Особенности организации сестринского дела в работе хосписа
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Глава 2 Современное состояние и перспективы развития паллиативной помощи в Российской Федерации. Прогресс медицинской науки в последние десятилетия прошлого века привел к увеличению выживаемости и продолжительности жизни большей части пациентов с тяжелыми заболеваниями, которые в прежние времена были бы обречены на смерть. Благодаря внедрению новых высокотехнологичных методов обследования и лечения большая часть больных, ранее погибающих в острой фазе заболевания ( к примеру, инфаркт миокарда, инсульт) или от осложнений быстро прогрессирующих ранее неизлечимых или плохо поддающихся лечению заболеваний ( к примеру, онкологические заболевания, СПИД, сахарный диабет и др.) выживают, но при этом большая часть из них превращается в хронических больных. Пациенты вынуждены прожить остаток жизни с заболеванием, от которого невозможно полностью вылечиться. Когда врач говорит о «безнадежном случае», он, как правило, не имеет в виду, что для больного ничего нельзя сделать, а скорее характеризует этим ожидаемый терапевтический эффект, возможность полной «нормализации», и в этом отношении лишает пациента надежды. Изменение структуры заболеваемости и смертности в своевременном мире привело к тому, что все больше людей нуждается в помощи в конце жизни, при этом социальные условия для оказания этой помощи достаточно неблагоприятные. Во многих странах не смотря на то, что большая часть бюджетов здравоохранения расходуется для оказания медицинской помощи пациентам в последние годы их жизни, и к сожалению не всегда эта помощь наилучшим образом соответствует их потребностям. 23 Проблема заключается в том, что на современном этапе развития общества медицина становится субполитикой в виде медико- индустриального комплекса и все больше зависит от экономики. В такой ситуации пациент превращается в клиента, помощь – в медицинские услуги, поэтому очевидно, что приоритеты в оказании медицинской помощи будут отданы тем клиентам, у которых можно достигнуть наилучших результатов с наименьшими усилиями. К сожалению, экономический рост и определенные финансовые успехи, наблюдающиеся в последнее время в России, не опираются на реальное улучшению благосостояния большинства категорий граждан, поэтому стоимость услуг по уходу за больными также непосильна для многих людей. В этой связи со страданиями самих пациентов приходится сталкиваться со страданиями родственников. Кроме этого, существующая медицинская практика, рассматривающая смерть, как «поражение», сопровождается избыточной процесса умирания, при этом редко учитывается мнения и предпочтения самих пациентов. Отсутствие доверительных отношений между врачами и пациентами, надлежащей информированности, а также альтернативы стационарной помощи на период умирания заталкивает многие семьи в руки шарлатанов. Паллиативная помощь, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, представляет собой направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, столкнувшихся с трудностями уносящего жизнь заболевания, путем предотвращения страдания и избавления от него, благодаря ранней диагностике, тщательной оценке и лечению боли и других проблем, физических, психосоциальных и духовных. 24 Цель паллиативной помощи является- поддержание у пациента стремления к жизни при одновременном восприятии смерти как естественного процесса, обеспечивающего уменьшение боли и смягчение других симптомов, психологическая и духовная поддержка больного, обеспечение системы мер, поддерживающих у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь, до самой смерти, а также обеспечение семье больного помощи во время его болезни, и его смерти. Паллиативная помощь состоит из двух компонентов – облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни и медицинская помощь. На протяжении второй половины XX века - складывалась современная паллиативная медицина, ее возникновение связано с именем С. Сондерс. Исторически онкологическое отделение Всемирная организация здравоохранения явилось лидером в создании паллиативной помощи как неотъемлемой и решающей составной части четырех основных областей национальных программ по контролю рака. Паллиативная помощь принимает статус специальной дисциплины со своими правами, академическими и клиническими позициями, специализированными научными исследованиями и литературой, комплексными программами развития. Это позволило им изменить отношение к инкурабельным пациентам. Учитывая значимость развития системы паллиативной помощи, кабинет министров Совета Европы выпустил рекомендации 