ГХ - Отв к экз 1 сем11 ОГУ. Острый абсцесс легкого. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение
 Скачать 336.5 Kb.
|
|
4. Воспалительные заболевания плевры. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Воспаление париетальной и висцеральной плевры, сопровождающееся накоплением серозного или гнойного экссудата в плевральной полости принято называть экссудативным плевритом. В зависимости от этиологии все плевриты можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные (асептические). При инфекционных плевритах воспалительный процесс в плевре обусловлен воздействием инфекционных агентов, при неинфекционных плевритах воспаление плевры возникает без участия патогенных микроорганизмов. Инфекционные плевриты вызываются следующими возбудителями: бактериями (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, брюшнотифозная палочка, бруцеллы и др.); микобактериями туберкулеза; риккетсиями; простейшими; грибками; паразитами (эхинококк и др.); вирусами. Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях: злокачественные опухоли (канцероматоз плевры является причиной плевритов в 40% случаев). Это могут быть первичная опухоль плевры (мезотелиома); метастазы злокачественной опухоли в плевру, в частности, при раке яичников (синдром Мейгса — плеврит и асцит при карциноме яичников); лимфогранулематоз, лимфосаркома, гемобластозы и другие злокачественные опухоли; системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит); системные васкулиты; травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмешательства (травматический плеврит); инфаркт легкого вследствие ТЭЛА; острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы проникают в плевральную полость, и развивается «ферментативный» плеврит); инфаркт миокарда (постинфарктныйсиндром Дресслера); геморрагические диатезы; хроническая почечная недостаточность («уремический плеврит»); периодическая болезнь. ПАТОГЕНЕЗ. Патогенез инфекционных плевритов. Важнейшим условием развития инфекционных плевритов является проникновение возбудителя в плевральную полость одним из следующих путей: • непосредственный переход инфекции из инфекционных очагов, расположенных в легочной ткани (пневмония, абсцесс, нагноившиеся кисты, туберкулезное поражение легких и прикорневых лимфоузлов); • лимфогенное инфицирование полости плевры; • гематогенный путь проникновения инфекции; • прямое инфицирование плевры из внешней среды при ранениях грудной клетки и операциях; при этом происходит нарушение целостности плевральной полости. КЛАССИФИКАЦИЯ. По этиологии: • инфекционные; • асептические. По характеру патологического процесса: • сухой (фибринозный); • экссудативный. По характеру выпота при экссудативном плеврите: • серозный; • серозно-фибринозный; • гнойный; • гнилостный; • геморрагический; • эозинофильный; • холестериновый; • хилезный; • смешанный. По течению: • острый; • подострый; • хронический. По локализации: • диффузный; осумкованный (отграниченный): - верхушечный (апикальный); - пристеночный (паракостальный); - костодиафрагмальный; - диафрагмальный (базальный); - парамедиастинальный; - междолевой (интерлобарный). КЛИНИКА: Клиника фибринозного плеврита. Больной предъявляет жалобы на боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону. Длительное время сохраняется субфебрильная лихорадка преимущественно в вечернее время; потливость. Объективные данные следующие: поверхностное, учащенное дыхание, положение больного вынужденное (больной лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль). При физикальном осмотре наряду с симптомами основного заболевания будет выслушиваться локализованный или обширный шум трения плевры. При экссудативном плеврите болевые ощущения могут изменять свою интенсивность, но у больного появляется чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки, одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный характер). Больной как правило принимает вынужденное положение. При общем осмотре выявляется цианоз, акроцианоз, набухшие вены шеи. При осмотре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации обнаруживается ограничение экскурсии грудной клетки, голосовое дрожание не проводится. При перкуссии обнаруживается бедренная тупость легочного звука. При аскультации дыхание не проводится (если количество жидкости небольшое, то дыхание может проводиться, при наличии гноя дыхание может стать жестким или бронхиальным. При горизонтальном положении будет ослабление везикулярного дыхания). Клиника эмпиемы плевры характеризуется лихорадкой гектического характера, выраженной интоксикацией, изменением аскультативных данных. ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. В общем анализе крови может быть ускорение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (непо- стоянный признак). Общий анализ мочи — без патологических изменений. Из биохимических показателей возможно увеличение содержания серомукоида, фибриногена, сиаловых кислот, а2-глобулина. Рентгенологическое исследование. Могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного поля. При значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак). Ультразвуковое исследование. С помощью ультразвукового исследования можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры. ЛЕЧЕНИЕ. Этиологическое лечение. Если плеврит имеет туберкулезную этиологию, проводится специфическая противотуберкулезная терапия; при пневмонии проводится соответствующая антибактериальная терапия; если диагностированы системные заболевания соединительной ткани, проводится лечение иммунодепрессантами (глюкокортикоидами и цитостатиками). Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия. Назначают нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота — по 1 г 3—4 р. в день, вольтарен или индометацин — по 0,025 г 3 р. в день и др.). В качестве десенсибилизирующих средств используется 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 р. в день и другие препараты. При сухих плевритах и выраженном болезненном кашле назначают противокашлевые средства (дионин, кодеин по 0,01 г 2—3 р. в день и др.). Эвакуация экссудата. Эвакуация экссудата с помощью плевральной пункции преследует две цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов. Плевральную жидкость следует эвакуировать при больших экссудатах, вызывающих одышку, смещение сердца или если граница тупости доходит спереди до II ребра. Следует удалять одномоментно не более 1,5 л жидкости во избежание коллапса. По вышеизложенным показаниям плевральную пункцию производят даже в раннем периоде экссудативного плеврита. При развитии острой эмпиемы плевры необходимо удаление гнойного экссудата с последующим введением в полость плевры антибиотиков. Хроническую эмпиему плевры лечат оперативным путем. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия. Декарис (левамизол) — усиливает функцию Т-супрессоров и Т-хелперов, активность естественных киллеров и фагоцитоз. Назначается по 100—150 мг в день в течение 2—3 дней с последующим 4-дневным перерывом, всего 8—12 циклов. При лечении левамизолом могут развиться лейкопения, агранулоцитоз. Т-активин — препарат тимуса, усиливает функцию Т-лимфоцитов, фагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-киллеров. Назначается по 100 мкг подкожно 1 раз в день в течение 3—4 дней. Тималин — препарат тимуса, обладает свойствами Т-активина. Назначается по 10—20 мг внутримышечно в течение 5—7 дней. Дезинтоксикационна я терапия и коррекция нарушений белкового обмена. Эти мероприятия выполняются при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры. С дезинтоксикационной целью назначаются внутривенные капельные вливания раствора Рингера, 5% раствора глюкозы. Для коррекции белкового дефицита производится переливание 150 мл 10% раствора альбумина 1 раз в 2—3 дня 3—4 р., 200—400 мл нативной и свежезамороженной плазмы 1 раз в 2—3 дня 2—3 р., вводится внутримы- шечно 1 мл ретаболила 1 раз в 2 недели, 2—3 инъекции. Физиотерапия. В ранней стадии фибринозного плеврита рекомендуется полуспиртовые согревающие компрессы, электрофорез с кальция хлоридом. При экссудативном плеврите физиотерапия проводится в фазе разрешения (рассасывания экссудата) с целью быстрейшего исчезновения экссудата, уменьшения плевральных спаек. Рекомендуются электрофорез с кальция хлоридом, гепарином, дециметровые волны (аппарат «Волна-2»), парафинотерапия. После стихания острых явлений показан ручной и вибрационный массаж грудной клетки. 