Острые одонтогенные периоститы у детей особенности клинической картины и лечения кушнер ан, Севастьянова О. А
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
чем родители девочек. В большинстве случаев пигментный невус локализовался в области щеки носа, а преобладающая обращаемость за помощью зарегистрирована среди родителей детей сданным образованием в возрасте 1-5 и 12-18 лет. ОСТРЫЕ ОДОНТОГЕННЫЕ ПЕРИОСТИТЫ У ДЕТЕЙ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЛЕЧЕНИЯ Кушнер АН, Севастьянова О.А. Проблема одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) у детей остается актуальной в связи с большим количеством болеющих данной патологией. Удельный вес больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО в разных клиниках, в том числе ив детской клинике челюстно-лицевой хирургии БГМУ, составляет от 31 дои имеет тенденцию к росту [5]. Увеличение числа таких больных обусловлено 1. Высокой распространенностью и интенсивностью кариеса зубов. Распространенность кариеса у детей Республики Беларусь в различных возрастных группах колеблется от 83 до 98% [3]. 2. Недостаточным уровнем первичной и вторичной профилактики кариеса зубов. 3. Поздней обращаемостью больных за стоматологической помощью. 4. Несвоевременной и нерадикальной хирургической помощью при первичном обращении больных [5,6]. Одонтогенный периостит – это воспаление надкостницы, возникшее в результате распространения микроорганизмов и их токсинов из хронического одонтогенного очага инфекции. По клиническому течению различают острые (серозные и гнойные) и хронические одонтогенные периоститы. Одонтогенные воспалительные заболевания ЧЛО вызываются микрофлорой, которая в обычных условиях вегетирует в полости рта. В роли возбудителя одонтогенных периоститов у детей выступают стафилококки и стафилококки в ассоциации со стрептококками (Staph.saprophiticus, Staph.epidermidis, Staph.aureus, Str. haemoliticus ) [2]. Периостит челюстей чаще всего (74-78% случаев) развивается в результате обострения хронического воспалительного процесса в периодонте. Значительно реже (5- 8%) периостит возникает как осложнение острого гнойного периодонтита [6]. Острый одонтогенный периоститу детей может быть самостоятельной нозологической формой, развиваться при нагноении корневой кисты, быть ведущим симптомом острого одонтогенного остеомиелита челюстных костей. Травма, связанная с удалением зуба, иногда активирует дремлющую инфекцию в периодонтальной щели и содействует ее распространению на надкостницу челюсти [5]. В период с 2006 по 2010 г.г. включительно в хирургическом кабинете ой детской стоматологической поликлинике г. Минска на лечении по поводу острого одонтогенного периостита находилось 302 ребенка. Данное заболевание диагностировалось чаще у мальчиков – 186 (61,59±2,8%) случаев, чему девочек – 116 (38,41±2,8%) случаев. Острые периоститы челюстей встречались у 29 (9,6±1,69%) детей в возрасте дои лет, 108 (35,76±2,76%) в возрасте 5-8 лет, 69 (22,85±2,42%) в возрасте 8-12 лети у 96 (31,79±2,68%) детей старше 12-ти лет. Подробно распределение детей по возрасту и полу представлено в таблицах 1 и 2. Высокая заболеваемость детей острыми одонтогенными периоститами в 5 – ми летнем возрасте связана с увеличением интенсивности поражения зубов кариесом в первом периоде сменного прикуса, преимущественно за счет поражения молочных зубов. В 190 (62,91±2,78%) случаях причиной развития описываемого заболевания явились молочные зубы ив) случаев – постоянные. Ввиду этого наблюдается и своеобразная локализация входных ворот инфекции у детей. В возрасте до ми лет – это в большинстве случаев (134) временные моляры и только в 3 случаях первые постоянные моляры. В возрасте старше восьми лет временные зубы явились причиной острого периостита у 66 , а постоянные у 109 детей. Одонтогенный периостит в 154 (50,99±2,88%) случаях зарегистрирован на верхней челюсти ив- на нижней. Несмотря на то, что многие авторы [6] указывают на увеличение частоты острых одонтогенных воспалительных заболеваний в летнее время, в проводимом анализе не установлена зависимость частоты встречаемости острого одонтогенного периостита от времени года (рис. Анатомо-физиологические особенности