Острая гнойная инфекция мягких тканей и апокриновых желез
 Скачать 68.2 Kb.
|
|
3. Диагностика Диагностика хирургических инфекций руководствуется следующими критериями: Клинические признаками, которые всегда зависят от тяжести состояния. Они представлены общей слабостью человека, усталостью, лихорадкой, ознобом, чувством жажды, мышечными и суставными болями, психическими изменениями, апатией, а также агрессией и полным истощением. Результатами изображающих методов, таких, как: рентгенограмма, компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), ангиография, магнитно-резонансная томография (МРТ), радиоизотопные методы, диагностическая пункция. Результаты диагностических операций. Диагностическая операция является в настоящее время редко используемым диагностическим методом в хирургии и рекомендуется только в неопределённых и экстренных случаях. Гистологическими и патолого-анатомическоми исследованиями, а также традиционной биопсией. Результатами лабораторных исследований: гематологического – изменения в белых компонентах крови (не только лейкоцитоз, но также лейкопения и тромбоцитопения); биохимического – в основном, исследования белков острой фазы – С-реактивного белка, иммуноглобулинов, изменения минералограммы, функции печени; микробиологического – наиболее точно на основе изучения культуры; серологического и иммунологического – эти тесты редко используются в хирургии и, в частности, при отдельных сложных и редких инфекциях; радиоиммуноанализ – предназначен для специфической идентификации конкретных медиаторов. 4. Принципы лечения хирургической инфекции. В зависимости от стадии (фазы) течения инфекционного процесса возможно проведение консервативного, оперативного и комбинированного лечения. Консервативные лечебные мероприятия проводятся в серозно-инфильтративную стадию. Оперативное лечение абсолютно показано при развитии гнойно-некротических процессов в очаге воспаления. При этом оно, нередко, комбинируется с элементами консервативного воздействия на патологический процесс. В зависимости от зоны воздействия лечебных мероприятий выделяют: 1. Общее лечение 2. Местное лечение Система общей терапии при хирургической инфекции включает в себя следующие мероприятия: 1. Детоксикацию 2. Профилактику и лечение гипертермического синдрома 3. Этиотропное лечение – подавление инфекции 4. Десенсибилизацию 5. Коррекцию реологических свойств и свертывающей системы крови 6. Активизацию защитных механизмов организма 7. Регуляцию обмена веществ 8. Коррекцию функций органов и систем 9. Стимуляцию процессов регенерации Методы детоксикации организма: 1. Гемодилюция (нормоволемическая, гиперволемическая) 2. Форсированное выведение токсинов, метаболитов, биологически активных веществ 3. Нейтрализация, связывание, разрушение токсинов, метаболитов, биологически активных веществ Эффекты гемодилюции в детоксикации обусловлены 1. Коррекцией артериального и центрального венозного давления (АД и ЦВД) восстановлением объема циркулирующей крови (ОЦК) 2. Улучшением микроциркуляции и тканевого обмена 3. Улучшением реологических свойств крови 4. Восстановлением функции почек, печени 5. Разведением токсинов Форсированное выведение токсинов, метаболитов, биологически активных веществ из организма человека осуществляется с помощью 1. Декомпрессии желудка, кишечника (закрытой, открытой, одномоментной, длительной) 2. Форсированного диуреза с использованием манитола, сорбитола, лазикса 3. Диализа (гемо – , перитонео –, регионарного диализа) – выведения токсических веществ с малым молекулярным весом. 4. Сорбции (гемо –, энтеро –,лимфосорбции) – выведение токсических веществ со средним молекулярным весом 5. Плазмофереза фильтрационного, гравитационного – выведения токсичесих веществ с большим молекулярным весом 6. Подключения ксеноселезенки – выведения токсических веществ с большим молекулярным весом, восстановления функции макрофагов и Тлимфоцитов. Нейтрализацию, связывание, разрушение токсинов, метаболитов, биологически активных веществ осуществляют, назначая: 1. Антигистаминные препараты 2. Блокаторы протеолитических ферментов (цалол, трасилол, саматостатин) 3. Связующие токсины препараты (альбумин, гемодез, полидез, гипохлорид натрия) 4. Коррекцию функции печени 5. Оксибаротерапию 6. УФО, лазерное облучение крови Профилактика гипертермического синдрома производится: 1. Первичной дооперационной детоксикацией, включающей в том числе гемодилюцию 2. Дооперационным назначением аминазина, амидопирина 3. Щадящим поверхностным наркозом Лечение гипертермического синдрома 1. Внутримышечное введение: ретаболила (100 мг), аминазина 2,5 – 2 мл), дипразина (пипольфена – 2,5% – 1 –2 мл), амидопирина (4%–5 мл), анальгина (50%–1–2 мл) 2. Внутривенное введение: 10–20% раствора глюкозы – 1000 –2000 мл, охлажденной до 4–80 ; физиологического раствора хлорида натрия, – 1000 – 2000 мл, охлажденного до 4-80 ; седуксена 0,5% раствор 2 мл с 20 мл 40% расвора глюкозы. 3. Физическое охлаждение: обдувание вентилятором; пузырь со льдом на область крупных сосудов, к затылку; промывание желудка охлажденной до 10-150 водой; сифонные клизмы охлажденной водой; гипотермия путем экстракорпорального охлаждения крови. Этиотропное лечение Используют: 1. Антибиотики в зависимости от чувствительности микрофлоры (в/венно, в/мышечно, подкожно, энтерально, местно). 2.Антисептики (сульфамиламиды, нитрофураны, производные оксихинолина, димексид 0,4–1 мл кг/массы в/венно капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы. 3. Иммунные препараты: иммунные сыворотки, иммунноглобулины, анатоксины, вакцины, бактериофаги. 4. Иммуномодуляторы: интерферон, интерлейкины, тималин, левомизол,пирогенал, продигиозан и др. 5. Иммуноконверсию: гравитационный плазмоферез; соматотропный гормон (саматостатин); инсулин в дозе, вызывающей длительную умеренную гипогликемию. Десенсибилизация: Применяют 1. Антигистаминные препараты 2. Расвор (0,25%) новокаина внутривенно 3. Хлористый кальций (глюконат кальция) 4. Кортикостероиды (кратковременно) Коррекция реологических свойств и свертывающей системы крови осуществляется с использованием: 1. Гемодилюции 2. Внутривенного введения среднемалекулярных декстранов (реополиглюмана, реоглюкина, реомакродекса) 3. Дезагрегантов (трентал, ксантинола никотинат) 4. Антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, фенилин,синкумар) Активизация защитных механизмов организма достигается использованием 1. Антиоксидантов (витамины: А, В5, С, Е) 2. Производных пиримидина (метацил, пентоксил) 3. Солкосерила, актовегина 4. Лизоцима 5. Натрия нуклеината 6. Альбумина, протеина 7. Жень-шеня, элеутерококка Регуляция обмена веществ включает в себя 1. Применение анаболических гормонов (ретаболил, включает в себя фенобалин, туринобол, инсулин) 2. Коррекцию водно-электролитного баланса 3. Введение энергетических субстратов (глюкоза, фруктоза, жировые эмульсии). 4. Введение растворов аминокислот. 5. Витаминное обеспечение Коррекция функции органов и систем достигается: 1. Ингаляцией увлажненного кислорода 2.По показаниям: санацией бронхиального дерева, трахеостомией, искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) 3. Поддержанием оптимальных параметров объема циркулирующей крови (ОЦК) и минутного объема кровообращения (МОК) 4. Обеспечением необходимого минимума содержания эритроцитов 2,5х10 12 /л и гемоглобина (85 г/л) для кисллородтранспортной функции крови 5. Стимуляцией фильтрационной способности почек, добиваясь почасового диуреза не менее 50 мл. 6. По показаниям: закрытой или открытой, одномоментной или длительной декомпрессией желудочно-кишечного тракта, перидуральной блокадой, обезболиванием, снижением внутрибрюшного давления, стимуляцией перистальтики . Параллельно проводится стимуляция процессов регенерации, при этом широко применяются: 1. Пентоксил, метилурацил 2. Препараты, содержащие соли цинка 3. Витаминные комплексы с микроэлементами 4. Ультрофиолетовое облучение и лазерная фотомодификация крови. Одномоментно с проводимой общей консервативной терапией проводят местные лечебные мероприятия. В серозно-инфильтративную стадию они включают в себя: 1. Уменьшение или устранение боли путем назначения антибиотиков, выполнение блокад. 2. Снижение воспалительной реакции, уменьшение вероятности некроза тканей. Это достигается местной гипо- и гипертермией тканей, наложением полуспиртовых компрессов, применением антибиотиков и антисептиков местно, физиотерапевтических мероприятий (УВЧ; кварц и т.д.) В гнойно-некротическую стадию лечебные мероприятия направлены на ограничение и остановку распространения абсцесса или флегмоны путем 1. Широкого вскрытия гнойника (в некоторых случаях полное его иссечение в пределах здоровых тканей), дренирование полости его и создание хороших условий, обеспечивающих отток экссудата. 2. Ускорение процесса очищения раны. 3. Стимуляцию прцессов заживления раны. Основные принципы вскрытия гнойника во время оперативного лечения заключаются в том, что бы: 1. Разрез проводить, по возможности, вдали от крупных сосудов и нервов 2. Соблюдать анатомичность разреза – минимально повреждать ткани с учетом линий Лангера 3. Выбирать ближайший путь вскрытия гнойника Адекватное дренирование полости гнойника осуществляется путем придания больному определенного положения в постели, выполнением разрезов, обеспечивающих опорожнение самотеком. Использованием тампонов, турунд, резиновых полосок и трубчатых дренажей, специальных аспираторов, программированных систем с активным промыванием гнойных полостей. Принципы очищения инфекционного очага 1. Иссечение некротических тканей при вскрытии гнойника и в процессе лечения, использование при этом современной аппаратуры – лазерного и плазменного скальпеля, ультразвука. 2. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин). 3. Гипертонические растворы (натрия хлорид – 10%, магния сульфат – 20 – 25 %, сахароза – 20 –25%). 4. Использование мазей на водорастворимой основе (левомиколь, левасин, диоксиколь и др.) После очищения раны проведение активной стимуляции процессов заживления, используя: 1. УФО или лазерное облучение раны 2. Мази и гели, содержащие метацил, пантенол, соли цинка, солкосерил, актовегин 3. Облепиховое, шиповниковое масло 4. Вторичные швы 5. Методы кожной пластики Профилактика развития хирургических инфекционных процессов заключается в 1. Неукоснительном соблюдении правил асептики, предупреждении контаминации микроорганизмов 2. Широком использовании методов антисептики в борьбе с микробами, попавшими в организм 3. Повышении устойчивости микроорганизма к развитию инфекции. Выводы Проблема острой хирургической инфекции является весьма сложной и злободневной. Значительная распространенность патогенных микроорганизмов и воздействие неблагоприятных условий внешней и внутренней среды, нарушают корреляцию физиологических функций организма и способствуют возникновению острых гнойных заболеваний. Под хирургической инфекцией понимают большую группу заболеваний (инфекционных процессов), возникающих в результате внедрения и размножения микроорганизмов в макроорганизме и требующих хирургического вмешательства, а также раневые инфекции, связанные с попаданием микроорганизмов в рану. Несмотря на значительные достижения современной медицины, проблемы борьбы с хирургической инфекцией остается актуальной и в настоящее время количество гнойных заболеваний и гнойных осложнений практически не изменяется на протяжении последних лет. Хирургической инфекцией называется взаимодействие микро- и макро- организма при хирургических заболеваниях, сопровождающееся как местными, так и общими реакциями. Возбудителями хирургической инфекции является в основном гноеродная микрофлора. Частота инфекционных осложнений в разных областях хирургии достигает 14-20%. Широкое применение антибиотиков привело к изменению клинической картины многих хирургических заболеваний, в том числе и гнойных, а легкая приспособляемость микрофлоры к неблагоприятным условиям, привела к росту антибиотикоустойчивых штаммов гноеродных микробов и увеличению гнойно-воспалительных заболеваний. В эру расцвета антибиотиков и антимикробных препаратов проблема раневой инфекции не перестает быть актуальной. Это