5. Острый гнойный плеврит. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Гнойный плеврит(=эмпиема) – восп процесс в плевр листках, ведущий к скоплению гноя в плевральной полости. Классификация:А) по характеру возникновения: а) мета- или парапневманические;б) послеоперац; в) посттравм (открытые, закрытые); г) после пневмоторакса (спонтанного или лечебного).Б) по клиническому течению: а) острые,б) подострые,в) хр. В) по характеру экссудата: гнойные, гнилостные, специфические, смешанные. Г) по возбудителям: неспецифическая инфекция (стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая), анаэробная инфекция, специфическая (туберкулезная), смешанная инфекция. Д) по распрост-ти и локал-и: односторонние, двусторонние; тотальные, субтотальные, отграниченные (апикальные-верхушечные, пристеночные-паракостальные, базальные - над диафрагмой, междолевые, парамедиастинальные).По характеру сообщения с внеш.средой- несообщающ и сообщающ. (пиопневмоторакс). Этиология и патогенез. эмпиема плевры явилась ослож острых гн заб-й легких (пневмония, гангрена легкого, абсцесс легкого, первичные бронхоэктазы). Проникновение инфекции в плевру. Разв-е гн процесса в плевре возможно с распр-ем из гнойно-легочного очага, лимфогенным и гематогенным путем из отдаленных очагов, а также в результате непосредственного проникновения инфекции в плевру при проникающих ранениях грудной клетки, а также после операций на органах грудной клетки (легких, пищевода, средостения, сердца). Причиной может быть развитие бронхоплеврального свища. В плевр полости может скапливаться до 1000,0 - 3500,0 мл гнойного экссудата. Различают три стадии развития эмпиемы: 1 – острая, начальная фаза (в течение первых 5-8 суток) характеризуется усиленной экссудацией; 2 – характеризуется началом образования грануляционной ткани. Слой грануляций может достигать 2-4 см; 3 – характеризуется организацией грануляционной ткани. Происходит интенсивное развитие коллагеновых волокон, превращающихся постепенно в фиброзную, плотную, рубцовую ткань. Легкое становится ригидным, из-за ограничивающего его движения плотного рубцового панциря, так называемое, панцирное легкое, развиваются межплевральные шварты и рубцовые сращения, затрудняющие разделение границ между плевральными листками. Клиническая картина. характ внезапным началом, ознобы, гектическая или стойко высокая температура, резкая тахикардия (до 120 ударов в 1 минуту и чаще), нарастающая одышка, цианоз, обильная потливость, прогрессирующая слабость.В картине крови признаки гнойной инфекции: высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, нарастание гипохромной анемии. Отмечаются резкие колючие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, движении, что вынуждает больных принять вынужденное положение (полусидячее с упором рук сзади), избегать лишних движений. Дыхание учащенное и поверхностное, сухой отрывистый кашель, усиливающий боли в груди. Иногда могут быть боли в лопатке, верхней половине живота.При осмотре: вынужденное положение больного в постели (или лежит на больном боку, опасаясь повернуться, или, при одышке, находится в полусидячем положении, упираясь руками в постель), отставание грудной клетки пораженной стороны при дыхании; асимметрия грудной клетки за счет увеличения ее с больной стороны; расширение и сглаживание, иногда выбухание межреберных промежутков, особенно в нижних отделах. Пальпация: может отмечаться отечность тканей на стороне поражения. Голосовое дрожание в области скопления гноя отсутствует или ослаблено. Перкуссия: притупление звука на пораженной стороне. При тотальном поражении сплошная тупость Аускультация: дыхание в месте поражения отсутствуют или резко ослаблено. Рентгенологические исследования, Важное значение имеет пункция плевры, которая позволяет выявить характер экссудата, подвергнуть его цитологическому и бактериологическому исследованию. Диф диагностика. Эмпиему плевры нужно дифференцировать со специф (туб, микотич) поражением плевры -целенаправл иссл-е экссудата (на МБТ, грибы), серолог пробы, пункционная биопсия плевры, а также торакоскопия с биопсией. С большими абсцессами -в этих случаях обязательно КТ. Это же относится к диагностике больших кист легкого, содержащих воздух и жидкость, а также нагноившихся ретенционных кист. Поддиафрагмальн абсцесс- УЗИ над- и поддиафрагмального пространства, КТ. Внедрение торакоскопии позв дифференц эмпиему плевры и опухолевые поражения плевры. Лечение. 