глом. Острый и хронический гломерулонефрит
 Скачать 46.33 Kb.
|
|
21. Тема занятия: Острый и хронический гломерулонефрит 1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по диагностике и лечению больных острыми и хроническими гломеруло-нефритами. Изучение темы базируется на знаниях курса нормальной анатомии и физиологии почек, патологии мочевыделительной системы, клинической радиологии, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии. 2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ Знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение острого и хронического гломерулонефрита; уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физическое и лабораторно-инструментальное обследование больного с острым и хроническим гломерулонефритом, назначить терапию. 3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ 1. Этиология и патогенез острого и хронического гломерулонефрита. 2. Клинические проявления и патогенез основных симптомов острого и хронического гломерулонефрита. 3. Варианты течения, критерии хронизации острого гломерулонефрита, клиническая и морфогенетическая классификация хронического гломерулонефрита. 4. Лечение острого и хронического гломерулонефрита. 5. Первичная и вторичная профилактика острого гломерулонефрита. 4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ 1. Больные с клинической картиной острого гломерулонефрита и хронического гломерулонефрита: сбор жалоб, анамнеза, физический осмотр, включающий применение пальпации, перкуссии и аускультации. 2. Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного с острым и хроническим гломерулонефритом: клинического анализа крови, мочи, биохимического и серологического исследования крови, пробы Реберга, исследования мочи по Нечипоренко, Зимницкому, суточной протеинурии, УЗИ, динамической сцинтиграфии, биопсии почек. 5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ Выберите один правильный ответ. 1. Гломерулонефриты - это иммуновоспалительные заболевания с преимущественным вовлечением: A. Клубочков. Б. Канальцев. B. Чашечек. Г. Vas afference. Д. Vas efference. 2. Этиологическим фактором гломерулонефритов может быть: A. Тяжелый физический труд. Б. Сильный эмоциональный стресс. B. АГ. Г. Стеноз почечной артерии. Д. Инфекция. 3. Для нефротического синдрома характерна: A. Гиперпротеинемия. Б. Макрогематурия. B. Артериальная гипертензия. Г. Протеинурия до 3 г/сут. Д. Гиперлипидемия. 4. Для острого нефритического синдрома характерна: A. Протеинурия до 3 г/сут. Б. Протеинурия более 3,5 г/сут. B. Гиперлипидемия. Г. Гипопротеинемия. Д. Гиперпротеинемия. 5. При гломерулонефритах характерны отеки: A. Голеней и стоп. Б. Поясницы. B. Передней брюшной стенки. Г. Лица. Д. Плечевого пояса. 6. Выберите клинический вариант хронического гломерулонефрита: A. Латентный. Б. Фиброзный. B. Капиллярный. Г. Быстропрогрессирующий. Д. Рецидивирующий. 7. Наиболее частая этиологическая причина острого гломерулонефрита: A. Вирус гепатита С. Б. Вирус гепатита В. B. Кишечная палочка. Г. Стрептококк. Д. Стафилококк. 8. Для острого гломерулонефрита наиболее характерен: A. Нефротический синдром. Б. Нефритический синдром. B. Изолированный мочевой синдром. Г. ХПН. Д. Диспепсический синдром. 9. В анализе мочи при остром гломерулонефрите обнаруживаются: A. Глюкозурия. Б. Оксалаты. B. Ураты. Г. Эритроциты и их слепки. Д. Лейкоциты и их слепки. 10. Выберите клинический вариант хронического гломерулонефрита: A. Стенозирующий. Б. Гематурический. B. Нефритический. Г. Склеротический. Д. Гнойный. 11. Укажите скорость клубочковой фильтрации, при которой развивается ХПН: A. Более 120 мл/мин. Б. 100-120 мл/мин. B. 80-100 мл/мин. Г. 60-80 мл/мин. Д. Менее 60 мл/мин. 12. Причины анемии при хронической азотемии: A. Уменьшается синтез витамина D. Б. Уменьшается синтез эритропоэтина. B. Уменьшается экскреция электролитов и воды. Г. Наблюдается дисфункция тромбоцитов. 13. Мочегонные, прием которых возможен при гломерулонефритах: A. Спиронолактон. Б. Маннитол. B. Фуросемид. Г. Гидрохлортиазид. Д. Ацетазоламид (диакарб). 14. Целевое АД при гломерулонефритах: A. Менее 100/60 мм рт.ст. Б. Менее 120/70 мм рт.ст. B. Менее 125/75 мм рт.ст. Г. Менее 130/80 мм рт.ст. Д. Менее 140/90 мм рт.ст. 15. Средством выбора для лечения АГ при хроническом гломерулонефрите считаются: A. Р-Адреноблокаторы. Б. а-Адреноблокаторы. B. Ингибиторы АПФ. Г. Статины. Д. Блокаторы медленных кальциевых каналов. 16. Выберите показатель, свидетельствующий об активности нефрита: A. Нефротический синдром. Б. Гиперпротеинемия. B. Протеинурия до 1 г/сут. Г. Нарастание глюкозурии. Д. Резкое снижение АД. 17. Показания для иммуносупрессивной терапии следующие: A. Низкий уровень креатинина при поступлении. Б. Стеноз почечной артерии. B. АГ. Г. Персистирующий нефротический синдром. Д. Макрогематурия. 18. В качестве иммуносупрессивной терапии гломерулонефритов применяют: A. Антибиотики. Б. Глюкокортикоиды. B. Иммуномодуляторы. Г. Диуретики. Д. Ингибиторы АПФ. 19. У больного на 15-й день от начала стрептококковой инфекции появились макрогематурия и параорбитальные отеки. Этот эпизод можно расценивать как: A. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Б. Обострение хронического гломерулонефрита. B. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Г. Нефротический синдром. Д. Мочевой синдром. 20. У больного на 5-й день от начала стрептококковой инфекции появились макрогематурия и параорбитальные отеки. Этот эпизод можно расценивать как: A. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Б. Обострение хронического гломерулонефрита. B. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Г. Нефротический синдром. