Острая гнойная инфекция мягких тканей и апокриновых желез
 Скачать 68.2 Kb.
|
|
1.2. Клинические проявления . Клинические проявления гнойно-воспалительных заболеваний складываются из местных и общих симптомов. Местные проявления воспаления определяются стадией развития, характером и локализацией воспалительного процесса. Так, поверхностно-расположенные очаги воспаления (гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки молочной железы, мышц и др.) или расположенные в глубине тканей очаги, но с вовлечением в воспалительный процесс кожных покровов характеризуются классическими признаками воспаления - покраснением, обусловленным воспалительной гиперемией, отеком, припухлостью, болью, повышением местной температуры и нарушением функции органа. Распространенность и выраженность воспалительного процесса определяют и степень выраженности местных клинических проявлений. Воспалительный процесс во внутренних органах имеет характерные для каждого заболевания местные признаки, как, например, при гнойном плеврите, перитоните. При клиническом обследовании больных с гнойно-воспалительными заболеваниями можно определить и фазу воспалительного процесса: пальпируемое плотное болезненное образование при наличии других признаков воспаления говорит об инфильтративной фазе процесса в мягких тканях и железистых органах, коже и подкожной клетчатке, молочной железе, в брюшной полости. Определяемое при пальпации размягчение инфильтрата, положительный симптом флюктуации указывают на переход инфильтративной фазы воспалении в гнойную. Местными клиническими признаками прогрессирующего гнойного воспаления служат краснота в виде полос на коже (лимфангит), плотные шнурообразные болезненные уплотнения пи ходу поверхностных вен (тромбофлебит), появление плотных болезненных уплотнений в месте расположения регионарных лимфатических узлов (лимфаденит). Между выраженностью местных симптомов воспаления и общими клиническими признаками интоксикации имеется соответствие: прогрессирование воспалительного процесса проявляется нарастанием как местных, так и общих проявлений воспаления и интоксикации. Клиническими признаками общей реакции организма на воспаление являются повышение температуры тела, озноб, возбуждение или, наоборот, вялость больного, в крайне тяжелых случаях затемнение сознания, а иногда и потеря его, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, выраженные изменения состава крови, признаки нарушения функции печени, почек, снижение артериального давления, застой в малом круге кровообращения. Перечисленные симптомы могут носить ярко выраженный характер или быть малозаметными в зависимости от характера, распространенности, локализации воспаления и особенностей реакции организма. Температура тела при хирургической инфекции может достигать 40°С и выше, возникают повторные озноб и головная боль, резко уменьшаются * процент гемоглобина и число эритроцитов, увеличивается число лейкоцитов, в тяжелых случаях до25,0-- 30,0- 10у/л. В плазме крови увеличивается количество глобулинов и уменьшается количество альбуминов, у больных пропадает аппетит, нарушается функция кишечника, появляется задержка стула, в моче определяются белок и цилиндры. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции органов кроветворения, в результате чего наступают анемизация больного и значительные изменения состава белой крови: появляются незрелые форменные элементы, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево (уменьшение числа сегментоядерных и увеличение палочкоядерных форм нейтрофилов). Для воспалительных процессов характерно резкое увеличение скорости оседания эритроцитов. Следует отметить, что, появляясь в начале процесса, оно обычно наблюдается еще долго после ликвидации воспаления. Иногда увеличиваются селезенка, печень, появляется желтушная окраска склер. При сильно выраженной (гиперергической) общей реакции организма на хирургическую инфекцию все перечисленные изменения проявляются в резкой степени; если реакция средняя или слабая, они бывают умеренными или даже малозаметными. Тем не менее, любой местный воспалительный процесс сопровождается общими проявлениями, которые при гнойной инфекции имеют клиническую картину, весьма сходную с сепсисом и некоторыми инфекционными заболеваниями (тифы, бруцеллез, паратифы, туберкулез и др.). Поэтому такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании, одна из важных целей которого -- выявление первичного гнойного очага, входных ворот для гноеродных микроорганизмов. При выраженной обшей реакции у больных с местным воспалительным процессом необходимо не только помнить о возможности инфекционного заболевания, но и повторными посевами крови установить наличие или отсутствие бактериемии. Обнаружение бактерий в крови, особенно при отсутствии клинического улучшения после хирургического воздействия на первичный очаг инфекции, свидетельствует о наличии сепсиса, а не просто об обшей реакции на местный гнойный процесс. Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то, что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при вскрытии гнойного очага и создании условий хорошего дренирования; при сепсисе симптомы после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, характера развития воспаления и прогноза возможных осложнений. Клинические признаки эндогенной интоксикации зависят от степени ее тяжести: чем выражение интоксикация, тем тяжелее она проявляется. При легкой степени интоксикации отмечается бледность кожного покрова, при тяжелой степени кожа землистого оттенка; определяются акроцианоз, гиперемия лица. Пульс частый - до 100--110 в 1 мин, в тяжелых случаях более 130 в 1 мин, снижается артериальное давление. Развивается одышка - число дыханий достигает 25-30 в 1 мин, а при тяжелой интоксикации более 30 в 1.мин. Важным показателем интоксикации является нарушение функций ЦНС: от легкой эйфории вначале до заторможенности или психического возбуждения при развитии токсемии. Важное значение в оценке тяжести интоксикации имеет определение диуреза: при тяжелой интоксикации количество мочи снижается, в крайне тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность с выраженной олигоурией или даже анурией. Из лабораторных тестов, характеризующих интоксикацию, важное значение имеет увеличение в крови уровня мочевины, некротических тел, полипептидов, циркулирующих иммунных комплексов, протеолитической активности сыворотки крови. Тяжелая интоксикация проявляется также нарастающей анемией, сдвигом влево лейкоцитарной формулы, появлением токсической зернистости форменных элементов Крови, развитием гипо - и диспротеинемии. Для уточнения диагноза гнойно-воспалительных заболеваний используют специальные методы исследования-- пункции, рентгенологические, эндоскопические методы, лабораторные клинические и биохимические исследования крови, мочи, экссудата.Микробиологические исследования позволяют не только определить вид возбудителя, его патогенные свойства, но и выявить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Важное значение в комплексном обследовании больного гнойно-воспалительным заболеванием имеет определение иммунологического статуса с целью проведения целенаправленной, избирательной иммунотерапии . Своевременное и полноценное хирургическое лечение травм и острых хирургических заболеваний в комбинации с рациональной антибиотикотерапией не только содействовало уменьшению числа больных с гнойной инфекцией, но и значительно изменило классическое течение гнойных заболеваний. 2. Классификация хирургических инфекций. Хирургическую инфекцию делят на различные группы. Так, при учете клинического течения и изменений в тканях из всех видов хирургической инфекции выделяют острую и хроническую формы. Острая хирургическая инфекция: гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва и др.). Хроническая хирургическая инфекция: неспецифическая, специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.). При каждой из перечисленных форм могут быть формы с преобладанием местных проявлений (местная хирургическая инфекция) или с преобладанием общих явлений с септическим течением (общая хирургическая инфекция).Для гнойных хирургических заболеваний в зависимости от принципа, положенного в основу их деления, предложено несколько классификаций: А)по клиническому течению: острая гнойная инфекция: общая, местная хроническая гнойная инфекция: общая, местная. Б)по локализации: поражения кожи и подкожной жировой клетчатки; поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; поражения шеи; поражения грудной стенки, плевральной полости, легких; поражения средостения (медиастинит, перикардит); поражения брюшины и органов брюшной полости; поражения органов таза; поражения костей и суставов. В)по этиологии: стафилококковая инфекция; стрептококковая инфекция; пневмококковая инфекция; колибациллярная инфекция; гонококковая инфекция; анаэробная неспорообразующая инфекция; клостридиальная анаэробная инфекция; смешанная инфекция и др. Инфекция – сложный динамический патологический процесс, включающий внедрение в макроорганизм и размножение в нем патогенных микробов с последующим развитием различных изменений и ответных реакций – защитных и патологических. Патогенез. ОГИ – острый воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микрофлорой. Для его развития характерны 3 компонента: 1. возбудитель; 2. входные ворота; 3. восприимчивый макроорганизм с местными и общими защитными и патологическими реакциями. Любая воспалительная реакция имеет три стадии: альтерация, экссудация, пролиферация. С клинической позиции в очаге гнойной раны выделяют три стадии воспалительного процесса: 1. инфильтрации – формирование плотной воспалительной припухлости (инфильтрата) с наличием серозного или серозно-фибринозного экссудата; 2. нагноения – формирование в инфильтрате зоны размягчения с образованием полостей, наполненных гноем; 3. секвестрации – формирование секвестров (отторгнувшихся участков некротизированной ткани) с возможным последующим прорывом гнойника наружу или в естественные полости. AhrenholzD.H.в 1991 г предложил классифицировать хирургическую инфекцию мягких тканей по глубине расположения очага гнойного воспаления. Он выделял 4 уровня инфекции: I уровень – поражение собственно кожи: рожистое воспаление, фурункул, нагноившаяся атерома. Чаще возбудителями значатся стрептококки, стафилококки; II уровень– поражение подкожно-жировой клетчатки: карбункул, гидраденит, лимфаденит, абсцесс, целлюлит. Основным этиологическим фактором являются стафилококки и неклостридиальные анаэробы; III уровень – поражение поверхностных фасций: некротизирующийфасциит. Этиология чаще полимикробная: S. aureus, E. сoli, Pr. mirabilis, Enterobacter, Streptococcus, Ps. аeruginosa,неклостридиальные анаэробы. Отличительной особенностью заболевания является формирование обширных некрозов кожи; IV уровень – поражение мышц и глубоких фасциальных структур: мионекроз, миозит, пиомиозит. Обычными возбудителями представляются: B. fragilis, Clostridiumspp, S. pyogenes, S. aureus. При любом уровне локализации гнойного процесса среди основных возбудителей находится золотистый стафилококк, в связи с этим фактом необходимо учитывать особенности инфекции, вызванной этим патогенном. Как правило, стафилококковые инфекции сопровождаются: угнетением иммунитета (снижение образования антител, снижение фагоцитоза), сенсибилизацией, некрозом тканей, выраженной интоксикацией и имеют склонность к генерализации гнойного процесса. У детей нередко развивается нейротоксикоз. Все чаще причиной нагноений становятся неклостридиальные анаэробы. Заболевания этой этиологии трудно идентифицировать, для выделения микрофлоры требуются специальные условия, которых во многих лечебных учреждениях нет, поэтому в широкой клинической практике в основном ориентируются на клинические проявления, учитывая, что инфицирование в основном происходит аутофлорой. Косвенно о возможном представительстве неклостридиальных анаэробов можно судить по наличию гнойного процесса вблизи мест их естественного обитания (около естественных отверстий). Обычно воспаление развивается в мягких тканях (подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы), имеет разлитой характер без четких границ (по типу флегмонозного воспаления), вскрытие гнойного очага сопровождается зловонным гнилостным запахом, при этом выделяется жидкий серо-черного цвета экссудат с капельками расплавленного жира и фрагментами некротических тканей. Любое гнойное заболевание в своем развитии проходит две фазы. I фаза – фаза воспалительного инфильтрата соответствует серозно-фибринозному воспалению. Под инфильтратом понимают болезненное четко определяемое при пальпации уплотнение тканей за счет скопления серозной жидкости и лейкоцитов в межклеточном пространстве. В это время еще нет некроза, гноя и в этом состоит ее принципиальное отличие от второй фазы. Так как гноя и некроза нет, эта стадия обратима. При правильной организации лечения инфильтрат подвергается регрессу, постепенно рассасывается, явления воспаления исчезают без хирургического вмешательства. Эта фаза обычно продолжается 2-5 дней, а затем либо переходит во вторую, либо происходит обратное развитие. Клинические изменения при гнойных заболеваниях могут быть местными и общими. Выраженность местных и общих проявлений зависит от многих факторов: вид, количество и биологические свойства инициирующей микрофлоры, состояние макроорганизма, локализация воспалительного процесса и др. Остановимся на таком факторе как глубина расположения очага гнойного воспаления. Для поверхностно расположенных гнойных процессов (фурункул, карбункул, мастит, гидраденит и др.) на первый план будут выходить местные изменения, а для глубоко расположенных (абсцесс печени, легкого) более выражены общие проявления инфекции. В фазе воспалительного инфильтрата при поверхностных гнойных заболеваниях пациенты обычно предъявляют жалобы на наличие умеренно болезненного опухолевидного образования (шишки), которое появилось 2-3 дня тому назад и постепенно увеличивается. При осмотре можно заметить небольшое выбухание, легкую гиперемию, умеренный отек. При более глубоких вариантах воспаления можно заметить расширение поверхностной венозной сети. Пальпаторно отчетливо определяются: уплотнение (инфильтрат) с четкими границами, его размеры, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, глубина расположения (при внутрикожной локализации воспаления, кожу над ним невозможно взять в складку, образование на кости, в отличие от межмышечного расположения, будет неподвижным относительно кости), умеренная болезненность, незначительное местное повышение температуры. При обследовании пациента, зарегистрированные изменения необходимо сравнить с симметричным участком на другой половине тела, осмотреть регионарные лимфатические узлы. Общее состояние обычно изменяется незначительно. Может быть легкое недомогание, субфебрильная температура. В общем анализе крови может быть умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренная СОЭ. Для II фазы гнойного расплавления, характерно наличие гноя (скопление погибших лейкоцитов, продуктов тканевого распада, микроорганизмов), некроза. В очаге гнойного воспаления значительно повышается РН среды, происходит скопление ионов К+, ферментов, что может провоцировать формирование вторичных некрозов. Некроз обычно образуется в центре инфильтрата, там, где сконцентрированы микроорганизмы, и там же наихудшие условия питания из-за тромбоза сосудов и отека. Скопление гноя и протеолитических ферментов в нем, нарастающее давление в области воспаления способствуют распространению гнойного процесса по межтканевым промежуткам, возможен прорыв инфекции в сосуды и распространения по ним. Все это диктует необходимость раннего вскрытия гнойного очага. Уже через час после вскрытия и эвакуации гноя снижается РН, прекращается всасывание токсинов и продуктов распада, снижается общая реакция организма и возможность его сенсибилизации. Клинические проявления на этой стадии более выражены. Во время сбора анамнеза преобладают жалобы на сильные пульсирующие боли в области уплотнения. Порой боли настолько сильны, что лишают больного сна (симптом первой бессонной ночи). Болевые ощущения связаны с высоким давлением внутри гнойника. Пульсирующий характер болей можно объяснить передаточной пульсацией расположенных рядом сосудов. Из анамнеза так же можно выяснить, что уплотнение появилось 5-10 дней тому назад и в начале особых беспокойств не доставляло, но постепенно стало увеличиваться, усилилась боль, повысилась температура тела, что заставило обратиться за медицинской помощью. При осмотре отмечается выраженный отек, гиперемия, кожа над образованием блестит, лоснится. При пальпации определяется резко болезненный инфильтрат с размягчением (ощущение пустоты под пальцем в области инфильтрата) и флюктуацией в его центре, что является характерным признаком второй фазы. Выявление симптома флюктуации зависит от количества гноя, глубины его расположения, толщины подкожно-жирового слоя и квалификации специалиста. Его определение осуществляется путем помещения двух указательных пальцев на область уплотнения с попеременным их давлением на инфильтрат. Если внутри есть гной, то при давлении одним пальцем гной перемещается и как бы приподнимает (выдавливает) другой палец (как жидкость в грелке). Местно определяется повышение температуры. Для этого к области воспаления и смежного с ней участка кожи поочередно прикладывают тыльную поверхность кисти, так как здесь больше терморецепторов и легче улавливается разность в температуре. В классических вариантах заболеваний отмечается высокая (до 40°С и выше) температура тела, которая может быть постоянной, либо с большими перепадами между вечером и утром, тахикардия, одышка. Повышение температуры тела на 1 градус увеличивает число сердечных сокращений на 10. Плохим прогностическим признаком считается отсутствие тахикардии при высокой температуре тела. При тяжелых гнойных процессах отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы – подавленность или напротив эйфория, головные боли, может развиваться токсическая желтуха. Ухудшается аппетит за счет угнетения секреции желудочных желез. Благоприятным признаком является восстановление аппетита у тяжелого больного. В общем анализе крови высокий уровень лейкоцитов, со сдвигом лейкоформулы влево. В крови появляется С-реактивный белок, нарастает уровень фибриногена, при тяжелой интоксикации увеличивается содержание средних молекул, могут повышаться билирубин, мочевина, креатин. Маркером бактериальной инфекции является прокальцитонин, уровень которого повышается при гнойном заболевании (не изменяется при вирусной инфекции). В общем анализе мочи могут появиться белок, гиалиновые цилиндры. В последние десятилетия классические проявления гнойных заболеваний встречаются значительно реже. Довольно часто хирургическая инфекция протекает с нормальной температурой тела, с невыраженными болевыми ощущениями, без изменений в анализах крови . В гнойной хирургии важным моментом считается своевременная диагностика заболевания, но более важным для определения лечебной тактики является определение фазы гнойного процесса. Постановка диагноза хирургической инфекции и определение ее фазы осуществляется на основании выше описанных жалоб, анамнеза заболевания и клинических проявлений. Уровень лейкоцитов в общем анализе крови не может быть определяющим в установлении фазы гнойного заболевания, но по изменению количества нейтрофилов при повторных исследованиях можно судить о динамике воспалительных изменений. При сомнении в диагнозе проводится УЗИ, которое позволяет определить наличие жидкости в инфильтрате, ее объем, глубину расположения, толщину капсулы, наличие включений (некроз). В случаях глубоко расположенных гнойных процессов (печень, легкие, поджелудочная железа, средостенье, забрюшинное пространство и др.) проводится УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ. Дифференциальная диагностика фаз гнойного заболевания мягких тканей нередко осуществляется на основании диагностической пункции. Манипуляция проводится под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина или лидокаина. Тонкой иглой выполняют анестезию кожи. Затем пункция толстой иглой (диаметр не менее 1,5 мм) в точке наибольшей болезненности или там, где определяется размягчение, флюктуация. Во время пункции используют шприц с анестетиком, попеременно осуществляя давление на поршень и создавая разряжение в шприце. Введение анестезирующего раствора преследует три цели: дополнительное обезболивание, сохранение просвета иглы свободным (не забивается мягкими тканями, попадающими в ее просвет при продвижении иглы), является диагностическим приемом (при проведении иглы можно ощущать чувство провала – прекращение сопротивления продвижению иглы; если во время введения анестетика у больного происходит усиление боли, то это может говорить о том, что раствор вводится в полость гнойника, где высокое давление и дополнительная жидкость усиливает боль). Создавая разряжение в шприце можно получить гной, что подтвердит диагноз заболевания на стадии гнойного расплавления. Если гноя при исследовании не получено, нужно иглу извлечь, несколько изменить ее направление и пункцию повторить. Отсутствие гноя будет свидетельствовать о первой фазе инфекционного процесса. При глубоко расположенных очагах инфекции, а также в случаях расхождения результатов пункции и данных УЗИ, диагностическую пункцию следует провести под контролем УЗИ. |