происхождения; · болезни крови; · гнойно-воспалительные заболевания; · тяжелые интоксикации. Главная цель переливания крови - возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов или повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Переливание крови является серьезным вмешательством в жизнедеятельность организма больного. Если возможно эффективное лечение пациента без применения трансфузии или нет уверенности в ее пользе, от переливания крови целесообразно отказаться. Противопоказания к переливанию крови: · декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; · септический эндокардит; · гипертония 3 степени; · нарушение мозгового кровообращения; · тромбоэмболическая болезнь; · отек легких; · острый гломерулонефрит; · тяжелая печеночная недостаточность; · общий амилоидоз; · аллергия; · бронхиальная астма. Важное значение при оценке противопоказаний к трансфузии имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез. К группе опасных реципиентов относятся: · больные, которым более 3 недель назад проводилось переливание крови, особенно если они сопровождались реакциями; · женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши; · больные с распадающейся злокачественной опухолью, болезнями крови, длительными нагноительными процессами. 2. ОСТРЫЙ МАСТИТ, ГИДРАДЕНИТ. Мастит - это воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Мастит может быть лактационным и не лактационным. Лактационный мастит чаще всего развивается у первородящих женщин, нелактационный - у пожилых со сниженной резистентностью организма; мастит беременных. Этиологией мастита чаще всего является стафилококк (монокультура или в ассоциации с кишечной палочкой, стрептококком. Входные ворота- трещины сосков; возможно и интраканаликулярное инфицирование при кормлении и сцеживании. Предрасполагающие факторы, способствующих развитию мастита: наличие трещин соска, недостат.соблюдение правил личной гигиены, застой молока в грудной железе (лактостаз) и снижение защитных сил организма. Процесс начинается с застоя молока, переходящего в серозное воспаление железы, при неблаг.течении разв-ся инфильтративные, затем и деструктивные формы мастита. По течению все маститы разделяются на острые и хронические. ОСТРЫЕ маститы делятся на серозный, инфильтративный, абсцедирующий (субореолярный и интрамамморный), флегмонозный, гангренозный маститы. При серозном мастите общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Больных беспокоят повышение температуры до суб- или фебрильных цифр, озноб, слабость, боли в молочной железе распирающего характера, увеличение ее в объеме с повышением местной температуры, наличие умеренной гиперемии кожи и местный жар, распрост-ся на всю железу, уплотнение железы и болезненность при пальпации. Сцеживание резко болезненно и не приносит облегчение. Для инфильтративного мастита кроме более тяжелого состояния, характерно на фоне увеличенной молочной железы, наличие болезненных инфильтратов в ткани, усиливается гиперемия железы, высокая температура или гектический хар-р (длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3-5°С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры), лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Абсцедирующий мастит проявляется более выраженными симптомами инфекционного токсикоза, среднетяжелым или тяжелым состоянием больных, наличием жалоб на резкую слабость, лихорадку, боли в железе, гиперлейкоцитоз и высокую СОЭ. Местно грудная железа увеличена, кожа очагово гиперемирована в местах наличия инфильтрата с размягчением в центре и флюктуацией. Довольно часто определяется регионарный лимфаденит, проявляющийся увеличением и болезненностью подмышечных лимфоузлов. Флегмонозный мастит характеризуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием больного, температура 40-41 С, потрясающими ознобами, бледность, потливость, тошнота, рвота, плохой аппетит, гиперлейкоцитоз. Грудная железа резко увеличена, кожа отечна, блестящая, ярко гиперемирована, с синюшным оттенком, пальпируются инфильтраты с очагами размягчения и флюктуацией, регионарным лимфаденитом. Гангренозный мастит. Эта форма обычно развивается при позднем обращении за медицинской помощью или неадекватном лечении. Держится постоянная лихорадка до 40С и выше, пульс 110-120 в мин, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Прогрессируют слабость, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отёчна, болезненная, пастозна. Кожа железы бледно-зелёного или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, а иногда видны и зоны некроза. Сосок втянут, молоко отсутствует (причём часто его нет и в здоровой молочной железе). