экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
2. Физические методы Приступая к изложению других, не механических методов остановки кровотечения, следует сказать, что все они примениются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически. Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры. Воздействие низкой температуры Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. а) Местная гипотермия Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства). б) Криохиругия Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. Воздействие высокой температуры Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. а)Использование горячих растворов Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза. б) Диатермокоагуляция Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны. Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - электроном), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением. Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике. в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на тех же принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Возможно использование метода и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии. г) Коагуляционный гемостаз. Тепло ведет к гемостазу путем денатурации белков. Как подать тепловую энергию на клетки? Наиболее часто для этого используется переменный электроток высокой частоты. Монополяры эффективно коагулируют сосуды менее 1,5 мм диаметром. Биполяры – до 2 мм диаметром. Сосуды больше, но больше и прилипание, нагар, и распространение тепла. Новая технология, примененная компанией Валлилаб (США), позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды диаметром до 7 мм. Это дает хирургу альтернативу всем существующим стандартным методам лигирования - лигатурам, клипсам, скрепкам, а также электрохирургическим инструментам, ультразвуку и другим энергетическим технологиям. Мало того, технология предполагает отказ во многих случаях от стандартной хирургической методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его лигированием. Технология во многом подобна биполярной: высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В, силой 4А и мощностью макс. 150 Вт (рис. 10). Ток подается циклами (пакетами), при окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани. Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается сигнал завершения. Весь процесс, в среднем, занимает 5 сек. Ткани, помещенные между бранш инструмента (до 5 см) - заварены, затем остается их только пересечь. Химические методы По способу применения все химические и биологические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия). Местные гемостатические средства Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования. 2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 3. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении. 4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране. 5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «закрепляют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа). 6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности. Гемостатические вещества резорбтивного действия Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы кальция один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию). 4. Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром). 3. Биологические методы Методы местного действия Местные биологические методы разделяются на два вида: Использование собственных тканей организма, Местное применение средств биологического происхождения. а)Использование собственных тканей организма Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мышечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости, при паренхиматозном кровотечении из печени, например, к месту кровотечения фиксируют прядь сальника. При трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей и пр. б)Использование средств биологического происхождения Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты: Тромбин используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлажденной смеси эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена). Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XIII фактора свертывающей системы и готовятся из отдельных составляющих ex tempore. Клеи находят широкое применение, начиная от заклеивания ссадин и заканчивая остановкой кровотечений из печени, селезенки, легких. Выпускаются под различными наименованиями («Тиссель». «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»). Гемостатическая губка представляет из себя лиофилизированную плазму. Различные ее виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяются для остановки, паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью. ТахоКомб - поглощающее гемостатическое средство для местного применения. ТахоКомб состоит из коллагеновой пластины, покрытой сухими, высоко сконцентрированными фибриногеном, тромбином и ингибитором фибринолиза апротинином. После контакта с кровоточащей раной или другими жидкостями, факторы свертывания крови растворяются и создают связи между носителем - коллагеном и раневой поверхностью. Расщепляя пептиды, тромбин конвертирует фибриноген в фибрин. Подобно двухкомпонентному клею, раневая поверхность и коллаген склеиваются вместе во время полимеризации. В течение этого процесса (приблизительно 3-5 минут), ТахоКомб должен быть прижат к области раны. Апротинин предотвращает преждевременное растворение фибрина плазмином. Компоненты ТахоКомб деградируют в организме под действием ферментов в пределах 3-6 недель. За счет особенностей производства и стерилизации гарантируется максимальная вирусная и бактериальная безопасность в соответствии с современными требованиями. Показания к применению: гемостаз и склеивание тканей при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (печень, селезенка, поджелудочная железа, лимфатические узлы); остановка кровотечений при операциях на ЛОР-органах, в гинекологии, урологии, травматологии, сосудистой и костной хирургии и др.; для создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких; для профилактики и лечения (особенно при невозможности или неблагоприятных результатах обычных методов) лимфатических, желчных и ликворных фистул. Правило применения - пластина должна быть наложена на область раны. Условия использования - ТахоКомб применяется в стерильных условиях. Перед наложением поверхность раны должна быть очищена (например, удалены кровь, дезинфицирующие средства и другие жидкости). Заплата коллагена накладывается на рану желтой стороной и прижимается на 3 - 5 мин. При достаточно "сырых" ранах ТахоКомб может применяться без предварительного увлажнения его поверхности. Для сухих областей раны ТахоКомб должен быть предварительно увлажнен физиологическим раствором для создания условий его адгезии к сухим областям раны. Предварительно увлажненная пластина ТахоКомба должна использоваться немедленно! Дозировка - пластина ТахоКомба должна закрывать область, на 1-2 см большую, чем непосредственная поверхность раны. Если для этого требуется несколько пластин, они должны накладываться друг на друга краями. Также ТахоКомб можно резать до желательного размера стерильными ножницами до и после его применения. Методы общего применения Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты: ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал), фибриноген, переливание цельной крови (гемостатическая доза - 250 мл), переливание плазмы крови, переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов - болезнь Верльгофа и пр.), • антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда). 2)ВИЛЫ МЯГКИХ ПОВЯЗОК. Мягкие повязки делят на следующие виды: клеевые (лейкопластырные, коллоидные, клеоловые), косыночные и бинтовые. Клеевые повязки применяют в основном при небольших повреждениях и на область операционной раны независимо от локализации. Если в этой зоне, имеется волосяной покров, то его предварительно сбривают. Лейкопластыревая повязка Перевязочный материал, наложенный на рану, закрепляют несколькими полосками липкого пластыря (лейкопластырь) к здоровым участкам кожи. Недостатками лейкопластырной повязки являются мацерация под ней кожи и не совсем надежная фиксация, особенно при намокании. Клеоловая повязка Клеол — это раствор сосновой смолы (живица) в спирте и эфире, взятых в равных количествах. Рану закрывают повязкой. Кожу вокруг повязки смазывают клеолом и дают ему немного подсохнуть. Растянутой марлей закрывают повязку и участки кожи, смазанные клеолом. Края салфетки плотно прижимают к коже. Неприклеившийся избыток марли подрезают ножницами. Недостаток — недостаточная прочность приклеивания и загрязнения кожи засохшим клеолом. Коллодиумная повязка Отличается от предыдущей тем, что марлю приклеивают к коже не клеолом, а коллодием (раствор нитроклетчатки в смеси спирта и эфира). Техника наложения повязки: ее прикрывают салфеткой и края салфетки смазывают коллодием. После застывания коллодия избыток салфетки срезают. Наносить коллодий рекомендуется шпателем. Такая повязка хорошо удерживается 7—8 дней. Недостатком следует считать ее малую эластичность и раздражение кожи С той же целью можно использовать резиновый клей (раствор резины в смеси эфира с бензином). Недостатки повязки те же что и коллоидной. Бинтовые повязки Эти повязки накладывают из части бинта, полностью из одного или нескольких рулонов бинта. Различают узкие бинты (3—5—7 см) для перевязки пальцев кисти, стопы; средние (10—12 см) —для головы, кисти, предплечья, голени, широкие (14—18 см) —для перевязки грудной клетки, молочной железы и бедра. Бинты могут быть изготовлены на фабрике или их делают из марли на месте. Скатанная часть бинта называется головкой, а конец — хвостом. Правильно наложенная повязка должна удовлетворять следующим требованиям: закрывать больной участок тела; не нарушать лимфо- и кровообращения; не мешать больному; иметь опрятный вид; прочно держаться на теле. 3)ОМЕРТВЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗУ. (НЕКРОЗЫ, ГАНГРЕНЫ, ПРОЛЕЖНИ, СВИЩИ). Нарушения артериальной проходимости, венозного оттока, микроциркуляции, лимвообращения и иннервации являются причинами циркуляторных некрозов. Некроз – местная гибель клеток, тканей или органов, происходящая в живом организме. Эти причины имеют определённые клинические симптомы и объединяются в синдромы артериальной, венозной недостаточности и недостаточности лимфообращения. Такие нарушения могут развиваться остро или постепенно, по мере прогрессирования заболевания. Чаще поражаются нижние конечности, обследование которых имеет ряд особенностей. При клиническом обследовании пациента медсестра должна соблюдать определённые правила: - обследование проводить в тёплом помещении; - освободить для осмотра симметричные участки конечностей. Уточнение жалоб пациента: - боль в икроножных мышцах при ходьбе, исчезающая в покое («перемежающая хромота»), Причиной может служить недостаточность артериального кровотока, вследствие сужения или закупорки сосуда; - мышечная слабость, нарастающая при физической нагрузке вследствие нарушения артериального кровотока; - парестезия (онемение, чувство ползания мурашек) наблюдается периодически, усиливается при функциональных нагрузках. Характерна для нарушения артериального кровотока; - отёки постоянные или появляются к концу рабочего дня и исчезают к утру. Причина – нарушение венозного кровообращения или лимфообращения. Визуальное обследование: - выраженность венозного рисунка при варикозной болезни; - окраска кожи (бледность, цианоз, мраморность); - мышечная гипотрофия при заболевании артерий; - дистрофические изменения кожи (истончение, выпадение волос, сухость, наличие трещин) и ногтевых пластинок (цвет, форма, ломкость), свидетельствует о нарушении кровообращения. Пальпация: - измерение местной температуры различных участков кожи; - сравнение пульсации артерий на симметричных участках конечностей; - наличие уплотнений по ходу поверхностных вен. Измерение объёма конечностей на симметричных участках выявляет выраженность отёка. Существуют специальные методы исследования: Осциллография – регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок. Снижение осцилляций свидетельствует о недостаточности венозного кровотока. Реовазография – графическая регистрация кровенаполнения ткани на исследуемом участке. Ультразвуковая допплерография - графическая регистрация кровотока, измерение регионарного систолического давления с помощью ультразвука. Термометрия – измерение кожной температуры на симметричных участках конечностей электротермометром. Инфракрасная термография с помощью тепловизора. Рентгеноконтрастный метод. |