экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Нарушение артериальной непроходимости. Острая артериальная недостаточностьвозникает при внезапном прекращении кровотока в артериях и может привести к быстрому развитию обширного некроза тканей. Клинические симптомы ОАН: сильнейшая боль, резкая бледность кожных покровов с синюшными пятнами («мраморность кожи»), снижение температуры кожи на 2-3ºС, нарушение чувствительности (болевой, тактильной), вначале ограничение активных движений, затем паралич. Больные опускают конечности вниз, так как это способствует увеличению притока крови и уменьшается боль. ОАН имеет три стадии: - Стадия функциональных расстройств возникает при нарушении кровотока в течение нескольких часов. При восстановлении кровотока функция полностью восстанавливается. - Стадия органических изменений возникает при нарушении кровообращения в течение 12-24 часов. При восстановлении кровотока конечность можно сохранить, но функция её будет нарушена. - Некротическая стадия возникает при нарушении кровотока в течение 24-48 часов. Восстановление кровотока может только уменьшить зону некроза, но для спасения жизни пациента необходима некрэктомия или ампутация конечности. Причины ОАН – повреждение или сдавление магистрального сосуда (происходит при травме, сдавлении жгутом на длительное время), эмболия (закупорка просвета сосуда тромбом, жиром, воздухом, принесёнными током крови), тромбоз. Алгоритм оказания первой доврачебной помощи при ОАН конечностей: - Выполнение транспортной иммобилизации; - Охлаждение конечностей (обкладывание пузыря со льдом); - Введение спазмолитиков (папаверин, но-шпа); - Введение сердечных средств по показаниям; - Срочная госпитализация. Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) развивается постепенно из-за сужения просвета артерий вплоть до полной их закупорки. Причины её возникновения – хронические заболевания сосудов: облитерирующий эндоартериит и облитерирующий атеросклероз. Среди симптомов ведущим является перемежающая хромота. Больные жалуются на похолодание стоп, голеней. При ІV степени появляются некрозы (гангрена) на дистальных фалангах пальцев ног (чаще І пальца). Важнейшим предрасполагающим фактором является курение. Медсестра должна проводить профилактическую работу. Основные меры профилактики: Отказ от курения; Соблюдение молочно-растительной диеты; Постоянный контроль уровня сахара в крови; Ношение свободной обуви; Соблюдение гигиены ног; Избегание переохлаждения ног и микротравм. При нарушении венозного оттока появляются некрозы, но они развиваются медленнее, боль умеренная, некроз небольшой, поверхностный (трофические язвы). Варикозная болезнь – это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен. Возникновение этого заболевания обусловлено следующими факторами: предрасполагающие: несостоятельность клапанного аппарата вен, понижение тонуса стенок вен при гормональной перестройке (беременность, менопауза, период полового созревания); причины, вызывающие повышение давления в венах нижних конечностей: профессиональные (продавцы, хирурги, педагоги, грузчики, операционные сестры); запоры, кашель, беременность. Лечение может быть консервативным (не вылечивает заболевание, направлено на профилактику его развития). Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены вводят варикоцид, тромбовар, вызывающие облитерацию вен. Хирургическое лечение заключается в удалении варикозно расширенной вены (флебэктомия). Нарушение микроциркуляции может вызвать образование некроза. К заболеваниям, при которых нарушается микроциркуляция, относятся сахарный диабет, системные васкулиты, пролежни. Диабетическая ангиопатия. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, постепенно развивается артериолосклероз. Поражаются сосуды сетчатки, почек и др. Для развития некрозов особое значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, особенно стоп. Одновременно отмечается нарушение иммунитета, приводящее к снижению сопротивляемости организма к инфекции. Комплекс изменений имеет специальное название «диабетическая стопа». Эти пациенты нуждаются в комплексном лечении: своевременная некрэктомия, вскрытие гнойных затеков, антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, коррекция уровня глюкозы и кровообращения. Системные васкулиты — группа заболеваний, которых наблюдается воспаление и некроз сосудистой стенки, приводящие к нарушению кровообращения органов и тканей. Лечение этих заболеваний индивидуальное, комплексное, с использованием сложных схем. Пролежень — асептический некроз тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением. Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном вынужденном нахождении в лежачем положении. Гангрена — это разновидность некроза, имеющая характерные признаки: Поражение целого органа или большей его части (например, гангрена пальца, стопы, желчного пузыря и т. д.). Типичная окраска тканей; черный или серо-зеленый цвет. Изменение окраски объясняется разложением гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена развивается только в органах, сообщающихся с внешней средой: конечности, кишечник, червеобразный отросток, легкие, молочная железа и др. Не бывает гангрены мозга, печени, сердца, поджелудочной железы и др. Трофическая язва — длительно незаживающий поверхностный дефект кожи или слизистой с возможным поражением глубже лежащих тканей. Основные причины образования трофических язв — хронические расстройства кровообращения и иннервации. Различают язвы: атеросклеротические — возникают у пожилых людей на фоне ХАН. Они располагаются чаще на стопе в области пальцев, пяток, имеют небольшие размеры, округлую или овальную форму; венозные — возникают на фоне ХВН у людей с варикозной или посттравматической болезнью. Они глубокие, разных размеров — от нескольких сантиметров до гигантских, располагаются в нижней трети голени в области внутренней лодыжки. Кожа вокруг язв пигментирована, отечна, уплотнена, склерозирована; нейротрофические — возникают при травмах нервов, повреждениях и заболеваниях спинного мозга. Особенность этих язв — плохое, медленное заживление. Клинические особенности трофических язв. Эта язва всегда находится в центре трофического расстройства, покрыта вялыми серо-коричневыми грануляциями, на поверхности которых находится фибрин, некротические ткани, патогенная микрофлора. Местное лечение предусматривает борьбу с инфекцией, очищение язвы от некротических тканей, закрытие дефекта. Свищ – патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы между собой. По отношению к внешней среде различают: наружные (свищ соединяет орган с внешней средой) и внутренние (соединяет органы, полости). По причине возникновения: врожденные (пороки развития), приобретённые патологические (образуются вследствие патологического процесса – лигатурные свищи, остеомиелит) и искусственные (создаются оперативным путём - гастростома, колостома, трахеостома и др.). Билет №25 1)ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ. ПОДГОТОВКА И ОБРАБОТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - период с момента поступления больного в хирургическое отделение для проведения операции до момента ее выполнения. В зависимости от состояния больного, характера заболевания, по поводу к-рого предстоит оперативное вмешательство, сложности и объема его может длиться от нескольких часов до нескольких дней или недель. Задачей П. п. является сведение до минимума опасности операции. Для этого уточняют состояние жизненно важных органов и систем больного, исследуют функции внешнего дыхания, ЭКГ, функции почек, печени и др., подготавливают психику больного и проводят необходимые леч. мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций организма больного. Это позволяет улучшить результаты операции и обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода. Заключительным этапом П. п. является непосредственная предоперационная подготовка, включающая сан. -гиг. мероприятия и проведение премедикации (см. Наркоз). Важное значение имеет психологическая подготовка больного к операции. Любая операция представляет определенный риск для больного и является стрессовой ситуацией. В задачу медперсонала входит создание наиболее благоприятных условий для эмоционального состояния больного, уменьшение страха перед оперативным вмешательством. Врач проводит беседу с больным с целью разъяснения необходимости операции и вселения веры в благоприятный ее исход. Важную роль играет поведение среднего медперсонала. Невнимательное, а тем более пренебрежительное отношение к больному может усилить его сомнения в успешном исходе операции. Неосторожные, компрометирующие хирурга высказывания в присутствии больного, выражение сомнения и недоверия могут неблагоприятно сказаться на психическом