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Лечение мастита. В зависимости от фазы развития мастита лечение может быть консервативным и оперативным. Лечение серозной и инфильтративной форм мастита При серозном и инфильтративном мастите лечение должно быть консервативным, оно включает следующие мероприятия. • Возвышенное положение молочной железы. Достигают с помощью повязок или бюстгальтера, поддерживающего, но не сдавливающего железу. • Сцеживание молока (при продолжении кормления грудью). • Физиотерапевтические процедуры (УФО железы, УВЧ). • Общая антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины). • Ретромаммарная новокаиновая блокада (введение 150-200 мл 0,25% раствора прокаина с антибиотиками и химотрипсином в ретромаммарную клетчатку) Для регуляции лактации применяют парлодел - стимулятор дофаминовых рецепторов, подавляющий секрецию пролактина. Для прекращения лактации парлодел назначают по 1/2 таблетки 2 раза в сут в течение 2-3 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в сут. После отмены препарата лактация может восстановиться. Лечение абсцедирующей, флегмонозной и гангренозной форм мастита При всех деструктивных формах показано хирургическое лечение. При абсцедирующем мастите разрез длиной 5-6 см проводят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиальном направлении, не доходя до ареолы по крайней мере на 1 см (в противном случае возможны галакторея, некрозы соска). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введённым в полость гнойника пальцем следует разделить все имеющиеся тяжи и перемычки. При затруднении опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиальный разрез - контрапертуру. После освобождения от гноя в полость следует ввести резиновый или хлорвиниловый дренаж, тампоны. В послеоперационном периоде проводят местное и общее лечение в соответствии с принципами лечения гнойной раны. При ретромаммарной локализации гнойника выполняют разрез под молочной железой по Барденгейеру, а при субареолярной - параареолярный разрез. Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе диктует необходимость тщательного выполнения операции, обязательного вскрытия всех гнойников и инфильтратов в железе, полной некрэктомии и проведения рационального дренирования. При флегмонозном мастите разрезы выполняют по тем же правилам, но дополнительно необходимо выполнить широкую некрэктомию. Гангрена молочной железы развивается достаточно редко; показана широкая некрэктомия, а иногда и ампутация железы, так как только эти вмешательства позволяют спасти жизнь пациентки. Из общих методов лечения применяют антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию (включая переливание плазмы и крови), а в особо тяжёлых случаях - методы экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекции. ГИДРАДЕНИТ – это гнойное воспаление потовых желез. Этиопатогенез Гидраденит, как фурункул и карбункул, обычно бывает вызван золотистым стафилококком. Инфекция проникает через протоки желёз или небольшие повреждения кожи (ссадины, расчёсы). Клиническая картина Гидраденит чаще локализуется в подмышечной впадине, реже - в паховой области. Предрасполагающие к его развитию факторы - повышенная потливость и несоблюдение норм личной гигиены. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Сначала он покрыт неизменённой кожей, а затем его поверхность становится багрово-красной, неровной. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация; через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Процесс развивается довольно длительно - 10-15 дней. Часто гидраденит имеет подострое течение, растягивающееся от нескольких недель до 1-2 мес. Нередко происходят рецидивы болезни. Лечение В начальных стадиях применяют сухое тепло, УВЧ, соллюкс, рентгенотерапию. При наступлении гнойного расплавления необходима операция: вскрытие гнойника небольшим разрезом и дренирование (обычно полоской перчаточной резины). В последующем раз в 1-2 дня больных перевязывают; используют физиотерапию (УВЧ). При лечении гидраденита необходимо принять меры для предотвращения инфицирования близлежащих от гнойника потовых желёз: тщательно обрабатывают кожу антисептиками с элементами дубления (96о этиловым спиртом, 2% борным спиртом, бриллиантовым зелёным и др.). В подавляющем большинстве случаев общее лечение не показано. При подостром и рецидивирующем течении возможно применение антибиотиков и средств иммунокоррекции. 3. ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В СЛЕДУЮЩЕМ: 1. При наличии открытого перелома производится временная остановка кровотечения наложением жгута, давящей повязки или другим способом. 2. Выполняется местная анестезия (в область перелома, проводниковая, поперечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочетании с общим обезболиванием (2 мл 2% раствора промедола внутримышечно). 3. С целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах накладывается защитная асептическая повязка, внутримышечно вводятся антибиотики. 4. Транспортная иммобилизация табельными или подручными средствами. 5. В холодное время года производится укутывание поврежденной конечности без дополнительного согревания. 6. Наиболее щадящая транспортировка. На этапах квалифицированной и специализированной помощи применяют как консервативные, так и оперативные методы лечения переломов. При этом соблюдаются три основных принципа: 1 - репозиция костных отломков; 2 - обездвиживание сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа 3 - применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости. По показаниям производят первичную хирургическую обработку. Независимо от вида перелома при наличии смещения отломков производят их сопоставление - репозицию. Билет№4 1. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ЕЕ ВИДЫ. Местная анестезия – анестезия, достигающаяся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции. Местная анестезия обычно используется в амбулаторной практике при небольших хирургических вмешательствах или диагностических исследованиях. Местную анестезию используют при наличии противопоказаний к общей анестезии (наркозу). Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга. В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии: • терминальная (блокада рецепторов); • инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов), • проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений), • эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга). Внутрикостную и внутривенную регионарную анестезию в настоящее время применяют крайне редко. Эти два метода близки по своей сущности и способу выполнения. Возможно их применение при операциях на конечностях. На конечность накладывают жгут, а раствор анестетика вводят либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой (мыщелки бедра, плеча или большеберцовой кости, отдельные кости стопы или кисти). Для внутрикостного введения используют специальные иглы с мандреном. Блокаду болевых импульсов могут вызывать не только фармакологические вещества, но и физические факторы: • холод (например, поверхностная анестезия - «замораживание» - при использовании этилхлорида); • электроаналгезия; • электроакупунктура. Местные анестетики Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия. В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы: • сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами; • амиды ксилидинового ряда. Способы местной анестезии Поверхностная анестезия (терминальная) предполагает нанесение анестетиков на кожу или слизистые, охлаждение. Для этого используются хлорэтил, местноанестезирующие вещества (1-5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25-3% растворы дикаина, 2-5% растворы лидокаина и тримекаина и др.). Инфильтрационная анестезия. Тонкой иглой вводится в мягкие ткани 0,25-0,5% раствор новокаина (или других более современных анестетиков), в результате чего возникает пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика (послойное введение) и блокируется проводимость нервных импульсов. При инфильтрационной анестезии достигается не только обезболивание, но и другая цель – гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю. Регионарная анестезия – анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу. Виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др Проводниковая анестезия 3а – стволовая анестезия – в-во вводят в область нервного ствола из расчета на его диффузию в стволе, при этом вовлекается участок смешанного нерва и выключается вся область тела, получающая иннервацию от этого нерва. (1-2% р-ры для инъекций) 3б – спинальная анестезия – в –во вводя в спинномозговую жидкость (субарохноидально и эпидурально). При этих способах введения анестетик воздействует на передние и задние корешки спинного мозга соответственно. Препараты – новокаин, ультракаин, лидокаин, бупивокаин) Противопоказания к местной анестезии непереносимость местных анестетиков; нарушения психики больного; повреждение тканей (грубые рубцы, выраженное воспаление, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии, кровотечение). Местная анестезия начинается с премедикации (подготовительного лечения, когда больному вводят 1-2% раствор промедола, 0,1% раствор атропина, 0,25% раствора дроперидола или транквилизаторы. Осложнения местной анестезии крайне редки. Могут быть: возбуждение, головокружение, дрожание рук, аллергические реакции, бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, снижение артериального давления, судороги и др. Избежать осложнений помогает предварительная беседа с больным (уточнение непереносимости препаратов), тщательное соблюдение дозировки и техники анестезии. 