экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Билет №26. 1)РАНЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ. Рана (vulnus) — это механическое повреждение тканей, характеризующееся нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки и сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием. Рану также еще называют открытым повреждением, подчеркивая тем самым, что основным критерием раны является нарушение целости покровов тела. В связи с этим раной не считаются подкожные разрывы тканей и органов, важной отличительной особенностью которых является отсутствие в них микрофлоры. Классификация ран. Раны являются одним из наиболее частых видов травмы. Они разнообразны по размерам, форме, глубине, происхождению, локализации, степени инфицированности. По обстоятельствам ранения различают раны: • хирургические (операционные); • случайные; • полученные в бою. Каждая из этих ран имеет свои особенности. По характеру ранящего оружия раны делят на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, смешанные, отравленные. По степени инфицированности выделяют раны асептические (условно-асептические), микробно-загрязненные, свежеинфицированные и гнойные. Асептические раны (условно-асептические раны) наносятся при "чистых" операциях (операционные раны) в стерильных условиях. В таких ранах микробов нет или они присутствуют в небольших количествах. Заживают быстро, первичным натяжением, не дают осложнений. Загрязненные раны содержат микроорганизмы, в том числе и патогенные, находящиеся в фазе адаптации. Первичное микробное загрязнение ран наступает в момент нанесения ранения, вторичное - в процессе лечения вследствие внутригоспитального инфицирования. Признаков воспаления в ране нет. Инфицированные раны в отличие от микробно-загрязненных ран имеют признаки местной или общей инфекции. В процессе очищения от некроза рана выполняется молодой соединительной тканью и называется гранулирующей. Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяжением. Рана, нанесенная вне операционной в течение 3 суток с момента повреждения, является свежеинфицированной раной. Гнойные раны имеют выраженные воспалительные изменения, некроз, гнойный экссудат и явления общей интоксикации. Гнойные раны делятся на первичные, образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов (вскрытия флегмон, абсцессов и т.д.), и вторичные - посттравматические раны, нагноившиеся в процессе заживления. Развитию инфекции в ране способствует наличие гематомы, некроза, местное нарушение кровообращения и ослабление системных механизмов защиты (шок, кровотечение, нарушение питания, сопутствующая патология и др.). Основным возбудителем гнойных травматических ран является "госпитальная" микрофлора, которая проникает в рану при несоблюдении правил асептики и антисептики при хирургической обработке раны или при последующих перевязках. По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Выделяют простые и осложненные раны, дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с по-вреждением кости, полых органов и др. Следует отметить, что форма и размеры ран, особенно огнестрельных, бывают весьма разнообразны. По форме выделяют раны: • линейные; • дырчатые; • лоскутные; • с потерей вещества. Отдельные виды ран отличаются одна от другой по характеру краев и состоянию окружающих тканей. Согласно этому С.С. Гирголав разделил все виды ран на две большие группы: • раны с малой зоной повреждения; • раны с большой зоной повреждения окружающих тканей. В окружности ран с малой зоной повреждения травматические изменения отсутствуют или незначительны - ткани, составляющие стенки раны, сохраняют жизнеспособность. К этой группе относятся резаная и колотая раны. К ранам с большой зоной повреждения относятся ушибленные, рваные и особенно огнестрельные раны. Они окружены обширной зоной тканей, подвергшихся значительным травматическим изменениям, имбибированных кровью. Ткани, образующие стенки этих ран, не только нежизнеспособны на большем или меньшем протяжении, но часто утрачивают свою структуру, превращаясь в кашицеобразную массу. Резаная рана (vulnus incisum) возникает под воздействием острого предмета, к примеру бритвы, скальпеля, ножа, и имеет ровные гладкие края, которые зияют и значительно кровоточат. В зависимости от направления разреза они могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными. Рубленая рана (vulnus caesum) является следствием нанесения удара тяжелым острым предметом, например топором, и характеризуется ровными гладкими краями, обильно кровоточит наподобие резаной раны. Однако, она отличается большой глубиной, повреждением глубжележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение. Колотая рана (vulnus punctum) - следствие укола шилом, стилетом, штыком и любым другим колющим предметом, который повреждает ткани, проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже при повреждении крупного глубжележащего сосуда, зона повреждения окружающих тканей тем меньше, чем острее ранящий предмет. Несмотря на небольшие внешние проявления колотой раны, последствия ее могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов, проникновения колющего предмета в полости организма с повреждением органов, содержащихся в них. При этом виде раны высока опасность возникновения инфекционных осложнений вследствие имплантации инфекции в организм человека нестерильным ранящим предметом. Ушибленная рана (vulnus contusum) возникает в случае повреждении тканей тупым предметом при падении, сдавлении, нанесении удара и др. Края ушибленной раны неровные, зазубренные, имбибированы кровью, часто имеют безжизненные цианотичные участки, они мало кровоточат иногда при повреждении даже крупных сосудов. Сосуды часто тромбируются, что ведет к нарушению питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кроветечений. Как разновидность ушибленной раны отдельно выделяют рваную рану, которая чаще всего является следствием грубых механических повреждений тканей, к примеру при машинных травмах, взрывах, огнестрельных ранениях. При этих ранах наряду с ушибами кожных покров и надлежащих тканей в ряде случаев наблюдаются отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий, мышц. Размозженная рана (vulnus couquassatum) образуется при воздействии тупого тяжелого предмета (колесо автомобиля, удар камнем, палкой, копытом животного и др.), когда мягкие ткани оказываются как бы зажатыми под прессом между ранящим предметом и твердой основой. Края таких ран обычно раздавлены, кровотечение небольшое, питание нарушено на значительной площади, просвет выполнен детритом и обрывками тканей. Укушенная рана (vulnus morsum) наносится зубами животных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупами хищных животных. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рваные и ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными осложнениями и плохо заживают. Отравленная рана (vulnus venenatum) является комбинированным повреждением, возникающим при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др. Огнестрельная рана (vulnus sclopetarium) вызывается огнестрельным оружием. По виду раны весьма разнообразны и отличаются от ран неогнеcтрельного происхождения как по характеру ранящего оружия, так и по особенностям повреждаемой ткани. Размеры, характер раны и повреждения тканей по ходу раневого канала зависят от кинетической энергии ранящего снаряда, его формы и величины, положения в момент прохождения сквозь ткани, образования и скорости движения вторичных снарядов. Огнестрельные раны могут быть сквозные, слепые и касательные. Такое деление почти всегда определяет отсутствие или наличие инородного тела - зоны некроза в ране. В ней различают четыре зоны повреждения: собственно раневой канал, зону первичного некроза, зону последующего некроза и зону парабиоза. Первая помощь. Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию. Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настойкой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асептическую повязку (рис. 2). При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящей. При выраженном артериальном кровотечении накладывают жгут. При открытом переломе, обширных повреждениях мягких тканей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов производят транспортную иммобилизацию и обеспечивают срочную доставку больного вхирургическое отделение для операции - первичной хирургической обработки раны (ПХО). При оказании первой помощи больному с проникающими ранениями груди (шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, появление подкожной эмфиземы) необходимо как можно раньше наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку на область ранения, и тем самым прекратить доступ воздуха в плевральную полость. С этой целью используют прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета или подручные средства (полиэтиленовый пакет, клеенка и т.д.). Герметизирующий материал накладывают на рану, поверх размещают ватно-марлевую повязку и плотно прибинтовывают к грудной клетке. При проникающих ранениях брюшной полости на рану следует наложить асептическую повязку, при наружном кровотечении - давящую кровоостанавливающую повязку, при выпадении из раны внутренностей (сальник, петли кишечника) их не вправляют в брюшную полость, а покрывают стерильными салфетками и закрепляют круговой бинтовой повязкой. 2)РЕЗУС ФАКТОР И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ. Резус-фактор - иммунологическое свойство крови людей, обусловленное наличием агтлютиногенов, присутствующих в эритроцитах человека независимо от четырех групп крови. Резус-фактор передается по наследству. При отсутствии у родителей резус-фактора его не может быть у детей. Наличие резус-агглютиногена выявляется у 3-4 месячного эмбриона и остается постоянным в течение всей жизни. В последние годы доказано, что распределение людей на резус-положительных (примерно 85%) и резус-отрицательных (примерно 15%)весьма условно. Представление о резус-факторе не может быть ограничено одним только агтлютиногеном Rh. Последний тесно связан с другим агглютиногеном, обозначаемым как Нг и составляет с ним общую систему Rh-Hr включающую три разновидности Rh агглютиногена – Rho, rh’, rh” и три разновидности Нг- агглютиногена – hr0, hr', hr" (номенклатура Винера). Применяется также номенклатура Фишера-Рейса, в которой агглютиногены Rh обозначаются прописными буквами О, С, Е, а агглютиногены Нг - соответствующими строчными d , с, е (табл.3). Таблица 3 Номенклатура Винера Номенклатура Фишера-Рейса Rho - hro D - d rh’- hr' С - с rh” – hr” E - e Все агглютиногены системы Rh-Hr- являются антигенами: попадая в организм человека, они способны иммунизировать его, вызывая образование Rh-антител и Нг-антител различной активности, и реагировать с этими антителами. Наибольшее практическое значение при переливании крови имеют агглютиногены Rh0, rh’, rh” и hr’. Наиболее антигенен и является наиболее частой причиной изосерологических конфликтов антиген D (Rh0), наиболее слаб - Е (гh”). С этой точки зрения резус-принадлежность у реципиентов определяют по наличию антигена D (Rho), а другие антигены системы Rh- Нг не учитываются. Однако оказывается, что в 2-3% случаев резус-отрицательная донорская кровь содержит в эритроцитах антигены С (rh’) и Е (rh”). В связи с этим к группе доноров с резус-отрицательной кровью должны относиться только лица, в эритроцитах которых нет антигена D (Rh0),C (rh') и Е (rh”). Вcе лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются RH-положитель-ными, если имеют антиген hr’(c). Наличие антигена Нг заставляет предостеречь от трансфузий резус-отрицательной крови реципиентам с резус-положительной кровью или вообще без определения резус принадлежности больного. У человека могут быть антигены обеих систем (Rh-Hr) или только одной системы, но нет таких людей, у которых не было бы одной из этих двух антигенных систем. Несовместимость по резус-фактору при переливании крови даже в малых дозах может вызвать продукцию антител у реципиента. При повторных трансфузиях без учета резус-фактора у реципиента развивается внутрисосудистый гемолиз эритроцитов донора. Механизм изоиммунизации, возникающий вследствие переливания резус-отрицательному реципиенту резус-положительной крови, таков: после переливания резус-несовместимой крови в сыворотке крови у него появляются антитела. При беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом его эритроциты проникают через плацентарный барьер, что приводит к выработке антител антирезус в ретикулярной системе матери и попаданию этих антител в сыворотку ее крови. Между матерью и плодом возникает "резус-конфликт". Затем антитела попадают от матери к плоду и разрушают его эритроциты. Однако не все резус-отрицательные люди способны к изоиммунизации с последующей выработкой антител. Описаны резус-отрица-тельные индивидумы, которым были произведены многократные переливания крови без последующей сенсибилизации. Этим объясняется и тот факт, что гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть у одной из 20 резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом. Титр антител сохраняется 2-5 лет, иногда всю жизнь. Особенностью резус-реакций является их медленное развитие и позднее проявление (через 1-2 часа после переливания). Как реакции, так и более тяжелые грозные осложнения выражаются той же клинической картиной, что и при трансфузии крови, несовместимой по группе и требуют тех же лечебных мероприятий 3)КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Единообразное представление о характере и сущности патологического процесса образования, роста и прогрессирования злокачественной опухоли абсолютно необходимо как для клиницистов различных специальностей (хирургов, радиологов, химиотерапевтов и др.), так и для патологоанатомов. Без этого крайне трудно устанавливать правильный диагноз, выбирать адекватные методы лечения, сопоставлять эффективность их и оценивать результаты. Взаимопонимание между специалистами может быть основано только на единой терминологии и номенклатуре опухолей. Всеобщая номенклатура опухолей человека, основанная на принципах их локализации, гистологического строения и клинического течения, была опубликована ВОЗ в1959 г. Под руководством ВОЗ постоянно проводится работа по совершенствованию гистологических классификаций опухолей различных органов и систем, В1976 г. была выпущена отдельной книгой. Международная классификация онкологических болезней с целью унификации номенклатуры опухолей, выработки стандартных подходов к анализу и оценке результатов работы, онкологов разных стран. Все известные доброкачественные и злокачественные новообразования сгруппированы специальным буквенно-цифровым кодом по топографическому признаку, гистологическому строению и по алфавиту. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ К этим опухолям; относятся папиллома, карцинома insitu, плоскоэпителиальный рак, базально-кишечный рак, аденомы и аденокарциномы, мукоэпидермоидные опухоли (например, опухоль слюнной железы), кистозные, мукозные и серозные опухоли (например, опухоли яичника), аденомы протоков, карциномы insitu, ацинозноклеточные опухоли (в секреторных железах), комплексы эпителиальных опухолей (например, аденолимфома слюнной железы). Опухоли исходят либо из поверхностного эпителия кожи, либо из слизистых оболочек. Опухоли кожи часто поражают лицо, уши, затылок, конечности, мужские половые органы. Опухоли слизистых оболочек часто локализуются на губах, во рту, в слюнных железах, пищеводе, желудке, толстой кишке, гортани, бронхах, половых органах, в мочевом пузыре. Исходным пунктом развития опухолей могут служить как экзо-, так и- эндокринные железы. Последние образуют протоковые, долевые, ацинозные или фолликулярные структуры; кистозными он» становятся вследствие скопления в них секрета. Могут встречаться солидные, медуллярные, эпидермоидные, скиррозные, светло-клеточные и анапластические формы опухолей.множественная миелома, или миеломная болезнь (30—35%), хондросаркома (13—15%), опухоль Юинга (7—10%) и фибро-саркома (1—2%). ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ К этим опухолям относятся дентиномы, цементомы, одонтомы, амелобластомы. Они исходят из тканей зубной пластины эмбриона. Клинически встречаются в виде доброкачественных и злокачественных новообразований. ОПУХОЛИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА К этим опухолям относятся краниофарингиомы и хордомы. Это опухоли дизонтогенетического происхождения. Они развиваются при неправильном образовании или рассеивании тканей закладок зева (первые) и из продольной струны (вторые). Краниофарингиомы доброкачественны, но срастаются с окружающей мозговой тканью; хондрома (в области позвоночника и на основании черепа) злокачественна. Опухоли мозга, мозговых оболочек и нервных волокон. В соответствии с гистогенезом принято различать следующие опухоли нервной системы. 1. Нейроэктодермальные опухоли (55—62% опухолей. нервной системы), возникающие из клеток первичной мозговой трубки в период ее дифференцировки в мозговую ткань. В эту группу включают астроцитомы, олигодендроглиомы, эпиндиомы, ганглиомы, пинеаломы, невриномы, медуллобластомы. Злокачественные опухоли этой группы развиваются из недифференцированных поливалентных клеток первичной мозговой трубки, которых нет в зрелой мозговой ткани. 2. Менингососудистые опухоли, возникающие из клеток мозговых оболочек и сосудов: менингиомы, или арахноидэндотелиомы, ангиобластомы — ангиоретикулемы, саркомы, лимфосаркомы. Они выявляются в 19—20% случаев. 3. Гипофизарные опухоли (5,9—8,0%)—аденомы гипофиза и краниофарингиомы (опухоль кармана Ратке). 4. Гетеротопические (чужеродные), не свойственные мозговой ткани и мозговым оболочкам опухоли (1,5—2,0%)—эпи-дермоид (хомеотестома), дермоид, тератома, фиброма и фибросаркома, хондрома и хозедросаркома, остеома и остеосаркома, липома. 5. Опухоли, поражающие однородные тканимножественный арахноэндотелиоматоз, нейрофиброматоз (болезнь Реклинг-хаузена), ангиоретикуломатоз (болезнь Гиппеля—Линдау). 6. Метастазы в головной и спинной мозг, составляющие 4,8—12% опухолей ЦНС. Опухоли имеют характерную микроскопическую структуру. Незлокачественные и злокачественные глиомы встречаются наиболее часто, реже—менингеомы и нейриномы. Опухоли периферических нервов—это в основном нейрофибромы. Лимфомы. К этим опухолям относятся незлокачественные и злокачественные лимфомы, крупнофолликулярные злокачественные лимфомы (Брилла—Симмерса), лимфосаркомы, ре-тикулосаркомы, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). Незлокачественные лимфомы представляют собой большую ред-кость. Врач всегда должен думать о злокачественных лимфо-мах. Первые три злокачественные лимфомы объединяют также как неходжкинские. Самой частой формой является лимфагра-нулематоз, который, как и крупнофолликулярные лимфомы, как правило, существует в течение многих лет, прежде чем привести к смерти. Плазмоклеточные опухоли. К этим опухолям относятся плазмоклеточные опухоли и плазмоцитомы (миеломы). Чрезвычайно редко встречающаяся плазмоклеточная опухоль, которая образуется в костях, лимфатических узлах, а также в слизистой оболочке полости рта и в миндалинах, незлокачественна. Плазмоцитома представляет собой злокачественное новообразование. Она поражает кости чаще, чем собственно костные опухоли. Лейкозы. Различают острые и хронические лейкозы (лимфатические и миелоидные). Основой этих системных опухолевых заболеваний является кроветворная ткань. Кроме указанных лейкозов имеется еще множество редко встречающихся вариантов. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ К ним относятся: 1) кисты—срединные кисты шеи (симулируют аномальное развитие щитовидной железы или опухоли лимфатических узлов) и эпидермоидные (механически обусловленная аномалия, симулирующая рак кожи); 2) гранулемы эозинофильные и репаративные; эти встречающиеся в костях или мягких тканях гранулемы, в широком смысле, являются признаком воспаления; 3) фиброзы и келоиды, обладающие фибропластическими свойствами и чаще вызывающиеся воспалениями; 4) дефекты созревания и роста: гипертрофия (например, струма), гиперплазия (например, кожный рог, лейкоплакия), метаплазия (например, оссифицирующий миозит), дис-плазия (например, фиброзная костная дисплазия), пролиферации (сосудистые родимые пятна, сальные невусы). Из всех опухолеподобных изменений и заболеваний приведены только важнейшие. Они имеют особое значение потому, что симулируют опухолевые процессы. В большинстве случаев они лучше поддаются лечению, чем истинные новообразования. Билет №27. 1)ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ - травматическое воздействие (механическое, термическое, лазерное и др. ) на ткани и органы больного с лечебной или диагностической (напр., пункция, биопсия, пробная лапаротомия и др. ) целью. Нередко диагностическая операция, предпринятая для уточнения характера поражения, превращается в лечебную, а лечебная (напр., при опухоли, к-рая оказалась неоперабельной) лишь уточняет диагноз. Различают кровавые X. о., сопровождающиеся нанесением раны, и бескровные, при к-рых наружные покровы не нарушаются (удаление инородных тел из бронхов, пищевода, вправление вывихов, репозиция отломков при переломах костей и др. ). Большинство применяемых X. о. являются кровавыми, сопровождаются нарушением целости не только кожи или слизистых оболочек, но и глубже расположенных тканей и органов. Рациональные доступы к органам, методы и приемы оперативной техники разрабатывает оперативная хирургия. В связи с опасностью внедрения в ткани возбудителей инфекции и развития гнойных осложнений кровавые X. о. требуют тщательного соблюдения правил асептики и антисептики;, различают асептичные ("чистые") X. о., при к-рых рана во время операции не подвергается бактериальному загрязнению, и неасептичные, когда невозможно исключить бактериальное загрязнение раны, напр. X. о., связанные с вскрытием просвета кишки, абсцесса, удалением инородного тела. В зависимости от сроков выполнения X. о. могут быть экстренными (неотложными), срочными и несрочными (плановыми). Экстренные производят сразу же после установления диагноза состояния, при к-ром всякое промедление угрожает жизни больного (остановка наружного или внутреннего кровотечения, трахеостомия для восстановления проходимости дыхательных путей и т. п. ); экстренные операции показаны также при перфорации язвы желудка, червеобразного отростка, при ущемленной грыже, острой кишечной непроходимости и др. Срочная X. о. должна быть произведена в короткий срок от начала заболевания (нек-рые формы острого холецистита,механическая желтуха, частичная кишечная непроходимость и др. ). Несрочными (плановыми) называют такие X. о., выполнение к-рых может быть заранее назначено на определенный день или отсрочено без существенного ущерба для здоровья больного (варикозное расширение вен нижних конечностей, неущемленные грыжи, хронический холецистит, доброкачественные опухоли и др. ). Различают радикальные и паллиативные X. о. При радикальных осуществляют полное удаление патол. очага, пораженного органа или его части, что ведет к ликвидации патол. процесса и излечению больного. Напр., радикальной является операция аппендэктомии по поводу аппендицита. Паллиативные X. о. производят с целью облегчения страданий больного или устранения наиболее опасных и тяжелых проявлений заболевания без ликвидации основного патол. процесса. Примером паллиативной операции является наложение обходного анастомоза при злокачественной опухоли желудка или кишечника. Показания к X. о. могут быть абсолютными (безусловными), если операция является единственным методом спасения жизни больного (напр., при острой непроходимости кишечника, перитоните). Относительные показания возникают в тех случаях, когда без X. о. невозможно выздоровление больного от данного заболевания (хроническийкалькулезный холецистит, каллезная язва желудка и др. ). Решение вопроса о наличии показаний и противопоказаний к операции требует тщательного обследования больного, выявления характера патол. процесса, определения состояния сердца, легких, почек и других органов (см. Предоперационный период). Важное значение имеют условия, в к-рых производят операцию: наличие хорошо оснащенной операционной, ассистентов, возможности применить общее обезболивание, а также уровень организации последующего лечения и ухода за больными после операции (см. Послеоперационный период). Хирургическая операция начинается с укладывания больного на операционный стол в положении, создающем оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства. Если X. о. выполняют под наркозом, обработку операционного поля осуществляют после введения больного в наркоз; если операцию производят под местной анестезией, то она, как правило, является одним из этапов X. о. После обработки операционного поля его отграничивают стерильными салфетками или простынями. Различают три основных этапа операции: оперативный доступ - обнажение органа, на к-ром намечено оперативное вмешательство, обычно путем послойного разреза и разделения тканей; оперативный прием - выделение патол. очага, удаление его, восстановление функции органа; завершение операции - соединение тканей путем послойного зашивания их или дренирования раны (при гнойном процессе и др. ). При повреждениях (ранах) третий этап операции может быть отсрочен - рану зашивают только при отсутствии воспалительного процесса в ней. Если все этапы операции производят один за другим, X. о. называют одномоментной. X. о. может быть также двухмоментной (напр., вскрытие абсцесса печени) и многомоментной - поэтапная редрессация при контрактурах крупных суставов. При X. о. очень велика роль среднего медперсонала, особенно операционной сестры, непосредственно участвующей в операции. Она отвечает за неукоснительное соблюдение в операционной правил асептики, стерильность, исправность хирургических инструментов. В ее обязанности входит подготовка стерильного материала и белья, инструментария, шовного материала, медикаментов. Во время операции операционная сестра подает инструменты и шовный материал, может помогать хирургам (напр., держать крючки, снимать кровоостанавливающие зажимы и др. ). Такие же обязанности при X. о. могут быть возложены на акушерку и фельдшера. В обязанности всех участвующих в X. о., и особенно операционных сестер, входит тщательное наблюдение за тем, чтобы в ране после операции не остались инструменты или тампоны. С этой целью при полостных операциях для отграничения операционного поля применяют только большие салфетки, к-рые фиксируют отдельными зажимами. Операционная сестра должна сосчитать салфетки и кровоостанавливающие зажимы до X. о., а санитарка под ее наблюдением - в конце операции еще до зашивания операционной раны. Анестезиологическая сестра принимает участие в проведении наркоза, следит во время операции за дыханием, пульсом, артериальным давлением больного и помогает в послеоперационном уходе за ним. 2)ЛЕЧЕНИЕ РАН (МЕСТНОЕ И ОБЩЕЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАЗЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА). Лечение ран с учетом динамики раневого (воспалительного) процесса Лечение ран строится на учете 2-хфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизиологических и биофизико-химических изменениях в ране в 1-й и 2-й ее фазах (периодах). Клиническая картина раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Лечебные мероприятия тоже будут разные. В 1-м периоде, или фазе, раневого процесса рекомендуется покой, физическая и химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Не рекомендуются травмирующие перевязки, сосудосуживающие средства и средства, уменьшающие гидратацию и высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки и др.). Наиболее приемлемыми средствами в этом периоде будут осмотические средства, бактерицидные, антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бактериофаги, ферменты и др. Во 2-м периоде, когда рана почти очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем мононуклеарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, средства, применяемые в 1-й период воспалительного процесса, во 2-м периоде применять нельзя: противопоказаны гипертонические растворы, влажные повязки, антисептические средства и др. Во 2-м периоде раневого процесса надо защищать грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать грануляции, рубцеванию и эпителизации. Рекомендуются повязки с рыбьим жиром, вазелином, стерильным индифферентным порошком, тальком или открытое лечение. Применяются физиотерапевтические процедуры и подсадка тканей по Филатову. Общая реакция организма проявляется в изменении нервно-сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппарата, обмена веществ и эндокринной системы. В зависимости от тяжести клинического проявления инфекции, эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдвигов, до значительных изменений субъективного и объективного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния. Оценка общего состояния больного, его реактивности, степени повреждения отдельных органов и систем, нарушения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных мероприятий с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и эндотелиальной системы от повреждения токсинами. В зависимости от этого проводятся соответствующие мероприятия с целью понижения реактивности при остром течении и резкой выраженности реактивных процессов и, наоборот, повышения ее, при снижении интенсивности реактивных процессов, свидетельствующих о недостаточности защитных сил организма. Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран. Всегда вводится противостолбнячная сыворотка, а по показаниям - противогангренозная сыворотка (при анаэробной инфекции). 3)ГАНГРЕНА. Газовая гангрена В настоящее время встречается довольно редко при загрязненных землей, а также огнестрельных ранах. Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками. Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного оттека. Для Clostridium. perfringens более типично газообразование, для CL. Oedematiens – отек, для CL. histolytiсum – некроз тканей. Для развития анаэробной инфекции в случайной ранее необходимо создание ряда условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим состоянием организма раневого в ближайшие дни после ранения. Поэтому главными местными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются: · большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей, · обширное повреждение мышц и костей, · глубокий раневой канал, · наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой, · ишемия тканей в следствие повреждения магистральных сосудов, наложенного в длительный срок жгута. В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтернативное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей в окружности раневого канала и тяжелой общей интоксикацией. Быстрый развивающийся оттек, в результате которого происходит повышение давления во внутрифасциальных футлярах, ведет к ишемизации тканей и также способствует прогрессирующему течению заболевания. В результате токсического воздействия на сосудистую стенку быстро наступает тромбоз вен, что также ухудшает кровообращение. В результате воздействия токсинов в зоне поражения развивается гемолиз, продукты которого вместе с продуктами распада мышц (миоглобин) имбибируют клетчатку и кожу, вызывая появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен (старые названия анаэробной гангрены – бронзования или голубая рожа). Весьма характерным, хотя и необязательным является при анаэробной гангрене является газообразование. Пузырька газа, состоящего в основном из водорода и углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обуславливают появление ряда характерных сопровождений. Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей. Клинические формы анаэробной инфекции По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды: · Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) – так называемая классическая форма . · Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) – отечно-классическая форма. · Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно вовлечены в процесс. По скорости клинических проявлений различают три формы: · молниеносная · быстро прогрессирующая · медленно прогрессирующая. Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трех суток. При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно течет и тем хуже прогноз. Местные симптомы Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждение, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки в следствие быстрого нарастания отека. Местные симптомы анаэробной инфекции следующие: 1. Характерный внешний вид раны: · При снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид. Имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом. · Кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна. Нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и травмированных поверхностных вен. · Клетчатка также отечна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью. · Поврежденные мышцы имеют вид «вареного мяса» . Они отечны, серо-коричневого цвета и как бы не помещаются в ране, выпирают из раневого дефекта. 2. В окружности раны выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отек. Увеличивается в объеме сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быстрое нарастание отека хорошо выявляется так называемым симптомом Мельникова. (обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу). 3. В различной степени может быть выражено газообразование. При этом пальцами исследующего определяется характерный хруст – крепитация. При бритье кожи в окружности раны слышны высокие металлические звуки – симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерные. Также с металлическим оттенком тимпанит – симптом Шпателя. Скопление газов в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны – симптом пробки шампанского. 4. Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость – характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки – симптом Краузе. 5. Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (маски – отпечатки и раны). Лечение Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения являются ранняя диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным. Хирургическое лечение Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций. 1.Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через весь поражённый участок (сегмент) конечности. 2.Широкая некрэктомия – иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем разрез. 3.Ампутация и экзартикуляция конечности является наиболее радикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. Общее лечение Специфическое лечение состоит в применение смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной считается 150000 МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки (или 50000 МЕ сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно. Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий: · обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки; · переливание крови, плазмы и кровезаменителей, · общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков – аугментин, тиенам и др., метронидазол), · покой, высококалорийное питание, · коррекция жизненно важных функций. Профилактика Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее составляют следующие мероприятия. · Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов. · Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных. Размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением первичного шва (за исключением специальных показаний). · Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков. · Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровоостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности. · Анаэробная инфекция является условно контагиозной. А споры ее возбудителей – термостабильны. Билет №28. 1)ОСНОВНЫЕ АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ИХ ПРИМЕНЕНИЕ. РОЛЬ АНТИСЕПТИКОВ В РАЗВИТИИ ХИРУРГИИ. Антисептика (anti - приставка, означающая «против», septikos - гнилостный; противогнилостный метод) - комплекс мероприятий, направленный на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или в организме в целом. В настоящее время антисептика является одним из главных направлений хирургической науки и неотъемлемой частью хирургических методов профилактики и лечения. Развитие антисептических методов работы обусловлено накоплением знаний не только в области хирургии, но и в фармакологии, микробиологии, химии, физике и других науках. Различают следующие виды антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную. Виды антисептики. Механическая антисептика - это механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей, которое проводится в целях преду-преждения и лечения раневой инфекции. Туалет и первичная хирургическая обработка ран - наиболее часто применяемые методы механической антисептики. Туалет ран проводится при оказании первой врачебной помощи в случае открытых повреждений, во время смены повязок. Первичная хирургическая обработка раны, включающая иссечение ее краев, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей, позволяет предупредить развитие инфекции в ране. Если производится обработка нагноившихся ран, применяются вскрытие карманов и затеков абсцессов, флегмон, иссечение некротических тканей, пункции гнойников, промывание и дренирование ран. Физическая антисептика - это метод профилактики и лечения раневой инфекции путем применения физических факторов, вызывающих гибель микроорганизмов, уменьшение их числа, разрушение или удаление продуктов роста и развития микробов. К физическим методам антисептики относятся: • использование гигроскопичности перевязочного материала, создающего условия для активного пропитывания повязки раневым отделяемым; • применение гипертонических растворов с их высоким осмотическим давлением, превышающим онкотическое давление в ране, при этом создается разность давления, что способствует оттоку раневого отделяемого в повязку; гипертонические растворы, кроме физического, оказывают еще химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы; • действие ультразвука, ультрафиолетовых лучей, лазерного и рентгеновского излучения; • дренирование ран - важный элемент физической антисептики; по показаниям применяются три вида дренирования ран - пассивное, активное и проточно-промывное (рис. 1.): • аппликационные сорбционные способы лечения ран, когда в рану вводят вещества, которые адсорбируют раневое отделяемое, содержащее токсины и микроорганизмы; в качестве сорбентов применяются углеродсодержащие вещества в виде порошка, волокон и тканей; активированный уголь в виде гранул, лизосорб, целосорб, цигерол, включенные в состав повязок или непосредственно внесенные в рану сорбенты, оказывают лечебный эффект во всех фазах раневого процесса. Химическая антисептика — это применение различных химических веществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием, в целях уничтожения микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного. Кроме воздействия на микрофлору, химические вещества оказывают биологическое действие на ткани раны и организм в целом. При выборе химических антисептиков предпочтение следует отдавать средствам, обладающим максимальным бактериотропным действием при минимальном органотропном. Выделяют следующие механизмы противомикробного действия антисептиков: • деструктивный; • окислительный; • мембраноатакующий; • литический; • денатурирующий. По спектру действия выделяют пять категорий антисептиков: • универсального спектра действия - оказывают повреждающее действие на бактерии, вирусы, грибы, простейшие и на все систематические группы микробов; к ним относят хлор, бром, йод и их соединения, формальдегид; • широкого спектра действия - активны против грамположительных и грамотрицательных стафилококков, энтерококков, псевдомонад, бактероид, протея; • умеренного спектра действия - обладают повреждающим действием на отдельные виды грамположительных, грамотрицательных микро-организмов и вирусы; • узкого спектра действия - действуют на микобактерии, спорогенные грамположительные и грамотрицательные; • снижающие численность популяций микроорганизмов - механизм их действия состоит не в полном уничтожении или подавлении микробной популяции, а в снижении ее численности, что оказывает профилактический и лечебный эффект. В настоящее время созданы и применяются антисептические средства, относящиеся к различным классам химических соединений. Антисептики и дезинфицирующие средства принципиально отличаются от действующих системно химиотерапевтических препаратов отсутствием избирательной токсичности. Термины «антисептики», «дезинфицирующие средства» и «бактерицидные средства» часто используются взаимозаменяемо, однако противомикробное действие антисептиков и дезинфицирующих средств в значительной степени зависит от концентрации, температуры и экспозиции. Антисептиками называют вещества, которые подавляют рост бактерий как in vitro, так и in vivo при нанесении на поверхности тканей. Дезинфицирующие средства - это вещества, которые убивают микроорганизмы в окружающей внешней среде. Приводим краткую характеристику отдельных химических классов антисептиков и дезинфицирующих средств. 1. Спирты. Алифатические спирты, денатурируя белок, оказывают антимикробное действие в различной степени. Этиловый спирт (винный спирт) - продукт брожения Сахаров. Государственная фармакопея предусматривает спирт следующих концентраций: абсолютный спирт содержит не менее 99,8 об. %> этилового спирта, спирт этиловый 95% содержит 95-96 об. % этилового спирта, спирт этиловый 90% - 92,7 части этилового спирта 95% и 7,3 части воды, спирт этиловый 70%) соответственно 67,5 и 32,5 части, спирт этиловый 40% - 36 и 64 части. Широко применяется в хирургической практике для обработки операционного поля, ран, рук хирурга (70%), для спиртовых компрессов (40%), дезинфекции инструментов, шовного материала. 70% спирт обладает антисептическим действием, а 96%) еще и дубящим. 2. Галоиды. Хлорамин - 0,1-5% водный раствор, содержит активный хлор (25-29%), обладает антисептическим действием. При взаимодействии с тканями выделяются активный хлор и кислород, которые обусловливают бактерицидные свойства препарата. Применяется раствор натрия гипохлорита, 5% раствор его содержит 0,1 г активного хлора в 1 дм3 и может использоваться для орошения, очистки и дезинфекции загрязненных ран. Йод - эффективное бактерицидное вещество. Раствор, содержащий йод в соотношении 1:20 000, вызывает гибель бактерий в течение 1 мин, а спор - в течение 15 мин, при этом токсическое действие на ткани незначительное. Спиртовая настойка йода содержит 2% йода и 2,4% натрия йодида, является наиболее эффективным антисептическим средством для обработки кожи перед операцией, венепункцией. Йодинол - 1% раствор. Антисептическое вещество наружного применения. Используется для промывания ран, полоскания зева. Йодонат и йодопирон - органические соединения йода. Используют 1% раствор. Широко применяется как антисептик для кожи, особенно при предоперационной подготовке операционного поля. Раствор Люголя - содержит йод и калия йодид, могут применяться водный и спиртовой растворы. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство используется для стерилизации кетгута, как химиотерапевтическое - для лечения заболеваний щитовидной железы. 3. Тяжелые металлы. Ртути оксицианид - дезинфицирующее средство. В концентрациях 1:10 000, 1:50 000 используют для стерилизации оп-тических инструментов. Аммониевая ртутная мазь содержит 5% активного нерастворимого соединения ртути, применяется для обработки кожи и лечения ран как дезинфицирующее средство. Серебра нитрат - раствор неорганических солей серебра, оказывает выраженное бактерицидное действие. 0,1-2% раствор используется для промывания конъюнктивы, слизистых оболочек; 2-5-10% раствор - для примочек; 5-20% растворы обладают выраженным прижигающим действием и применяются для обработки избыточных грануляций. Протаргол, колларгол (серебро коллоидное) - обладают выраженными бактерицидными свойствами. Белковое серебро, содержащее 20% серебра, применяется в качестве местного антисептика для обработки слизистых оболочек. Обладают вяжущим и противовоспалительным действием. Используются для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря при циститах, уретритах, для промывания гнойных ран, при сепсисе, лимфангиитах и рожистом воспалении. Цинка оксид - антисептическое средство наружного применения, входит в состав многих присыпок и паст. Обладает противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацераций. Меди сульфат - обладает выраженными антимикробными свойствами. 4. Альдегиды. Формалин - 40% раствор формальдегида в воде. Дезинфицирующее средство. 0,5-5% раствор используется для дезинфекции пер-чаток, дренажей, инструментов; 2-4% раствор - для дезинфекции предметов ухода за больными. Формальдегид в сухом виде применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах оптических инструментов. 1-10% раствор формалина вызывает гибель микроорганизмов и их спор в течение 1-6 ч. Лизол - сильное дезинфицирующее средство. 2% раствор используется для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загрязненных инструментов. В настоящее время практически не применяется. 5. Фенолы. Карболовая кислота - обладает выраженным дезинфицирующим эффектом. Применяется в составе тройного раствора. Для получе-ния антимикробного эффекта требуется как минимум концентрация 1-2%, в то время как в концентрации 5% уже существенно раздражает ткани. Тройной раствор - содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты, 30 г соды и до 1 л воды. Сильное дезинфицирующее средство. Исполь-зуется для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов. 6. Красители. Бриллиантовый зеленый - обладает выраженным антимикробным действием, особенно в отношении грибков и грамположительных бактерий (синегнойная палочка, стафилококк), антисептическое средство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, гнойничковых поражений кожи. Метиленовый синий - антисептическое средство против кишечной палочки, гноеродных микробов. 1-3% спиртовой (или водный) раствор ис-пользуется для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, кожи, 0,02% водный раствор - для промывания ран. 7. Кислоты. Борная кислота - 2,5% раствор только задерживает рост и размножение всех видов бактерий. 2-4% раствор применяется для про-мывания ран, язв, полосканий полости рта. Салициловая кислота - антисептическое средство. Используется в качестве фунгицидного средства для обработки кожи. Обладает кератолитическим действием. Применяется в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей. 8. Щелочи. Спирт нашатырный - антисептическое средство наружного применения. Раньше 0,5% водный раствор аммиака использовался для обработки рук хирургов (метод Спасокукоцкого-Кочергина). 9. Окислители. Раствор водорода пероксида - содержит 27,5-31% водорода пероксида, антимикробное действие обусловлено окисляющими свойствами. 3% раствор - основной препарат для промывания гнойных ран при перевязках, полосканий, примочек, в ткани не проникает. Применяется при кровотечениях из слизистых оболочек и распадающихся раковых опухолях и т.д. Входит в состав первомура и является эффективным дезинфицирующим веществом (6% раствор). Калия перманганат - относится к сильным окислителям, обладает дезодорирующим и вяжущим действием. В присутствии органических ве-ществ, особенно продуктов гниения и брожения, отщепляет атомарный кислород с образованием оксидов марганца, чем и обусловлено антисептическое действие. Применяется в виде 0,02-0,1-0,5% растворов для промывания ран. 10. Детергенты (поверхностно-активные соединения). Хлоргексидина биглюконат - антисептическое средство, действующее на грамположительные микробы и кишечную палочку. 