экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
БИЛЕТ 10. 1)МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППОВОЙ ПРЕНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ. Определение группы крови по системе АВО проводят моноклональными реагентами (мышиные моноклональные Ig M) анти-А, анти-В и анти-АВ обычными методами определения антигенов эритроцитов и агглютининов в сыворотке (плазме) крови с помощью стандартных эритроцитов. І. Определение группы крови с помощью моноклональных реагентов (цоликлонив) анти-А и анти-В Материалы: • моноклональные реагенты (цоликлоны) анти-А (розового цвета), анти-В (синего цвета) по 5мл во флаконах. • маркированные пипетки («анти-А», «анти-В» и т.д.) • белая фарфоровая пластинка • кровь больного (взята из антикоагулянтом) ^ Условия проведения исследований: • Определение группы крови проводится в помещении с достаточным освещением при температуре от 15 ° С до 25 ° С. • Необходимо работать в перчатках. • Необходимо проверить срок годности реагентов. • Не следует пользоваться моноклональными реагентами, если они имеют нерастворимый осадок или помутнение. • Для каждого реагента используют отдельную промаркированную пипетку. • Моноклональные реагенты не следует хранить открытыми. ^ Техника определения группы крови с помощью цоликлонив антигенов А и В: 1 Нанести на планшет или на белую фарфоровую пластинку под соответствующими надписями «Анти - А» и «Анти - В» по одной капле (100 мкл) цоликлона анти-А и анти-В. 2. Рядом с каплями антител нанести по одной капле (50 мкл) исследуемой крови (соотношение кровь : реагент - 1:10) - в случае определения группы крови, взятой с пальца или взятой без консерванта, необходимо обеспечить достаточно большое количество эритроцитов, то есть брать первые капли с пальца (без сильного выдавливания) или свободные эритроциты из осадка крови, которая свернулась (без чрезмерного количества сыворотки). 3. Реагенты и кровь тщательно смешать чистой, сухой, стеклянной палочкой на пластине. 4. Наблюдать за ходом реакции при легком покачивании пластины или планшета в течение 5 минут (через возможность более позднего появления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В). ^ Оценка результатов: Положительный результат - выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютинацию можно наблюдать невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, которые быстро сливаются, образуют большие хлопья или один большой аглютинат. Отрицательной результат - капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, аглютинаты в ней не наблюдаются. • Кровь относится к группе 0 (I), если отсутствует (-) агглютинация с цоликлонамы анти-А и анти-В. • Кровь принадлежит к группе А (II), если агглютинация (+) наблюдается с цоликлоном анти-А. • Кровь принадлежит к группе В (III), если агглютинация (+) наблюдается с цоликлоном анти-В. • Кровь принадлежит к группе АВ (IV), если агглютинация (+) наблюдается с цоликлоном анти-А, анти-В и анти-АВ. 2)ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. РОЛЬ РУССКИХ УЧЕНЫХ . ЛЕЧЕНИЕ. Травматический шок Травматический шок – тяжелое состояние, представляющее собой реакцию организма на острую травму, сопровождающуюся выраженной кровопотерей и интенсивным болевым синдромом. Обычно развивается сразу после травмы и является непосредственной реакцией на повреждение, но при определенных условиях (дополнительной травматизации) может возникнуть и через некоторое время (4-36 часов). Является состоянием, представляющим угрозу для жизни больного, и требует срочного лечения в условиях реанимационного отделения. Классификация травматического шока Существует несколько классификаций травматического шока в зависимости от причин его развития. Так, во многих российских руководствах выделяют: Хирургический шок. Шок вследствие раздробления. Шок вследствие ожога. Шок вследствие действия ударной воздушной волны. Шок вследствие наложения жгута. Эндотоксиновый шок. Широко используется классификация В.К. Кулагина, согласно которой существуют следующие виды травматического шока: Раневой травматический шок (возникающий вследствие механической травмы). В зависимости от локализации повреждения делится на висцеральный, пульмональный, церебральный, при травме конечностей, при множественной травме, при сдавлении мягких тканей. Операционный травматический шок. Геморрагический травматический шок (развивающийся при внутренних и наружных кровотечениях). Смешанный травматический шок. Вне зависимости от причин возникновения травматический шок протекает в две фазы: Эректильная – организм пытается компенсировать возникшие нарушения. Торпидная – компенсационные возможности истощаются. С учетом тяжести состояния больного в торпидной фазе выделяют 4 степени травматического шока: I (легкая). Пациент бледен, иногда немного заторможен. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин. II (средней тяжести). Пациент вялый, заторможенный. Пульс около 140 уд /мин. III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего мира утрачена. Кожа землисто-серая, губы, нос и кончики пальцев синюшны. Липкий пот. Пульс около 160 уд/мин. IV (предагония и агония). Сознание отсутствует, пульс не определяется. Симптомы травматического шока В эректильной фазе травматического шока пациент возбужден, жалуется на боль, может кричать или стонать. Он тревожен и испуган. Нередко наблюдается агрессия, сопротивление обследованию и лечению. Кожа бледная, артериальное давление немного повышено. Отмечается тахикардия, тахипноэ (учащение дыхания), дрожание конечностей или мелкие подергивания отдельных мышц. Глаза блестят, зрачки расширены, взгляд беспокойный. Кожа покрыта холодным липким потом. Пульс ритмичный, температура тела нормальная или немного повышенная. На этой стадии организм еще компенсирует возникшие нарушения. Грубые нарушения деятельности внутренних органов отсутствуют, ДВС-синдрома нет. С наступлением торпидной фазы травматического шока пациент становится апатичным, вялым, сонливым и депрессивным. Несмотря на то, что боль в этот период не уменьшается, больной перестает или почти перестает о ней сигнализировать. Он больше не кричит и не жалуется, может лежать безмолвно, тихо постанывая, или вовсе потерять сознание. Реакция отсутствует даже при манипуляциях в области повреждения. Артериальное давление постепенно снижается, а частота сердечных сокращений увеличивается. Пульс на периферических артериях ослабевает, становится нитевидным, а затем перестает определяться. Глаза больного тусклые, запавшие, зрачки расширенные, взгляд неподвижный, под глазами тени. Отмечается выраженная бледность кожных покровов, цианотичность слизистых, губ, носа и кончиков пальцев. Кожа сухая и холодная, упругость тканей снижена. Черты лица заострены, носогубные складки сглажены. Температура тела нормальная или пониженная (возможно также повышение температуры из-за раневой инфекции). Пациента бьет озноб даже в теплом помещении. Нередко наблюдаются судороги, непроизвольное выделение кала и мочи. Выявляются симптомы интоксикации. Больной мучается от жажды, язык обложен, губы запекшиеся, сухие. Может наблюдаться тошнота, а в тяжелых случаях даже рвота. Из-за прогрессирующего нарушения работы почек количество мочи уменьшается даже при обильном питье. Моча темная, концентрированная, при тяжелом шоке возможна анурия (полное отсутствие мочи). Первая помощь и лечение травматического шока На этапе первой помощи необходимо провести временную остановку кровотечения (жгут, тугая повязка), восстановить проходимость дыхательных путей, выполнить обезболивание и иммобилизацию, а также предупредить переохлаждение. Перемещать больного следует очень осторожно, чтобы не допустить повторной травматизации. В стационаре на начальном этапе проводят переливание солевых (лактасол, раствор Рингера) и коллоидных (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и т. д.) растворов. После определения резуса и группы крови продолжают переливание указанных растворов в сочетании с кровью и плазмой. Обеспечивают адекватное дыхание, используя воздуховоды, оксигенотерапию, интубацию трахеи или ИВЛ. Продолжают обезболивание. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря для точного определения количества мочи. Оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям в объеме, необходимом для сохранения жизнедеятельности и предотвращения дальнейшего усугубления шока. Осуществляют остановку кровотечения и обработку ран, блокаду и иммобилизацию переломов, устранение пневмоторакса и т.