состоянии больного. Для снижения эмоционального напряжения больному назначают седативные препараты, особенно показанные лицам с лабильной нервной системой, перед большими травматичными операциями. Накануне операции больного осматривает анестезиолог и назначает на ночь седативные и снотворные препараты, помогающие снять эмоциональное напряжение и обеспечивающие больному полноценный сон. За 30-40 мин до операции проводят премедикацию, включающую наркотические анальгетики. Перед операцией, особенно на органах брюшной полости, важно очистить жел. -киш. тракт, т. к. в послеоперационном периоде наблюдается угнетение перистальтики кишечника в результате операционной травмы и содержимое кишечника может служить источником интоксикации. Повышенное газообразование и вздутие кишечника в таких случаях вызывают болевые ощущения, могут вызвать нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Поэтому за 3-4 дня до плановой операции назначают диету с исключением газообразующих продуктов (молока, черного хлеба, капусты и др.), а накануне и утром перед операцией производят очистительную клизму. От тщательности выполнения этих назначений средним медперсоналом зависит течение послеоперационного периода. Предупреждение гнойных осложнений связано с подготовкой операционного поля. Накануне операции назначают общую гиг. ванну, а утром перед операцией сбривают волосяной покров не только в области операционного разреза, но и на значительном расстоянии от него. При операциях на органах брюшной полости обязательно сбривают волосы на грудной клетке и в области лонного сочленения, а при операциях на грудной клетке или органах грудной полости - и в подмышечных впадинах. При наличии гнойничковых заболеваний и микротравм на коже их обрабатывают антисептическими р-рами, напр. бриллиантовым зеленым. Выполнение этих мероприятий возлагается на средний медперсонал. В условиях экстренной хирургии перечисленные мероприятия осуществляют, как правило, в короткие сроки и одновременно. В нек-рых случаях в П. п. проводят специальные мероприятия. Так, перед операцией на толстой кишке необходимо подавить патогенную и сапрофитную флору в ее просвете. С этой целью за сутки до операции больному назначают перорально антибиотики и противогрибковые препараты и др. У больных со стенозом выходного отдела желудка с целью восстановления тонуса его стенки и удаления застойного содержимого 2 раза в сутки проводят его промывание. Перед операцией по поводу тиреотоксического зоба в течение 3-4 нед. назначают антитиреоидные препараты и ганглиоблокаторы с целью предотвращения тиреотоксического криза после операции (см. Зоб диффузный токсический). При ревматических пороках сердца больным проводят курс противоревматического лечения. При операциях на периферических сосудах по поводу их окклюзии назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях. Для ликвидации гипоксии тканей этим больным назначают курс оксигенотерапии, а также гипербарическую оксигенацию (см. Баротерапия, Кислородная терапия). Больным с нагноительными заболеваниями легких проводят курс санационных мероприятий, включающихбронхоскопию. Перед длительными травматичными операциями, когда предполагается переливание больших количеств крови, производят заготовку аутокрови, с этой целью за несколько дней до операции у больного производят забор крови, к-рую переливают ему во время операции. Предоперационная подготовка детей в случаях экстренных оперативных вмешательств должна быть краткой и направлена на устранение расстройств, угрожающих жизни. Во всех случаях необходимо устранить гипертермию, что достигается применением физических методов охлаждения (накладывание пузырей с льдом на области прохождения магистральных сосудов, влажные обертывания) и лекарственных средств (введение внутримышечно р-ра анальгина). При выраженной интоксикации и обезвоживании (напр., при перитоните, кишечной непроходимости) с целью дезинтоксикации и регидратации перед операцией вводят внутривенно капельно нативную плазму, р-р Рингера; для восполнения энергетических ресурсов переливают р-р глюкозы с инсулином. По показаниям назначают сердечные средства, кислород, гидрокортизон. В случаях шока, обусловленного механической травмой или ожогом, к операции приступают лишь после выведения больного из состояния шока, применяя введение жидкостей, обезболивающих и сердечных средств, кислородную терапию