2. ШВЫ В ХИРУРГИИ, НАЛОЖЕНИЕ ШВА Для наложения швов необходим соответствующий инструментарий (иглодержатели, пинцеты, иглы и шовный материал). Швом достигается соединение краев раны. Швы могут быть поверхностными, когда они соединяют покровы (кожу), и глубокими (погружными), когда сближаются ткани в глубине, например апоневрозы, мышцы. Швы могут захватывать целиком и все ткани (поверхностные и глубокие). Виды швов. Раны зашивают шелковыми или кетгутовыми нитями. Узловатый шов. При этом виде шва употребляют отдельные нити, которые проводят через края раны на определенном расстоянии одну от другой, приблизительно от одного до нескольких сантиметров, и завязывают обыкновенным или хирургическим узлом. Непрерывный шов накладывают одной ниткой. Длина нитка колеблется в зависимости от длины раны, но берется несколько длиннее, ее, приблизительно от 30 до 40 см. Матрацный шов. Этот шов применяется редко. Длина нитки приблизительно такая же, как и при непрерывном шве. Шов на валиках. Для этого вида шва употребляют отдельные нити, как при узловатом шве, причем их затягивают и завязывают на марлевых валиках. Шов на валиках употребляют в тех случаях, когда нужно сблизить края раны при большом напряжении и приподнять их. Проволочный шов накладывается бронзо-алюминиевой или серебряной проволокой. После наложения шва проволоку скручивают руками или специальным инструментом. Швы в глубине тканей, остающиеся в тканях навсегда, накладываются преимущественно из рассасывающегося материала, главным образом кетгута, или же из вживающегося материала, например, шелка, льняных нитей. Эти швы носят название погружных. Для сшивания кожи и вообще поверхностных тканей употребляют не рассасывающийся материал (скобки), а также шелк, льняные нити или, в более редких случаях, кетгут. Такой шов носит название поверхностного, или съемного. Для сшивания различных видов тканей употребляют нити различной толщины. Там, где от шва требуется крепость, или там, где имеется натяжение, употребляют толстые нити (различной толщины). При сшивании нежных тканей, например слизистых оболочек, стенок кишок и т. д., употребляют тонкие нити (различной толщины). Техника наложения швов. Узловатый шов накладывается следующим образом. Иглой на иглодержателе прокалывают края раны, удерживая их хирургическим пинцетом. Вкол иглы делают приблизительно на расстоянии 1 см от края раны (можно и меньше) вблизи пинцета, удерживающего край, проникая иглой снаружи внутрь раны с одной стороны и снутри кнаружи с другой стороны. Вколы делаются точно один против другого. Иглу можно проводить сразу через оба края, но лучше провести сначала через один край, а потом через другой. Проведя иглу с нитью через оба края, конец нити придерживают пинцетом или пальцами и удаляют иглу, а нить завязывают, сближая края раны таким образом, чтобы они везде прилегали друг к другу окровавленными поверхностями. После этого делают второй, третий шов и т.д. до тех пор, пока не будет зашита рана. Швы накладывают на расстоянии 1-2 см друг от друга (иногда реже). Иногда завязывают узлы после проведения всех ниток. Техника завязывания узла. Простой узел. После проведения нити через края раны сближают их, берут один конец нити пальцами правой руки, другой конец пальцами левой руки и делают узел, а над ним второй. Хирургический узел. После проведения через края раны нити ее завязывают, сблизив края раны. Берут один конец нити пальцами правой руки, другой - пальцами левой и делают сначала двойной узел, а над ним простой. Концы нити отрезают, отступя приблизительно на 1 см. Применяют и другие узлы. Непрерывный шов. Непрерывный шов накладывают одной нитью. Вначале с одного края раны накладывают простой узловатый шов. Узел завязывают. Затем зашивают всю рану, следя за тщательностью прилегания краев раны и натягивая нить после каждого стежка. Дойдя до конца раны, завязывают конец с петлей, образовавшейся от неполного затягивания последнего стежка. Швы снимают на 7-8-й день, а на лице - через 4-6 дней (можно удалить сразу все швы или часть их). 