2003г, в которых отмечалось 10 основных принципов: Паллиативная помощь – необходимая часть системы здравоохранения. Надо создать условия для ее развития и 25 многофункциональной интеграции в стратегии развития национальных систем здравоохранения. Нуждающийся в паллиативной помощи, любой человек должен иметь возможность получить эту помощь. Паллиативная помощь основной целью является достижение наилучшего качества жизни пациента. Решение физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания – является задачей паллиативной помощи . Активные лечебные мероприятия следует проводить лишь в том случае, если пациент этого хочет. Больной должен получать в полном объеме паллиативную помощь. По паллиативной помощи должны быть включены программы образования на подготовку всех заинтересованных медицинских работников. С целью улучшения качества помощи должны проводиться научные исследования. Проведение всех манипуляций и вмешательств в паллиативной помощи должно быть строго обосновано в соответствии с данными научных исследований. Паллиативная помощь должна получать адекватное и равноправное финансирование. Система оказания паллиативной помощи в различных странах имеют свои особенности, но при этом почти везде соблюдается иерархическая модель: первый уровень – врачи общей практики, прошедшие специальное обучение по паллиативной помощи, второй уровень – специалисты по паллиативной помощи в учреждениях различного профиля, третий уровень – специализированные подразделения паллиативной помощи. В СССР вопросы оказания медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы, отмечались в документах, в основном на 26 их госпитализацию в стационары лечебно-профилактических учреждений, больных с злокачественными формами новообразований взрослых и детей при наличии выраженного болевого синдрома и невозможности обеспечить лечение и уход в домашних условиях. В Санкт-Петербурге в 1990 году по инициативе Виктора Зорза, английского журналиста и активного участника хосписного движения, был открыт первый в России хоспис, который возглавил А.В. Гнездилов. Также был открыт в 1991 году хоспис в Ломинцево (Тульская область), в 1992 году – в Кемерово, в 1993 году – в Архангельске, Тюмени и Ярославле. Московский хоспис и хосписы в Димитровграде и Ульяновске были открыты в 1994 году. Организованно около 200 структурных подразделений системы паллиативной помощи на сегодняшний день в РФ. В кабинетах противоболевой терапии, оказывается амбулаторная помощь, стационарная – в хосписах и отделениях паллиативной помощи. Стояла проблема подготовки квалифицированных медицинских кадров в течении всего времени, в области паллиативной помощи инкурабельным больным. Причины ограниченного числа учебных баз по подготовке квалифицированных специалистов по вопросам паллиативной помощи показал, что, как правило, это связано с отсутствием специалистов, имеющих необходимые знания в данной области, так как полноценное обучение должно включать теоретические, практические и организационные аспекты этой проблемы. Без подготовки квалифицированных специалистов, эффективная работа подразделений системы паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований невозможна. После открытия в феврале 1999 года первого в России курса, «Паллиативная помощь» при кафедре онкологии факультета последипломного профессионального образования, Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и с 27 внедрением в педагогический процесс разработанной программы обучения, «Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по паллиативной помощи в онкологии», острота проблемы снята. Выпущены методические рекомендации, разработанные сотрудниками курса, а также опубликован курс лекций по паллиативной помощи. Создание в системе первичного звена так называемых «Школ по уходу» способствует решению множества актуальных задач. Не являются исключением и онкологические пациенты, которые в результате болезни оказались прикованными к постели. В Российской Федерации уже открыты и имеют историю хосписы в г. Санкт-Петербурге и Москве, некоторых других городах, но тем не менее по России не хватает 500 хосписов. В Алтайском крае тяжелобольные пациенты, в большей степени, получают симптоматическое лечение на дому. В сентябре 2011 года на базе КГБУЗ «Алтайской региональной профессиональной ассоциации средних медицинских работников открылась Школа паллиативной помощи для онкологических больных ( школа по уходу за тяжелобольными ) Открытие «Школы паллиативной помощи» в онкологической поликлинике «Надежда» стало актуальным. Главная цель создания Школы – это повышение доступности и качества паллиативной помощи онкологическим больным и их семьям. Основными задачами являлись: 28 непрерывное обучение медицинского персонала: медицинских сестер и младших медсестер по уходу за паллиативными онкологическими пациентами; обучение родственников принципам ухода за данной категорией больных; психологическая поддержка пациентов и их родственников; обучение родственников принципам неотложной помощи; По результатам работы «Школы паллиативной помощи» уменьшилось количество жалоб пациентов и их родственников, связанных с особенностями ухода за паллиативным больным на дому. «Школа паллиативной помощи» увеличила доступность помощи тяжелой категории онкологических больных, значительно повысила уровень практических навыков и знаний медицинского персонала, словом, доказала свою своевременность, необходимость и эффективность. Среди последних достижений в развитии паллиативной медицины в России можно отметить приказ Минздрава соцразвития от 17.09.2007г. №610 «О мерах по организации паллиативной помощи больным ВИЧ- инфекцией» и создание Ассоциации паллиативной медицины, включение раздела «Оказание паллиативной помощи больным с терминальными стадиями сердечно-сосудистых заболеваний» в Национальные рекомендации по кардиологии. В России имеется положительная динамика, за двадцать лет истории развития паллиативной медицины. Не смотря на то, что система паллиативной помощи в России признана одной из лучших в Европе, в этом вопросе мы значительно уступаем не только странам Западной Европы и США, но и нескольким странам Восточной Европы. В 2005 году был опубликован отчет рабочей группы экспертов Европейской ассоциации паллиативной помощи о состоянии паллиативной помощи в странах Европы. 29 Что касается состояния этого вопроса в Российской Федерации, то выводы экспертов оказались малоутешительными: Выраженная диспропорциональность служб паллиативной помощи (хорошо развиты службы в Санкт-Петербурге и Москве; при этом по стране в целом паллиативной помощью охвачены всего 7-9% нуждающихся в ней). Недостаточное финансирования со стороны государства, так и неправительственных гуманитарных организаций. До настоящего времени паллиативная медицина не признана самостоятельной медицинской специальностью. Отмечается также низкая грамотность населения относительно проблемы паллиативной помощи. В России таким образом, могут быть определены перспективные направления развития и современной системы паллиативной помощи : внесение специальности «паллиативная медицина» в номенклатуру медицинских специальностей Минздравсоцразвития РФ; на федеральном уровне разработка системы статистического учета больных, нуждающихся в паллиативной помощи; определение штатных нормативов медицинского персонала для системы паллиативной помощи; 30 2.1 Паллиативная помощь детям. Проблемы и их решения. Паллиативная помощь детям – это область медицины, предполагающая комплексный (физический, эмоциональный, социальный, духовный) подход к больному ребенку, подростку, имеющему ограниченный срок жизни вследствие наличия неизлечимого заболевания, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Основные принципы этого вида помощи применены также при острых и излечимых заболеваниях в период развития состояния, угрожающего жизни ребенка с ограничивающим или угрожающим его жизни заболеванием, а также его семьи. Подразделом паллиативной медицины является и паллиативная педиатрия, которая имеет основные принципы, подходы в оказании помощи терминальным больным. Можно перечислить ряд особенностей, которые определили необходимость выделения этой области в отдельную службу и в отдельную клиническую специальность. 1. В развитых странах, дети умирают намного реже, чем взрослые. Дети и молодые взрослые так и продолжают умирать от тяжелых болезней – злокачественных опухолей. Хотя эти случаи могут казаться редкостью, и порой современный человек может за всю жизнь ни разу не столкнуться со смертью ребенка от тяжелого заболевания, эти дети и их семьи, страдают и нуждаются в помощи. 