экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Билет №17. 1)ПРИГОТОВЛЕНИЕ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА. Имплантация – внедрение, вживление в организм больного чужеродных материалов (шовный материал, протезы, металлоконструкции и т.д.) с лечебной или косметической целью. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия для микроорганизмов, они долго не погибают, нередко размножаются, вызывая нагноение, при этом инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс или происходит инкапсуляция микробов и возникает очаг дремлющей инфекции. Наиболее часто имплантационным и возможным источником инфекции является шовный материал. За 2000 лет до н.э. в китайском трактате о медицине был описан кишечный шов с применением нитей растительного происхождения, есть описание шовных материалов и в египетских папирусах. Однако планомерное использование двух шовных материалов – шелка и кетгута – в хирургии начато с 19 века. С 50-х г.г. все больше работ посвящается проблеме шовных материалов в хирургии, так как выяснилось, что шовный материал является инородным телом и вероятным источником имплантационной инфекции. Каковы основные требования к идеальным шовным материалам? Они следующие: - биосовместимость с тканями; - биодеградация – способность распадаться, выводиться из организма; - атравматичность – соединение нити с иглой, когда нить впаяна в иглу и является как бы ее продолжением; - манипуляционные свойства нити – к ним относятся эластичность и гибкость нити; - достаточная прочность нити. При этом, чем больше нить, тем меньше инородного материала остается в тканях. В хирургических стационарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан. Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Стерилизация проводится в 4,8% растворе первомура – 15 мин, должно быть полное погружение в антисептик в стерильных ёмкостях. Затем шовный материал дважды промывают стерильным 0,9% физиологическим раствором с интервалом 15 минут, помещают в стерильные стеклянные банки с притертыми пробками и заливают 96% раствором спирта на 24 часа. Через 24 часа спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильности. При отрицательных результатах посева – шовным материалом можно работать. Хранится шовный материал в 96 % растворе спирта, который меняют каждые 7 дней. Основным методом стерилизации шовного материала в заводских условиях является у-лучевая. Методы Кохера, Ситковского, Гейнас-Клаудиуса-Губарева, регламентированные приказом МЗ СССР № 720, в настоящее время широкого применения не имеют. В последнее время разработаны новые рассасывающиеся шовные материалы – полидиаксонон (PDS) фирмы «Этикон» и максон фирмы «Дейвис и Чек». Это многофиламентные шовные материалы, характеризующиеся более длительными сроками потери прочности и рассасывающиеся в течение 6-9 месяцев. Реакция воспаления ткани вокруг этих нитей минимальная. В 1991 г. появился шовный материал нового поколения – полисорб фирмы «USSC». Это плетеный шовный материал, который по своим физическим качествам не уступает шелку, в 1,5 раза прочнее викрила, до 3-х недель сохраняет достаточную прочность в тканях, обладает повышенной надежностью угла. Полисорб – наиболее перспективный рассасывающийся шовный материал, производимый в настоящее время. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы отвечают всем требованиям и считаются «идеальными». Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному требованию – биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и в любой момент могут вызвать воспалительную реакцию. Контрольные нити обладают высокой прочностью, вызывают выраженную реакцию со стороны тканей, выпускаются в виде крученных, плетеных и мононитей на атравматической игле. Считается, что капроновые нити хорошо применять для наложения швов на кожу, подкожную клетчатку, мышцы, трахею, бронхи. Наиболее выраженная реакция тканей отмечается при применении крученного капрона. Большинство фирм выпускают капрон плетеный или в виде мононити (USSC, «Этикон», «Матула», «Эргон супрамед», «Девис и Чек» и др.). Нити на основе полиэфиров (суржидак, этибонд, мерсилен и др.) применяются для наложения швов на апоневроз, мышцы, нервы. Шовные нити на основе полиолефина выпускаются только в виде мононити. К ним относятся пролен (фирмы «Этикон»), полипропилен (фирмы «Шарпойнт»). Полипропилен имеет большую надежность узла, обладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью. Считается, что современная нить – Эластик производства фирмы «Матула» является уникальной. Особенность её состоит в том, что она высоко-эластична, может удлиняться в 3 – 4 раза, создана для оптимально мягкого стягивания тканей вокруг катетера, введенного внутриаретриально и внутрисердечно. За счет эластичности она сжимает отверстие в тканях, остающихся после удаления катетера. 