Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия, ОАК, ОАМ. Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в диагнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескож-ным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения. Виды операций. Люмботомия в качестве самостоятельного доступа для дренирования забрюшинного пространства (см. выше). Лапаротомия с дренированием поджелудочной железы через люмботомию. Лапаротомия, дренирование и тампонада сальниковой сумки: Лапаротомия и оментопанкреопексия с глухим швом брюшной полости. Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия. Резекция поджелудочной железы. Лапаротомия с дренированием поджелудочной железы через люмботомию.
Первоочередной задачей является снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, хо-линолитики. Более эффективными средствами подавления экзокринной функции поджелудочной железы являются цитостатики (5-фторурацил, циклофосфан), синтетические нейропептиды (даларгин), синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, стиламин, октэтрид). Для борьбы с ферментной токсемией в первой фазе острого панкреатита используют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс и др.). Для коррекции ОЦК внутривенно вводят растворы коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем уровня центрального венозного давления и почасового диуреза. Для дезинтоксикации часто применяют форсированный диурез. После нормализации объема циркулирующей крови с помощью инфузионной терапии вводят мочегонные препараты (лазикс, фуросемид) Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогли-козиды), Принципы: 1.Купирование боли и устранение различных нервно-рефлекторных расстройств. 2. Предупреждение и ликвидация желчной и панкреатической протоковой гипертензии. 3. Создание функционального покоя и подавление секреторной активности поджелудочной железы. 4. Купирование сосудистых расстройств в поджелудочной железе и других органах. 5. Проведение детоксикационной терапии. Особенности питания. Противопоказаны: бульоны, овощные отвары, сливки, сметана, сыр, икра, жирное мясо и рыба, копчености и маринады, алкоголь в любом виде. - Голод, постоянное дренирование желудка, щелочное питье. -(1 рацион) из соков и легко усвояемых углеводов, чай с сахаром, фруктовый сок, компот из сухофруктов, отвар шиповника. -(2 рацион) протертые вегетарианские супы, кисели, жидкие каши на воде, картофельное и морковное пюре. -(3 рацион) белые сухари, мясные блюда из вываренного мяса, отварная нежирная рыба, обезжиренный творог с сахаром, овощной и крупяные пудинги. Парентеральное питание является обязательным компонентом лечения, так как питание через рот прекращают на 3 — 5 дней. Энергетические потребности организма больного (30 калорий в день на 1 кг массы тела с последующим повышением до 60 калорий на 1 кг массы тела в день) обеспечивают, вводя концентрированные растворы глюкозы с инсулином, белковые гидролизаты, растворы аминокислот. Критерии эффективности -достаточный диурез (не менее 1,5 литров в сутки), -нормализация показателей центрального венозного давления (80-140 мм водн.ст) -восстановление влажности слизистых оболочек, -приобретение бледно-розового цвета кожными покровами и субъективное улучшение состояния больного
Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота естественное или искусственное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины представляетсобой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье — начальную часть мешка,шейку — узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным.; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы:большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка. Различают: наружные (herniae abdominalis externae) – выпячивания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических повреждений или заболеваний. По происхождению наружные грыжи живота бывают:- врожденные (congenita) - приобретенные (acquisita) Внутренние грыжи (herniae abdominalis internae) – вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внутренним. Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости. Классификация грыж по локализации: Паховые Бедренные Пупочные Белой линии живота Мечевидного отростка Боковые живота Поясничные Седалищные Промежностные Клинические проявления грыжи живота: Наличие опухоли, увеличивающейся при физической нагрузке Боли в области опухоли, увеличивающиеся при физической нагрузке Диспептические и дизурические явления По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления). Грыжевое содержимое может полностью вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в течение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими. Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими. К осложнениям наружных грыж живота относятся: 1) ущемление; 2) невправимость; 3) копростаз; 4) воспаление грыжи; 5) повреждения грыжи; 6) новообразования; 7) попадание в грыжу инородного тела.Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах). Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. С развитием: Кишечная непроходимости, Воспаления в области грыжевого мешка, Некроза ущемленной петли кишки, Перитонита