1) разобщение плевральной полости и воздухоносных путей с помощью временной эндобронхиальной окклюзии пораженного бронха пробкой или катетером Фогерти; 2) санацию эмпиемной полости; 3) расправление легкого (ликвидация эмпиемной полости); 4) коррекцию нарушений гомеостаза, вызванных развитием гнойного воспаления; 5) лечение патологического процесса в легком, обусловившего возникновение гнойного процесса в плевральной полости. Показана оксигенотерапия, при нарушении дыхания – трахеостомия, повторные лечебные бронхоскопии, белковые препараты – плазма, альбумин, гидролизаты, аминопептиды, дезинтоксикационная терапия, включая форсированный диурез (манитол 10-20мг). Адекватная санация плевральной полости достиг двумя способами – пункциями плевральной полости и "закрытым дренированием" в различных модификациях. При помощи герметических пункций проводится лечение закрытых (без бронхоплеврального сообщения) эмпиеме плевры небольшого объема (менее 300 мл). При объеме экссудата до 300 мл и отсутствии бронхоплеврального сообщения -лечением пункционным методом. При эмпиемах плевры любого объема с наличием бронхоплеврального сообщения и при объемах экссудата (1-1,5 л- закрытое дренирование. Показания к оперативному лечению: 1.наличие деструкции лег.ткани, бронхоплевральн сообщений; 2.выраженная гн.интокс-я; 3.обширное нагноение гр.стенки; 4.остеомиелит, хондрит ребер; 5.безуспешная консервативная терапия 5-7 дней; 6.большая плевральная полость. Применяется откр дренир-е плевр полости – торакотомия. + коррекция расстройств гомеостаза, вызванных существованием гнойного процесса, нарушением легочной вентиляции вследствие коллапса легкого и степени гнойной интоксикации (оксигенация, кардиотоники, коррекция гиповолемии, коррекция анемии, гипопротеинемии, витаминотерапия, парентеральное питание, пассивная иммунизация). 6. Пиопневмоторакс. Причины. Острая, мягкая и стертая формы. Тотальный и ограниченный пиопневмоторакс, особенности их развития и клинического течения. Диагностика. Лечение. Пиопневмоторакс – одно из наиболее тяжелых осложнений острых инфекционных деструкций легких. Данное осложнение достаточно часто возникает у больных с гангреной или абсцессом легкого, когда неуклонно нарастает воспалительная инфильтрация ткани по периферии очага деструкции. Возбудитель синегнойная палочка, стафилококк, клебсиелла – как одно из проявлений так называемой госпитальной инфекции. Вид возбудителя может иметь решающее значение в течении пиопневмоторакса. Наиболее тяжелым оно становится в случаях преобладающего развития анаэробов. Пиопнемоторакс сопровождается развитием плевропульмонального шока в момент его возникновения, вследствие раздражения гноем и воздухом обширного рецепторного поля плевры и тяжелой интоксикации из-за резорбции плеврой большого количества микробных токсинов (инфекционно-токсический шок). Клиническая картина. При возникновении этого осложнения преобладают симптомы сердечно-сосудистой (падение артериального давления, тахикардия) и дыхательной (одышка, удушье, цианоз) недостаточности. Клинические проявления пиопневмоторакса разнообразны и характеризуются выраженностью инфекционного процесса в зоне деструкции в легком и плевральной полости, взаимным усугубляющим действием нескольких неблагоприятных факторов. Острый вариант – в момент прорыва гнойника легкого в плевральную полость у больных появляется интенсивная боль в груди со стороны пораженного легкого, возникают кашель и одышка. Быстро ухудшается общее состояние, отмечаются беспокойство, стремление изменить, принять вынужденное положение, при котором облегчается дыхание и уменьшается боль в груди. Вследствие опорожнения содержимого полости