Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика. 1) поражения желудочно-кишечного тракта: язвы пищевода/желудка/двенадцатиперстной кишки разной этиологии, новообразования, дивертикулы; болезнь Крона, травмы, инородные тела; 2) портальная гипертензия: хр. гепатиты и циррозы печени различного генеза; тромбоз в системе воротной вены или печеночных вен; 3) повреждения сосудов: узелковый периартериит, склеродермия, скв, ревматизм, септический эндокардит, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов; 4) заболевания системы крови: геморрагическая тромбоцитемия, апластическая анемия, лейкозы, гемофилия. . Геморрой и трещина прямой кишки. Выделение алой крови (капельно или струйно) в момент акта дефекации или же сразу после него, иногда возникают и после физического перенапряжения.Кровь не смешана с калом. Кровь покрывает кал.ак же кровотечение сопровождают анальный зуд, чувство жжения, боль если присоединилось воспаление. При варикозном расширении вен прямой кишки на фоне повышенного давления в портальной системе характерно обильное выделение темной крови. Особенности кровотечения при анальной трещине: Кровотечения не скудные, по характеру напоминают геморроидальные (не смешаны с калом, «лежат на поверхности»); Кровотечения сопровождаются выраженной болью в заднем проходе при акте дефекации и после него, а так же присутствует спазм анального сфинктера. Рак прямой и ободочной кишки вторая по частоте причина кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Кровотечения обычно не интенсивные, длительные, приводят к развитию хронической анемии.Нередко при раке левых отделов ободочной кишки появляется слизь и темная кровь, смешанная с калом.Часто хронические кровотечения становятся первыми признаками рака толстой кишки. Неспецифический язвенный колит. Основной признак заболевания водянистый стул с примесью крови, слизи и гноя в сочетании с ложными позывами на дефекацию. Кровотечения не интенсивные, имеют длительное повторяющееся течение. Вызывают хроническую анемию. Болезнь Крона.Для толстокишечной формы характерно наличие примеси крови и гноевидной слизи в кале.Кровотечения редко бывают интенсивными, чаще приводят лишь к хронической анемии.Однако риск возникновения обильного кровотечения остается весьма высоким. Лечение. Консервативные мероприятия направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов — ранитидина, фамотидина. При возможности перорального приема препаратов блокаторы протонной помпы — омепразол, холинолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин). Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами. При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру. При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы жидкий фибриноген, децинон; выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд. В большинстве случаев острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями. Инфузионную терапию проводят с целью восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию
Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы Прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки - это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное. Клиническая картина. Условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мнимого благополучия", третий — период диффузного перитонита. Первый период длится 3—6 ч (в зависимости от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом". Раздражение огромного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает непродолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро начинает развиваться диффузный перитонит. Излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит. В клинической картине прикрытой перфорации различают: 1) фазу перфорации, когда желудочно-дуоденальное содержимое свободно изливается в брюшную полость, клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации; 2) фазу угасания клинических симптомов, при которой прободное отверстие спустя 30-60 мин прикрывается и прекращается поступление желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость. Затем стихают острые боли, улучшается общее состояние, уменьшаются напряжение мышц живота и болезненность при пальпации. Но остается ряд симптомов, указывающих на перфорацию язвы: перитонеальные симптомы, субфебрильная температура, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и др. Диагностика .Скопление в малом тазу большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища) или с помощью УЗИ. Под контролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования. ОАК: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При биохимических исследованиях отмечаются нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, увеличением содержания в крови мочевины и креатинина. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости. Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период дифференцируют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К таким заболеваниям относится перфорация опухоли желудка, Острый холецистит, Острый панкреатит, Печеночная колика, Острый аппендицит. Инфаркт миокарда. Почечная колика. Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией. Дренирующие операции: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – продольное рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки по обе стороны от привратника на протяжении 3-4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.б)пилоропластика по Джаболею – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; мобилизация 12-перстной кишки по Кохеры (рассечение задней пластинки париетальной брюшины справа от нисходящей части 12-перстной кишки) и наложение гастродуоденоанастомоза по типу «бок в бок», обходя место препятствияв)пилоропластика по Финнею– мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру; рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки сплошным разрезом длиной 4-6 см; швы на разрез накладывают по типу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок» (непрерывный кетгутовый шов взахлестку Мультановского на заднюю губу анастомоза, непрерывный вворачивающий шов Шмидена на переднюю губу анастомоза с поверхностным рядом серозно-мышечных швов Ламбера); образует более широкий выход из желудка, чем операция по Гейнеке-Микуличу
