ЭССЕ. Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте

Название	Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте
Дата	04.12.2020
Размер	33.62 Kb.
Формат файла
Имя файла	ЭССЕ.docx
Тип	Документы #156718

ЭССЕ

Вопросы рациональной фармакотерапии оптимального выбора лекарственных средств важны и актуальны для самых разных категорий больных, однако особое значение они приобретают для пациентов, у которых имеют место разнообразные сопутствующие состояния, заболевания и факторы риска. Все это в полной мере относится к пациентам пожилого и старческого возраста, у которых помимо АГ имеется большой спектр сочетанной патологии. Частыми сопутствующими заболеваниями у них являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония и хронический бронхит. Эти заболевания в значительной степени повышают риск общей и сердечно-сосудистой смертности, что требует совершенствования тактики ведения пациентов пожилого возраста.

Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте

Целью лечения астмы в пожилом возрасте является достижение и поддержание контроля симптомов, нормального уровня активности (включая физическую нагрузку), показателей функции легких, предупреждение обострений и побочных эффектов лекарственных препаратов и летальности .
Большое значение имеет обучение больных и членов их семей. Каждый пациент должен иметь письменный план лечения. При встрече с больным необходимо оценивать выраженность симптомов его болезни, контроль астмы, используемые лекарственные препараты, выполнение рекомендаций по элиминации триггеров обострений. В нескольких исследованиях показано, что с возрастом увеличивается число ошибок при использовании ингаляторов и снижается восприятие правильности их применения . В связи с этим оценка ингаляционной техники и, при необходимости, ее коррекция должны проводиться во время каждого визита пожилых пациентов к врачу.
Фармакотерапия предусматривает использование лекарственных средств для длительного контроля астмы и быстрого купирования ее симптомов. Ступенчатое лечение БА в пожилом и страческом возрасте не отличается от такового у молодых . Особенностью пожилых являются сопутствующие заболевания, необходимость одновременного приема нескольких препаратов и снижение когнитивной функции, уменьшающее приверженность лечению и увеличивающее число ошибок при использовании ингаляторов.
При лечении пожилых пациентов с БА ведущее место отводится ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС), чувствительность к которым c возрастом не снижается. Эти препараты показаны, если больной использует бронхолитики быстрого действия 2 и более раз в неделю .
ИГКС уменьшают выраженность симптомов БА, повышают качество жизни больных, улучшают бронхиальную проходимость и гиперреактивность бронхов, предупреждают развитие обострений, снижают частоту госпитализаций и летальность .
Важным методом предупреждения побочных эффектов служит также использование минимально возможной дозы ИГКС. Уменьшить дозу ИГКС позволяет их комбинация с β2-агонистами длительного действия (ДДБА): формотеролом, сальметеролом и вилантеролом. Совместное применение этих средств у пожилых больных БА обеспечивает эффективный контроль астмы, снижает частоту госпитализаций и летальных исходов в большей степени, чем монотерапия каждым из этих препаратов в отдельности . В последние годы созданы фиксированные комбинации . Они более удобны, улучшают приверженность больных лечению, гарантируют прием ИГКС вместе с бронхолитиками . В клинических исследованиях, в которые включались и пациенты пожилого возраста, показана возможность использования комбинации ИГКС/Формотерол как для поддерживающей терапии (1–2 ингаляции 1–2 раза в день), так и для купирования симптомов БА по требованию . Такой режим дозирования предупреждает развитие обострений, позволяет уменьшить суммарную дозу ИГКС и снижает стоимость лечения
Таким образом, БА часто встречается у больных пожилого возраста и имеет важные особенности течения, связанные с инволютивными изменениями органов дыхания и морфологическими особенностями самого заболевания. Пожилые пациенты имеют низкое качество жизни, чаще госпитализируются и умирают, чем люди молодого возраста. Трудности выявления БА обусловлены мультиморбидностью и снижением восприятия больными симптомов болезни. В связи с этим важное значение имеет исследование функции легких с тестом на обратимость обструкции. Гиподиагностика БА является одной из причин неадекватного лечения. При ведении больных большую роль играют их обучение, учет сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и побочных эффектов препаратов.
Особенности болезни у пожилых людей

Пневмония у пожилых людей появляется гораздо чаще, чем у молодого поколения. С возрастом организм слабеет и становится менее устойчивым к заболеваниям, а наличие хронических заболеваний только усложняет процесс лечения. Болезнь может развиться из-за застоя крови или даже по причине сердечной недостаточности.При лечение болезни препаратом является –антибиотики.В протоколе диагностики и лечение пневмонии, пациентов делим на две группы. В первым группам относится –

Больные без сопутствующих заболеваний,не принимавшие в последние 3 месяца АБП,
или возраст <60 лет