деструкции в плевральную полость нередко обращает на себя внимание заметное уменьшение до этого эпизода общего количества отделяющейся с кашлем мокроты. Мягкий вариантклинического течения пиопневмоторакса, как правило, сопровождается лишь частичным спадением легкого. Тем не менее, внезапное развитие этого осложнения инфекционной деструкции легкого может сопровождаться возникновением болевых ощущений, некоторым ухудшением общего состояния больного, появлением расстройств дыхания, тахикардией. Стертые формыразвития пиопневмоторакса могут оставаться незамеченными на фоне тяжелых местных и общих проявлений основного патологического процесса в легком. Тогда стояние больных существенно не меняется, оставаясь тяжелым, а распознавание возникшего осложнения требует применения дополнительных диагностических исследований. Если при развитии тотального пиопневмоторакса клапанный механизм не сформировался, то состояние больных постепенно улучшается, стабилизируется. Наступает компенсация дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. Тогда при осмотре отмечают некоторое увеличение в объеме и отставание при дыхании половины груди на стороне пиопневмоторакса, расширение здесь межреберных промежутков. При пальпации удается установить ослабление голосового дрожания, а при перкуссии – коробочный звук, смещение сердца и средостения в больную сторону, скопление в плевральной полости жидкости с горизонтальным уровнем. Однако уже в ближайшее время в клинической картине заболевания ведущими становятся различные проявления прогрессирующего нагноения и интоксикации. Наиболее тяжелое течение отмечается при инфицировании анаэробными микроорганизмами. Температура тела становится гектической, появляются ознобы, проливной пот, нарастает слабость, утрачивается аппетит. Вскоре ухудшаются сердечная деятельность, функция печени и почек. Возникновение ограниченного пиопневмоторакса может не сопровождаться болью в груди. Нередко это происходит незаметно для больных и проявляется небольшим нарастанием, ставших уже привычными, неприятных ощущений над зоной поражения легкого. При осмотре иногда отмечают небольшое снижение амплитуды дыхательных движений грудной стенки со стороны поражения. Перкуссия и аускультация показывают изменения, отличные от предшествовавших ранее, до возникновения пиопневмоторакса. Чаще всего они сводятся к выявлению укорочения легочного звука на ограниченном протяжении, снижению или полному исчезновению дыхательных шумов над этой областью. Определяемые таким образом топические изменения во многом зависят от количества и расположения поступившего в плевральную полость гноя и воздуха. Наиболее доступен физикальным методам диагностики ограниченный пиопневмоторакс, располагающийся в задних отделах плевральной полости – над диафрагмой. При апикальном, парамедиастинальном или междолевом ограниченном пиопневмотораксе физикальные приемы обследования очень редко дают возможность выявить характерные для этого состояния признаки. Диагностика. выполнения рентгенограмм в стандартных проекциях (прямой и боковой), дополняемых многопроекционным и полипозиционным просвечиванием: при вертикальном положении больного с наклонами туловища в разные стороны; при горизонтальном положении, лежа на спине, на здоровом и больном боку, в том числе с использованием латерографии. При этом появляется возможность установления количества и расположения пиопневмотораксных полостей, их величины, количества в них жидкости, степени спадения легкого и смещения средостения. Эти данные служат показанием к выполнению пункции или дренирования плевральной полости для декомпрессии легкого при напряженном пиопневмотораксе. Характер, выраженность и протяженность первичного патологического процесса в легких, приведшего к развитию пиопневмоторакса, более точно устанавливают при томографии. В затруднительных с точки зрения диагностики случаях применяют КТ. Лечение Общие мероприятия: устранение боли; защита пораженных отделов легкого; нормализация расстройств дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, волемических нарушений; иммунокоррекция; массивная антибактериальная терапия. Местные