2)ВЫВИХ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. Вывихом называется стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Если суставные поверхности перестают соприкасаться, вывих называется полным, если соприкасаются частично — это неполный вывих, или подвывих. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через этот разрыв. Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее по отношению к другим костям, принимающим участие в формировании данного сустава. Исключение составляют вывихи позвонков. При вывихах позвонков считается, что смещается верхний позвонок по отношению к лежащему ниже. Различают вывихи врожденные, возникающие во время внутриутробной жизни плод, и приобретенные, развившиеся в результате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих) Подавляющее большинство врожденных вывихов — это вывихи тазобедренного сустава с одной или, чаще, с обеих сторон. Заболевание чаще диагностируется, когда ребенок начинает ходить. Диагноз уточняют при помощи рентгенологического исследования. Приобретенные (травматические) вывихи встречаются чаще (80—90 % случаев). Чаще они вызываются внешним насилием, реже — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются некоторые анатомо-физиологические особенности сустава: несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др. Клиническая картина, обстоятельства травмы, причины вывиха и механизм повреждения выясняют при расспросе пострадавшего. Основными жалобами являются боль в суставе и невозможность движения в нем. Боль усиливается при попытках движения в суставе. Возможно онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами. При осмотре отмечают вынужденное положение конечности, фиксацию ее в неправильном положении и деформацию области сустава. При пальпации смещенный суставной конец кости нередко удается определить в необычном месте. Так, при вывихе плеча головка его прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей. Определение возможности пассивных движений в суставе дает ощущение пружинистой фиксации, которая состоит в том, что вывихнутая кость при насильственном ее смещении снова возвращается в прежднее положение. Это объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Данный симптом характерен для вывихов. Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследованием. Оно же подтверждает или исключает переломы кости около суставов, что имеет большое значение для выбора метода лечения. Первая помощь и лечение вывихов При травматических вывихах сводится к как можно более раннему вправлению, предпочтительно под общим обезболиванием, удержанию вправленных суставных концов кости путем иммобилизации конечности и последующему восстановлению ее функции. Необходимость раннего вправления вывихов диктуется тем, что по мере увеличения времени, прошедшего с момента вывиха, нарастает контрактура мышц, удерживающая конечность в порочном положении, и чем больше времени проходит с момента травмы, тем труднее вправить вывих.
Вправление вывиха правого плеча по Кохеру. Вправление вывиха левого плеча по Джанелидзе
Вправление вывиха бедра по Джанелидзе
3) ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ХИРУРГИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ: аскаридоз, эхинококкоз, альвеококкоз, лямблиоз, цистицеркоз, энтеробиоз, трихинеллез, спарганоз, шистосомоз, филяриатоз, ришта. Аскаридоз. Этиология: Заражение (инвазия) человека происходит при употреблении загрязненных фекалиями овощей или воды, содержащих яйца в стадии развивающихся личинок. Патогенез: личинки глистов проникают через стенку кишечника в мезентериальные сосуды, с током крови через воротную вену попадают в печень и нижнюю полую вену, достигают правой половины сердца и поступают в малый круг кровообращения, проходят по легочным