Стеноз (сужение) привратника Патогенез. Пилородуоденальный стеноз развивается в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника или двенадцатиперстной кишки в области каллезной язвы. Чередующиеся фазы обострения и ремиссии язвы приводят к рубцеванию, деформации и сужению просвета выхода из желудка. Вследствие этого возникает усиленная перистальтика желудка, гипертрофия его мышечного слоя, что приводит к растяжению и увеличению объема желудка. В дальнейшем происходит истощению больного, снижению массы тела, обезвоживанию организма, потере ионов натрия, калия, водорода, хлора. Классификация. компенсированный стеноз: размеры сужения 12-9 мм; субкомпенсированный: сужение менее 9 мм; декомпенсированный: диаметр сужения менее 6 мм. для компенсированного стеноза характерно: небольшое или умеренное количество обычного желудочного содержимого, нормальные размеры желудка, размеры сужения 12-9 мм;для субкомпенсированного: значительное количество содержимого (нередко с остатками пищи), растяжение желудка, сужение менее 9 мм; для декомпенсированного: значительный объем застойного содержимого, дилатация желудка, диаметр сужения менее 6 мм. Клиника 1. Стадия компенсации. Общее состояние вне обострения заметно не страдает. При обострении – боли интенсивные и продолжительные, отмечаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, кислая отрыжка и изредка – рвота с примесью пищи. 2. Стадия субкомпенсации. У больных появляется тухлая отрыжка, урчание в животе, временами – схваткообразные боли, усиливаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии. К вечеру – обильная рвота с примесью не переваренной пищи, принятой за несколько часов до этого. Рвота приносит облегчение. У больных постепенно нарастают слабость, утомляемость, похудание. 3. Стадия декомпенсации. Больные жалуются на тупые распирающие боли в эпигастрии, постоянную, тухлую отрыжку, частую рвоту, нередко пищей, съеденной накануне. Для облегчения состояния больные искусственно вызывают рвоту. Больные истощены, появляются общая слабость, вялость, головная боль, парестезии и боли в мышцах рук и ног. Диагностика. Лабораторные исследования: ОАК в стадии субкомпенсации или декомпенсации выявляет повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, увеличение гематокрита. Снижение ОЦК. При биохимическом исследовании: снижение уровня ионов натрия, калия, кальция, хлора, белков, а также увеличение содержания в крови мочевины, креатинина, состояние алкалоза. Общий анализ мочи выявляет олигурию, повышение удельного веса мочи, микрогематурию, гипохлорурию. Инструментальные исследования: 1. Рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с определением скорости эвакуации взвеси сульфата бария. 2. ФЭГДС. В стадии компенсации – выраженная рубцово-язвенная деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1 – 1,5 см. В стадии субкомпенсации желудок растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 0,3 – 1 см за счет резкой рубцовой деформации. В стадии декомпенсации – желудок резко расширен, содержит много жидкости, отмечается атрофия слизистой оболочки и эрозивный гастрит. Выявляется выраженное сужение пилородуоденального канала до 0,1 – 0,3 см. Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селективная проксимальная ваготомия. Если во время операции через стенозированный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой. При субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка. Предоперационная подготовка: 1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изотонический раствор глюкозы. 2. Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др. 3. Противоязвенное лечение по полной программе. 4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд).
Синдром Мэлори-Вейсса - это продольный разрыв слизистой оболочки пищевода, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время самой рвоты. 1. Часто синдром Мэлори-Вейсса развивается при рвоте. Рвота может возникнуть при употреблении избыточного количество алкоголя, переедании, беременности, панкреатите, холецистите и др. заболеваниях. 2. Икота 3. Кашель 4. Повреждение пищевода при фиброэзофагогастродуоденоскопии. 5. Диафрагмальные грыжи 6. Сердечно-легочная реанимации 7. Тупые травмы живота. При ударе в область живота, падении с высоты, ДТП. Клинически синдром Мэлори-Вейсса будет проявляться наличием крови в рвотных массах. При чем кровь может отсутствовать во время первых приступов рвоты, когда только происходит разрыв слизистой. Кроме рвоты с примесью крови у больных с данным синдромом возможно наличие болей в животе, стула черного цвета (мелены). При полном разрыве стенки органа боль достаточно интенсивная и постепенно распространяется по всему животу. Из инструментальных методов диагностики синдрома Мэлори-Вейсса наибольшую ценность представляет эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Данное исследование позволяет увидеть продольный разрыв слизистой оболочки пищевода. Кроме того, если обнаруживается кровотечение, то его можно попытаться остановить эндоскопически В анамнезе больных синдромом Мэлори-Вейсса часто можно встретить упоминание об употреблении алкогольных напитков в большом количестве, вследствие чего возникала рвота. При осмотре больного с синдромом Мэлори-Вейсса можно обнаружить общие признаки всех кровотечений: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, вялость, тахикардия, гипотония, возможно, даже развитие шока. В клиническом анализе крови будет снижение количества эритроцитов, уровня гемоглабина, повышение количества тромбоцитов, что свидетельствует о наличии кровотечения. Диф. Диагноз при синдроме Меллори_Вейсса следует проводить с гастритом, осложнением ЯБЖ-кровотечением, с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, с эрозивным гстритом. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейсса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма) .При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал). Эндоскопические методы лечения. При фиброэзофагогастродуоденоскопии применяют: Обкалывание места кровотечения адреналином, Аргоно-плазменная коагуляцию, электрокоагуляцию, введение склеразантов, лигирование сосудов. Клипирование сосудов При синдроме Мэлори-Вейсса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейсса выполнят операцию Бейе: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов. С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора. Этот зонд имеет 2 балона. С помощью нижнего балона зонд фиксируется в желудке в правильном положении, после чего раздувается второй балон, находящийся в просвете пищевода. Гемостатический эффект достигается за счет механического сдавления кровоточащих сосудовпищевода. С целью остановки кровотечения возможно приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.
Острый панкреатит - остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции. Классификация острого панкреатита. Формы ОП: 1 – отёчный (интерстициальный), 2 – панкреатонекроз стерильный, 3 – панкреатонекроз инфицированный. По хар-ру поражения: жировой, геморрагический, смеш. По лок-ции: с пораж-ем головки, тела, хвоста, всех отделов. По распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый. Согласно классификации IX Всероссийского съезда хирургов при остром панкреатите выделяют 3 формы и 8 осложнений. |