ГХ - Отв к экз 1 сем11 ОГУ. Острый абсцесс легкого. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение

• Название: Острый абсцесс легкого. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение
• Дата: 12.01.2019
• Размер: 336.5 Kb.
• Имя файла: ГХ - Отв к экз 1 сем11 ОГУ.doc
• Тип: Документы; #63414
• страница: 3 из 6

7. Современные методы инструментальной диагностики объемных образований легких и плевры.
Стандартное рентг иссл-е грудной клетки в прямой и боковой проекции остается наиболее часто используемой и занимает ведущее значение в диагностике опухолей легких и плевры. По показаниям оно дополняется проведением послойного томограф.исслед-я, КТ и МР-томографию. Изучение рентгенограмм позволяет установить локализацию, размеры, структуру пат.процесса, распространенность, отношение к трахеобронх.дереву и крупным сосудам легкого и средостения, плевре. КТ включает уточнение деталей топографии пат.изменений в легком и гр.полости, злокачественности, распространенности + уточнение природы внелегочных изменений (метастазы рака в печень, ГМ, почки). Бронхографию и легочную ангиографию используют реже. Бронхоскопия. Обязательное обследование, проводится после получения РГ данных, которые наиболее точно ориентирует в направлении осмотра. ФБС дает возможность очень детально и четко оценитьсостояние просвета дых.путей. Современ.волоконно-оптические фибробронхоскопы, оснащенные комплектом биопсийных щипцов, щеточек-скарификаторов и устройством для аспирации бронх.содержимого дают возмож-ть получить визуальную инф-ю и взять материал для морфологич.изучения. С помощью ФБС с щипковой и скарификационной биопсией точная верификация пат.изменений достигается в 95%. При бронхоскопии возможны иссл-е трахеобронхиального дерева, прямая биопсия опухолей бронхов, оценка подвижности окружающих тканей и степени вовлечения в процесс эндо-бронхиальной выстилки. Методы визуального контроля Биопсия Биопсия с помощью иглы ( морфолог.верификация опухоли, использ.при периферич.расположенеим очага вблизи висцеральной плевры). Чрескожная трансторакальная биопсия иглой (ЧТБИ) приобретает все большую популярность по мере увеличения диагностических возможностей радиологов и патологов (гистологов). К числу противопоказаний следует отнести коагулопатию, гипертензию в a. pulmonalis, буллезную патологию легких и проведение вентиляции легких под положительным давлением. Медиастиноскопия. Методика используется для проведения оценки и биопсии (+) ткани, располагающейся в средостении, или для установления интенсивности роста неоплазмы в легком. При этом можно оценить состояние паратрахеальных, трахеобронхиальных и околобифуркационных ЛУ, в то время как ЛУ заднего средостения и ЛУ, располагающиеся между трахеей и пищеводом, остаются недоступными. Парастернальная медиастинотомия. Второй и третий реберные хрящи отводят в сторону или удаляют, после чего осматривают средостение. Методика в особенности полезна для оценки ЛУ, располагающихся слева от дуги аорты и в воротах легких. Торакоскопия. Эта методика может быть полезна при диагностике неясных выпотов в плевральную полость, при определении стадии развития опухоли, при облегчении процедуры лечебного плевродеза в случае плеврита, связанного со злокачественным новообразованием. Для диагностики отдаленных метастазов использ.УЗИ печени и почек, гепатосканирование. В более сложных случаях проводят пункц.биопсию печени, диагностич.лапароскопию и лапаротомию.
8. Доброкачественные опухоли легких. Классификация. Клиника. Диагностика. Виды операций на легких.
Доброкачественные опухоли развива­ются:

из эпителия бронхов (аденомы, карциноид, папилломы, цилиндромы, полипы);

из мезодермальной ткани (фибромы, лейомиомы, хондромы, геман-гиомы, лимфангиомы);

из нейроэктодермальной ткани (нейриномы, нейрофибромы);

из эмбриональных зачатков (врожденные опухоли — гамартома, тера­тома).

По локализации: центральными и периферическими. Центральные опухоли исходят из крупных бронхов (главных, долевых, сегментарных). Они могут расти эндобронхиально (в просвет бронха) или перибронхиально. Периферические опухоли развиваются из стенок более мелких бронхов и окружающих их тканей. Различают субплевральные и глубокие внутрилегочные.