капиллярам, проникают в альвеолы, трахею и бронхи, поднимаются в глотку и полость рта, со слюной при глотании повторно спускаются в тонкий кишечник Клиника. интоксикация организма, тошнота, слюнотечение, потеря аппетита, периодические боли в животе, головокружение, повышенная возбудимость, эпилептоидные приступы, в крови анемия и эозинофилия. Осложнения: перитонит, воспаление желчевыводящих путей, острый аппендицит, непроходимость кишечника. Лечение: В случаях хирургических осложнений необходимо оперативное лечение. При обтурации тонкого кишечника во время операции комок глистов рекомендуется выдавить в толстую кишку, удаление глистов через просвет кишки грозит последующими осложнениями. Эхинококкоз. Эхинококкоз (гидатидный, пузырный, однокамерный) сравнительно широко распространенное по всему земному шару, заболевание человека и животных, вызываемое паразитированием в тканях их внутренних органов личиночной стадии Echinococcus granulocus, для которого человек и некоторые млекопитающие (овцы, свиньи, лошади, верблюды, крупный рогатый скот и др.) являются промежуточными хозяевами. Этиология: Заражение человека происходит: от собак, которые поедают сырые мясные отходы, разделки шкурок диких плотоядных животных, выпасе скота (пастухи), пищевым путем Патогенез: яйца гельминта проникают через стенки желудка и кишки, попадают в лимфатические и венозные сосуды, проникают в печень; из печени попадают в легкие (второй барьер); по артериовенозным анастомозам, могут заноситься в любой отдаленный орган, включая мозг. Наиболее частая локализация поражения 1. печень 5070% 2. легкие 10% 3. почки 4. селезенка 5. матка 6. мозг 7. мышцы и кости. Клиника. Стадии бессимптомного (скрытого) течения 1. может длиться годами 2. обнаруживается случайно при лапаротомии. Стадия клинических проявлений, 1. аллергические сыпи, 2. жалобы на чувство тяжести, 3. давления в подреберье и эпигастрии, 4. нарушения аппетита, 5. появление ноющих болей в животе 6. увеличением размеров печени 7. появлением округлого опухолевидного образования различной консистенции. Терминальная стадия 1. характеризуется развитием осложнений -нагноение кисты, -разрыв кисты, -прорыв в бронх -развитие асцита, -подпеченочная желтуха; Диагностика. лабораторные методы 1. Определение СОЭ 2. Определение количества эозинофилов, рентгенография, селективная рентгеноконтрастная ангиография, сцинтиграфия с радиоактивными изотопами, компьютерная томография ультразвуковое сканирование. аллергологические методы: -реакции Касони (внутрикожная проба с эхинококковым антигеном; из-за выраженной сенсибилизации повторное применение опасно, даже при однократной постановке пробы возможен анафилактический шок) -реакции латекс-агглютинации (реакция Фишермана). Преимущества: безопасность для исследуемого, допустимость повторного применения, возможность использования при массовых обследованиях населения Радикальное лечение: резекция пораженного органа в пределах здоровых тканей, энуклеация кисты с фиброзной капсулой, гемигепатэктомия, эхинококкэктомия радикальная Менее радикальны: эхинококкэктомия закрытая (операция Торнтона) открытая (Зенгера Линдеманна), Профилактика: санитарно-ветеринарный надзор, санитарно-гигиеническая пропаганда, надзор за убоем скота, уничтожением пораженных органов, уничтожать бродячих собак. Личная профилактика: мытье рук перед едой, после общения с собаками, обработкой шкур, тщательном мытье ягод и овощей, употребление кипяченой воды. Альвеококкоз. Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз, многокамерный) более редкий по сравнению с пузырным эхинококкозом гельминтоз, отличающийся выраженной природной очаговостью, преимущественным поражением печени и более злокачественным течением в связи с наклонностью альвеолярной кисты к прорастанию в соседние и метастазированнию в отдаленные органы. Личинка гельминта имеет вид узла, состоящего из множества ячеек-пузырьков, содержащих желтоватую жидкость или студенистую массу и сколексы. патогенез развивается в печени. За счет отпочкования составляющих паразитарный узел мелких пузырьков происходит его инфильтративный рост придающий, альвеококкозу сходство с опухолью. способность к метастазированию: ( почкующиеся узелки внедряются в кровеносные сосуды и, отрываясь, переносятся током крови в другие органы (чаще всего легкие и мозг)). По