А к вторым группам, больные с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами, сопутствующими заболеваниями или возраст ≥60 лет

Препараты первого ряда Амоксициллин внутрь 1,0 г 3 р/с
или
Амоксициллин/клавуланат вн 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с или (Амоксициллин/ сульбактам вн 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с )

Макролиды внутрь:
Спирамицин 3млн 2 р/с
Азитромицин 250-500 мг 1 р/с
Кларитромицин 500 мг 2 р/с
Джозамицин 500 мг 3 р/с

Препараты второго ряда/альтернативные Цефалоспорин III ген (внутрь, в/м*)
Цефиксим вн 400 мг 1 р/с
Цефтриаксон 1,0 1 р/с в/м
или
Респираторный фторхинолон (внутрь)
Левофлоксацин 500-750 мг 1 р/с
Моксифлоксацин 400 мг/с 1 р/с

Особенности АГ у пожилых

Хотя причины, приводящие к развитию АГ, одинаковы у всех больных независимо от возраста, у пожилых в процессе старения появляются дополнительные предпосылки к развитию АГ, такие как гипоксическое повреждение и возрастная функциональная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур головного мозга, возрастные изменения симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС); возрастное снижение эластичности, повышение ригидности, а также атеросклеротические изменения аорты и крупных артерий; усугубление дисфункции эндотелия сосудов и уменьшение его способности продуцировать вазодилатирующие субстанции; ишемические изменения почек и сердца; ухудшение реологии крови, микроциркуляции и тканевого метаболизма; увеличение массы тела, снижение физической активности, нарастание длительности вредных привычек.

У пациентов старше 60 лет может встречаться своеобразная форма АГ с частыми кратковременными, малосимптомными подъемами АД до высоких цифр, которые чередуются падением АД ниже нормальных значений. Подобные эпизоды могут наступать либо без видимой причины, либо в результате приема малых доз антигипертензивных препаратов. Качество жизни у таких пациентов значительно ухудшается, прежде всего, из-за страха ожидания очередного подъема или падения АД. Назначение антигипертензивных препаратов даже в небольшой дозе может приводить к усугублению тяжести гипотонических состояний. В патогенезе данного варианта АГ важную роль играют нарушения вегетативной нервной системы на различных уровнях, связанные с возрастными дегенеративными изменениями.

Принципы антигипертензивной терапии у пожилых

Особое внимание в Европейских и национальных рекомендациях последнего пересмотра уделяется целевому уровню АД, который для пожилых больных с САД более 160 мм рт. ст. составляет 150–140 мм рт. ст. Для пожилых больных моложе 80 лет, ведущих активный образ жизни, при хорошей переносимости лечения целевой уровень САД может быть менее 140 мм рт. ст.

Все перечисленные выше факторы определяют особенности подхода и принципы антигипертензивной фармакотерапии у пожилых больных:

при подборе адекватных доз антигипертензивных препаратов обязателен контроль АД в положении как сидя, так и стоя;
следует избегать резкого снижения АД, особенно при появлении и/или усугублении сердечной недостаточности;
начинать лечение желательно с монотерапии каким-либо антигипертензивным препаратом в малой дозе, которую постепенно, с интервалом в несколько недель, увеличивают до достижения достаточного антигипертензивного эффекта, что позволяет избежать плохо переносимого пожилыми пациентами быстрого снижения АД и ортостатических нарушений, сопровождающихся усугублением мозговой и почечной недостаточности.
индивидуальный выбор препаратов для начального лечения следует проводить с учетом сопутствующей патологии, индивидуальных патофизиологических особенностей АГ, показаний и ограничений для отдельных групп препаратов;
следует отдавать предпочтение длительно действующим препаратам, обладающим наиболее оптимальным метаболическим профилем;
не следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотонию (α-адреноблокаторы) и нарушение когнитивных функций (центральные α-2-адренергические агонисты).

В рекомендациях для лечения АГ рекомендованы пять основных классов лекарственных средств, которые имеют убедительную доказательную базу по влиянию на прогноз. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (БАБ) и диуретики, которые могут назначаться как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. Все эти классы антигипертензивных ЛС могут использоваться у пожилых больных с АГ, однако при ИСАГ преимуществом обладают диуретики и антагонисты кальция .

Из диуретиков оптимальным, отвечающим современным требованиям препаратом является Индапамид ретард, который относится к тиазидоподобным диуретикам. Его благоприятные эффекты имеют большую доказательную базу, которая свидетельствует о том, что препарат не только влияет на уровень АД и состояние органов-мишеней, но и снижает показатели смертности . Отличает Индапамид ретард хорошая переносимость лечения и низкая частота побочных эффектов, что имеет решающее значение в лечении пожилых как с позиций сохранения качества жизни, так и с точки зрения обеспечения приверженности к терапии.