Клиническая картина и диагностика.В клиническом течении можно выделить: а) доклинический, бессимптомный период; б) период начальных клинических симптомов; в) период выражен­ных клинических симптомов, обусловленных осложнениями (абсцедирующая пневмония, ателектаз, бронхоэктазы, пневмофиброз, малигнизация и метастазирование).

Центральные эндобронхиальные опухоли (обычно аденомы) развиваются медленно. Вначале появляется преходящий частичный бронхостеноз, проте­кающий бессимптомно или сопровождающийся кашлем с выделением не­большого количества мокроты. При рентгенологическом исследовании лишь при внимательном рассмотре­нии можно заметить признаки гиповентиляции участка легкого, связанного с пораженным бронхом.

Когда опухоль, увеличиваясь в размерах, перекрывает большую часть просвета бронха, возникает вентильный стеноз, при котором просвет брон­ха частично открывается на вдохе и закрывается опухолью при выдохе. Возникает экспираторная эмфизема . При полной обтурации бронха развиваются ателектаз, застой отделямого слизистой оболочки бронха дистальнее сужения и воспалительный процесс в стенке бронха и легком. При развитии инфекции в бронхиальном дереве периодически повыша­ется температура тела, появляется кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, что обычно расценивается как бронхопневмония. При рентгенологическом исследовании выявляется ателектаз участка легкого, соответствующего пораженному бронху, или эмфизема. Постоянная стойкая обтурация бронха опухолью, грубо нарушающая его проходимость, приводит к формированию в легочной ткани постстенотических бронхоэктазов и гнойников. Объем поражения легкого зависит от ка­либра бронха, обтурированного опухолью. При физикальном исследовании выявляют укорочение перкуторного звука над областью ателектаза (пневмонии, абсцесса), ослабление или от­сутствие дыхательных шумов, голосового дрожания. Обычно прослушива­ются сухие и влажные хрипы. Температура тела в периоды обострения вос­палительного процесса повышена. Больные жалуются на слабость, похуда­ние, иногда кровохарканье. Работоспособность понижена или утрачена. Все указанные изменения, характерные для третьего периода болезни, резко снижают качество жизни пациентов. При бронхоскопии обнаруживают опухоль с гладкой поверхностью, обтурирующую просвет бронха. Биопсия опухоли позволяет уточнить диагноз. Центральные перибронхиальные опухоли растут медлен­но, полная обтурация бронха наступает редко. Симптомы заболевания раз­виваются также медленно. Характер опухоли оценивают только во время операции, которая чаще завершается резекцией доли или всего легкого.

Периферические опухоли часто развиваются бессимптомно и могут быть выявлены случайно при рентгенологическом исследовании. Опухоль больших размеров, достигая грудной стенки или диафрагмы, может вызывать боль в груди, затруднение дыхания. При локализации опухоли в медиальных отделах легкого возникает боль в области сердца. При сдавлении крупного бронха отмечается так называемая централизация перифери­ческой опухоли. Клиническая картина в этих случаях сходна с клинической картиной центральной опухоли. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные при­знаки периферической опухоли: округлая форма, ровные контуры тени. Наличие в опухоли известковых включений не является патогномоничным, так как они могут быть при туберкулезе, периферической карциноме, эхинококкозе. Ангиопульмонография, тонкоигольная биопсия по­зволяют дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачест­венной.

При доброкачественной опухоли сосуды огибают опухоль в легком; при злокачественной опухоли видна "ампутация" сосудов, подходящих к ней. При бронхоскопии — важнейшем методе диагностики центральных опухо­лей — можно выявить косвенные признаки периферической опухоли: сме­щение бронхиальных ветвей, изменение угла их отхождения, иногда суже­ние просвета бронха за счет сдавления снаружи. Окончательный диагноз может быть поставлен при пункционной био­псии, которую проводят под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования. В тех случаях, когда специальные методы исследования не дают возмож­ности поставить диагноз, выполняют торакоскопию или торакотомию и производят биопсию.

Лечение.Хирургическое лечение доброкачественных опухолей легких яв­ляется методом выбора. Раннее удаление опухоли позволя­ет избежать опасности малигнизации и метастазирования.