мероприятия: полноценное дренирование очага нагноения в грудной полости. При этом диапазон мероприятий местного воздействия может быть достаточно широким: от пункций до оперативных вмешательств. Основными задачами лечения пиопневмоторакса являются: - устранение патологического сообщения бронха с плевральной полостью, - ликвидация инфекционного процесса в плевральной полости и в легком. Однако во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной пункции, которая наряду с полным удалением гноя позволяет получить материал для бактериологического и цитологического исследования, определить наличие или отсутствие разрежения в плевральной полости и возможность расправить легкое. Плевральную пункцию всегда сочетают с промыванием ее различными антисептическими и антибактериальными средствами, а при наличии густого гноя, фибрина или детрита – введением фибринолитических препаратов. У абсолютного большинства больных с пиопневмотораксом плевральную пункцию целесообразно завершать дренированием плевральной полости путем торакоцентеза. Место введения дренажа (ближе к дну полости эмпиемы) намечают во время рентгеноскопии и уточняют с помощью пункции полости. Через катетер полость эмпиемы промывают 1-2 раза в сутки растворами антисептиков. Создание в плевральной полости с помощью вакуумного аппарата, подключенного к дренажу, постоянного дозированного разрежения позволяет расправить пораженное деструктивным процессом легкое, когда диаметр отверстия, соединяющего бронх с плевральной полостью, невелик. Особенно активная хирургическая тактика должна быть у пациентов с клапанным напряженным пиопневмотораксом. В подобных ситуациях плевральную полость целесообразно дренировать двумя трубками – во II межреберье спереди по средней ключичной линии и в VI-VII по средней подмышечной – над диафрагмой. При явлениях напряженного пневмомедиастинума дополнительно выполняют горизонтальный разрез кожи над рукояткой грудины с дренированием расположенного за ней клетчаточного пространства средостения. Оперативные вмешательства, предпринимаемые по поводу пиопневмоторакса, преследуют различные цели, которые определяются характером сформировавшихся у таких больных патологических изменений, как в легком, так и в плевральной полости. При этом на показания к оперативному вмешательству и его характер в первую очередь влияет степень распространенности гнойно-деструктивных изменений в легком. Безусловным противопоказанием к резекции всего или части легкого является деструкция или обширная воспалительная инфильтрация в противоположном легком. В то же время локальные пневмонические изменения во втором легком не исключают выполнения операции на пораженном легком, но существенно повышают ее риск. Торакостомия – открытое дренирование плевральной полости. Данное вмешательство предпринимают в ситуациях, когда имеется значительное сообщение бронха и плевральной полости, а легкое остается частично или полностью спавшимся. Об этом свидетельствует большое количество воздуха и гнойного содержимого, постоянно поступающего через введенный дренаж. При этом часть гноя из полости эмпиемы в результате дыхательных движений и кашля попадает в воздухоносные пути, являясь причиной аспирационной пневмонии и источником формирования вторичных абсцессов в непораженных отделах легкого, в том числе с противоположной стороны. Декортикация легкого – освобождение его от фибринозных напластований и шварт, препятствующих полному расправлению, направлена на восстановление воздушности всех его отделов. При этом если нагноение в плевральной полости поддерживается бронхиальным свищом в очаге хронического воспаления, обычно предпринимают частичную резекцию легкого в пределах неизмененных тканей. Торакопластикувыполняют для устранения остаточной плевральной полости сближением декостированной части грудной стенки с неподвижной «сковывающей» легкое висцеральной плеврой. При хирургическом устранении последствий пиопневмоторакса чаще всего сочетают несколько оперативных приемов, направленных на восстановление герметичности воздухоносных путей, расправление легкого и устранение патологической остаточной полости. |