экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Билет №19. 1)МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ЕЕ ВИДЫ. Местная анестезия подразделяется на восемь видов: 1. Терминальная - она достигается нанесением раствора анестетика на слизистую оболочку. Применяется в офтальмологии, стоматологии, отоларингологии. Часто применяемые препараты: 10% лидокаин аэрозоль, катеджель (гель лидокаина). 2. Инфильтрационная анестезия. Перед применением необходима седация животного. Используется метод " ползучего инфильтрата" по Вишневскому: послойное, постепенное инфильтрирование тканей раствором местного анастетика 0,25% концентрации. Показания: операции на лапах, иссечение поверхностных опухолей, обработка ран, вскрытие абсцессов, дренирование гематом. Противопоказания: некрозы, флегмоны, инфекции. 3. Регионарная анестезия - это введение растворов анестетиков в область крупных нервных стволов, сплетений, корешков и спинного мозга, что позволяет добиться снижения болевой чувствительности в соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или сплетения. При выполнении проводниковой анестезии необходимо руководствоваться следующими правилами: стремиться вводить анестетик периневрально, систематически осуществлять аспирационную пробу, чтобы исключить попадание раствора в сосуд, подводить иглу к стволу нерва перпендикулярно, строго соблюдать концентрацию раствора. Во избежание оборонительных действий со стороны животного необходима предварительная седация. Различают регионарную анестезию: на голове, стволовую, межрёберную, паравертебральную и сакральную (разновидность паравертебральной). 4. Спинномозговая (субарахноидальная) анестезия достигается введением раствора анестетика в субарахноидальное пространство, после прокола твёрдой мозговой оболочки в каудальной части поясничного отдела позвоночника. Используется специальная игла с мандреном "спинакан". 5. Эпидуральная анестезия основана на блокаде спинномозговых нервов и их корешков местноанестезирующим раствором, введённым в эпидуральное пространство. По данным зарубежных и отечественных авторов, спинномозговая и эпидуральная анестезии не получили широкого распространения из-за реакции животных, технических трудностей выполнения или риска серьёзных осложнений. 6. Внутривенная анестезия применяется для операций на диситальных участках конечностей. Эта анестезия основана на локальном действии анестетика, введённого в вену конечности ниже наложенного жгута. Местноанестезирующее вещество проникает в ткани благодаря диффузии, действует на нервные окончания и стволы. Сначала на конечность накладывается жгут, затем в вену вводится 0,5% раствор новокаина (лидокаина). Обезболивание и релаксация мышц достигаются через 10-15 мин. Обезболивающий эффект наблюдается до снятия жгута, после чего необходимо промыть сосудистое русло физиологическим раствором. 7. Внутрикостная анестезия может использоваться при операциях на конечностях. Для этого накладывают жгут до исчезновения пульса, а конечности придают возвышенное положение. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи и подкожной клетчатки. Для внутрикостного введения используют иглы Кассирского, укороченные для спинномозговой пункции с мандреном. Иглу продвигают вращательными движениями сквозь корковое в губчатое вещество. После введения 20-100 мл 0,5% раствора новокаина (лидокаина) анестезирующий эффект наступает через 15-20 мин и держится до снятия жгута. 8. Анестезия поперечного сечения. Этот вид анестезии применяется для экстренного обезболивания, предотвращения шока при переломах. Основным принципом этого обезболивания является введение анестетика в фасциальные футляры конечности выше перелома. Анестезия осуществляется из двух точек: в переднюю и заднюю группы мышц. В зависимости от размера животного вводят 20-100 мл 0,5% раствора новокаина (лидокаина). Этот метод активно применялся в годы Великой Отечественной войны. 2)ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ И СНЯТИЯ ШВОВ. ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ применяют для соединения краев ран с помощью шовного материала. Для наложения швов применяют иглодержатели и хирургические иглы различной кривизны и сечения. Схема вдевания нити в ушко хирургической иглы представлена на рис. 1. Для наложения Ш. х. используют шелк, кетгут, синтетические нити и др. (см. Шовный материал). На кожу обычно накладывают съемные швы, к-рые удаляют после заживления раны. Ш. х. из нерассасывающегося материала, наложенные на мышцы, апоневроз и другие глубоко расположенные ткани, как правило, не снимают. Швы могут быть узловыми (рис. 2), непрерывными (рис. 3), кисетными (рис. 4). После наложения швов их стягивают так, чтобы края раны соприкасались, и завязывают нераспускающимся прямым (морским) узлом (рис. 5, а). Нек-рые шовные материалы (капрон, нейлон) завязывают двойным (рис. 5, б) или тройным узлом. Широкое применение получил механический шов с помощью сшивающих аппаратов; шовным материалом