3.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. (профилактика, лечение) Кроме развития тяжелейшего осложнения – острой недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии, являющейся одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде. Принципы профилактики: ранняя активизация больных, антибиотикопрофилактика, адекватное положение в постели, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств, санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через инкубационную трубку при продленной ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании), горчичники, банки, массаж, физиотерапия. Билет№5 1.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ, ОПЕРИРОВАННЫМИ НА ЖКТ. После любой операции под наркозом больному позволяется пить через 2-3 часа. После операции на органах пищеварения пить не разрешается значительно дольше (например, после операции на кишечнике - 1-2 суток). Больному можно смачивать полость рта небольшими порциями кипяченой воды с лимоном. Для профилактики стоматита ротовую полость обрабатывают раствором калия перманганата (1:5000), 2% раствором борной кислоты Для усиления слюноотделения рекомендуется сосать лимон. При выраженной сухости языка его смазывают смесью глицерина с лимонным соком или раствором лимонной кислоты. Если пациент самостоятельно не может ухаживать за полостью рта, медсестра должна помочь ему почистить зубы. Очень часто после операций на ЖКТ возникает вздутие кишечника. В таком случае необходимо ввести больному газоотводную трубку. Также по назначениям врача могут проводиться гипертонические или сифонные клизмы. Первое самостоятельное отхождение газов, а также появление перистальтики является благоприятными признаками. Частым проявлением осложнений послеоперационного периода со стороны органов пищеварения является рвота. 2. ОСТЕОМИЕЛИТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ОСТЕОМИЕЛИТ (osteomyelitis; греч. osteon кость + myelos костный мозг + -itis) - воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное игубчатое вещество кости и надкостницу. В зависимости от путей инфицирования различают гематогенный (эндогенный) и негематогенный (экзогенный) остеомиелит. При гематогенном О. возбудители инфекции из эндогенного очага (кариозного зуба - одонтогенный О., небной миндалины - тонзиллогенный О. и т. п.) могут попадать в костную ткань по кровеносным сосудам; при негематогенном О. попадают через раны (огнестрельные, операционные, при открытых переломах), а также из очагов воспаления в тканях, прилегающих к кости. Различают также неспецифический О., вызываемый различной гноеродной микрофлорой (стафилококком, пневмококком, стрептококком, протеем, синегнойной палочкой, кишечной палочкой, реже анаэробами) и специфический О., вызванный возбудителями сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза, лепры и др. По клиническому течению выделяют острый, хронический и первично-хронический остеомиелит. Острый гематогенный О. является наиболее частой формой заболевания; наблюдается, как правило, у детей и подростков, чаще у мальчиков. Характеризуется флегмонозным воспалением костного мозга. По клин. течению различают 3 формы острого О.: токсическую (молниеносную), приводящую к смерти в первые дни заболевания; септикопиемическую, характеризующуюся наличием гнойных очагов в нескольких костях и внутренних органах; местную, при к-рой обычно имеется один остеомиелитический очаг. Клиника. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжёлое общее инфекционное заболевание, причём в первые дни общие симптомы несколько превалируют над местными. Заболеванию нередко предшествуют ангина, местный гнойный процесс (нагноившаяся ссадина, фурункул) или ушиб конечности. Болезнь начинается с внезапного подъема температуры тела до 39- 40 С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота, заставляющая думать о заболевании ЖКТ. В части случаев заболевание протекает чрезвычайно тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях молниеносного сепсиса в течение нескольких дней. Одновременно с развитием тяжёлой интоксикации или несколько позже появляются жалобы на сильные распирающие, усиливающиеся при движении, перекладывании боли в соответствующей кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни, как правило, нет. Отсутствует болезненность и при пальпации, особенно на бедре, где надкостница располагается глубоко под мышцами. Обнаружить местные симптомы в первые дни болезни особенно трудно. Правильной постановке диагноза помогают целенаправленное выявление местных симптомов, в