Основными симптомами заболевания являются боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе,резких движениях, при изменениях барометрического давления. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Исследование местного статуса включает осмотр, пальпацию, перкуссию и специальные приемы. Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. Осмотр в положении стоя дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховых областях и под паховыми связками. При натуживании и кашле определяют незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содержащей газ, и притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа. При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи. В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимою грыжевого мешка. К специальным методам исследования относят определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов (симптом кашлевого толчка). Кашлевой толчок-характерный симптом наружной грыжи живота. При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря Показания к операции. Следует отличать показания, носящие общий характер, например неотложной помощи, и специальные, зависящие от особенностей каждого заболевания. Необходимость оперативного вмешательства диктует само заболевание, его характер и течение 1. Заболевания, требующие неотложной или срочной операции, например ущемленная грыжа 2. Заболевания, требующие операции, но не в неотложном или срочном порядке, например неущемленная грыжа. Основные этапы операции грыжесечения Подготовительный этап – обезболивание I этап – грыжесечение: а) послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания б) рассечение грыжевых ворот в) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением его оболочек: Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до его шейки (признак шейки – появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца). г) вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимогод) высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки: II этап: пластика грыжевых ворот – две больших группы пластики: а) укрепление передней стенки пахового канала – применяется при косых паховых грыжах (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова) б) укрепление задней стенки пахового канала – применяется при прямых паховых грыжах (способы Бассини, Кукуджанова) Противопоказания к операции Абсолютным противопоказанием является преагональное или атональное состояние, также состояние шока или коллапса. Сначала необходимо вывести из них больного, а затем разобраться в целесообразности и возможности оперативного вмешательства. Тяжелые сопутствующие соматические заболевания (сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, декомпенсированный цирроз печени и др.) Грыжи новорожденных Наличие в организме инфекционного очага Беременность Профилактика грыжи живота Умеренная физическая нагрузка для поддержания тонуса мышц передней брюшной стенки (отказ от чрезмерной физической нагрузки). Если была проведена операция, необходимо соблюдать рекомендации врача по физической активности. Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты), отказ от острой, жирной, жареной, соленой пищи, исключение переедания). Своевременное опорожнение кишечника.
Н е в п р а в и м о с т ь грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто они бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника. Клиника.При данном осложнении, как правило, изменяется прежняя клиническая картина, к примеру, начинают беспокоить ранее отсутствовавшие тянущие боли в области образования, в ряде случаев иррадиирующие в поясницу. При физикальном осмотре врач отмечает, что выпячивание уже не исчезает ни при принятии пациентом горизонтального положения, ни при лёгком сдавливании грыжи. Хотя, в принципе, последняя, будучи невправимой, может при действиях подобного рода несколько уменьшиться в своих размерах, но полного вправления с возможностью пропальпировать грыжевое кольцо так и не наступит. При начальных степенях невправимости грыжи большинство пациентов не испытывает каких-либо особых болезненных ощущений, проходимость кишечника на ранних этапах сохранена. С течением времени постепенно больные жалуются на : на постоянные боли в области грыжи , боли постоянного характера, усиливающиеся при физической нагрузке Локальные признаки: наличие невправимой опухоли , гиперемия кожи не характерна , нет отека окружающих тканей Общие признаки: признаки «раздражения брюшины» отсутствуют , признаки кишечной непроходимости отсутствуют, возможны дизурические расстройства, признаки интоксикации отсутствуют Лучевые методы диагностики: нет рентгенологических признаков кишечной непроходимости, Экссудат в грыжевом мешке отсутствует, при доплеровском сканировании не выявляется признаков ишемии органа Во время осмотра больных с невправимыми грыжами обнаруживают положительные симптомы кашлевого толчка, пальпируемое образование мягкоэластической консистенции. При аускультации над ним определяется кишечная перистальтика, а при перкуссии — тимпанит (содержимое — кишечник) или притупление (содержимое — сальник). Дифференциальная диагностика:диф с ущемл. при ущемлении жалобы на: на внезапные интенсивные боли, начавшиеся в области грыжи и распространяющиеся за тем на весь живот локальные признаки: наличие невправимой опухоли, характерна гиперемия кожи , появляется отек окружающих тканей Общие признаки: напряжение передней брюшной стенки и другие признаки «раздражения брюшины, признаки кишечной непроходимости в виде тошноты и рвоты (рефлекторного, за тем антиперистальтического характера), задержка кала и газов, дизурические расстройства , признаки интоксикации – подьем температуры тела, тахикардия, снижение АД, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови, повышение СОЭ Лучевая диагностика: на обзорная рентгенография брюшной полости – уровни жидкости в петлях кишок , УЗИ паховой области – жидкость в грыжевом мешке, снижение кровонаполнения в ущемленном органе Диф. Диагностика с вправимой грыжей: Лечение невправимой грыжи только хирургическое. Удаление грыжи выполняется планово, а при подозрении на ущемление грыжевого содержимого – экстренно. Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению. Если возвращению в брюшную полость грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника.После этого мешок выделяют, перевязывают у шейки и пересекают. Дальше выполняют операцию как при обычной грыже. Если содержимым мешка является сальник, который из-за спаек невозможно вправить, и его выделение излишне травматично, то выполняется резекция сальника.
Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах). Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. |