мере роста центр узла нередко подвергается распаду с образованием полостей, которые могут нагнаиваться или в которые иногда происходит кровоизлияние. При локализации узла вблизи ворот печени развивается подпеченочная желтуха, а позднее билиарный цирроз печени. Нередко альвеококк прорастает в правую почку, надпочечник, диафрагму и правое легкое (с образованием печеночно-бронхиального свища). Клиника: Альвеококкоз обычно поражает лиц 2035-летнего возраста. В начальной стадии течение болезни может протекать бессимптомно. Симптомы появление брюшного дискомфорта, умеренная болезненность, без- или малоболезненное опухолеподобное образование, симптом Любимова ( обнаружение при пальпации участка каменистой плотности в печени), аллергические проявления (зуд, крапивница ) ,эозинофилия у 6070% больных . Осложнения: выраженная желтуха, асцит, спленомегалия, биохимические признаки недостаточности печени Диагноз: определение альфа-фетопротеина. Лечение: радикальные операции, паллиативные операции (желчеотводящие, резекции), применение тиофосфамида, сарколизина, фторурацила. Билет №18. 1)БИОЛОГИЯ РАН. В зависимости от степени повреждения тканей , отсутствия или наличия микробного загрязнения и некоторым другим причинам раны заживают по трём основным типам:1) по первичному натяжению без нагноения, при слабо выраженных явлениях серозного воспаления; 2)по вторичному натяжению, путём гранулирования, при более или менее выраженном гнойном воспалении , так заживают случайные и огнестрельные, а также огнестрельные и колотые раны; накладывать швы на такие раны недопустимо и 3) под струпом , преимущественно у грызунов и птиц, а также при неглубоких ранах у рогатого скота и свиней; значительно реже это наблюдается у собак и лошадей. Рана как тканевой дефект, возникает вследствие механического повреждения покровов и глубжележащих тканей, является сильным раздражителем, включающим подкорковые центры, ретикулярную формацию, систему гипоталамус- гипофиз-кора надпочечников. Возникающий в результате такого включения рефлекторной и эндокринной систем реактивный процесс оказывается анатомически локализованным(местным), а физиологически генерализованным (общим). При раневом процессе местная и общая реакция организма находится в прямой зависимости от тяжести и особенностей повреждений тканей и органов, а также от вида и вирулентности раневой инфекции. Местные и общие реактивные процессы при ранах находятся в прямой и обратной зависимости будучи взаимообусловленными и взаимовлияющими.. Устранение сильных раздражителей и замена их слабыми нормализуют функцию нейроэндокринной системы, улучшает состояние организма, способствует более благоприятному заживлению раны, таким образом, раневой процесс рассматривается не как чисто местный процесс , так как при нём в большей или меньшей степени включаются многие системы . Раневая болезнь достаточно хорошо выражена при значительных кровотечениях, наличии в ране мёртвых тканей, обширном нагноении, затруднённом выделении из раны гнойного и ихорозного экссудата , и как правило при полостных ранениях и раневой инфекции . Клинически раневая болезнь характеризуется: высокой общей температурой, угнетением, потерей аппетита, ухудшением функции органов пищеварения, стойкими, нередко прогрессирующими отеками, некрозами в зоне раны и другими признаками. Фазы и стадии раневого процесса . Н.П. Пирогов на основании клинических признаков выделил 3 стадии раневого процесса: 1 отека; 2 очищения раны ( первые 4-14 дней) и 3 стадию гранулирования. Н.Ф. Кашаев на основании цитологических и патологических изменений подразделил раневой процесс на периоды и фазы: 1 ранний период ( около 12 часов) – первичные признаки воспаления и контаминации флоры ; 2 дегенеративно – воспалительный период ; и 3 регенеративный период, включающий 3 фазы , направленные на освобождение раны от некротических тканей , образование грануляционной ткани, эпидермацию и нормализацию состояния раненого . 