Острая кишечная непроходимость 1. Острая кишечная непроходимость

• Название: Острая кишечная непроходимость
• Дата: 11.03.2021
• Размер: 80.63 Kb.
• Имя файла: Острая кишечная непроходимость 1.docx
• Тип: Документы; #183961
• страница: 3 из 4

Дифференциальный диагноз

Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут на­блюдаться при самых различных заболеваниях. Способы исключения не­хирургической патологии были обсуждены в главах I и II настоящего Ру­ководства.

Принципиально важно, что все острые хирургические заболе­вания органов брюшной полости, которые обусловливают возможность развития перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости.

Если хирург диагностирует распространенный перито­нит, то до операции (она в данном случае обязательна) не столь важно знать: вызван ли он механической кишечной непроходимостью, либо сам явился причиной тяжелой динамической непроходимости. Это станет ясно во время интраоперационной ревизии брюшной полости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита), с каким видом непро­ходимости встретился хирург: со странгуляционной или обтурационной (1), высокой или низкой (2) и, наконец, с механической или динамической (3). От ответа на эти вопросы во многом зависят действия хирурга.

1.  Странгуляционная или обтурационная непроходимость? В пер­вую очередь при осмотре должно быть исключено ущемление наружных брюшных грыж, как причины странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено (см. главу VI), должно быть выполнено экстрен­ное хирургическое вмешательство без проведения какого-либо сложного инструментального обследования.

На странгуляционный характер непроходимости, вызванный заворо­том, узлообразованием или внутренним ущемлением, указывают выра­женные постоянные боли, которые могут временами усиливаться, но пол­ностью никогда не проходят. Для нее характерна рвота с самого начала за­болевания и довольно часто асимметрия живота. Состояние больных про­грессивно и быстро ухудшается, отсутствуют «светлые» промежутки.

2. Высокая или низкая непроходимость? Ответ на этот вопрос важен хотя бы потому, что от него зависит способ рентгеноконтрастного исследования (динамическое наблюдение за пассажем бариевой взвеси

или ирригоскопия). Высокая непроходимость характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболе­вания, быстрым обезвоживанием больного (сухие кожные покровы со сни­женным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для нее более типичен локальный метеоризм и сим­птом Валя. При обзорной рентгеноскопии определяются тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чаши Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидрата­ции, положительными симптомами Цеге-Мантейфеля и Обуховской боль­ницы. На обзорной рентгенограмме видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).

3. Механическая или динамическая непроходимость? Решение этой задачи не только сложно, но и крайне ответственно. Динамическая непроходимость сама по себе обычно не требует хирургического вмешательства. Более того, необоснованная операция может ее только усугубить. С другой стороны, при механической непроходимости, как пра­вило, показано оперативное лечение.

Отправными точками дифференциальной диагностики в этом случае должны были бы служить особенности болевого синдрома. К сожалению, динамическая непроходимость может проявляться как схваткообразны­ми (спастическая), так и тупыми распирающими постоянными (парез ки­шечника) болями. Мало того, динамическая непроходимость, сопровож­дающая, например, длительно не купирующийся приступ почечной коли­ки, из спастического вида может перейти в паралитический. Конечно, рвота должна быть более выражена при механической непроходимости, но тяжелый парез желудочно-кишечного тракта также сопровождается обильным количеством застойного отделяемого по зонду из желудка, по­явлением кишечных уровней на обзорной рентгенограмме. Это в первую очередь относится к острому панкреатиту. Выраженный длительный парез желудка и кишечника настолько присущ этому заболеванию, что среди хирургов существует неписанное правило: во всех случаях подо­зрения на кишечную непроходимость следует исследовать мочу на диас­тазу. Этот простой тест - часто единственный способ избежать ненужной лапаротомии. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости. С другой стороны, диффузный метеоризм и отсутствие указанных симп­томов не исключают ее наличия.

Подобная диагностическая неопределенность: имеется у больного ди­намическая или механическая непроходимость, характерна для данного патологического состояния. Вот почему во многих случаях прибегают к консервативному лечению без окончательного диагноза и без окончатель­ного решения вопроса о показаниях к экстренной операции.

Лечение

Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложне­ние различных заболеваний, нет, и не может быть единого способа ее лече­ния. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологичес­ком состоянии, достаточно единообразны. Они могут быть сформулирова­ны следующим образом.

1. Все больные с подозрением на непроходимость должны быть сроч­но госпитализированы в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют про­гноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.

2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и лю­бые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоя­нием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная предоперационная подготовка.

3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консерватив­ному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приво­дит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую не­проходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предопе­рационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.

5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необос­нованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непро­ходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирурги­ческой тактикой.

6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электро­литных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-ки­шечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение

должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.

Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксималь­ных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифон­ной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстоки­шечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.

Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие пра­вила подобной терапии изложены в главе III, здесь отметим лишь, что объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики поми­мо адекватной регидратации надлежит использовать реологически актив­ные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.

В-четвертых, весь­ма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тя­желых случаях - плазмы крови.

В-пятых, следует воздействовать на пери­стальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение ги­пертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).

И, на­конец, последнее(по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью помимо переливания значитель­ных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолеку­лярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериаль­ные средства (см. главу IV).

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непро­ходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непро­ходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается ее роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патоло­гическом состоянии.

Отдельные виды кишечной непроходимости

«Распознавание непроходимости кишок есть уже значительный шаг вперед. Врач, сумевший поставить этот диагноз, - хороший врач. Но хи­рург, который будет приглашен, удовольствуется ли он столь общим диаг­нозом? Не должен ли он, по крайней мере, попытаться пойти дальше? Если он не приложит усилий, не будет стараться найти причину непроходимос­ти, то значит он - хирург, довольствующийся малым» (Г.Мондор).

Изложенные выше клинические проявления высокой и низкой, странгуляционной и обтурационной непроходимости кишечника упрощают за­дачу описания отдельных ее разновидностей. Характер консервативных мероприятий в малой степени зависит от причины развития этого патоло­гического состояния. Поэтому кратко остановимся лишь на особенностях клинической семиотики и хирургической тактики при различных видах механической непроходимости.

Заворот тонкой кишки(рис.7.6) возникает при усиленной перисталь­тике и переполнении проксимальных ее отделов содержимым, при чрез­мерно длинной брыжейке, наличии спаек и сращений в брюшной полости. Это одна из наиболее тяжелых форм кишечной непроходимости. Различа­ют тотальные завороты (в них участвует весь тонкий кишечник) и частич­ные, в которые вовлекается лишь одна из ее петель. Заворот чаще происхо­дит по ходу часовой стрелки на 360-720°. Наиболее опасны тотальные и высокие частичные завороты тонкого кишечника.

С самого начала заболевания состояние больных тяжелое, оно быстро ухудшается вследствие болевого шока, резкого обезвоживания и прогрес­сивного эндотоксикоза. Лицо осунувшееся, страдальческое, губы цианотичны. Больные жалуются на сильнейшие, нетерпимые схваткообразные боли (которые полностью не проходят), вздутие живота, отмечается неук­ротимая рвота сначала съеденной пищей, затем застойным содержимым.

При этом виде непроходимости в первые часы заболевания может быть стул, что связано с опорожнением нижележащих отделов кишечника. Тем­пература тела обычно нормальная, в тяжелых случаях пониженная. Дыха­ние учащено. Язык сухой, обложен белым налетом. Вздутие живота может быть незначительным. Характерны симптомы Валя, Тевенара, Склярова. При аускультации на высоте схваткообразных болей выслушивается уси­ленная перистальтика. При перкуссии в нижних и боковых отделах живота может отмечаться укорочение перкуторного звука в связи с наличием вы­пота. В зоне метеоризма определяется тимпанический звук.