д. Назначают гормонотерапию, и дегидратацию, применяют препараты для борьбы с гипоксией головного мозга, корректируют обменные нарушения. БИЛЕТ 11 1) ШОВНЫЙ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ И ОПЕРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ. ЕГО СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ПРОВЕРКА НА СТЕРИЛЬНОСТЬ . Имплантация – внедрение, вживление в организм больного чужеродных материалов (шовный материал, протезы, металлоконструкции и т.д.) с лечебной или косметической целью. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия для микроорганизмов, они долго не погибают, нередко размножаются, вызывая нагноение, при этом инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс или происходит инкапсуляция микробов и возникает очаг дремлющей инфекции. требования к шовным материалам: - биосовместимость с тканями; - биодеградация – способность распадаться, выводиться из организма; - атравматичность – соединение нити с иглой, когда нить впаяна в иглу и является как бы ее продолжением; - манипуляционные свойства нити – к ним относятся эластичность и гибкость нити; - достаточная прочность нити. При этом, чем больше нить, тем меньше инородного материала остается в тканях. В хирургических стационарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан. Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Стерилизация проводится в 4,8% растворе первомура – 15 мин, должно быть полное погружение в антисептик в стерильных ёмкостях. Затем шовный материал дважды промывают стерильным 0,9% физиологическим раствором с интервалом 15 минут, помещают в стерильные стеклянные банки с притертыми пробками и заливают 96% раствором спирта на 24 часа. Через 24 часа спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильности. При отрицательных результатах посева – шовным материалом можно работать. Хранится шовный материал в 96 % растворе спирта, который меняют каждые 7 дней. Основным методом стерилизации шовного материала в заводских условиях является у-лучевая. Методы Кохера, Ситковского, Гейнас-Клаудиуса-Губарева, регламентированные приказом МЗ СССР № 720, в настоящее время широкого применения не имеют. В последнее время разработаны новые рассасывающиеся шовные материалы – полидиаксонон . Это многофиламентные шовные материалы, характеризующиеся более длительными сроками потери прочности и рассасывающиеся в течение 6-9 месяцев. Реакция воспаления ткани вокруг этих нитей минимальная. В 1991 г. появился шовный материал нового поколения – полисорб фирмы «USSC». Это плетеный шовный материал, который по своим физическим качествам не уступает шелку, в 1,5 раза прочнее викрила, до 3-х недель сохраняет достаточную прочность в тканях, обладает повышенной надежностью угла. Полисорб – наиболее перспективный рассасывающийся шовный материал, производимый в настоящее время. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы отвечают всем требованиям и считаются «идеальными». Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному требованию – биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой момент могут вызвать воспалительную реакцию. Контрольные нити обладают высокой прочностью, вызывают выраженную реакцию со стороны тканей, выпускаются в виде крученных, плетеных и мононитей на атравматической игле. Считается, что капроновые нити хорошо применять для наложения швов на кожу, подкожную клетчатку, мышцы, трахею, бронхи. Наиболее выраженная реакция тканей отмечается при применении крученного капрона. Большинство фирм выпускают капрон плетеный или в виде мононити (USSC, «Этикон», «Матула», «Эргон супрамед», «Девис и Чек» и др.). Нити на основе полиэфиров (суржидак, этибонд, мерсилен и др.) применяются для наложения швов на апоневроз, мышцы, нервы. Шовные нити на основе полиолефина выпускаются только в виде мононити. К ним относятся пролен (фирмы «Этикон»), полипропилен (фирмы «Шарпойнт»). Полипропилен имеет большую надежность узла, обладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью. Считается, что современная нить – Эластик производства фирмы «Матула» является уникальной. Особенность её состоит в том, что она высоко-эластична, может удлиняться в 3 – 4 раза, создана для оптимально мягкого стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриаретриально и внутрисердечно. За счет эластичности она сжимает отверстие в тканях, остающихся после удаления катетера. 2) ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Диспансеризация больных с онкологическими и подозрительными на онкологические заболеваниями осуществляется как врачами-онкологами, так и врачами общей лечебной сети. Для упорядочения этого раздела работы вышеуказанные контингенты подразделяются на клинические группы. Группа la - больные с заболеваниями, подозрительными на онкологические. Они диспансеризуются у врачей, заподозривших онкопатологию, до установления или до снятия подозреваемого диагноза. Группа 1б - больные с предраковыми заболеваниями. Если заболевание является факультативным предраком, то диспансеризация и лечение осуществляются в общей лечебной сети Группа 2 - больные с установленным диагнозом злокачественного новообразования в курабельных (1-Ш) стадиях. Они подлежат специальному лечению. Диспансеризуются у онкологов. Группа 3 - больные, закончившие специальное лечение по поводу злокачественного новообразования в курабельных 1-Ш стадиях. Диспансеризуются у онкологов на протяжении всей жизни. Группа 4 - больные с далеко зашедшим процессом изначала, или с рецидивами, метастазами после ранее проведенного лечения. Диспансеризуются они и в онкологической и в общей лечебной сети. При возможности специального лечения (с паллиативной целью) оно проводится онкологами. Симптоматическое лечение осуществляется участковыми терапевтами. Документами диспансеризации онкобольных являются следующие: амбулаторная история болезни, карта диспансеризации (ф.30), кроме того, на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью врачи лечебных учреждений любого профиля обязаны заполнить и выслать в онкологический диспансер „Извещение" (ф. 090); из стационаров больниц в онкодиспансер при выписке онкобольного должна направляться “Выписка из истории болезни” (ф. 27 - онко). На впервые выявленные случаи опухолей в IV стадии в онкологический диспансер высылается протокол на запущенный случай. На умерших от опухолевого заболевания – составляется и высылается “Выборочная карточка”. Следует заметить, что в настоящее время наиболее рациональным инструментом регистрации и хранения сведений об онкобольных, начиная с районного онкокабинета, является компьютер, а способом передачи материала в онкодиспансер – дискеты или электронная почта. Пациент со ЗН подлежат пожизненному «Д» набд., в онкодиспансере. Если в теч-е заб-я не требует изменения тактики ведения пациента. Диспансерные осмотры после проведенного лечения осущ-ся: в теч-е 1-го года -1раз в 3 мес; в теч-е 2-го года-1раз в 6 мес; в дальнейшем- 1раз в год.Пациенты со ЗНдолжны начать специализированное лечение не позднее 30 календарных дней с момента установления диагноза взятия на диспансерный учет. 3) ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Учитывая механизм травмы, характер анатомических повреждений, осложнения, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наиболее оптимальной является, классификация А. Е. Романенко (1982). Закрытые повреждения грудной клетки разделяют: І. С наличием объединенных травм или без них: 1. Изолированная травма. 2. Сочетанная травма (черепно-мозговая, с повреждением органов живота, с повреждением костей). II. По механизму травмы: 1. Ушиб. 2. Сжатия. 3. Сотрясение. 4. Перелом. III. По характеру анатомических повреждений грудной клетки: 1. Без нарушения целостности. 2. С нарушением целостности ребер, грудины т.д. IV. По характеру повреждений органов грудной полости: 1. Без повреждений внутренних органов. 2. С повреждением внутренних органов (легкие, трахея, бронхи, пищевод, сердце, сосуды, диафрагма и т.д.). V. По характеру осложнений: 1. Неосложненные. 2. Осложненные: 1) ранние (пневмоторакс, гемоторакс, подкожная, медиастинальная эмфизема, флотирующие переломы ребер, травматический шок, асфиксия. 2) поздние (посттравматическая пневмония, посттравматический плеврит, гнойные заболевания легких и плевры). VI. По состоянию сердечно-легочной системы: 1. Без явлений дыхательной недостаточности. 2. Острая дыхательная недостаточность (I, II, III степени). 3. Без явлений сердечно-сосудистой недостаточности. 