Из антагонистов кальция (АК) клиническое применение получили в основном те, которые обладают конкурентным антагонизмом в отношении потенциал-зависимых медленных кальциевых каналов L-типа. Хорошо известны и давно используются в клинической практике АК I поколения с коротким периодом полувыведения — нифедипин, верапамил, дилтиазем. К II поколению относятся препараты с длительным периодом полувыведения, которые подразделяют на два подкласса: IIа — новые лекарственные формы препаратов-прототипов с медленным высвобождением; IIб — препараты, отличающиеся от прототипов по химической структуре, обладающие медленным высвобождением. К III поколению относят производные дигидпиридина сверхдлительного действия — амлодипин, лацидипин и лерканидипин

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Для лиц пожилого и старческого возраста характерно более широкое, в сравнении с молодыми, распространение ИБС. Это связано с увеличением у них частоты и тяжести атеросклеротического процесса, а также со сдвигами в иммунной и эндокринной системах, системе свертывания крови, нарушении липидного и углеводного обменов.ИБС является в настоящее время одной из основных причин потери трудоспособности, инвалидности и смерти .

Факторы риска ИБС

Сам возраст является своего рода фактором риска у пожилых (если под этим понимать анатомо-физиологические особенности пожилого человека) – старение как фактор риска.
Нарушение липидного обмена, особенно гиперхолестеринемия. При появлении важнейшего фактора риска ИБС – гиперхолестеринемии – риск развития ИБС увеличивается в 4,5 раза. А, например, повышение в крови триглицеридов увеличивает риск развития ИБС в 3 раза.
Системная артериальная гипертензия (САГ) повышает риск развития ИБС в 2-3 раза.
Курение (повышает риск возникновения ИБС в пожилом возрасте в 1,4 раза, особенно если чрезмерное, более 10-15 сигарет в день).
Гиподинамия (недостаточная физическая активность, малоподвижный образ жизни). Является фактором риска развития ИБС в пожилом возрасте, в старческом возрасте ее влияние на развитие заболевания уменьшается.
Гипергликемия – повышение сахара в крови или нарушение толерантности к глюкозе (отсюда СД).
Нарушение системы свертывания крови (в сторону тромбообразования).
Ожирение (избыточная масса тела, особенно если превышение массы тела от нормы на 30 % и выше).
Стрессы (нервно-психическое напряжение). Данный фактор имеет особенное значение – «ударный» фактор при наличии других факторов риска или таких заболеваний, как АГ, СД.
Гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты), т.е. наличие в анамнезе больного такого заболевания, как подагра.
Наследственная предрасположенность.

Особенности клинических признаков ИБС у пожилых.

Течение болезни характеризуется менее резкими, но более длительными болевыми ощущениями. Считают, что это связано с деструкцией нервного аппарата сердца, во-вторых с повышением порога болевых восприятий в связи с возрастанием изменений ЦНС.
Эмоциональная окраска приступа неяркая, вегетативные проявления выражены слабо или вовсе отсутствуют.
Боли незначительной интенсивности и имеют характер сдавливания, чувство стеснения или тяжести за грудиной или в области сердца, в левом плече, руке, под левой лопаткой. Иногда лица пожилого возраста вместо боли ощущают «чувство тяжести» в левой половине грудной клетки. Боли могут локализоваться и в животе (в верхней его части, под грудиной). При наличии болей в грудной клетке, области шеи и особенно в левом плечевом суставе у пожилых людей необходимо помнить, что это тоже могут быть проявления стенокардии.
Необычная иррадиация болей (в челюсть, затылок, шею, лоб) или боль ощущается только в зонах иррадиации.
В момент приступа может наблюдаться повышение АД, или же, наоборот, повышение АД может привести к приступу стенокардии.
В пожилом возрасте значительно чаще наблюдаются безболевые (атипичные) формы, особенно при ИМ. Эквивалентом боли могут быть приступ одышки, нарушения ритма сердца или неврологическая симптоматика (чаще в вертебробазилярной системе).
Часто началом приступа может быть расстройство ритма с очень малым (менее 50 в 1 с.) или очень большим (более 120 в 1 с.) числом желудочковых сокращений.
У многих пожилых людей стенокардия характеризуется своеобразным феноменом «разминки», который заключается в том, что больной утром, после подъема с постели, при выполнении даже небольшой физической нагрузки испытывает боль в области сердца, которая позже, днем, при такой же нагрузке его уже не беспокоит.
Приступ стенокардии или ИМ у пожилых могут провоцировать:

а) метеофакторы (колебания атмосферного давления, температуры и влажности воздуха);

б) обильная еда, вызывая переполнение желудочно-кишечного тракта, вздутие кишечника, высокое стояние диафрагмы, обусловливает относительное уменьшение кровоснабжения сердца;

в) тяжелая физическая нагрузка, или небольшая физическая нагрузка, но после приема пищи. Промежуток между физической нагрузкой и приступом может быть различным, особенно коротким в хорошую погоду;

г) жирная пища провоцирует активизацию процесса тромбообразования.