2)ИНФЕКЦИЯ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ. МЕДИАСТИНИТ, ПАРАНЕФРИТ, ПАРАПРОКТИТ. МЕДИАСТИНИТ (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis) - воспаление клетчатки средостения. Возникает как осложнение гнойных заболеваний плевры, легких, флегмон лица и шеи, в результате травмы органов средостения (напр., перфорация пищевода инородным телом), во время эндоскопического исследованияили после операции (напр., резекции пищевода, протезирования клапанов сердца, резекции трахеи и бронхов). Клиническая картина определяется тяжелой гнойной интоксикацией в результате быстрого всасывания токсических продуктов из очага воспаления. Этому способствует хорошее кровоснабжение клетчатки средостения и отсутствие в ней фасциальных преград. Начальными проявлениями М. являются боли за грудиной и в спине, озноб, повышение температуры тела до 39-40°, затем присоединяются одышка, осиплость голоса, иногда помрачение сознания. Наиболее тяжелые осложнения: сдавление или перфорация органов средостения (трахеи, пищевода, крупных сосудов). В диагностике М. важная роль принадлежит результатам рентгенол, исследования, при к-ром определяются расширение и нечеткость контуров тени средостения. При подозрении на М. больного следует немедленно госпитализировать. Лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия на фоне массивной дезинтоксикационной терапии с введением р-ров электролитов, витаминов, белковых кровезаменителей. Применяют сердечно-сосудистые средства. При возникновении абсцессов средостения и подозрении на гнилостную инфекцию производят медиастинотомию , к-рая позволяет обеспечить активный отток гноя из очага поражения. Прогноз при медиастините всегда серьезный. ПАРАНЕФРИТ (paranephritis; греч. рага около+nephros почка+-itis) - воспаление околопочечной клетчатки. Развивается чаще как осложнение гнойного воспалительного процесса в почке, но может быть следствием распространения возбудителей инфекции при воспалительных заболеваниях других органов. Характеризуется инфильтрацией паранефральной клетчатки с последующим ее гнойным расплавлением. Воспалительный процесс в паранефральной клетчатке может иметь острое и хроническое течение. При остром П. больных беспокоят боли в поясничной области. При осмотре может наблюдаться отечность кожи в поясничной области, а при пальпации иногда определяется инфильтрат в области почки. Заболевание сопровождается лихорадкой,интоксикацией, изменениями в крови (увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При осложненном течении острого П. возможен прорыв абсцесса под кожу поясничной области, в плевральную полость либо распространение гноя в клетчатку малого таза. При подозрении на П. больной должен быть госпитализирован в урол. отделение. В ранней стадии заболевания, когда еще не произошло нагноения воспалительногоинфильтрата, проводят консервативное лечение, включающее применение антибиотиков, общеукрепляющих и стимулирующих средств. При образовании паранефрального абсцесса показана операция - широкое вскрытие и дренирование гнойной полости. Хронический П. может быть исходом острого или же с самого начала протекает без острых явлений. При этом на фоне воспаления происходит замещение околопочечной жировой клетчатки соединительной тканью или наблюдается разрастание измененной жировой ткани. Заболевание проявляется болями в пояснице, симптомами вторичногорадикулита, изменениями в крови (увеличение СОЭ, изменения лейкоцитарной формулы). При пальпации может определяться плотное бугристое образование в поясничной области. Лечение хронического П. консервативное - используют антибиотики, физиотерапевтические методы, применяют инъекции лидазы, стекловидного тела, глюкокортикоидов. При своевременном лечении П. прогноз обычно благоприятный. Профилактика заключается в своевременном лечении гнойных воспалительных заболеваний любой локализации, особенно заболеваний почек, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Парапроктит Парапроктитом называется гнойный воспалительный процесс, локализующийся в клетчатке около прямой кишки или заднепроходного отверстия. Парапроктит может быть диффузным, быстро распространяющимся флегмонозным процессом или процессом ограниченным, локализованным. Гной, как правило, содержит смешанную флору различной комбинации: золотистый и белый стафилококк; стрептококк, энтерококк, кишечную палочку, анаэробы и др. Острый парапроктит чаше встречается у мужчин (2/з всех наблюдений). Внедрению инфекции в параректальную клетчатку способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов, повреждение слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчесы покровов заднего прохода и др. Инфекция