служат металлические скобки (преимущественно танталовые). Наложить швы при резаных, незагрязненных ранах кожи может самостоятельно работающий фельдшер. Если перед наложением швов необходима хирургическая обработка раны, больной должен быть направлен к врачу. Снятие швов может быть поручено фельдшеру или операционной медсестре. Оно производится на 7-10-й день после наложения (в более ранние сроки - на лице, шее, при отсутствии натяжения тканей и хорошем заживлении раны, позже - у больных пожилого и старческого возраста). После смазывания линии швов антисептическим раствором с помощью анатомического пинцета натягивают один из кончиков шва так, чтобы ниже узла появилась неокрашенная часть нити (рис. 6). Ее пересекают ножницами и, потягивая пинцетом, извлекают всю нить. Затем линию швов вторично смазывают антисептическим раствором и накладывают асептическую повязку. 3) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Кроме развития тяжелейшего осложнения – строй недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии, являющейся одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде. Принципы профилактики: ранняя активизация больных, антибиотикопрофилактика, адекватное положение в постели, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, разжижении мокроты и применение отхаркивающих средств, санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через инкубационную трубку при продленной ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании), горчичники, банки, массаж, физиотерапия. Билет №20 1)СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШПРИЦЕВ, КАТЕТЕРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ, ОПТИЧЕСКИХ ПРИБОРОВ, ПЕРЧАТОК. ХРАНЕНИЕ. Стерилизация хирургического инструментария. Стерилизация хирургического инструментария проводится в два этапа. Первый этап — предстерилизационная обработка, второй — непосредственная стерилизация. Последовательность предстерилизационной подготовки зависит от степени бактериальной загрязненности инструментов. Предстерилизационная подготовка включает: обеззараживание, мытье и высушивание. В связи с высокой опасностью распространения СПИД и выполнения операций у больных, перенесших гепатит, правила предстерилизационной подготовки изменены и приравнены к способам обработки инструментов, предусматривающим гарантию уничтожения вируса иммунодефицита человека. Инструменты после гнойных операций при анаэробной инфекции, больных, перенесших в течение 5 последних лет гепатит, а также при риске СПИД обрабатывают отдельно от других Сразу после операции инструменты погружают в дезинфицирующие средства (3% раствор хлорамина на 40-60 мин или 6% раствор водорода пероксида на 90 мин, 0,5% раствор полидеза на 60 мин, комбинированный дезинфектант инструментария на 60 мин). После обеззараживания инструменты переносят в моющий раствор (стиральный порошок, водорода пероксид и вода) при температуре 50 °С на 20 мин, затем каждый инструмент моют щеткой в разобранном виде и промывают под проточной водой. В настоящее время применяются утвержденные МЗ РФ в 1997 г. «Этапы и режимы предстерилизационной обработки изделий из различных материалов» (табл. 1). Табл. 1. Этапы и режимы предстерилизационной очистки инструментария, совмещенной с дезинфекцией ннкрасентом 10А.
Качество предстерилизационной обработки проверяется путем постановки азопирамовой, фенолфталеиновой и бензндиновой проб на наличие остаточных компонентов моющего средства, крови и жира. Контролю подлежат не менее 1% от партии инструментов, одновременно подвергшихся обработке. Кроме того, контроль качества предстерилизационной обработки проводится центром гигиены и эпидемиологии один раз в квартал. При положительной пробе вся партия инструментов подвергается повторной предстерилизационной обработке. Следующий этап - высушивание инструментов в сухожаровом шкафу при температуре 80 °С в течение 20 мин. Выбор метода стерилизации зависит от вида хирургических инструментов, подлежащих стерилизации. Все общехирургические инструменты условно разделяют на три группы: • металлические - режущие (скальпеля, ножницы, иглы шовные, ампутационные ножи и др.), нережущие (шприцы, инъекционные иглы, зажимы, пинцеты, крючки, зонды и т.д.); • резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи и т.д.); • оптические - лапароскопы, гастроскопы, холедохоскопы, цистоскопы, колоноскопы, бронхоскопы и т.д. Стерилизация хирургических металлических инструментов и изделий из стекла производится следующими способами. • Стерилизация сухим горячим воздухом (аэростерилизация) осуществляется в сухожаровых шкафах (рис. 3) . Инструменты и шприцы в разобранном виде помещают в специальные металлические сетки или упаковывают в крафт-бумагу и стерилизуют при температуре 180-200 °С в течение 1 ч. После стерилизации хирургические инструменты перекладываются в ультрафиолетовую камеру для сохранения стерильности в процессе их использования (рис4.). Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, сохраняются стерильными 3 суток. • Для стерилизации паром инструменты помещают в биксы Шиммельбуша, загружают в автоклавы и стерилизуют при давлении 1,1 атм - 60 мин, 1,5 атм - 45 мин, 2 атм - 30 мин. Сроки хранения в биксах с фильтром - 3 суток, без фильтра - 24 ч. • Инструменты одноразового пользования стерилизуют в герметичных пакетах ионизирующим излучением (у-лучи), ультрафиолетовыми лучами и ультразвуком. В настоящее время предпочтение отдают стерилизации у-лучами. Для этих целей применяют изотопы ''"Со и '"С. Стерилизация должна производиться с соблюдением мер безопасности в заводских условиях. При сохранении герметичности упаковок, в которых производилась стерилизация у-лучами, стерильность сохраняется 5 лет. • Кипячение как метод стерилизации в настоящее время не применяется и относится к дезинфекции. Дезинфекция инструментов кипячением проводится в электрических стерилизаторах, различных по конструкции и емкости, на сетках, погружаемых в дистиллированную воду, с добавлением 2% раствора натрия гидрокарбоната в течение 30 мин. Стерилизация режущих и колющих инструментов осуществляется в заводских условиях у-лучами, газовым способом и холодным химическим способом с применением антисептиков. В перевязочных режущие и колющие инструменты стерилизуются в сухожаровых шкафах. • К химическим методам стерилизации относится стерилизация в стерилизационных камерах воздушного стерилизатора (одно- или двухкамерных) емкостью 80 дм3 и более парами формалина. На дно камеры помещают формалин из расчета 10 г на 10 дм5 камеры, время стерилизации -16ч. Химическим газовым способом стерилизуются инструменты, имеющие эбонитовую основу, телескопы, все лапароскопические инструменты, инструменты с оптикой, особо точные и дорогостоящие инструменты. Перед газовой стерилизацией лапароскопические инструменты подвергаются дезинфекции в 3% растворе альдезона путем промывания в одной емкости, затем во второй емкости они замачиваются на 1 ч и по истечении времени ополаскиваются под проточной водой от дезинфицирующих средств. Химическая стерилизация может проводиться с применением жидких антисептиков. Чаще всего применяются 96% этиловый спирт, 6% раствор водорода пероксида, комбинированный дезинфектант инструментария, а также дезинфектанты, производимые в РФ (аламииол, бианол, лизацин) и США (сайдекс). Для химической стерилизации инструменты погружают в один из перечисленных дезинфектантов согласно инструкции по их использованию. Резиновые катетеры, дренажи стерилизуют в автоклаве при 1,1 атм (температура пара 120 С) в течение 45 минут или гамма лучами. Лапароскопические, эндоскопические инструменты стерилизуют в специальных герметично закрывающихся стерилизаторах, (пароформалиновых камерах) на дно которых кладут таблетки формальдегида (окись этилена). Стерилизация обеспечивается в течение 16 часов при температуре 18°С. Современная обработка инструментов после чистых и гнойных операций. 1. Инструменты после операции в разобранном виде погружаются в эмалированный таз с 1% раствором инкрасепта-И (А) на 2-3 минуты. 2. Затем эти инструменты перекладываются во второй таз который также заполнен 1% раствором инкрасепта-И (А). Экспозиция 30 минут. 3. Через 30 минут эти инструменты во втором тазу обрабатываются щетками, ершами (по 1,5 минут на 1 инструмент). 4. Обработанные инструменты промываются под проточной водой 10 минут. 5. Затем ополаскивают дистиллированной водой 10 секунд. - 6. Сушат в сухожаровом шкафу при температуре 80°-90° С, 7. Если инструменты были в контакте с анаэробной инфекцией, то их после операции заливают в тазу 6% раствором пероксида водорода на 1 час, а затем обрабатывают инкрасептом-И (А) по вышеуказанной методике. Стерилизация перчаток. Хирургические перчатки стерилизуют следующими способами: 1. Лучевая стерилизация на гамма-установках. Доза 3,0 мегарад (мрад) или 30 кил огрей (кгрей). Сроки стерильности 1 год, допускаются и больше. 2. Стерилизация в автоклавах при давлении 1,1 атм в течение 45 минут при температуре 120'С. Перед стерилизацией перчатки изнутри и снаружи пересыпаются тальком и каждую в отдельности завертывают в марлевую салфетку. Перчатки перед стерилизацией и надеванием на руки хирурга проверяются на герметичность. Надев перчатки, их тщательно протирают спиртом. В последние годы применяются стерильные хирургические перчатки для одноразового пользования. Резиновые перчатки после однократного использования подлежат уничтожению после дезинфекции их 3% раствором хлорамина или другими антисептиками. 