Центральные опухоли рекомендуется удалять путем экономной резекции бронха (без легочной ткани). Если основание опухоли узкое, то ее можно удалить методом бронхотомии или экономной окончатой резек­ции части стенки бронха у основания опухоли. Образовавшееся отверстие в стенке бронха ушивают. При обширных опухолях, имеющих широкое основание, производят циркулярную резекцию бронха с наложением меж­бронхиального анастомоза. Если диагноз установлен поздно, когда в лег­ком дистальнее обтурации бронха произошли необратимые изменения (постстенотические абсцессы, бронхоэктазы, фиброз легочной ткани), производят циркулярную резекцию бронха вместе с пораженными одной-двумя долями легкого и наложением межбронхиального анастомоза с бронхом остающейся здоровой доли (долей) легкого. При необратимых изменениях во всем легком единственно возможной операцией остается пневмонэктомия. В ранней стадии развития центральной, заведомо доброкачественной опухоли, расположенной на очень тонкой ножке, ее можно удалить через бронхоскоп. Однако такая операция сопряжена с опасностью кровотечения и недостаточной радикальностью удаления опухоли, с необходимостью по­вторного эндоскопического контроля и возможной биопсией стенки брон­ха, на которой располагалась ножка опухоли.

Периферические опухоли в зависимости от величины и глубины расположения их в толще легкого удаляют путем энуклеации, краевой или сегментарной резекции легкого, а при значительных размерах опухоли и не­обратимых изменениях в легочной ткани производят лобэктомию.

11. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Патанатомические и патофизиологичекие изменения в организме.
Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную по­лость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожден­ные, приобретенные и травматические грыжи.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в резуль­тате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде со­общений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встреча­ются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие ор­ганы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия: через грудиноре-берное пространство (парастернальные грыжи — Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (рет-ростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приоб­ретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная ли­пома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отлича­ются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную груп­пу, так как они имеют ряд особенностей.

Патанатомические и патофизиологичекие изменения в организме: Сдавление и перегибы органов брюшной полости в грыжевых воротах, выпавших через дефект в диафрагме в грудную клетку. Компрессии легкого и смещения средостения выпавшими органами Нарушения или прекращение функции самой диафрагмы. При завороте желудка, сопрово­ждающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой). При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступооб­разные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемле­ние полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

12,13.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника и инструментальная диагностика скользящих и параэзофагальных грыж. Лечение.
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользя­щие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия.

Скользящие грыжи. При этом виде грыж кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафраг­мы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка. Скользящие грыжи подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксиро­ванной и нефиксированной. Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и сме­шанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, воз­растная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищевод­ного отверстия часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Клиническая картина и диагностика.Симптомы скользящих грыж пище­водного отверстия обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в под­ложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокар­дии). Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физиче­ской нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пеп-тической стриктуры пищевода. Частым симптомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью ало­го цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите. Диагностика: рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях боль­ного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутст­вие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пище­вода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного веще­ства из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки пищево­да дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пи­щевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тя­жесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводно­го сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутри-пищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Лечение.При неосложненных скользящих грыжах проводят консерватив­ное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного от­верстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консерватив­ной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

Параэзофагеальные грыжи . Их подразделяют на фундальные и антральные. Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. В связи с чем эта часть пищевода рас­ширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно. Появление симптомов обычно связано с рефлюкс-эзофагитом. При II типе грыж кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок пе­ремещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофа-геальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кардии. Такая грыжа встречается редко (около 2%). Грыжи II типа некоторое время могут протекать бессимптомно. При появлении симптомов такую грыжу следует срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмеша­тельством можно не торопиться. При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I—II типа. При этом кардия находится в грудной полости. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении и подлежит оперативному вправлению.

При IV типе имеется массивная (большая) грыжа, при которой в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы. У больных обычно наблюдается рефлюкс-эзофагит.

Клиническая картина и диагностика.При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от типа грыжи, содержимого грыжевого меш­ка, степени смешения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищевари­тельного тракта, сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контра­стировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаи­моотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение.При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано опе­ративное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержи­мого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пище­водного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену.

При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.