может распространяться также из воспалительных процессов области предстательной железы и оснований широких связок матки. Диффузные нагноительные процессы (флегмона) клетчатки около прямой кишки часто наблюдаются при огнестрельных ранениях, а также при таких заболеваниях, как распадающийся рак, острый геморрой и др. Флегмоны параректальной области характеризуются тяжелым клиническим течением. Воспалительный процесс, распространяясь либо по подкожной клетчатке, либо по околопрямокишечной клетчатке, либо по лимфатическим путям на клетчатку таза, часто вызывает некроз тканей без формирования гнойников. В области заднего прохода появляется резкая отечность, которая, локализуясь на одной стороне, очень быстро (иногда через 2—3 дня) переходит на другую сторону. Кожа над припухлостью гладкая, блестящая. Пальпация этой области на высоте процесса резко болезненна. Заболевание начинается обычно с резких болей, высокой температуры и плохого общего состояния. Прогрессирование процесса быстро приводит к увеличению количества лейкоцитов, сдвигу влево лейкоцитарной формулы, учащению пульса и др. Степень интоксикации зависит от глубины процесса. Диагноз подобных флегмон не представляет трудности. Среди ограниченных параректальных нагноений различают следующие пять форм: подкожную, ишиоректальную, подслизистую, тазово-прямокишечную и ретроректальную. Больные с подкожными абсцессами составляют 74% от всех больных с абсцессами, ишиоректальные — 15,2%, подслизистые — 6%, тазово-прямокишечные — 3,3%, ретроректальные 1,5%. Подкожные абсцессы располагаются около анального отверстия. При этом отчетливо определяется припухлость, кожа над которой гиперемирована. Больные ощущают резкие боли в области анального отверстия, особенно при дефекации. Повышается температура, увеличивается количество лейкоцитов в соответствии с тяжестью процесса. Диагноз не представляет затруднений. Ишиоректальные абсцессы протекают с тяжелыми общими явлениями. Процесс, захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямо-кишечных впадин, распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Пульсирующая боль, высокая температура, иногда озноб дополняют клиническую картину. Отек, гиперемия кожных покровов при общей токсемии облегчают диагноз у больных с этой формой парапроктита. Однако в начальной стадии заболевания, когда отсутствуют внешние признаки заболевания, необходимо произвести бимануальное исследование, вводя палец одной руки в прямую кишку и помещая палец другой руки на припухлость снаружи. При этом можно определить болезненный инфильтрат. Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки выше морганьевых крипт или аноректальной линии. При пальцевом исследовании можно определить отечность и болезненность в области заднепроходного отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль при подслизистой форме парапроктита носит менее интенсивный характер. Процесс может распространяться книзу в подкожную клетчатку и кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абсцесс называется подкожно-слизистым. Диагноз при подслизистых гнойниках ставят без труда. Тазово-прямокишечные абсцессы — редкая форма околопрямокишечных гнойников. Абсцесс располагается выше тазового дна, но может быть локализован и низко, и спереди, и сзади, и по бокам прямой кишки. В отличие от предыдущих форм при абсцессах этой локализации заболевание (в начальной стадии) характеризуется бессимптомным течением (без каких-либо наружных признаков в области заднего прохода, ишиоректальных впадин и без поверхностной боли). В дальнейшем воспалительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний проход, спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины, формируя здесь гнойник с характерными клиническими признаками. Если тазово-прямокишечные абсцессы располагаются низко над мышцей, поднимающей задний проход, то при пальцевом исследовании прямой кишки сравнительно рано можно определить выбухание. Ретрорекшальные абсцессы образуются в результате занесения инфекции в лимфатические узлы и отличаются от тазово-прямокишечных только тем, что располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки. Эти гнойники могут также спуститься в ишиоректальную клетчатку и вызывать ее флегмонозное воспаление. В начальной стадии заболевания гнойники указанной локализации