детского организма способствуют быстрому распространению инфекции из одонтогенного очага в окружающие ткани, в том числе и под надкостницу. Несовершенство тканевого барьера обусловливает быстрый переход серозной стадии заболевания в гнойную. Поэтому в детской стоматологии серозный периостит часто обозначают как пульпит или периодонтит с «периостальными явлениями. При этом общие реакции выражены умеренно, а местная клиническая картина характеризуется отеком мягких тканей, регионарным лимфаденитом. В полости рта имеется причинный зуб, болезненный при перкуссии, отеки гиперемия слизистой по переходной складке. Однако признаков флюктуации нет. Данная патология диагностирована у 168 (55,63±2,86%) детей, находившихся на лечении. Острый гнойный одонтогенный периостит развивается как следующая стадия воспалительного процесса и на практике выделяется в самостоятельную нозологическую форму заболевания. Нарушается сони аппетит, повышается температура тела, дети становятся капризными, вялыми. Степень нарушения общего состояния зависит от исходного уровня соматического здоровья. Если ребенок практически здоров, то изменения общего состояния его выражены умеренно. Необходимо помнить, что острый одонтогенный периостит часто развивается после перенесенного ребенком гриппа, ОРВИ, переохлаждения и т.д. Дети (или их родители) предъявляют жалобы на припухлость мягких тканей, боль в области причинного зуба. В некоторых случаях родители не связывают возникновение припухлости мягких тканей с болью в зубе, так как на момент ее появления воспаление перемещается из периодонта под надкостницу и боль в зубе исчезает. Поэтому вовремя сбора анамнеза следует выяснить, с чего начиналась болезнь. Клинически отмечается асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области пораженной челюсти. Так как мягкие ткани обладают высокой гидрофильностью, у детей отеки обширные. При локализации на верхней челюсти отек иногда распространяется на подглазничную область и нижнее веко (рис. Кожа в цвете не изменена или умеренно гиперемирована, болезненна при пальпации, в складку собирается свободно. Определяется подчелюстной лимфаденит. Высокая заболеваемость лимфаденитами объясняется низкими барьерными свойствами тканей челюстно-лицевой области у детей, как правило, младшего возраста. За счет болезненного отека тканей щечной и подчелюстной областей может быть затрудненное открывание рта. В полости рта определяется причинный зуб, который может быть под пломбой или разрушен, изменен в цвете, подвижен, перкуссия его положительна, а рядом стоящих зубов – безболезненна. Слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Переходная складка с вестибулярной стороны сглажена (путь распространения гнойного экссудата в эту сторону короче, чем в язычную, а корни временных зубов расположены ближе к наружной кортикальной пластинке. При пальпации определяется флюктуация (этот симптом непостоянен и выявляется при разрушении надкостницы и распространении гноя под слизистую оболочку. В случае локализации абсцесса на небе, что бывает редко, лицо ребенка симметрично, открывание рта свободное. На небе, ближе к альвеолярному отростку, определяется выпячивание гиперемированной слизистой оболочки, определяется боль и флюктуация при пальпации. Обычно вышеперечисленных признаков достаточно для диагностики острого гнойного одонтогенного периостита. За исследуемый период данное заболевание диагностировано у 134 (44,37±2,86%) детей. В тоже время, инфекционно-воспалительный процесс, в связи с анатомо- физиологическими особенностями детского организма, может быстро распространяться на костные структуры челюсти, вызывая развитие остеомиелита. Дифференциальная диагностика этих двух нозологических форм заболевания часто вызывает большие трудности, так как дети, особенно младшего возраста, не всегда могут локализовать боль, точно определить свои ощущения при перкуссии зубов, пальпации челюсти и прилежащих к ней тканей. Общее тяжелое состояние, бледность кожных покровов, разлитой субпериостальный абсцесс, выходящий за пределы 2-3 зубов, локализация абсцессов с двух сторон альвеолярного отростка – все это свидетельствует об активной форме заболевания, которую следует