0,5% спиртовой раствор используется для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2% водный раствор - один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля (пливасепт, АХД-специаль). Антисептическое мыло с добавлением хлоргексидина применяется для обработки рук хирурга и операционного поля. Систематическое использование хлоргексидинсодержащего мыла приводит к накоплению этого вещества на коже и к кумуляции противомикробного действия. Церигель - антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки (пленкообразующий антисептик) рук и операционного поля. Дегмин, дегмицид - антисептические средства наружного применения. Используются для обработки рук и операционного поля. 11. Производные нитрофурана. Фурацилин - антимикробное средство, действующее на различные грамположительные и грамотрицательные микробы. Водный 0,02% раствор (1:5000) используют для лечения гнойных ран, язв, пролежней, ожогов. Может применяться спиртовой (1:1500) раствор для полосканий, а также мазь, содержащая 0,2% активного вещества. Не нарушает процесс заживления ран. Лифузоль - содержит фурацилин, линетол, смолы, ацетон (аэрозоль). Антисептическое средство наружного применения. Наносится в виде плен-ки. Применяется для защиты послеоперационных ран и дренажных отверстий от экзогенной инфекции и для лечения поверхностных ран. Фурадонин, фурагин, фуразолидон - обладают широким антимикробным спектром действия. Кроме инфекции мочевыводящих путей, исполь-зуются при лечении кишечных инфекций (дизентерия, брюшной тиф). 12. Производные 8-оксихинолина. Нитроксолин (5-НОК) - химиотерапевтическое средство, «уроантисептик». Применяется для лечения инфек-ции мочевыводящих путей. Энтеросептол, интестопан - химиотерапевтические средства, применяемые при кишечных инфекциях. 13. Производные хиноксалина. Диоксидин - антисептическое средство наружного применения. 0,1-1% водный раствор используется для промы-вания гнойных ран, слизистых оболочек, особенно при неэффективности антибиотиков и других антисептиков. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться и внутривенно капельно. 14. Производные нитроимидазола. Метронидазол (метрагил, флагил, трихопол) - химиотерапевтическое средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простейших, бактероидов и ряда анаэробов. 15. Дегти, смолы. Деготь березовый - продукт сухой перегонки стволов и ветвей сосны или чистой отборной бересты. Является смесью арома-тических углеводородов: бензола, толуола, фенола, креолов, смол и других веществ. Применяется в виде 10-30% мазей, паст, линиментов, входит в состав бальзамической мази Вишневского (дегтя - 3 части, ксероформа - 3 части, масла касторового - 100 частей), используется для лечения ран, язв, пролежней, ожогов, отморожений. При местном применении обладает дезинфицирующим действием, улучшает кровоснабжение и стимулирует регенерацию тканей. В настоящее время препараты на основе березового дегтя применяются значительно реже. 16. Хинолоны (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, оксолиниевая кислота). Механизм их действия связан со способностью ингибировать синтез ДНК бактерий за счет ингибирования активности ферментов микробной клетки. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин и др.) - активны в отношении грамположительных микробов, высокоактивны в от-ношении энтеробактерий, микобактерий туберкулеза. Применяются в основном при инфекциях кишечника, брюшной полости и малого таза, кожи и мягких тканей, сепсисе. 17. Сульфаниламиды (сульфадиазин, сульфадимезин, сулъфадиметоксин, сульфамонометоксин, сульфаметоксазол, сульфален). Нарушают синтез фолиевой кислоты микробной клеткой и действуют бактериостатически на грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, токсоплазмы. Широко применяются в клинической практике комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом (бактрим, бисептол, септрин, сульфатон) для лечения бактериальных инфекций различных локализаций. 18. Противогрибковые средства. Выделяют препараты полиенового ряда: нистатин, леворин, амфотерицин В; имидазолового ряда: клотримазол, миконазол, бифоназол; триазолового ряда: флуконазол, итраконазол; и прочие: гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин. Действуют на дрожжеподобные грибки рода Candida, дерматофитозы. Применяются в целях профилактики осложнений и лечения грибковых за-болеваний (одновременно с антибиотиками широкого спектра действия). 19. Антисептики растительного происхождения. Фитонциды, хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула - в основном применяются как ан-тисептические средства наружного применения для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают противовоспа-лительным эффектом. Биологическая антисептика - это применение препаратов биологического происхождения, действующих на микробную клетку непосредствен-но, и группы веществ, действующих опосредованно через макроорганизм. Препараты, повышающие иммунитет и действующие непосредственно на микроорганизмы: • бактериофаги; • антитоксины; • у-глобулины; • гипериммунная плазма; • протеолитические ферменты; • антибиотики. Бактериофаги (бактерия + греч. phagos - пожирающий, син.: фаг, бактериальный вирус) - вирус, способный инфицировать микробную клетку, репродуцироваться в ней, образуя многочисленное потомство и вызывать лизис бактериальной клетки. Применяются антистафилококковый, антист-рептококковый и анти-коли бактериофаги преимущественно для промывания и лечения гнойных ран и полостей после идентификации возбудителя. Антитоксины - специфические антитела, образующиеся в организме человека и животных под действием токсинов, микробов, ядов растений и животных, обладающие способностью нейтрализовать ядовитые свойства. Антитоксины выполняют защитную роль при токсинемических инфекциях (столбняк, дифтерия, газовая гангрена, некоторые стафилококковые и стрептококковые заболевания). Препараты иммуноглобулина - у-глобулины - очищенная у-глобулиновая фракция сыворотогенных белков человека, содержащая в концентриро-ванном виде антитела против вируса кори, гриппа, полиомиелита, противостолбнячный у-глобулин, а также повышенные концентрации антител против определенных возбудителей инфекции или выделяемых ими токсинов. Антистафилококковая гипериммунная плазма - обладает выраженной специфичностью вследствие высокого содержания антител к антигенам, которыми иммунизировали доноров. Высокоэффективна при профилактике и лечении гнойносептических заболеваний, вызванных стафилококком. Применяется и антисинегнойная гипериммунная плазма. Протеолитические ферменты (трипсин, хпмотрипсин, химоксин, террилитин, ируксол) - при применении местно вызывают лизис некротичес-ких тканей и фибрина в ране, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие. Биологическая антисептика включает также способы повышения неспецифической и специфической резистентности организма. На неспецифическую резистентность и неспецифический иммунитет можно воздействовать следующими способами: • ультрафиолетовое и лазерное облучение крови (активируются фагоцитоз, система комплемента, транспорт кислорода); • использование взвеси клеток и ксеноперфузата селезенки, перфузии через цельную или фрагментированную селезенку (свиньи), при этом рассчитывают на действие содержащихся в ткани селезенки лимфоцитов и цитокинов; • переливание крови и ее компонентов; • применение комплекса витаминов, антиоксидантов, биостимуляторов; • использование тималина, Т-активина, продигиозана, левамизола (стимулируют фагоцитоз, регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, усиливают бактерицидную активность крови), интерферонов, интерлейкинов, ронколейкина, роферона и др. (обладают выраженным активирующим целенаправленным действием на иммунитет). Антибиотики - вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (природные антибиотики), подавляющие рост и раз-витие отдельных групп других микроорганизмов. Выделяют также химические производные природных антибиотиков (полусинтетические антибиотики). Основные группы антибиотиков: 1. B-Лактамные антибиотики: 1.1. Природные пенициллины; • полусинтетические пенициллины: • пенициллины, резистентные к пенициллиназе; • аминопенициллины; • карбоксипенициллины; • уреидопенициллины; • ингибиторы B-лактамаз; 1.2. Цефалоспорины: • 1 поколения; • II поколения; • III поколения; • IV поколения. 2. Антибиотики других групп: • карбапенемы; • аминогликозиды; • тетрациклины; • макролиды; • линкозамиды; • гликопептиды; • хлорамфеникол; • рифампицин; • полимиксины. Смешанная антисептика. Для достижения максимального эффекта целесообразно одновременно использовать несколько видов антисептики. Классическим примером использования смешанной антисептики является тактика лечения ран. Первичная хирургическая обработка (механическая антисептика) дополняется промыванием и обработкой окружности раны антисептиками (химическая антисептика) с последующим введением сыворотки, применением антибиотиков (биологическая антисептика), а завершается перевязкой раны и применением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика). 2)ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ. ВИДЫ. ПОКАЗАНИЯ. Шовный материал: рассасывающиеся нити - кетгут, биосин, монософ, викрил. Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране. Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины раны и ее характера. Простой узловой шов, обычный петлеобразный или матрацный шов в этих случаях часто не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Поэтому применяют специальные вторичные швы - шов Спасокукоцкого , вертикальный петлеобразный шов, многостежковый обвивной шов. Для соприкосновения краёв, стенок раны удобным оказался шов Донатти, который с успехом был применён как вторичный шов Б.В. Лариным и назван им вертикальным петлеобразным швом (рис.14). Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краёв раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному шву, при этом обеспечивается хороший косметический результат. Петлеобразный шов обычно применяют при неглубоких и широких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К.Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва . Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывают поэтапно с применением другой, круговой «грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками. Противоположную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съёмный, при этом в глубине тканей не остаются шёлковые или кетгутовые нити и достигается тесное соприкосновение краёв, стенок и дна раны. Другие варианты вторичных швов. Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П- образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др. Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаративными возможностями), применяют вторично-провизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают. Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1-1,5 см, затем стянуть их шелковыми лигатурами, проведенными через предварительно нанесенные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краев гранулирующей раны позволяет удерживать их в соприкосновении более длительное время, не вызывая раздражения кожи и отслойки эпидермиса. 3)ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЕ НАГНЕТАНИЕ КРОВИ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ. Накоплен уже значительный клинический опыт как в военных, так и в мирных условиях работы, свидетельствующий об огромной эффективности метода внутриартериального переливания крови в комплексе лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненных функций организма, находящегося в состоянии тяжелого шока, агонии или клинической смерти. Кровь, введенная в указанных условиях внутриартериально по направлению к сердцу, обеспечивает восстановление сердечного и церебрального кровообращения, минуя малый круг, что создает благоприятные физиологические предпосылки для последующего эффективного применения внутривенного переливания крови. Чрезвычайно важно при внутриартериальном переливании крови в случае резких расстройств или полной остановки дыхания одновременно проводить мероприятия по восстановлению дыхания. В соответствии с действующей инструкцией основными показаниями для внутриартериального переливания крови являются: а) атональное состояние или клиническая смерть, наступившие в результате массивной кровопотери (в хирургической, акушерско-гинекологической практике и т. д.); б) тяжелые стадии (III-IV степени) травматического, операционного и послеоперационного шока; в) атональное состояние или клиническая смерть, вызванные травмой или интоксикацией организма; г) асфиксии (механическая, наркозная или инфекционно-токсического происхождения); д) тяжелые расстройства дыхания и кровообращения в результате электротравмы. В случае повреждения крупных сосудов и вообще при кровотечениях необходимо немедленно принять меры к остановке кровотечения и одновременно проводить мероприятия по восстановлению кровообращения и дыхания. При наличии механической асфиксии необходимо предварительно устранить имеющиеся в дыхательных путях препятствия. Противопоказаниями к применению внутриартериального переливания крови являются: а) травмы черепа; б) наличие повреждения или патологических изменений, явно несовместимых с жизнью; в) при наступлении биологической смерти применение методов оживления бесцельно. Артериальное переливание крови следует производить под давлением. По мере восстановления деятельности сердечно-сосудистой системы давление в аппарате необходимо равномерно повышать. Таким образом, внутриартериальное переливание крови удобно производить под контролем давления в ампуле с помощью тонометра или манометра аппарата Рива-Роччи. С этой целью верхний тубус ампулы с кровью (рис. 8) с помощью Т-образной трубки и резиновых частей соединяется с манометром (или тонометром). В смонтированном состоянии аппарат для внутриартериального переливания крови в качестве основной роставной части включает в себя целиком аппарат для внутривенного переливания крови, т. е. ампулу с кровью с отводящей системой, соединенной с нижним тубусом ампулы. От верхнего тубуса к левому отверстию горизонтальной ветви Т-образной трубки идет резиновая трубка. В эту трубку включается стеклянная трубка с ватным фильтром. От правого отверстия горизонтальной трубки идет резиновая трубка к манометру. Вертикальная ветвь Т-образной трубки соединяется с нагнетающим баллоном. Нагнетание крови в артерию следует проводить путем ритмичного сжимания резиновой груши, начиная нагнетание под давлением 60-80 мм ртутного столба и доводя давление в течение 8-10 секунд до 180-220 мм ртутного столба. Более высокое давление опасно, так как может вызвать кровоизлияние в различные органы. При «оживлении» больных, находящихся в состоянии клинической смерти, давление ниже 120 мм ртутного столба может оказаться недостаточным для создания кровотока в венечных сосудах и в силу этого неэффективным. По методике внутриартериального нагнетания крови, разработанной В. А. Неговским, в ампулу с консервированной кровью предварительно вводится 50 мл 40%: раствора глюкозы и 0,5 мл 3% раствора перекиси водорода. Через 10-15 секунд после начала внутриартериального нагнетания крови проколом резиновой трубки системы несколько выше иглы шприцем вводится 0,5-1 мл раствора адреналина 1 : 1000. Общее количество адреналина не должно превышать 2 мл. С момента появления первых сердечных сокращений в случаях кровопотери следует немедленно начинать обычным способом внутривенное переливание крови с добавлением в нее 0,1-0,4 мл 5% раствора эфедрина, продолжая некоторое время и нагнетание крови в артерию. С улучшением сердечной деятельности, о чем свидетельствует появление удовлетворительного пульса на лучевой артерии и повышение максимального кровяного давления до 100-120 мм ртутного столба, артериальное нагнетание прекращают. К этому времени количество внутриартериально перелитой крови обычно достигает 150-300 мл. В случае состояния агонии и при длительных операциях, когда наступает резкое падение кровяного давления, а также при угасании деятельности «ожившего» сердца следует проводить дробное нагнетание крови в артерию. В таких случаях нагнетание крови проводят отдельными порциями по 50-70 мл с интервалом в 3-5 минут под давлением 120-160 мм ртутного столба. Для внутриартериального нагнетания крови предпочтительнее пользоваться лучевой артерией. При оперативном вмешательстве, в частности при ампутации, иногда целесообразно воспользоваться легко доступными крупными артериями. Для внутриартериального нагнетания крови следует пользоваться иглами среднего калибра (от 20-граммового шприца «Рекорд»). Такая игла не травмирует артерии, а после ее извлечения из артерии кровотечение легко останавливается под тампоном. Внедрение метода внутриартериального переливания крови в лечебную практику значительно улучшило прогноз тяжелейших форм шока и интоксикаций различного происхождения. |