глом. Острый и хронический гломерулонефрит
 Скачать 46.33 Kb.
|
|
Клиническая задача 2 У больного С., 47 лет, при диспансерном осмотре было выявлено повышение АД до 200/110 мм рт.ст. При более тщательном опросе удалось установить, что больного в течение 4-5 лет беспокоят головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния последние полгода. Из-за занятности к врачу не обращался. Продолжал работать. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, ангина, аппендэктомия 10 лет назад. Больной работает экономистом, профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать здорова, у отца язвенная болезнь желудка, сын здоров. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,5 °С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые, влажные. Отеков нет. ЧД - 19 в минуту. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница относительной тупости сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, акцент II тона над аортой, шумов нет. Ритм сердца правильный. Пульс - 68 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД - 200/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Клинический анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,2х109/л, лейкоциты - 5,8х109/л, палочкоядерные - 4 %, сегментоядерные - 56 %, лимфоциты - 33 %, моноциты - 7 %. СОЭ - 16 м м/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1016, белок - 4,3 г/л. лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - 6-8 в поле зрения. Суточная протеинурия - 2,2 г. Проба Зимницкого: дневной диурез - 1060 мл, ночной - 1400 мл, колебания относительной плотности мочи от 1006 до 1018. Проба Реберга: клубочковая фильтрация - 60 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 98 %. Биохимический анализ крови: креатинин - 138 мкмоль/л. 1. Какие симптомы и синдромы наблюдаются у больного? 2. Сформулируйте клинический диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза? 4. Назначьте лечение. Клиническая задача 3 Больной М., 35 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на общее недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, отеки век, лица, тупые, ноющие, продолжительные боли слабой интенсивности в поясничной области, изменение цвета мочи («мясных помоев»), уменьшение количества мочи, отеки лица, голеней и стоп, почти постоянную головную боль в затылочной области, мушки перед глазами. Больной перенес ангину и через две недели после перенесенной ангины стал отмечать снижение работоспособности, изменение цвета мочи, отеки век. Болен в течение недели. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина, ОРВИ. Больной работает чиновником, профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: родители здоровы, дочь здорова. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 37,8 °С. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены, отеки голеней и стоп. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. ЧД - 22 в минуту. При аускультации легких: дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм сердца правильный. ЧСС - 78 в минуту. АД - 200/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, безболезненный. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон. Общий анализ крови: гемоглобин - 102 г/л, эритроциты - 3,1х109/л, лейкоциты - 7,6х109/л, сегментоядерные - 70 %, палочкоядерные - 2 %, эозинофилы - 2 %, моноциты - 4 %, лимфоциты - 22 %. СОЭ - 32 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок - 2,066 г/л, эритроциты - 10-12 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты - 6000 в 1 мл, лейкоциты - 3000 в 1 мл, цилиндров не обнаружено. Суточная протеинурия - 2,8 г. Скорость клубочковой фильтрации - 50 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 80 %. Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумин - 30 г/л, холестерин - 5,2 ммоль/л, мочевина - 10,9 ммоль/л, креатинин - 402 мкмоль/л, калий - 4 ммоль/л. 1. Какие симптомы и синдромы наблюдаются у больного? 2. Сформулируйте клинический диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза? 4. Назначьте лечение. 10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня 1. А. 2. Д. 3. Д. 4. А. 5. Г. 6. А. 7. Г. 8. Б. 9. Г. 10. Б. 11. Г. 12. Б. 13. В. 14. Г. 15. В. 16. А. 17. Г. 18. Б. 19. А. 20. Б. 10.2. Ответы на ситуационные задачи Клиническая задача 1 1. У больного нефритический синдром: макрогематурия, протеинурия 1,8 г/сут. 2. Диагноз: острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом. 3. УЗИ почек, сцинтиграфия почек. 4. Лечение. • Стол ? 7. Уменьшение потребления жидкости, поваренной соли, белковой пищи. • Постельный режим. • Контроль диуреза (учет выпитой и выделенной жидкости). • Ингибитор АПФ с нефропротективной целью. Клиническая задача 2 1. У больного определяется мочевой синдром: протеинурия 2,2 г/сут, гематурия, АГ - 200/110 мм рт.ст., ХПН: снижение скорости клубочковой фильтрации до 60 мл/мин, увеличение креатинина сыворотки до 138 мкмоль/л. 2. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХПН. 3. Дополнительные исследования: исследование глазного дна, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, сцинтиграфия почек. 4. На данном этапе проводится симптоматическая терапия. • Стол 7 (ограничение потребления поваренной соли до 3-5 г. • Антигипертензивня терапия: ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов, р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина. В процессе терапии необходимо снизить давление до уровня менее 130/80 мм рт.ст. Клиническая задача 3 1. У больного определяется нефритический синдром: макрогематурия, протеинурия 2,8 г/сут, АГ до 200/120 мм рт.ст.; ХПН: увеличение мочевины - 10,9 ммоль/л, креатинина - 402 мкмоль/л, уменьшение клубочковой фильтрации до 50 мл/мин и канальцевой реабсорбции до 80 %, анемия - 102 г/л, 2. Диагноз: постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, быстропрогрессирующий. ХПН, анемия легкой степени. 3. УЗИ почек, сцинтиграфия почек, биопсия почек, исследование глазного дна, анализ крови на сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки крови, ферритин, эритропоэтин. 4. Лечение. • Стол 7. Уменьшение потребления жидкости, поваренной соли, белковой пищи. • Постельный режим. • Контроль диуреза (учет выпитой и выделенной жидкости). • Фуросемид с целью уменьшения отеков и снижения АД. • Нефропротективная терапия: ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина (и для снижения АД), гепарин. • Блокаторы медленных кальциевых каналов, р-адреноблокаторы с целью снижения АД. • Эритропоэтин при исключении дефицита железа. • Иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды, цитостатики. |