объясняется рядом факторов: Во-первых, растет число травм, сопровождающихся повреждением мягких тканей и костей скелета (бытовые, автотравмы, огнестрельные ранения и др.). Основными причинами этого являются: развитие машинного производства, бурное увеличение автомобильного транспорта при неопытности многих водителей и низкой культуре движения. Наиболее тяжелые повреждения, как по характеру, так и по осложнениям и исходам наблюдаются при техногенных катастрофах. Во-вторых, параллельно увеличению числа переломов, особенно открытых, и росту оперативных вмешательств на костях растет и частота гнойных осложнений с развитием травматического остеомиелита. Опасность развития его возрастает при обширных и тяжелых повреждениях мягких тканей и оскольчатых переломах. Гнойное поражение кости опасно не только тяжелыми осложнениями (сепсис, амилоидоз паренхиматозных органов), но и летальными исходами. Высоким остается и процент инвалидности при хронических формах заболевания, особенно при травматическом остеомиелите [9]. В-третьих, неуклонно увеличивается число хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний не инфекционного характера. Отличительной чертой повреждений хирургического профиля в чрезвычайных условиях является значительная частота случаев множественных и сочетанных повреждений, которые сопровождаются такими тяжелыми осложнениями, как травматический шок, острая кровопотеря, асфиксия, синдром длительного сдавливания. При открытых повреждениях раневой канал неизбежно загрязняется патогенными микроорганизмами с последующим развитием различных воспалительных процессов. В-четвертых, у современного человека отмечается снижение иммунологической защиты организма, что способствует развитию гнойных раневых осложнений. Для того чтобы произошло развитие инфекционного заболевания необходимы определенные условия: патогенный микроорганизм (его вирулентность, токсичность, количество – критическим считается содержание 105 микроорганизмов в 1 мл жидкости или 1 грамме ткани), восприимчивый макроорганизм (иммунологический статус человека – СПИД, другие иммунодефицитные состояния, степень его аллергизации, сопутствующие заболевания – сахарный диабет, анемия, наркомания и другие. Чем выше вирулентность проникших в организм микробов и чем слабее защитные силы организма, тем большая вероятность развития хирургической инфекции. Таким образом, вопросы хирургической инфекции, гнойные осложнения ран и их лечение продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной хирургии. Во многих крупных клиниках страны открыты гнойные отделения, изучаются вопросы иммунологии и способы повышения защитных сил организма, воздействия С02-лазера, низкочастотность ультразвука, криотерапии, лечения ран в управляемой абактериальной среде и другое . Список литературы 1. Внутрибольничные инфекции. Под ред. Ричарда П. Венцеля: Медицина, 2004 – 840 с. 2. Агкацева, С.А. Инфекционный контроль и инфекционная безопасность в ЛПУ. - М.: АНМИ, 2001. - 533 с. 3. Задачи современной дезинфектологии и пути их решения / Материалы Всероссийской научной конференции.- Москва: ИТАР-ТАСС, 2003. - 216 с. 4. Евплов, В.И. Профилактика внутрибольничных инфекций: Сб. документов, комментарии, рекомендации / В.И. Евплов.- Ростов н/Д: Феникс, 2003. - 256с. 5. Митрохин С.Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия. Consilium Medicum 02.2002, 4/N. – 186с. 6. Брискин Б. С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга. Consilium Medicum 04.2000, 2/N.-64с. 7. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2000.- 451с. 8. Семина Н.А. Ковалева Е.Т., Генчиков Л.А. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций. Новое в профилактике госпитальной инфекции. - Информ. бюлл. – М., 1997; 3-9. 9. Косинец А.Н, Стручков Ю.В. Инфекция в хирургии. – изд. ВГМУ., 2004. – 56с 10. Гостищев В.К. Общая хирургия. – М., 2004.-256с. 11. Клиническая хирургия. Ред. Р. Конден, Л. Найхус. М., 1998.- 354с. 12. Яковлев С. В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии. РМЖ. 1999 1, (1). – 325с. |