частности мышечной контрактуры в близлежащих суставах, локальной болезненности, болей при нагрузке конечности по оси и др. Лишь через 7-10 дней, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу, начинают определяться более чёткая болезненность и припухлость. Через несколько суток после распространения процесса в мышечные пространства давление в очаге падает, вследствие чего боли несколько слабеют. Наблюдают клинические симптомы, характерные для глубокой флегмоны. В дальнейшем гной может прорваться наружу с образованием свища, после чего острые явления могут стихнуть. Лабораторные данные свидетельствуют о наличии в организме очага гнойной инфекции (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и пр.). Рентгенологические данные в первые 2 нед заболевания отрицательные (патологические изменения отсутствуют). В дальнейшем появляется сначала слабая тень отслоенной надкостницы, начинающей образовывать костное вещество (периостит). Ещё позже появляются зоны разрежения и смазывания структуры губчатой кости в области метафиза. Структура кости становится неравномерной. Отчётливое образование секвестров (отдельно лежащих участков некротизированной костной ткани) и секвестральной полости удаётся обнаружить лишь через 2-4 мес после начала заболевания, когда процесс уже перешёл в хроническую форму. В этот период в рентгенологической диагностике полостей и секвестров при наличии свищей помогает фистулография. Также позволяют уточнить диагноз КТ, радиоизотопное исследование, УЗИ, тепловидение, радиотермометрия. Лечение Лечение острого О. должно проводиться в условиях хирургического стационара и сочетать хирургические и консервативные методы. К хирургическим относится перфорация кости с дренированием и активной санацией внутрикостного гнойника. В запущенных случаях показаны вскрытие флегмоны, гнойных затеков и трепанация кости в области остеомиелитического очага. Консервативное лечение должно быть комплексным и включать применение антибиотиков (полусинт.пенициллины, линкомицин или цефалоспорины); дезинтоксикационные мероприятия (внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, р-ров глюкозы,плазмы); применение иммуномодуляторов (декарис и др.), витаминов; Местное лечение: покой и иммобилизация пораженной конечности с помощью гипсовой лонгеты, физиотерапевтические процедуры и др. Прогноз при своевременно начатом адекватном лечении, как правило, благоприятный. Однако нередко острый О. переходит в хронический. ХРОНИЧЕСКИЙ О. – ха-ся наличием наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующего и не склонного, как правило, к самозаживлению. Хроническому остеомиелиту обязательно предшествует острая стадия. Переход острого остеомиелита в хронический происходит в различные сроки от начала заболевания (от 3 нед до 4 мес) и во многом зависит от скорости секвестрообразования. Омертвевшая часть кости, именуемая секвестром, не может под влиянием ферментов гноя ни быстро раствориться, ни быстро отделиться от живой ткани. Процесс секвестрации идёт очень медленно и продолжается месяцы, а иногда и годы. В кости формируется полость (секвестральная коробка), содержащая жидкий гной и секвестры. Гной выделяется через свищи, способные периодически закрываться. Последнее ведёт к задержке гноя и новой вспышке активности процесса с соответствующей местной и общей реакцией. Такое состояние может продолжаться десятки лет и иногда ведёт к тяжёлым изменениям паренхиматозных органов (почечно-печёночной недостаточности, амилоидозу), способным стать причиной смерти. Хар-но волнообразное течение заболевания, при к-ром фаза ремиссии сменяется фазой рецидива. Клиническое течение характеризуется скудными признаками: ноющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса отмечают уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38-39С, гиперемию кожи в области остеомиелитического свища. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища. В диагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет рентгенография. При этом исследовании выявляют утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового ка- нала, утолщение надкостницы. 