экзамен по общей хирургии. Хирургия экзамен. Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы

• Название: Билет 1 подготовка рук хирурга к операции история и методы
• Анкор: экзамен по общей хирургии
• Дата: 07.10.2021
• Размер: 1.54 Mb.
• Имя файла: Хирургия экзамен.doc
• Тип: Документы; #243251
• страница: 7 из 17

Билет №15 1)КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ, ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ, КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ. В зависимости от принципа, положенного в основу, существуют несколько практически значимых классификаций кровотечений.

1. Анатомическая классификация выделяет артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное кровотечения.

При артериальном кровотечении кровь алая, течет струей, толчками (пульсирует). Повреждение не только крупных, но и средних по диаметру артерий может вызвать острую анемию и даже явиться причиной смерти. Артериальное кровотечение самостоятельно останавливается редко.

Для венозного кровотечения характерны темный цвет крови, которая течет равномерно и медленно. Если повреждены крупные вены или имеется венозный застой, венозное кровотечение может быть сильным и опасным.

Капиллярное кровотечение обычно небольшое, кровь просачивается со всей поверхности раны, останавливается, как правило, самостоятельно.

Паренхиматозное (вид капиллярного) кровотечение, особенно если повреждена печень или селезенка, характеризуется тем, что кровоточит вся раневая поверхность. Вследствие того, что кровоточащие сосуды фиксированы в строме и не спадаются, оно останавливается с трудом и часто приводит к острой анемии.

2. Этиологически кровотечения подразделяют на механические, нейротрофические и токсикоинфекционные.

Кровотечения, вызванные механическим повреждением стенки сосуда, обозначают, как haemorrhagia per rhexin. Повреждения сосудов возникают не только в результате травмы или операций. Наблюдают разрывы аневризматически расширенных сосудов; атеросклероз и кальциноз артерий также может быть причиной разрыва сосуда и кровотечения; это же может произойти в результате высокого артериального давления у больного или при низком атмосферном давлении.

Сильный кашель, повторная рвота, различного вида судороги, запоры кратковременно и толчкообразно повышают артериальное давление, вследствие чего нередко рвутся мелкие вены или капилляры. Могут появиться петехии и экхимозы, возникнуть геморрагические кровоизлияния в оболочки мозга, слизистые глаза и в других местах - в мокроте или рвотных массах обнаруживают кровь. В отдельных тяжелых случаях наблюдают смертельные кровоизлияния в мозг.

Патологический процесс, например злокачественная опухоль или хирургическая инфекция, действуя снаружи на кровеносный сосуд, нарушает целостность сосуда, что обозначают термином haemorrhagia per diabrosin. По мере роста опухоли и/или распространения патологического процесса (язва и др.) он может перейти на стенку кровеносного сосуда и повредить ее, вызвав аррозионное кровотечение (haemorrhagia per arrosionem).

Кровотечение вследствие нарушения проницаемости через неповрежденную стенку сосуда называют haemorrhagia per diapedesin. Эти кровотечения нередко наблюдаются при септических состояниях и других инфекционно-токсических процессах, а также могут быть нервнотрофического происхождения. Сходное кровотечение могут вызвать изменения химического состава крови (гемофилия, холемия, гиповитаминоз, интоксикация, лучевая болезнь).

Нередко причины, вызывающие кровотечение, комбинируются, например травма кровеносного сосуда и гемофилия, гиповитаминоз и гнойный процесс и др.

3. Клинически кровотечения подразделяют на наружное, внутреннее и скрытое.

При наружных кровотечениях (h. externa) кровь из места повреждения вытекает наружу, их легко определяет пострадавший или врач.

Внутреннее кровотечение (h. internet) происходит в полости, например брюшную или грудную полость; о кровотечении судят только по наличию острого малокровия или по некоторым вторичным признакам. 

Скрытое кровотечение (h. internet occulta) протекает хронически, не вызывает острого малокровия и без лабораторных исследований, как правило, не диагностируется. Например, небольшое кровотечение из язвы желудка можно установить при помощи специальных анализов кала.

 

2) ФЛЕГМОНА, АБСЦЕСС. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

ФЛЕГМОНА

     Флегмоной называется острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств. 

Этиопатогенез. Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов(карбункул, абсцесс, рожа, остеомиелит, сепсис) Воспалительный эксудат распространяется по клетчатке.   

     По характеру эксудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

     По локализации- поверхностные и глубокие. Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия (паранефрит, параколит, парапроктит, медиастинит)

       Клиническая картина. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой.

Лечение

           Лечение больных всегда проводится в условиях стационара. Лишь в стадии инфильтрации допустимо консервативное лечение (постельный режим, покой, обильное питье , антибактериальная терапия, местно сухое тепло, УВЧ-терапия)  При появлении признаков абсцедирования- вскрытие и дренирование. В послеоперационном периоде проводят лечение и перевязки , как при всех гнойных ранах.

В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую  обработку раны, заключающуюся в  иссечении всех нежизнеспособных тканей, эвакуацию гнойного содержимого, дренирования и наложения первичного шва.

АБСЦЕСС

      Абсцессом называется ограниченное скопление гноя в тканях и органах.

      Этиопатогенез.  Причиной возникновения абсцессов является проникновение в ткани гноеродных микроорганизмов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний  (острый аппендицит, перитонит, пневмония и др.)  Абсцессы могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного метастазирования.

      Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки- внутренней стенки гнойника выстланной грануляционной тканью.

      Клиническая картина состоит из  местных и общих проявлений. Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Важным признаком является симптом флюктуации. Существенную помощь для диагностики могут оказать ультразвуковое и рентгеновское исследование, а также диагностическая пункция.

     Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса. 

Лечение

     А) Местное лечение. Наличие абсцесса служит показанием для оперативного лечения, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости. После операции проводят лечение раны с учетом фазности течения раневого процесса.

     В) Общее лечение- включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.

 

3)ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА.

Терминальное состояние - это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-компенсаторных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм. Преагония, агония и клиническая смерть относятся к терминальным (конечным) состояниям.

Преагония (преагональное состояние) - терминальное состояние, предшествующее агонии, характеризующееся развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы и проявляющееся сумеречным помрачением сознания. Сознание, как правило, сохранено, хотя может быть затемнено, спутано; отмечается снижение рефлекторной деятельности, но глазные рефлексы живые. Артериальное давление снижено, пульс на периферических артериях очень слабого наполнения или совсем не определяется. Дыхание вследствие нарастающей циркуляторной гипоксии и накоплении углекислоты, стимулирующей дыхательный центр, резко учащается. Затем тахикардия и тахипноэ сменяются брадикардией и брадипноэ.

Прогрессирует угнетение сознания, электрической активности мозга и рефлекторной деятельности. Нарастает глубина гипоксии во всех органах и тканях, с чем и связан цианоз и бледность кожных покровов. Организм продолжает поддерживать энергетический обмен за счет реакций, идущих с потреблением кислорода - преобладает аэробный обмен. Указанные проявления напоминают симптомы шока III и IYстепени.

Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой (прекращение дыхания и резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии). Апноэ носит временный характер и может продолжаться от нескольких секунд до 3-4 минут. 

Агония (agonia; греч. борьба) - терминальное состояние, предшествующее клинической смерти и характеризующееся глубоким нарушением функций высших отделов мозга, особенно коры полушарий большого мозга, с одновременным возбуждением продолговатого мозга. Развивается после терминальной паузы. Сознание отсутствует (иногда кратковременно проясняется), исчезают глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители. Происходит расслабление сфинктеров, наблюдается непроизвольное выделение кала и мочи.

Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и достигнув максимума, постепенно вновь ослабевает и прекращается совсем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура -мышцы шеи и лица, т.е. появляется "гаспинг"-дыхание (англ. gasping- конвульсивный, спазматический). 

Агональное дыхание неэффективно - альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения.

После брадикардии и даже временной асистолии и значительного снижения артериального давления на фоне развивающейся агонии оно вновь несколько повышается (до 30-40 мм рт.ст.) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако, эти проявления усиления жизнедеятельности организма часто оказываются кратковременными и быстро угасают.  Во время агонии резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, уменьшается количество гликогена в органах и тканях, резко усиливается гликолиз и повышается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов и повышен уровень неорганического фосфата. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус и зрение. Снижается температура тела - гипотермия.

На последних этапах агонии развивается парез сосудов, артериальное давление снижается почти до нуля, тоны сердца глухие или не прослушиваются. Определяется только каротидный пульс. Характерен вид больного: "лицо Гиппократа" - "ввалившиеся глаза и щеки", заостренный нос, серо-землистый цвет лица, помутнение роговицы, расширение зрачка. Затем агония переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть (morsclinicalis) - терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах центральной нервной системы. Во время клинической смерти внешние признаки жизни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы, поэтому при определенных воз-действиях (речь идет о реанимационных пособиях) можно восстановить как исходный уровень, так и направленность метаболических процессов, а значит восстановить все функции организма.

Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя еще 5-6 мин клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми. 

смерти.

В процессе умирания и клинической смерти выявляются следующие изменения в организме:

1. Остановка дыхания, вследствие чего прекращается оксигенация крови, развивается гипоксемия и гиперкапния.

2. Асистолия или фибрилляция сердца.

3. Нарушение метаболизма, кислотно-основного состояния, накопление в тканях и крови недоокисленных продуктов и углекислоты с развитием газового и негазового ацидоза.

4. Прекращается деятельность ЦНС. Это происходит через стадию возбуждения, затем сознание угнетается, развивается глубокая кома, исчезают рефлексы и биоэлектрическая активность мозга.

5. Угасают функции всех внутренних органов.

Биологическая смерть

Биологическая смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования. К абсолютным признакам биологической смерти относятся:

1. Трупное охлаждение - процесс понижения температуры трупа до уровня температуры окружающей среды.

2. Появление на коже трупных пятен. Они образуются в результате посмертного стекания крови в нижележащие отделы,

переполнения и расширения сосудов кожи и пропитывания кровью окружающих сосуды тканей.

3. Трупное окоченение - процесс посмертного уплотнения скелетных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов.

4. Трупное разложение - процесс разрушения органов и тканей трупа под действием собственных протеолитических ферментов и ферментов, вырабатываемых микроорганизмами.

Сущность и техника реанимационных пособий. Мероприятия по оживлению должны быть начаты немедленно, помня о том, что кора головного мозга в условиях нормотермии может перенести клиническую смерть не более 5-6 мин.

1. Пострадавшего укладывают на жесткую поверхность, одежду расстегивают (разрезают) и снимают.

2. На область нижней трети грудины производят ритмическое нажатие двумя наложенными друг на друга ладонями в ритме

40-60 в мин. Эти нажатия должны быть толчкообразными -сдавливать грудную клетку нужно не столько за счет силы рук, сколько за счет тяжести туловища. При закрытом массаже грудная клетка должна уплощаться на 5-7 см.  При каждом надавливании на грудину происходит сжатие сердца между грудиной и позвоночником, что приводит к изгнанию крови в аорту и легочную артерию.

4. В случае развития фибрилляции проводят электрическую дефибрилляцию путем пропускания в течение 0,01 сек электри-ческого тока напряжением от 2 до 7 тысяч вольт.

5. Все перечисленные мероприятия должны сочетаться с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) "рот в рот" или "рот

в нос", что дает поступление кислорода, а растяжение легочной ткани рефлекторно способствует восстановлению активности дыхательного центра. С этой целью голову пострадавшего максимально запрокидывают, оказывающий помощь реаниматор одной рукой открывает рот, а другой зажимает нос пострадавшему. Затем прижав свои губы к губам больного, производит резкий вдох в него до тех пор, пока грудная клетка пострадавшего не начнет подниматься, и отводит голову в сторону. У пострадавшего происходит выдох. Эту процедуру повторяют с частотой примерно 20 раз в минуту.

Если челюсти крепко сжаты, используют дыхание "рот в нос", закрывая рот пострадавшего. Из гигиенических соображений искусственное дыхание проводят через марлю или носовой платок. Могут быть использованы и воздуховоды. Выдох осуществляют в момент прекращения надавливания на грудину. Обычно два вдоха проводится после 30 надавливаний на грудину, если реаниматор

один, если да – соотношение частоты дыханий и компрессий 1:5. Критерии эффективности реанимации:

1. Появление пульса на сонных и лучевых артериях.

2. Уменьшение степени цианоза.

3. Сужение до того расширенных зрачков.

4. Повышение артериального давления до 60-70 мм рт.ст. и выше.

Билет №16.

1) ДЕЯТЕЛИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ХИРУРГИИ. Н.И. ПИРОГОВ И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ ХИРУРГИИ.

В России хирургия начала развиваться значительно позже, чем в странах Западной Европы. До XVIII в. в России хирургическая помощь почти полностью отсутствовала. Такие манипуляции, как кровопускание, прижигание, вскрытие нарывов, выполняли знахари и цирюльники. При Петре I в 1725 г. были открыты Петербургская академия наук, военные сухопутные и адмиралтейские госпитали. На базе госпиталей стали создаваться школы, которые в 1786 г. были преобразованы в медико-хирургические училища. В 1798 г. были организованы медико-хирургические академии в Петербурге и Москве. В 1755 г. по инициативе М. В.Ломоносова был открыт Московский университет, а в 1764 г. при нем — медицинский факультет.  Первая половина XIX в. дала миру таких замечательных русских ученых, как П. А. Загорский, И. Ф. Буш, Ф.И.Иноземцев, И.Н.Сеченов, И.П.Павлов, Н.Е.Введенский, В. В. Пашугин, И. И. Мечников, С. Н. Виноградский, Н. Ф. Гамалея, Л.И.Лукашевич, Л.О. Гейденрейх, М.С.Субботин, М.Я. Преображенский, А.А. Бобров, П.И.Дьяконов и др.

 Основоположником русской хирургии по праву считается великий хирург и анатом Н. И. Пирогов (1810— 1881). С помощью методов замораживания трупов и их распилов он подробно изучил все области человеческого тела и написал четырехтомный атлас по топографической анатомии, который долгое время являлся настольной книгой хирургов. Н.И.Пирогов заведовал кафедрой хирургии в Дерптском университете, кафедрой госпитальной хирургии и патологической анатомии в Петербургской медико-хирургической академии. Н. И. Пирогов раньше Л.Пастера предположил наличие в гнойной ране микроорганизмов, выделив с этой целью в своей клинике отделение для «зараженных госпитальными миазмами». Именно Н. И. Пирогов первым в мире использовал эфирный наркоз во время Кавказской войны (1847). Будучи основоположником военно-полевой хирургии, ученый разработал принципы организации помощи раненым — сортировки в зависимости от срочности оказания помощи, эвакуации, госпитализации. Он внедрил качественно новые методы иммобилизации, лечения огнестрельных ран, ввел неподвижную гипсовую повязку. Н. И. Пирогов организовал первые отряды сестер милосердия, которые оказывали помощь раненым на поле боя. Н.В.Склифосовский (1836—1904) разработал операции при раке языка, зобе, мозговых грыжах.

 В.А.Оппель (1872—1932) — военно-полевой хирург, основоположник учения об этапном лечении раненых, был одним из основоположников эндокринной хирургии в России. В. А. Оппел много занимался изучением болезней сосудов, хирургией брюшной полости.

 С.И.Спасокукоцкий (1870— 1943) работал во многих областях хирургии, разработал высокоэффективный способ подготовки рук хирурга к операции, новые способы операций при паховых грыжах. Он был одним из пионеров грудной хирургии, а также стал одним из первых применять скелетное вытяжение при лечении переломов. С.П.Федоров (1869—1936) явился родоначальником отечественной урологии и желчной хирургии.

  П.А.Герцен (1871 — 1947) был одним из основоположников советской клинической онкологии. Он предложил методы лечения грыж, впервые в мире успешно выполнил операцию по созданию искусственного пищевода. А.В.Вишневский (1874— 1948) разработал различные виды новокаиновых блокад, занимался вопросами гнойной хирургии, урологии, нейрохирургии, был организатором Института хирургии АМН СССР в Москве. Н.Н.Бурденко (1876—1946), хирург широкого профиля, в годы Великой Отечественной войны был главным хирургом Красной Армии. Он стал одним из основоположников советской нейрохирургии и первым президентом Академии медицинских наук СССР.

А.Н.Бакулев (1890—1967) был одним из основоположников сердечно-сосудистой и легочной хирургии — подразделов грудной хирургии в СССР.  С.С.Юдин (1891-1954) в 1930 г. впервые в мире перелил трупную кровь человека. Также он предложил метод создания искусственного пищевода. С.С.Юдин долгое время был главным хирургом Института скорой помощи им. Н. В.Склифосовского.

 В настоящее время российская хирургия продолжает успешно развиваться. Большой вклад в развитие современной отечественной хирургии внесли выдающиеся хирурги академики В.С.Савельев, В.Д.Федоров, М.И.Кузин, А.В.Покровский, М.И.Давыдов, Г.И.Воробьев и др. Перспективными направлениями являются операции в барокамерах, микрохирургия, пластические операции, трансплантация органов и тканей, операции на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения и др. Работы в этих направлениях успешно продолжаются. Постоянно совершенствуются уже отработанные методики, активно внедряются новые технологии с применением современнейших инструментов, приспособлений и приборов.

 

2)ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН.  В основу современных методов лечения ран положены:

·  профилактика и борьба с раневой инфекцией и интоксикацией;

·  учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;

·  динамические данные (период или фаза раневого процесса);

·  индивидуализация больного, его возрастные типологические особенности. Раневая инфекция связана с тем, что все случайные раны первично микробно загрязнены. В первые 6-12 ч микробы находятся в статическом состоянии, то есть приспосабливаются к новой среде обитания, не размножаются и не проявляют патогенных свойств. Поэтому первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 ч после ранения позволяет удалить микробы механически, то есть произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения ран и профилактику раневой инфекции. Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают патогенной активностью (молниеносный сепсис) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синергическое действие отдельных их групп. Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики) может предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить ее степень. Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организм.  2. Лечение ран с учетом динамики раневого (воспалительного) процесса .

 Лечение ран строится на учете 2-хфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизиологических и биофизико-химических изменениях в ране в 1-й и 2-й ее фазах (периодах). Клиническая картина раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Лечебные мероприятия тоже будут разные. В 1-м периоде, или фазе, раневого процесса рекомендуется покой, физическая и химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Не рекомендуются травмирующие перевязки, сосудосуживающие средства и средства, уменьшающие гидратацию и высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки и др.). Наиболее приемлемыми средствами в этом периоде будут осмотические средства, бактерицидные, антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бактериофаги, ферменты и др.

Во 2-м периоде, когда рана почти очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем мононуклеарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, средства, применяемые в 1-й период воспалительного процесса, во 2-м периоде применять нельзя: противопоказаны гипертонические растворы, влажные повязки, антисептические средства и др. Во 2-м периоде раневого процесса надо защищать грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать грануляции, рубцеванию и эпителизации. Рекомендуются повязки с рыбьим жиром, вазелином, стерильным индифферентным порошком, тальком или открытое лечение. Применяются физиотерапевтические процедуры и подсадка тканей по Филатову. Общая реакция организма проявляется в изменении нервно-сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппарата, обмена веществ и эндокринной системы. В зависимости от тяжести клинического проявления инфекции, эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдвигов, до значительных изменений субъективного и объективного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния. Оценка общего состояния больного, его реактивности, степени повреждения отдельных органов и систем, нарушения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных мероприятий с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и эндотелиальной системы от повреждения токсинами. В зависимости от этого проводятся соответствующие мероприятия с целью понижения реактивности при остром течении и резкой выраженности реактивных процессов и, наоборот, повышения ее, при снижении интенсивности реактивных процессов, свидетельствующих о недостаточности защитных сил организма. Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран. Всегда вводится противостолбнячная сыворотка, а по показаниям - противогангренозная сыворотка (при анаэробной инфекции).

 

3)МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. 

Поведение врача при диагностике опухолей должно включать максимальное количество мероприятий, направленных на то, чтобы обеспечить наиболее раннее выявление злокачественных новообразований.

Медицинская документация, тщательно составленная, облегчает статистическую и научную оценку клинического материала. Она включает: фамилию, имя, отчество, пол, возраст, место жительства больного, описание общего состояния его, дату постановки диагноза; указание локализации опухоли, определение вида и стадии ее; особенности лечения.

Анамнез должен охватывать семейные, социальные, профессиональные и специфические биографические данные, а также сведения о количестве беременностей, курении, употреблении алкоголя.

Клинические исследования. Прежде всего производят осмотр больного, пальпацию области, где предполагается локализация. При недоступных для пальпации опухолях производят перкуссию для определения размера опухоли и аускультацию. Карциномы легкого диагностируются по частому наличию симптомов ателектаза легочной ткани, «пневмонии», признаков гормональной активности опухоли. Об опухолях половых желез можно судить по явлениям феминизма и вирилизма. Обращают внимание на охриплость голоса (карцинома гортани), паралич лицевого нерва (при опухоли околоушной слюнной железы)» непроходимости кишечника (при опухолях толстой кишки) и др.

Лабораторные исследования. Обязательны исследования крови, определение белков, ферментов (лактатдегидрогеназа), специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержания креатинина, мочевины, сахара в крови. Исследуют содержание гормонов  (возможно повышение) при опухолях поджелудочной железы, половых желез и др.

Рентгенологическая диагностика является одним из основных методов диагностики опухолей. Производят рентгенологическое исследование грудной клетки и скелета (первичная опухоль? метастазы?), а также полых органов, кровеносных (ангиография) и лимфатических (лимфография) сосудов.

Эндоскопические исследования в доступных для исследования органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Производят эндоскопию носа, ротоглотки, бронхов, грудной полости» средостения, желудка, кишечника, брюшной полости, прямой кишки и мочевого пузыря. Эти исследования могут быть дополнены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой.

Биопсию проводят для определения гистологического, в некоторых случаях ферментативно-химического или иммуногистологического характера опухоли в виде эксцизии или взятия материала специальной иглой. Часто используется срочное (во время операции) гистологическое исследование биопсийного-материала. Химическое исследование тканей опухоли может быть проведено на адреналин (опухоли надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной биопсии повышается, если она производится под контролем ультразвукового или компъютернотомографического исследования.

Электронная микроскопия применяется при диагностике недифференцированных и низкодифференцированных опухолей, например, при аденокарциномах, мелкоклеточных карциномах, меланомах аллантоиса. Здесь основанием для заключения могут служить изменения органелл и гранул секрета.

Цитологическая диагностика. Для уточнения диагноза исследуют мазки, приготовленные из материала, взятого с поверхности опухоли (эксфолиативная, аспирационная, брашбиопсия), доступной для прямого или эндоскопического осмотра (изо рта, из влагалищной части шейки матки, слизистой бронхов, желудка, прямой кишки) или из содержащих клетки жидкостей (из плевральной или брюшной полости, мочи, спинномозговой жидкости, мокроты, желудочного сока и секрета молочных желез).

Радиоизотопная диагностика производится с помощью не оказывающего вредного влияния и имеющего короткий период полураспада радионуклида в соответствующей дозе. Для диагностики опухолей применяются сцинциграфия щитовидной железы, почек, печени, поджелудочной железы, легких, головного мозга, костей, скелета и др. Для этих целей используют препараты,   содержащие   меченный изотопом альбумин.

Иммунологическая диагностика. Эта методика еще только разрабатывается, но, вероятно, приобретет большое значение.

Опухолевые клетки содержат не свойственные нормальным клеткам компоненты, отдельные продукты которых могут поступать в жидкие среды организма. Эти компоненты клеток злокачественных опухолей называют маркерами опухолевых клеток. Они представляют собой макромолекулы, которые можно обнаружить внутриклеточно, на поверхности клеток и в жидких средах организма. Ассоциированные с опухолью макромолекулы включают: 1) антигены, связанные с опухолью;

2) изоферменты; 3) эктопические гормоны; 4) моноклональный иммуноглобулин (М-белок).

Избыточное образование макромолекул опухолевыми клетками и поступление их в жидкие среды организма позволяют обнаружить их лабораторными методами, что открывает новые перспективы в диагностике опухолей. Связанные с опухолью антигены были обнаружены у большинства опухолей, подтверждена их способность индуцировать иммунные реакции {иммуногенность). Указанные антигены сходны с веществами, которые обнаруживаются в период эмбриональной дифференциации, или идентичны им. Поэтому они получили наименование канцероэмбриональных или онкофетальных антигенов. Достаточно изучены лишь три канцероэмбриональных антигена:

альфа-фетопротеин (АФП), альфа-2Н-фетопротеин (А-ФП) и канцероэмбриональный антиген (КЭА). Последний специфичен не только для рака (аденокарцинома) толстой кишки, желудка и поджелудочной железы. КЭА был обнаружен при раке легкого, молочной железы, мочевого пузыря, предстательной железы, полипах желудочно-кишечного тракта и др.

Нередко в опухолевых клетках образуются гормоны — аналоги гормонов плацентарного происхождения, такие, как плацентарный лактоген, активатор плазминогена, гонадотропины. Они выявляются при опухолях бронхов, гепатомах и гепатобластомах. Опухоли бронхов вырабатывают АКТГ и АДГ. Совершенствование гормональных радиоиммунологических тестов позволяет выделять и другие эктопические гормоны — маркеры опухолей. Эктопические гормоны образуются в опухолевых клетках вследствие нарушения, вызываемого экспрессией генов, т. е. механизмом, которым объясняется образование эмбриональных антигенов.

Моноклональные иммуноглобулины образуются плазмоцитами единичных клонов. Иногда 2—3 и больше клонов клеток могут вырабатывать иммуноглобулины—это так называемые диклональные и триклональные гаммапатии. Высокое содержание моноклональных глобулинов («моноклональных гаммопатий») наблюдается при плазмоцитоме, макроглобулинемии Вальденстрема.

Плацентарная щелочная фосфатаза (изофермент Регана) выявляется при бронхогенном раке, раке яичника, шейки матки и эндометрия, аденокарциноме кишечника.

Кислая фосфатаза обнаруживается в сыворотке у 70% больных с распространенным раком предстательной железы, при раке молочной железы. Активность щелочной фосфатазы повышена у больных с первичными опухолями печени, костей. При доброкачественных опухолях костей активность щелочной фосфатазы остается нормальной.

Активность амилазы в сыворотке повышена более чем у 25% больных раком поджелудочной железы. Более информативно определение лейцинаминопептидазы (у 50% больных).

Ультразвуковой метод сканирования органов применяется для выявления опухолей печени, поджелудочной железы, почек, молочных желез, щитовидной железы. Под контролем ультразвукового сканирования можно производить пункцию и биопсию опухоли, что резко повышает точность исследования. Для этого исследования доступны опухоли, расположенные не глубже 10—12 см.

Компьютерная томография. В последние годы интенсивно и с большим успехом применяется компьютерная томография, с помощью которой можно исследовать все анатомические области тела и все органы. На поперечных томограммах (срезах тела) удается выявлять даже незначительные изменения в интенсивности поглощения рентгеновских лучей и благодаря этому определять локализацию и размеры опухолей черепа и мозга, органов шеи, легких, печени, поджелудочной железы, почек, органов малого таза.

Под контролем компьютерной томографии с большей точностью может быть произведена пункционная биопсия опухоли, так как этот метод позволяет выбрать оптимальное место для пункции, угол наклона иглы и необходимую глубину введения ее, проконтролировать положение кончика иглы в опухоли. Компьютерная томография—выдающееся достижение в диагностике опухолей, повреждений и заболеваний мозга и других органов.

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) находится в стадии становления и изучения. Мощное электромагнитное излучение (радиоволны), поданное извне на исследуемый участок тела, вызывает изменение ориентировки ядер водорода (протонов) и отклонение оси их вращения. Возникшее таким образом резонансное магнитное излучение от изучаемого объекта регистрируется и обрабатывается на компьютере, который затем строит изображение поперечного или сагиттального среза тела, отражающее распределение протонов (ядер водорода) и изменение их активности в этой области. По внешнему виду ЯМР-томограмма похожа на компьютерную рентгеновскую томограмму. В отличие от последней ЯМР-томограмма дает представление о форме локализации и в известной мере о химическом строении опухоли. С помощью этого метода исследуют головной мозг, легкие, печень, поджелудочную железу, почки и другие органы.