2. Диапазон заболеваний в детской паллиативной медицине отличается от взрослых. Заболевание детей, обусловливающие потребность в паллиативной помощи, представляют собой широкий диапазон, включающий редкие 31 состояния. Отмечают четыре группы состояний, обусловливающих потребность в паллиативной помощи: Угрожающие жизни заболевания, при которых возможно излечение, но есть вероятность, что лечение может быть неудачным; Существуют состояния, при которых смерть неизбежна, но есть интенсивное лечение, способное повлиять на течение заболевания, увеличение продолжительности жизни; Прогрессирующие заболевания, при которых в настоящее время не существует методов, способных повлиять на естественное течения заболевания, для которых разработаны паллиативные меры, способные обеспечивать жизнь многие годы; Необратимые , но не прогрессирующие состояния, вызывающие тяжелую инвалидность и подверженность заболеваниям, приводящим к преждевременной смерти; 3. Начало паллиативной помощи –начинается с момента постановки самого диагноза. Широкий спектр заболеваний, создающий потребность в паллиативной педиатрической помощи, означает существование различных типов перехода от здоровья, к болезни, то есть различных траекторий развития и динамики болезни у больных, находящихся под наблюдением паллиативных служб. 4. Общение с больным ребенком, важное для оказания настоящей паллиативной поддержки на всех этапах, предполагает учет как возраста так и воздействие на способность к осознанию и самовыражению самого заболевания и целительных веществ. А также, нюансом 32 симптоматического исцеления является оценка выраженности признаков, в том числе боли, у детишек, которые часто по различным причинам не могут сообщить о собственных чувствах либо дискомфорте. Сложности в вербальном самовыражении, связанные как с когнитивными и возрастными чертами, так и психическими трудностями, делают детишек немощными и одинокими в собственных переживаниях, потому внедрение креативных и проективных методик, арт-терапии, музыкальной терапии является важным элементом работы с тяжелобольными детками. Все эти индивидуальности определяют то обстоятельство, что паллиативная помощь детям развивается раздельно и формируется в самостоятельную медицинскую специальность, которая включает некоторые службы и организации и требующую социальной подготовки докторов, медицинских сестер, психических и социальных сотрудников и преподавателей для работы с этой особенной группой больных. Детская паллиативная помощь занимается целым рядом качеств жизни инкурабельного малыша: медицинских, психических, социальных, культурных и духовных. Кроме обезболивания и купирования остальных патологических признаков, нужны психосоциальная и духовная поддержка близким при уходе за ним и в горе потери. Поддержку качества жизни пациента является главным моментом в определении сути паллиативной медицины, в связи с тем, что она нацелена на исцеление хворого, но не поразившей его болезни. Неповторимые особенности паллиативной помощи детям диктуют надобность создания учреждений для детишек раздельно 33 от взрослых, что и должно приниматься во внимание при паллиативной службы педиатрической паллиативной помощи. Заболеваемость детишек злокачественными новообразованиями существенно ниже, чем у взрослых, но дети в раннем возрасте мучаютя тяжелыми аномалиями и пороками развития, генетическими болезнями, рядом приобретенных прогрессирующих заболеваний. В базе паллиативной помощи детям лежат те же принципы, что и в паллиативной помощи взрослым, но она имеет свою специфику. Полностью различаются структуры обстоятельств детской смертности и смертности взрослого населения, что делает принципы паллиативной помощи взрослому населению неприемлимыми для паллиативной помощи детям. Почти все детские болезни являются редчайшими, длительность заболевания может существенно изменяться от нескольких дней до нескольких лет. Ребенок может достичь раннего взрослого возраста, что востребует оказания ему паллиативной помощи в течение многих лет. Эти услуги включают: психологическую поддержку, возможность предоставления образования, поддержку родителей и близких родных малыша, актуальное купирование боли. Для настоящего оказания перечисленных и остальных услуг обслуживающим персоналом необходимо принимать все меры для борьбы с психическими напряжениями персонала и его эмоциональным выгоранием, которые вызываются работой с умирающими детьми. Ассоциация поддержки детишек с угрожающими жизни и терминальными состояниями и их семей при Королевском колледже педиатрии и детского здоровья обсуждают заболевания, приводящие к преждевременной смерти, как состояния, при которых нет аргументированной надежды на излечение и от 34 которых ребенок погибнет либо в возрасте сорока лет, либо до смерти его родителей. Ассоциация предлагает следующую систему угрожающих жизни и приводящих к преждевременной смерти состояний, при которых производится паллиативная помощь детям. Классификация не включает все состояния, при которых ребенку крайне необходима паллиативная помощь: здесь необходимо принимать во внимание различия в течении заболевания, его тяжесть, вызываемые им осложнения, и необходимость принятия мер, а также характер их воздействия на ребенка и его семью. |