почти не вызывают симптомов поражения прямой кишки Вот почему в начальной стадии заболевания имеются только отраженные, иррадиирующие боли в глубине таза и по нервам (седалищному). Однако в результате распространения гнойника вниз начинают появляться и местные боли. Лечение В начальной стадии заболевания при наличии небольшого инфильтрата перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие теплые ванны с раствором перманганата калия, поясничную новокаиновую блокаду, компрессы с мазью Вишневского на ягодичную область, грелки, УВЧ и др. Все тепловые процедуры сочетают с общим применением антибиотиков. Оперативное лечение острого парапроктита включает: 1) раннее оперативное вмешательство путем вскрытия гнойника полулунным разрезом; 2) обработку полости и дренированиеее; 3) рациональное послеоперационное ведение больных. Вскрытие парапроктита является неотложной операцией. Ранняя операция при остром парапроктите способствует более благоприятному течению заболевания. Обезболивание должно быть общим (внутривенный, масочный наркоз). Применяют многочисленные разрезы среди которых самый удобный полулунный. Он обеспечивают зияние раны и отток гнойного экссудата, а также менее травматичен. Подслизистые гнойники вскрывают со стороны просвета прямой кишки. Предварительно производят пункцию гнойника. Необходимое условие операции — тщательное обезболивание для безболезненного растяжения как анального кольца, так и сфинктеров и введения в прямую кишку зеркала. - Тазово-прямокищечные гнойники встречаются сравнительно редко. При этой локализации происходит прорыв гноя в седалищно-прямоки-шечную впадину. Вскрытие такого абсцесса представляет некоторые трудности. Заднеполулунным разрезом с той или с другой стороны от анально-гопчиковой связки вскрывают позадипрямокишечные гнойники. При этой операции хирург должен манипулировать так, чтобы не повредить анально-копчиковую связку и прямую кишку. 3)СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ. ТЕХНИКА, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ. Спинномозговая анестезия заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Со времени первоначального описания в 1899 г. Августом Биром спинномозговая анестезия изведала и периоды значительной популярности, и забвения. Активно применяться методика стала после появления новых местных анестетиков, усовершенствования пункционных игл, а после выявления возможных осложнений и разработки мер их профилактики. Эпидемиологические исследования, проведённые Дриппсом в начале 1960-х гг., продемонстрировали безопасность спинномозговой анестезии для нервной системы и способствовали широкому распространению этого метода. В своей практике я уделяю особое внимание проведению спинномозговой анестезии при операции кесарево сечение. Внедрению данного метода обезболивания при операции кесарево сечение послужило общение с «акушерскими анестезиологами» городов Уссурийска, Петрозаводска и более глубокое понимание принципов проведения данного вида обезболивания. Интерес к данному виду обезболивания возник не случайно, причин к этому несколько: 1. Значительное количество повреждений и заболеваний верхних и нижних конечностей. 2. Поиск безопасных методик с учетом экстренности оказания помощи. Техника проведения спинномозговой анестезии Люмбальную пункцию чаще всего выполняют ниже уровня позвонка L2 , что делает маловероятным повреждение спинного мозга, при этом пункционная игла скорее сместит компоненты конского хвоста, нежели травмирует спинной мозг. Верхушки остистых отростков двух соседних позвонков используются как поверхностные ориентиры межпозвоночного промежутка. Поскольку остистые отростки в поясничном отделе отходят под некоторым углом, открытым книзу, инфильтрацию кожи местным анестетиком выполняют непосредственно под вышележащим остистым отростком. Иглу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудально. Плавное продвижение иглы подтверждает правильность манипуляции. Игла может упираться в костную структуру вблизи от поверхности — обычно это остистый отросток, или же в глубине — это может быть либо пластинка позвонка (при срединном положении иглы), либо его ножка (при латеральном положении иглы). Эту информацию следует использовать для коррекции положения иглы. В трудных случаях намеренный контакт с пластинкой с обеих сторон помогает идентифицировать срединную линию и облегчает пункцию твердой мозговой оболочки. Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление. Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации жёлтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утрата сопротивления. По мере приобретения опыта анестезиолог начинает ощущать прохождение иглы через каждый слой, а удачная пункция подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Иглу вращают вокруг собственной оси на 360°, чтобы подтвердить свободное истечение ликвора из всех квадрантов, подсоединяют шприц, аспирируют цереброспинальную жидкость и вводят анестетик. Упорные острые парестезии указывают на необходимость сменить положение иглы. Свободное истечение жидкости из каждого квадранта и свободная её аспирация до и после введения анестетика подтверждают правильное положение иглы. Если пункция твердой мозговой оболочки произошла рядом с дуральной муфтой, то цереброспинальная жидкость не будет поступать свободно из всех квадрантов, в этом случае следует воздержаться от введения анестетика. Если при этих обстоятельствах всё же ввести анестетик, то результатом будет либо неадекватная, слабая блокада, либо повреждение спинномозгового нерва (последнее, впрочем, случается редко). Свободная аспирация цереброспинальной жидкости после присоединения шприца подтверждает правильное положение иглы. На практике направление иглы при введении раствора местного анестетика особого значения не имеет. Однако угол между иглой и остью субарахноидального пространства может определять направление потока местного анестетика. Если игла направлена краниально, то и поток раствора будет распространяться в этом же направлении. Поэтому надо иметь в виду, что начальное распространение раствора анестетика будет быстрее выше места инъекции. Освоение спинномозговой анестезии прежде всего предполагает знание прикладной фармакологии препаратов, вводимых субарахноидально, а также специфики действия различных лекарственных средств на фоне спинальной анестезии. Кроме того, возможность использования данного вида обезболивания в экстренной хирургии, на мой взгляд, может существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, повысить качество пособия. Однако сохраняется настороженность в отношении применения спинномозговой анестезии при операциях по экстренным показаниям. Противопоказания к спинномозговой анестезии[: Абсолютные · Отказ пациента. · Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием роженицы во время анестезии и эффективного лечения потенциально возможных осложнений. · Коагулопатии. · Антикоагулянтная терапия непрямыми антикоагулянтами, низкомолекулярными гепаринами в последние 12 часов. · Инфекция кожи в области пункции. · Внутричерепная гипертензия. · Отсутствие резервов для увеличения сердечного выброса за счет увеличения частоты сердечных сокращений и ударного объема (например, полная AV-блокада, выраженный аортальный стеноз). Иногда в таких случаях можно провести продленную спинальную анестезию или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Относительные · Психологическая и эмоциональная лабильность роженицы. · Психические и неврологические заболевания, низкий уровень интеллекта (олигофрения и т. п.) · Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз, митральный стеноз и т. п.) · Неизвестная продолжительность предполагаемого оперативного вмешательства и возможность расширения объёма операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация и т. п.) · Анатомические аномалии позвоночника. · Профилактическое назначение низких доз гепарина, лечение дезагрегантами. · Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода. · Местные проявления инфекции, локализованные по периферии места предполагаемой пункции. · Выраженная гиповолемия и реальный риск развития массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотонические кровотечения и т. п.) · Дистресс синдром плода. · Выраженные признаки синдрома аорто-кавальной компрессии. · Выраженные признаки ваготонии, частые синкопальные состояния в анамнезе, синдром слабости синусового узла, AV-блокады. Осложнения ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ФОНЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СА ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ |