Главная страница

Острая кишечная непроходимость 1. Острая кишечная непроходимость


Скачать 80.63 Kb.
НазваниеОстрая кишечная непроходимость
Дата11.03.2021
Размер80.63 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаОстрая кишечная непроходимость 1.docx
ТипДокументы
#183961
страница2 из 4
1   2   3   4

В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишеч­ная петля своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препят­ствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяженности, но становятся чаще.

Возбуждение парасимпатической нервной сис­темы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальти­ки.

  1. В дальнейшем в результате гипертонуса симпатической нервной системы развивает­ся фаза значительногоугнетении моторной функции, перистальтические волны стано­вятся более редкими и слабыми,

  2. а в поздних стадиях непроходимости развивается пол­ный паралич кишечника.

В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки оказыва­ются неспособными воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких мета­болических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляются нарастающей эндогенной интоксикацией, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

  1. Выраженный болевой синдром

чаще развивается при странгуляционной кишеч­ной непроходимости за счет сдавления нервных стволов брыжейки.

Сильные схватко­образные боли сопровождают и обтурационную непроходимость. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяже­лое течение данного патологического состояния.

Клиническая семиотика

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются:

  • боли в животе,

  • его вздутие,

  • рвота,

  • задержка стула и газов.

  1. Болиобычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников.

  • Им свойственен схват­кообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишеч­ника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости.

  • При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного присту­па они обычно полностью исчезают.

  • Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком.

  • Паралитическая кишечная непроходимость

  • ++протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

  1. Рвотавначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся не­проходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содер­жимым.

  • В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - не­сомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уве­ренной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор).

  • Чем выше уровень непроходимости, тем более выраже­на рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспо­коит отрыжка, икота.

  • При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

  1. Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника.

  • Это ранний симптом низкой непроходимости.

  • При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероп­риятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения ки­шечника, расположенного ниже препятствия.

  • При инвагинации, из задне­го прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острая кишечная непроходи­мость принимается за дизентерию.

Анамнез

нередко являются предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимос­ти.

  • Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, рас­стройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

  • Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симпто­мов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больногоможет быть средней тяжести или тяже­лым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала ост­рой кишечной непроходимости.

  • Температура в начальный период заболе­вания не повышается.

  • При странгуляционной непроходимости, когда воз­никает коллапс, температура может снижаться до 35°С.

  • В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется ги­пертермия.

  • Пульс в начале заболевания не изменяется,

  • нарастание явле­ний эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией.

  • Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц).

  • Язык стано­вится сухим, покрывается грязным налетом.

Осмотр животабольного с подозрением на кишечную непроходи­мость6

  • обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление, как причину возник­новения этого опасного синдрома.

  • Особое внимание необходимо к бедрен­ным грыжам у пожилых женщин.

  • Ущемление участка кишки без брыжей­ки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальны­ми болевыми ощущениями,

  • поэтому больные далеко не всегда сами актив­но жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связ­ки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

  • Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер не­проходимости кишечника.

  • К наиболее постоянным признакам непроходи­мости относится вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом.

  • Диф­фузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной тол­стокишечной непроходимости.

  • Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

  • Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости.

  • Иногда, особенно у исто­щенных больных, через брюшную стенку удается видеть одну или несколь­ко раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих.

Видимая перистальтика- несомненный признак механической непро­ходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развиваю­щейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипер­трофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой пет­ли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя) - ранний симптом механической кишечной непроходимости.

При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно паль­пируется, отмечается западение живота (симптом Шимана).

Пальпацияживота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до разви­тия перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина-Блюмберга.

При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки быва­ет положительным симптом Тэвенара - резкая болезненность при надавливании брюшной стенки на два поперечных пальца ниже пупка по сред­ней линии, то есть там, где обычно проецируется корень ее брыжейки. Иногда при пальпации удается определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При сукуссии (легком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация жи­вота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержи­мым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механичес­кий характер непроходимости.

Перкуссияпозволяет определить ограниченные участки зон притупле­ния, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жид­костью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюш­ной полости. Притупление выявляется также над опухолью, воспалитель­ным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация живота, по образному выражению наших хирургичес­ких учителей, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тиши­ну конца» (Г.Мондор).

  • В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождает­ся появлением или усилением болей в животе.

  • Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого - Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки или ее пальпацией.

  • По мере развития непроходимости и нарастания пареза ки­шечные шумы делаются короткими, редкими, и более высоких тонов.

  • В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мертвая (могильная) тишина» - несомненно, зловещий при­знак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живо­та над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сер­дечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Исследование больного острой кишечной непроходимостью обязатель­но должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием.

  • При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови.

  • Ценным диагностическим признаком низкой толстокишечной непроходимости, определяемым при ректальном иссле­довании, является атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым).

  • Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.

Инструментальная диагностика

Применение инструментальных методов исследования при подозре­нии на кишечную непроходимость предназначено, как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологи­ческого состояния.

Рентгенологическое исследованиеостается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно должно быть проведено при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-график») брюшной полос­ти. При этом могут быть выявлены следующие признаки:

1. Кишечные арки(рис. 7.1) возникают тогда, когда тонкая кишка ока­зывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны гори­зонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних ста­диях непроходимости.

2. Чаши Клойбера(рис. 7.2) - горизонтальные уровни жидкости с купо­лообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонком кишечнике.

Преобла­дание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот сим­птом может появиться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимо­сти - через 3-5 часов с момента заболевания.

При тонкокишечной непро­ходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаи­ваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.

Низкая толстокишеч­ная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишеч­ными, так и тонкокишечными уровнями.

Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой ме­ханической или паралитической кишечной непроходимости.

3.Симптом перистости(поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимос­ти и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие цир­кулярные складки слизистой (рис. 7.3).

Рентгеноконтрастное исследованиежелудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости.

В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимос­ти), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объеме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пас­сажа бария. Задержка его свыше 6 часов в желудке и 12 часов - в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двига­тельной активности кишечника. При механической непроходимости кон­трастная масса ниже препятствия не поступает.

Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой киш­ки опухолью (рис. 7.4), а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации.

Колоноскопияв настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. Пос­ле клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает воз­можным не только точно локализовать патологический процесс, но и выпол­нить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления ост­рой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

Ультразвуковое исследованиебрюшной полости обладает небольши­ми диагностическими возможностями при острой кишечной непроходи­мости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината.

Клинические проявления непроходимости

зависят не только от ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три стадии острой кишеч­ной непроходимости.

  1. Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения ки­шечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов, в зависимости от формы непроходимости.

В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

  1. Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующа­яся развитием:

  • острой кишечной недостаточности,

  • водно-электролитных расстройств и

  • эндотоксемии.

Она обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этой фазе:

  • боль теряет свой схваткообразный характер,

  • становится постоянной и менее интенсивной.

  • Живот сильно вздут,

  • перистальтика кишечника ослабевает,

  • выслушивается «шум плеска».

  • Задержка стула и газов полная.

  1. Поздняя - стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией, что не далеко от истины. Она наступает спустя 36 часов от начала заболевания.

Для этого периода характерны:

  • проявления тяжелой системной воспалительной реакции,

  • возникновение   полиорганной   дисфункции   и   недостаточности,

  • выраженные интоксикация и обезвоживание,

  • а также прогрессирующие расстройства гемодинамики.

  • Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается,

  • определяется перитонеальная симптоматика.
1   2   3   4


написать администратору сайта