4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (I, II, III степени). VII. По тяжести травмы: 1. Легкая. 2. Средней степени. 3. Тяжелая. ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР Непосредственное воздействие на грудную стенку травмирующего фактора приводит к переломам ребер. Боль, локализуется в зоне повреждения, является основным клиническим проявлением. Усиливается боль при дыхании, кашле и изменении положения тела больного. Подавляющее большинство пациентов жалуется на хруст ребер в месте переломов. При осмотре наблюдается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. Крепитация костных обломков выявляют при пальпации, а при аускультации в зависимости от количества поврежденных ребер, – ослабленное дыхание. На рентгенограммах органов грудной клетки наблюдается нарушение целостностности костной структуры ребер. Флотирующие переломы ребер Это одно из тяжелейших осложнений закрытой травмы грудной клетки. Флотация возникает при переломах трех и более ребер по двух анатомических линиях. Нарушение каркаса грудной стенки приводит к тому, чтофлотирующий сегмент на вдохе западает в плевральную полость, а на выдохе – выпячивается наружу (парадоксальное дыхание или "симптом форточки"). При этом дыхание нарушается не только в зоне флотирующего сегмента, но и во всех легких. Постоянные движения флотирующего сегмента приводят к маятникообразного колебания средостения, что влечет смещение его органов. К дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудис Симптоматика и клиническое течение Состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные беспокойны. Наблюдается цианоз кожных покровов. Тахипноэ – 28-32 дыханий в 1 мин. Пульс 120-160 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление сначала повышенное, потом замечают его снижение. При осмотре характерны парадоксальные движения грудной стенки, западание флотирующегосегмента при вдохе и выбухание его при выдохе, крепитация костных обломков при пальпации. Аускультативно дыхание на стороне повреждения ослаблено. Для флотирующих переломов ребер характерны множественные, двойные переломы ребер с деформацией грудной клетки. В 75% случаев множественные переломы ребер приводят к повреждению плевры что, в свою очередь, влечет пневмоторакс или пневмогемоторакс. ПЕРЕЛОМ ГРУДИНЫ Возникает перелом грудины вследствие непосредственного прямого действия на нее травмирующей силы. Это является следствием сжатия или результатом травмы к рулю автомобиля. Локализуется перелом в большинстве случаев в верхней и средней трети грудины. Больные жалуются на сильную боль в месте перелома, которая усиливается при дыхании и движениях. Боль за грудиной и в области сердца является следствием контузии легких и сердца. Иногда наблюдают кровохарканье. При осмотре имеется деформация грудины в месте перелома. Здесь же пальпируются уступообразно смещенные обломки. Пальпация сопровождается выраженным болевым синдромом. При аускультации, если отсутствуют внутриплевральные осложнения, дыхание в первые 2-3 сутки с обеих сторон везикулярное. Затем выслушиваются мелкопузырные хрипы, что является первым объективным проявлением посттравматической пневмонии. При полных переломах грудины наблюдается нарушение целостностности обоих кортикальных пластинок со смещением местных обломков. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС Посттравматическим пневмотораксом называют наличие воздуха в свободной плевральной полости, что связано с механическим повреждением легкого или грудной стенки в результате травмы. Классификация I. По распространенности процесса: 1. Односторонний. 2. Двухсторонний. II. По степени коллапса легкого: 1. Ограниченный (коллапс легкого до 1 / 3 объема). 2. Субтотальный (коллапс легкого до 2 / 3 объема). 3. Тотальный (коллапс легкого больше 2 / 3 объема). III. По механизму возникновения: 1. Закрытый. 2. Открытый. 3. Клапанный. Закрытый пневмоторакс – это осложнение, которое возникает при повреждении висцерального листка плевры, что приводит к поступлению воздуха в плевральную полость и вызывает спадание легкого. При закрытой травме грудной клетки причиной возникновения закрытого пневмоторакса является перфорация висцеральной плевры и легочной ткани, поврежденных осколком ребра. |