рассматривать как острый одонтогенный остеомиелит. В некоторых случаях уточнение диагноза возможно лишь в процессе лечения. Общее хорошее состояние ребенка через 1-2 суток после хирургического вмешательства, снижение количества или отсутствие гнойных выделений из раны свидетельствуют об остром гнойном периостите как самостоятельной клинической форме. Рентгенологическое исследование при остром гнойном периостите необходимо в случае дифференциальной диагностики данного заболевания с нагноившейся корневой кистой. Во временном прикусе оно имеет ограниченные показания, так как только выявляет причинный зуба в постоянном прикусе определяет показания к его удалению. Лечение острых периоститов комплексное и заключается в проведении неотложного хирургического вмешательства и медикаментозной терапии. Хирургическая обработка гнойного очага включает решение об удалении или лечении причинного зуба и вскрытие субпериостального абсцесса. Причинные молочные зубы удаляют, а также удаляют постоянные многокорневые, разрушенные, утратившие функциональную ценность, неподдающиеся консервативному лечению. Сохраняют однокорневые постоянные причинные зубы. Особое внимание следует обратить нарядом стоящие временные зубы с осложненным кариесом или ранее леченные по поводу осложненного кариеса. Как правило, их удаляют, поскольку они могут поддерживать воспаление. Отсутствие флюктуации не является противопоказанием к разрезу, так как рассечение инфильтрированной надкостницы еще до расплавления ее гноем приводит к обратимости воспалительного процесса. В проводимом анализе периостотомия была произведена всем детям с диагнозом острый одонтогенный периостит. Рассечение слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке проводят на всю глубину тканей до кости на протяжении всего инфильтрата. Ограничивать у детей длину разрезов нецелесообразно, так как периост и кость имеют богатое кровоснабжение, и широкие разрезы не грозят осложнениями. С целью свободного оттока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев раны вводят резиновый дренаж. При вскрытии абсцессов на небе рекомендуется иссекать участок слизистой и надкостницы для предотвращения слипания краев раны. Для обезболивания оперативного вмешательства применяют местную и общую анестезии. Проблема обезболивания при стоматологических вмешательствах в условиях поликлиники до сих пор актуальна [4]. Следует помнить, что местная анестезия у детей с воспалительными процессами имеет некоторые особенности 1. Большинство местных анестетиков выпускается и применяется в клинической практике в форме гидрохлоридов. В кислой среде воспаленных тканей (pH гноя 6,5-5,4) действие таких анестетиков проявляется слабо, так как не происходит преципитации свободного основания, обеспечивающего местноанестезирующий эффект. Поэтому при инфильтрационной анестезии анестетик вводят в здоровые ткани на границе с инфильтратом. 2. Вследствие увеличения кровоснабжения в воспаленных тканях происходит быстрая абсорбция анестетика, что снижает продолжительность действия и увеличивает его токсичность. 3. Снижение анестезирующего эффекта у больных воспалительными заболеваниями ЧЛО наблюдается в большей степени при инфильтрационной анестезии. 4. Введение анестетика должно быть медленными никогда не следует делать инъекцию так, чтобы она была неожиданностью для ребенка, а это не всегда возможно. 5. Амидные анестетики (лидокаин, артикаин) в отличие от сложных эфиров не гидролизируются холинэстеразой плазмы, что не приводит к токсическим проявлениям. С нашей точки зрения, под термином адекватная местная анестезия следует подразумевать не только безболезненность вмешательства, но и полноценное проведение хирургической обработки гнойного очага. Вмешательство должно быть одномоментно радикальным. При условии несоблюдения указанных двух компонентов или даже одного из них местная анестезия нецелесообразна. Показаниями к общему обезболиванию являются 1. Непереносимость местных анестетиков. 2. Непреодолимое негативное отношение к лечению. 