2)ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЖИВОТА. РЕНТГЕН НЕПРОХОДИМОСТЬ… ОСТРЫЙ ЖИВОТ - синдром, возникающий при ряде острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, требующий экстренной хирургической помощи. Причинами возникновения О. ж. могут быть: 1) повреждения органов брюшной полости ; 2) воспалительные заболевания червеобразного отростка, желчного пузыря , поджелудочной железы , придатков матки и др.; 3) перфорация желудка идвенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и др., обусловленная различными заболеваниями или инородными телами жел. -киш. тракта (см. Инородные тела); 4) кровотечение в брюшную полость (напр., при нарушенной внематочной беременности); 5) непроходимость кишечника; 6) нарушения кровоснабжения органов брюшной полости (инфаркт кишечника, заворот сальника, перекрут кисты яичника). Клинические признаки, характерные для О. ж., могут возникнуть при пневмонии, инфаркте миокарда и др., что может служить причиной диагностических ошибок. Основными симптомами О. ж. являются боль в различных отделах брюшной полости, выраженная иногда очень резко; рвота, реже мучительная икота; задержка стула и газов: изменение характера кала. Важное значение имеет анамнез заболевания, а также сведения о наличии в прошлом болей в животе и перенесенных операциях. При осмотре больного обращают внимание на его поведение. При нек-рых заболеваниях (напр., при непроходимости кишечника) больной может быть возбужден (стонет, мечется от болей), а при других (напр., приперитоните) лежит неподвижно, т. к. при движении боли в животе усиливаются. Пульс при О. ж., как правило, ускорен, хотя в первые часы при нек-рых заболеваниях может наблюдаться брадикардия. Снижение АД характерно для внутреннего кровотечения, нередко приводящего к коллапсу. Пальпация брюшной стенки при О. ж. должна быть во избежание резкой болевой реакции больного поверхностно-ориентировочной. Частый симптом, выявляемый при ней, - болезненность всей передней брюшной стенки или различных ее отделов. Важное значение в диагностике О. ж. имеют выявляемые при пальпации симптомы раздражения брюшины. К ним относятся симптом мышечной защиты - общее или местное напряжение брюшных мышц (см. Мышечной защиты симптом) и симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление боли при быстром отдергивании пальпирующей руки от брюшной стенки). Эти симптомы наиболее резко выражены при прободении или повреждении полого органа, а также при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. При перкуссии брюшной стенки обнаруживают уменьшение или исчезновение печеночной тупости (при перфорации полого органа), а также свободную жидкость в брюшной полости (при внутрибрюшинных кровотечениях и других заболеваниях). Все перечисленные симптомы являются основанием для постановки диагноза острого живота, что диктует необходимость экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. Не разрешается применять наркотические и ненаркотические анальгетики, снотворные средства, нейролептики, транквилизаторы и другие препараты до установления диагноза. Диагноз заболевания в стационаре устанавливают на основании данных специальных методов исследования (лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и др.). Широкое применение при трудностях в постановке диагноза находит диагностическая пункция брюшной полости (лапароцентез). Особое место в диагностике принадлежитлапароскопии (см. Перитонеоскопия), к-рую применяют при неясной клин. картине. Если с помощью указанных методов не удается отвергнуть острое заболевание или повреждение органов брюшной полости, прибегают к диагностической лапаротомии. Дифференциально-диагностические признаки нек-рых заболеваний, повреждений и патол. состояний, послуживших причиной развития клинической картины острого живота, приведены в таблице. Подавляющее большинство больных с синдромом О. ж. подлежат оперативному лечению. В ряде случаев необходима экстренная операция. Прогноз зависит от характера и тяжести заболевания, послужившего причиной развития О. ж., времени между началом заболевания и поступлением в стационар, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Чем раньше больной госпитализирован, чем быстрее поставлен диагноз и проведено оперативное вмешательство, тем ниже летальность и чаще удается полностью восстановить трудоспособность. 3) АКТИНОМИКОЗ. КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. Актиномикоз Болезнь, вызываемая лучистыми грибами, поражает различные органы и ткани человека, протекает хронически с развитием абсцедирующих инфильтратов. Лучистые грибы – самостоятельная группа микроорганизмов, имеющих признаки грибов и бактерий. Анаэробно растущая актиномицета проявляет свои патогенные свойства у человека только тогда, когда она попадает в ишемизированные ткани. Построение грибковых колоний ( так называемых друз) происходит в радиально расположенных комбинациях. Одна друза достигает размера булавочной головки и видна невооруженным глазом в виде узелка бледно-желтой окраски. В тканях организма развивается прогрессирующее хроническое воспаление, которое ведет к образованию дискообразных инфильтратов, имеющих сине-красное окрашивание, а так же образованию свищей, из которых выделяются гной и друзы. Основные формы актиномикоза: -подкожная -слизистая -цервикальная -легочная -кишечная Возбудитель актиномикоза, попадая в сосудистое русло, может метастазировать в легкие, головной мозг, печень, суставы. |