Рентгенологически обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в тонком кишечнике, чаши Клойбера, симптом перистости, которые визуализируются преимущественно в центре брюшной полости.

Лечение заворота тонкой кишки хирургическое. Во время операции производят раскручивание завернутой петли кишки в направлении, обрат­ном завороту (деторсия). Нежизнеспособная тонкая кишка подлежит ре­зекции в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза между при­водящей и отводящей петлей кишки «конец в конец» или «бок в бок». Ле­тальность при данном виде непроходимости может достигать 25 %, что свя­зано с запоздалой операцией.

Заворот сигмовидной кишкивстречается преимущественно у мужчин пожилого и старческого возраста, у которых возникают значительные ана­томические изменения этого отдела кишечника (удлинение кишки и деформация ее брыжейки). Сигмовидная кишка принимает лирообразную форму с узким основанием, что способствует развитию заворота.

Основными симптомами заболевания служат боли в левой половине живота, отсутствие стула и газов, рвота и метеоризм. Боли возникают вне­запно, носят схваткообразный характер, между приступами полностью не проходят. Они сопровождаются повторной рвотой. В анамнезе у таких боль­ных часто имеются указания на запоры, примерно четверть из них ранее уже подвергалась госпитализации по поводу острой кишечной непроходимости. Во время сильных болей больной беспокоен, часто принимает коленно-локтевое положение, ложится на левый бок, подтягивает ноги к животу.

При объективном исследовании отмечается неравномерное вздутие живота в подчревной области и правой половине живота с западением ле­вой подвздошной области (симптом Шимана). При пальпации живот мяг­кий. Выявляется локальная болезненность в левой подвздошной ямке, со­ответственно сдавленной брыжейке сигмовидной кишки. Легкие сотрясе­ния брюшной стенки вызывают «шум плеска». При аускультации в случае сохранившейся перистальтики кишки выслушиваются различные кишеч­ные шумы с металлическим оттенком. Можно также выслушать «шум па­дающей капли». При развитии пареза перистальтика кишечника исчезает, наступает «мертвая тишина», но зато довольно отчетливо выслушиваются биения сердца и дыхательные шумы, которые проводятся столбом газов, находящихся в раздутой кишке. При ректальном исследовании анус зияет, определяется раздутая пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы), характерный для этого вида непроходимости. Развитие некротических изменений в сигмовидной кишке может сопровождаться кровянистыми выделениями. Положителен симптом Цеге-Мантейфеля, определяемый при постановке клизмы.

Рентгенологически выявляется резко раздутая в виде «гигантской шпильки» или «двустволки» сигмовидная кишка, заполняющая большую часть брюшной полости. В обоих коленах кишки наблюдаются горизон­тальные уровни жидкости. Большое диагностическое значение имеет ис­следование с контрастной клизмой: заполняются прямая кишка и дистальный отдел сигмовидной до места странгуляции, при этом создается фигура «клюва», по направлению которого можно определить, в какую сторону произошел заворот кишки.

Лечение заворота сигмовидной кишки хирургическое, лишь в первые часы заболевания сифонная клизма иногда может разрешить непроходи­мость.

Узлообразование- достаточно редкая, но крайне тяжелая форма странгуляционной кишечной непроходимости. В подавляющем большин­стве случаев в нем принимают участие петли тонкого кишечника и сигмо­видная кишка (рис. 7.7), при этом ущемляющее кольцо почти всегда обра­зуется тонкой кишкой, в котором ущемляется сигмовидная. Между тем некротическим изменениям раньше подвергается тонкая кишка, посколь­ку сама сигмовидная кишка в какой-то степени «защищает» сосуды ее бры­жейки от полного сдавления.

Узлообразование протекает с выраженными симптомами шока, инток­сикации и обезвоживания организма. Больные беспокойны, стонут, жалу­ются на сильные боли в животе, многократную рвоту, общую слабость. Боли мучительные, резко усиливаются во время перистальтики вышеле­жащих отделов кишечника. Симптоматика со стороны живота относитель­но скудная. Живот почти не вздут, возможна его асимметрия. В брюшной полости рано появляется выпот. При узлообразовании между петлями тонкой и сигмовидной кишкой у больных одновременно выявляются при­знаки высокой и низкой кишечной непроходимости - многократная рвота, тонко- и толстокишечные уровни, симптомы Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы.