3. Наличие сопутствующих пороков развития и заболеваний ЦНС. 4. Наличие сопутствующих заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем. 5. Дети младшего возраста (до 5 лет. Установлено достоверное уменьшение длительности лечения острого гнойного периостита при удалении зуба и периостотомии под ингаляционным комбинированным наркозом закисью азота, кислородом и фторотаном [1]. По мнению многих авторов острые одонтогенные воспалительные процессы у детей необходимо лечить под общим обезболиванием [4]. Сложность применения общего обезболивания при стоматологических вмешательствах заключается в том, что ни один из широко распространенных ингаляционных, внутривенных или внутримышечных анестетиков не удовлетворяет в полной мере требованиям, предъявляемым к обезболиванию в поликлинической стоматологии. Нередко, анестезиологический риск бывает больше, чем само вмешательство. В этом и заключается преимущество местного обезболивания в условиях поликлиники. Исходя, из вышеизложенного следует, что оперативное вмешательство у детей с острыми гнойными одонтогенными периоститами под общим обезболиванием лучше проводить в специализированном стационаре. После хирургического вмешательства назначают щадящую диету, постельный режим, обильное питье, полоскание полости рта отварами трав (ромашка, шалфей, зверобой. Лекарственную терапию проводят в зависимости от возраста ребенка, его общего состояния и наличия сопутствующей патологии. Антибиотики показаны маленьким детям до 5 лет) при тяжелом течении и наличии сопутствующей патологии. Проводят дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и симптоматическую терапию. Если зуб сохраняют, его следует трепанировать вдень обращения и запломбировать до заживления раны под прикрытием лекарственной терапии. При лечении больных с острыми периоститами с целью устранения отека, воспаления, боли, улучшения трофики тканей после проведенного радикального хирургического вмешательства применяют физиотерапевтическое лечение УВЧ-терапию курсом 3-5 процедур, флюктуирующие токи (ежедневно, курсом до 5 процедур, ультразвук (через день, курсом до 8 процедур, гелий-неоновый лазер курсом 3-5 процедур. При затяжном течении парафин, электрофорез с К, лидазой (курс 8-10 воздействий. В изучаемом периоде лечение острого гнойного периостита продолжалось в среднем 3,72±0,31 дня. Показаниями к госпитализации при острых периоститах являются общее тяжелое состояние ребенка наличие сопутствующей соматической патологии отсутствие положительной динамики в течение 24 часов после радикально оказанной помощи в условиях поликлиники отсутствие возможности для оказания эффективной помощи в амбулаторных условиях. За исследуемый период 99 детей с диагнозом острый гнойный одонтогенный периостит было направлено на стационарное лечение, где хирургическая обработка гнойного очага проводилась под общим обезболиванием. Из них 43 человека по возрасту (до 5-ти лет. Непреодолимое негативное отношение к лечению явилось поводом для госпитализации 21 ребенка. Аллергия на местные анестетики и общие соматические заболевания отмечены у 35 госпитализированных детей. Таким образом, острый одонтогенный периоститу детей чаще встречается в 5 – ми летнем возрасте, что связано с высокой распространенностью кариеса и увеличением его интенсивности в первом периоде сменного прикуса. Воспаление быстро прогрессирует и, минуя серозную стадию, быстро переходит в гнойную, с преобладанием общих реакций и поражением лимфатических узлов. Лечение острого гнойного одонтогенного периостита комплексное с обязательным проведением адекватного обезболивания и радикальной хирургической обработки воспалительного очага. ЛИТЕРАТУРА 1. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – е изд, перераб. и доп. – Витебск Белмедкнiга, 1998. – С. 97. 2. Кушнер АН, Курочкина А.Ю., Лапковский В.И. // Соврем. стоматология ─ 2007. ─ № 2. ─ С. 3. Мельникова Е.И. // Соврем. стоматология. – 2000. – N4. – С. 34-36. 4. Обезболивание в детской стоматологии Учеб. - метод. пособие. / Т.Н. Терехова, АН. Кушнер, Е.А. Кармалькова. – Мн БГМУ, 2009. – С. 35-36, 59. 5. Стоматология. Челюстно-лицевая хирургия Учеб. пособие / Т.Н. Терехова, А.К. Корсак, АН. Кушнер, Е.А. Кармалькова, Т.В. Попруженко.– Минск БГМУ, 2008. – С. 63-67. 6. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. – М.:Медицина, 1985. – С. 3, 142-143, 254-259. |