Наибольшая гиперкоагуляция наблюдается через 3-5 часов после приема жирной пищи, поэтому после ее приема (особенно «на ночь») могут возникать как приступы стенокардии, так и ИМ .

Общепринятые принципы в терапии ИБС сохраняются и в гериатрической практике. Лечение должно быть комплексным:

— медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов;

— лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией;

— устранение факторов риска, регулирование режима труда и отдыха, питания, образа жизни, лечение заболеваний, способствующих развитию и прогрессированию атеросклеротических процессов (повышение АД, ожирение, СД).

К важнейшим общим мероприятиям следует отнести назначение низкокалорийной диеты, направленной на устранение избыточного веса.

Низкое содержание в диете поваренной соли особенно важно при сопутствующей АГ, сердечной и почечной недостаточности. Прекращение курения устраняет неблагоприятное воздействие никотина на сосуды, кровоснабжающие сердце.

Большое значение имеет устранение малоподвижного образа жизни, выработка определенного уровня физической активности, что достигается специальными физическими тренировками.

Лечение стенокардии представляет собой постоянный прием лекарственных препаратов, позволяющих уменьшить количество приступов стенокардии, увеличить уровень переносимой физической нагрузки, снизить риск возникновения ИМ .

При лечении больных ИБС широко используются следующие основные группы препаратов:

а) антиангинальные:

— нитраты;

— ББ;

— антагонисты ионов кальция;

б) дезагреганты;

в) гиполипидемическая терапия;

г) препараты, улучшающие метаболизм ишемизированного миокарда.

При использовании нитратов следует помнить, что нитроглицерин вызывает побочные эффекты. Головокружение, головная боль и ортостатическая гипотония у данной категории пациентов встречается чаще, чем у лиц молодого и зрелого возрастов. Кроме того, к нитроглицерину развивается привыкание при приеме в больших дозах.

Каждого больного следует обучить правилам приема нитроглицерина, предупредить, что препарат может вызвать ощущение полноты, «давления в голове», головную боль, головокружение, прилив крови к лицу, но при длительном приеме эти ощущения ослабевают.

Для предотвращения риска развития привыкания к препаратам их назначают прерывисто с целью создания в течение суток периода, свободного от действия нитрата. Продолжительность такого периода – 6-8 часов.

Большей эффекивностью обладают мононитраты – моносан, эфокс, моночинкве. Эти препараты обладают большим временем действия (до суток) и большей эффективностью. Их принимают по 20-50 мг (1-2 таблетки) в сутки за 1-2 приема.

Из группы ББ применяют нексиболол, атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол. Доза должна подбираться индивидуально (от 25 до 150 мг в сутки), принимаются чаще 2 раза в день. У пожилых людей начальная доза ББ должна быть небольшой, затем дозу повышают.

ББ часто плохо переносятся пожилыми пациентами из-за их побочных реакций (бронхоспазм, усугубление признаков СН, головные боли и головокружение, слабость), поэтому предпочтительнее выбирать препараты с менее выраженными отрицательными эффектами: метопролол, бисопролол, небиволол.

Доза и кратность назначения отдельных препаратов всегда подбирается индивидуально с ориентацией на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.

Антагонисты кальция предпочтительнее назначать при сочетании ИБС с АГ (амлодипин, фелодипин). Применяются в лечении стенокардии ограниченно, в виде пролонгированных форм (это кордипин ретард, кордипин XL, верапамил АС) при непереносимости или отсутствии эффекта от действия нитратов. Прием – 1 раз в сутки.

В качестве дезагрегантной терапии применяется аспирин, клопидогрель. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) принимается в суточной дозе 0,125 мг (1/4 таблетки) 1 раз в день. Существуют формы лекарственных препаратов (тромбо-асс, тромбокард, кардиомагнил), не раздражающих желудок при длительном приеме.

Для снижения уровня холестерина назначаются статины: симвастатин, аторвастатин, ловастатин и др. Целевой уровень холестерина у больных ИБС составляет 4,5 ммоль/л, а ЛПНП – 2 ммоль/л.

Для улучшения обмена веществ в миокарде – триметазидин (предуктал), милдронат .

Таким образом, ишемическая болезнь сердца у пожилых протекает с минимальными клиническими проявлениями, но с более частым быстрым развитием осложнений. При лечении ИБС необходимо руководствоваться принципами гериатрической фармакологии, таких как лечение малыми дозами, учет сопутствующей патологии и функционального состояния внутренних органов.