Лечение узлообразования хирургическое.

Инвагинациявстречается в лю­бом возрасте, однако преимуще­ственно наблюдается у детей до 5 лет (75 %). При этом виде непро­ходимости происходит внедрение одного отдела кишки в другой (рис.7.8). При инвагинации образу­ется цилиндр, состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую (значительно реже инвагинаты состоят из 5-7 цилинд­ров и более). Наружный цилиндр называется воспринимающим; внутренний и средний цилиндры - образу­ющими. Место перехода внутреннего цилиндра в средний - носит назва­ние головки инвагината, а место перехода наружного цилиндра в сред­ний - его шейкой. В зависимости от направления внедрения инвагинация бывает нисходящей (изоперистальтической) и восходящей (антиперис­тальтической). При развитии инвагинации наряду с обтурацией кишки возникают некротические изменения в инвагинированной кишечной пет­ле в результате сдавления и тромбоза сосудов брыжейки (странгуляция) поэтому в большей степени страдает кровообращение внутреннего цилин­дра инвагината. Сдавление брыжейки кишки вначале вызывает венозный застой, стенка кишки становится отечной, полнокровной. Транссудат, по­ступающий в дистальные отделы кишечника, обнаруживается в виде кро­вянистых выделений из заднего прохода. В дальнейшем развивается не­кроз инвагинированной кишки. Наружный цилиндр инвагината обычно некрозу не подвергается. На серозной поверхности внедренной кишки в области шейки инвагината в результате воспалительных изменений выпа­дает фибрин и, таким образом, даже некротически измененный внутрен­ний цилиндр оказывается изолированным от брюшной полости. Опас­ность развития перитонита вследствие этого минимальна.

Развитие инвагинации обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, полип или экзогенно растущая подвижная опухоль могут за счет перистальтики продвигаться вниз (в дистальном направлении), увлекая за собой стенку кишки. Во-вторых, полага­ют, что инвагинация возникает в результате дискоординации сокращений циркуляр­ных и продольных мышц кишечника, в связи, с чем на участок кишки со спазмом кру­говой мускулатуры «надвигается» другой отдел с продольно сокращенной мускулату­рой. В-третьих, этот вид непроходимости может быть результатом ограниченного па­реза мускулатуры кишечной стенки и внедрения в этот участок нормально перистальтирующей петли кишки.

Чаще всего (в 80 % случаев) наблюдается подвздошно-толстокишечная инвагинация, при которой происходит внедрение терминального отдела подвздошной кишки сначала в слепую, а затем далее в восходящую и по­перечную ободочную кишку. Клиническими особенностями инвагина­ции являются пальпация в глубине брюшной полости мягкоэластического опухолевидного образования и кровянистые выделения из прямой кишки. При илеоцекальной инвагинации отмечается отсутствие слепой кишки на обычном месте, вместо нее находят «пустую» подвздошную ямку (симптом Шимана-Дачса). Большое значение для раннего опреде­ления кровянистых выделений имеет пальцевое исследование прямой кишки. В отличие от дизентерии при инвагинации отмечается выделение почти чистой крови. Для дизентерии же характерен частый жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови. При илеоцекальной инвагинации ценные сведения дает контрастная ирригоскопия: определяется дефект наполне­ния с ровными вогнутыми контурами и видимое изображение «двузубца», «трезубца» или «кокарды», а сам инвагинат обнаруживается в виде серии колец или гофрированной трубки.

Учитывая частую опухолевую этиологию инвагинации и возможные рецидивы, лечение инвагинации у взрослых только хирургическое.

Наиболее частыми причинами обтурационной кишечной непроходи­мостиявляются рак толстой кишки, спаечный процесс в брюшной полос­ти и копростаз.

Для диагностики опухолевой обтурационной толстокишечной непро­ходимости большое значение имеют анамнестические данные, указываю­щие на диспепсические явления, тошноту, запоры, сменяемые поносами, выделение с калом крови и слизи.

Клинические проявления опухоли зависят от локализации ее в левой или правой половине ободочной кишки. Это связано с отличиями функционирования этих отделов толстого кишечника, а также характером роста опухоли. Рак правой половины толстой кишки в основном растет в просвет киш­ки, не инфильтрируя стенки в виде фиб­розного кольца, и поэтому длительное время не приводит к обтурации. Кроме этого, диаметр правой половины толстой кишки, как правило, в 1,5-2 раза больше, чем левой. Даже при большой по размеру опухоли значительная часть кишечной стенки свободна от опухолевого роста и проходимость кишки редко бывает нару­шенной. Наличие такой опухоли прояв­ляется общими признаками: субфебрили­тет, похудание и значительная анемия.

Опухоли левой половины толстой кишки чаще характеризуются инфильт­рирующим ростом, что приводит к цир­кулярному сужению ее просвета с преоб­ладанием в клинической картине при­знаков частичной кишечной непроходи­мости. Растущая опухоль постепенно су­жает просвет кишки, но при этом успева­ет развиться гипертрофия мышечного слоя приводящей петли. Перистальтика становится более активной и оживлен­ной, она может быть заметна через пере­днюю брюшную стенку. У больных появ­ляются периодические боли, связанные с усилением перистальтики, и вздутие жи­вота. По мере сужения просвета кишки затруднения для продвижения содержи­мого возрастают, что приводит к усиле­нию болей. Эти боли обостряются в пе­риод функциональной активности тол­стой кишки. Характерна задержка стула, сменяемая поносом, что связано с усиленным выделением слизи воспаленной слизистой оболочкой приводящей киш­ки, которая разжижает скапливающиеся каловые массы.

При значительном вздутии жи­вота, характерном для обтурационной непроходимости, трудно пальпаторно определить опухоль левой половины ободочной кишки, по­скольку она представляет собой как бы простую ее перетяжку в виде кольца плотной фиброзной консистенции. Судить о наличии такой опухоли можно по косвенным признакам - баллонообразному вздутию приводящего отдела толстой кишки. Напротив, опу­холи слепой кишки, восходящей и поперечной оболочной достигают значи­тельных размеров и доступны для пальпации.

 У половины больных с опухолевой непроходимостью, ее удается разре­шить консервативными мероприятиями - спазмолитиками и сифонной клизмой. Ликвидации этого патологического состояния способствует ин­тубация опухоли и приводящей кишки во время колоноскопии. Купирова­ние явлений острой кишечной непроходимости позволяет подготовить па­циента к радикальной плановой операции по поводу злокачественной опу­холи. Экстренное оперативное вмешательство показано при неэффектив­ности консервативной терапии.

Копростаз чаще возникает в старческом возрасте вследствие хрони­ческих запоров, атонии кишечника, спастического колита, слабости брюш­ного пресса, длительного применения слабительных. Имеют значение ано­малии развития кишечника - мегаколон, мегасигма и врожденные мембра­ны Джексона, задерживающие опорожнение кишечника.

Основными симптомами копростаза являются продолжительная за­держка стула и газов, метеоризм, распирающие боли в животе. Состояние больных обычно удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. При ректальном ис­следовании определяются плотные каловые массы, заполняющие прямую кишку. Если копростаз вовремя не разрешить, состояние больных начинает ухудшаться, возникают признаки дегидратации, «шум плеска» и даже «ка­ловая» рвота. Характерно частое рецидивирование заболевания.

Копростаз подлежит консервативному лечению. После пальпаторного удаления каловых камней и настойчивой сифонной клизмы обычно отме­чается отхождение кала и газов, ликвидация других симптомов обтурационной кишечной непроходимости.