3. ВЫБОР ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ХИРУРГИИ. МАСОЧНЫЙ НАРКОЗ. ОСЛОЖНЕНИЯ. Масочный наркоз — это способ обезболивания, основанный на погружении головного мозга в состояние специфического медикаментозного сна за счет вдыхания человеком препаратов для наркоза. Его отличительные особенности Обезболивающий эффект общего типа. Это значит, что анестезия обуславливается выключением сознания с потерей всех видов чувствительности, в том числе болевой. Показания. Масочный наркоз применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях, не требующих миорелаксации. Путь поступления в организм средств для достижения медикаментозного сна – ингаляционно-масочный. Используемые препараты обладают физическим свойством переходить из жидкого состояния в газообразное. Для этого наркоза может применять простая маска Эсмарха и маски специальных конструкций. Отличительной чертой масочного наркоза является спонтанное дыхание больного в течение всего наркоза. Наркотическая смесь подается в маску, откуда газокислородную смесь пациент и вдыхает.С вдыхаемым паром действующее вещество попадает в легочную ткань, где и происходит его всасывание в кровь. Глубина и продолжительность. По сравнению с другими методами общей анестезии, масочный наркоз обладает самыми скромными возможностями. Он поверхностный, вызывает кратковременное и относительно умеренное погружение пациента в состояние наркотического сна. Не вызывает выраженного торможения дыхательного центра и мускулатуры, участвующей в дыхании, что упрощает технику введения в наркоз и мониторинг за состоянием пациента. Отсутствие возможности адекватно дозировать количество поступающего в организм препарата. Преимуществами масочного наркоза являются: 1. простота применения; 2. относительная безопасность; 3. небольшая стоимость. Плавный выход из состояния медикаментозного сна. Болевая чувствительность возвращается быстрее, чем сознание. В каких случаях проводится Целесообразность в применении масочного наркоза возникает в тех случаях, когда нужно на короткий срок (до 30 минут) выключить сознание, двигательную активность и болевую чувствительность у пациентов, пребывающих в тяжелом состоянии или с чувствительной центральной нервной системой. В эту категорию людей входят дети ранних возрастных групп и пожилые. Самое широкое применение масочный наркоз нашел именно в детской хирургии при выполнении небольших непродолжительных оперативных вмешательств и манипуляций. Недостатки этого вида наркоза следующие: 1. опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей (западение языка, аспирация рвотных масс, ларингоспазм). 2. возможность угнетения дыхания. Противопоказания. Нельзя применять при расстройствах дыхания и нарушениях функций других жизненно важных органов. Во время масочного наркоза необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного. Осложнения При правильном выборе метода общего обезболивания встречаются редко. В основном они связаны с: Непредвиденными аллергическими реакциями и анафилактическим шоком; Внезапной остановкой сердца и дыхания; Регургитацией (обратным забрасыванием) содержимого желудка в гортань и бронхи при несоблюдении правил подготовки; Передозировкой медикаментозных средств и длительным пребыванием пациента в состоянии медикаментозного сна, заторможенностью. Жидкие (парообразующие) ингаляционные анестетики Галотан - сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее диэтилового эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии и быстрое пробуждение. Не оказывает раздража- ющего действия на слизистые оболочки, угнетает секрецию слюнных желёз, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты. Отрицательным является депрессивное действие препарата на сердечно-сосудистую систему (угнетение сократительной активности миокарда, артериальная гипотензия). Метоксифлуран - галогенсодержащий анестетик. Обладает мощным аналгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. Энфлуран - фторированный эфир. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие. Масочный наркоз энфлураном применяют при небольших кратковременных операциях. Изофлуран, десфлуран, севофлуран - изомеры энфлурана. Менее токсичны и имеют меньше побочных эффектов, чем энфлуран и галотан, в связи с чем в настоящее время являются основными препаратами для ингаляционного наркоза в западных странах. Газообразные ингаляционные анестетики Закись азота - наименее токсичный и потому наиболее распространённый общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение. Однако закись азота не даёт достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать её в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации. Циклопропан (триметилен) даёт мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, оказывает миорелаксирующий эффект. Однако наркоз циклопропаном не нашёл широкого применения из-за возможности угнетения дыхания, нарушения сердечной деятельности и артериальной гипотензии. Кроме того, вещество обладает высокой взрывоопасностью. |