и др. Перед экстренным оперативным вмешательством, выполняемым под наркозом, во избежание рвоты и аспирации рвотных масс необходимо опорожнить желудок через зонд, аспирировать слизь из верхних дыхательных путей. Непосредственно перед операцией ребенка заставляют помочиться или выпускают мочу катетером. Перед плановыми операциями предоперационная подготовка включает общеукрепляющие мероприятия: рациональное питание, ЛФК, введение витаминов, по показаниям переливание крови, плазмы. Кроме того, проводят терапию, направленную на максимально возможное уменьшение расстройств, вызванных заболеванием. Напр., при бронхоэктазах перед операцией стремятся к максимальному освобождению бронхов от мокроты и уменьшению воспалительных изменений в бронхах (с помощью ЛФК, ингаляций аэрозолей антибиотиков, щелочных растворов, приема отхаркивающих средств, леч. бронхоскопий и др.). Иногда в порядке предоперационной подготовки проводят паллиативные вмешательства, обеспечивающие лучшие условия выполнения радикальной операции (напр., гастростомию при рубцовой непроходимости пищевода, создание калового свища при тяжелых, не поддающихся консервативному лечению запорах и др.). Подготовка операционного поля. Предварительная подготовка места предполагаемого разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, душ, смену белья, сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа (при плановых операциях не ранее 1-2 часов до хирургического вмешательства, дабы избежать инфицирования возможных экскориаций и ссадин госпитальными штаммами патогенных микроорганизмов). После сбривания волос кожу протирают 70% раствором спирта. Наиболее распространенным способом обработки операционного поля являются классический метод Филончикова (1904г.) - Гроссиха (1908г.).В настоящее время вместо предложенного в классическом варианте 5% спиртового раствора йода, согласно приказа № 720, операционное поле обрабатывается 1% раствором йодоната или йодопирона. Также возможно применение 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата с соблюдением той же последовательности. Методика. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе операционное поле широко смазывают 1% раствором йодоната, нанося первый мазок в зоне предполагаемого разреза (I этап). Непосредственное место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают его 1% раствором йодоната (II этап). В конце операции перед наложением (III этап) и после наложения швов на кожу (IV этап) ее снова обрабатывают 1% раствором йодоната. При непереносимости йода обработку операционного поля у взрослых и детей проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (метод Баккала). Одним из современных методов обработки операционного поля является применение отечественного антисептика "СЕПТОЦИДА-К". Загрязненную поверхность кожи операционного поля очищают водой с мылом или антисептиком, после чего ее высушивают стерильной салфеткой и двукратно обрабатывают салфеткой, смоченной 5 мл вышеуказанного антисептика с 30-ти секундным интервалом в течение 5 мин. В конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу рану в течение 30 секунд смазывают антисептиком. За рубежом для изоляции операционного поля широко применяют специальные стерильные пленки-протекторы, надежно фиксирующиеся к поверхности кожи с помощью специальной клеевой основы. 2)ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ. КЛИНИКА ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ. Ожог- это повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической и лучевой энергии. Классификация: 1. По этиологии: - термические - химические - электрические - лучевые 2. По глубине поражения: а). Поверхностные ожоги: Iст.- гиперемия и отек кожи; IIст.- образование пузырей, заполненных серозной жидкостью; IIIа ст.- частичный некроз кожи с повреждением верхушек сосочкового слоя; б). Глубокие ожоги: IIIб ст.- некроз кожи на всю толщу; IVст.- некроз кожи и подлежащих тканей, обугливание; в). Определение площади ожога: - правило «ладони» - правило «девяток» - способ Постникова - способ Вилявина. Диагностика глубины повреждения трудна в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7-14 дню. Кроме анамнестических данных и осмотра, можно воспользоваться исследованием болевой чувствительности. При поверхностных ожогах она сохранена или несколько снижена, при глубоких, как правило, отсутствует. |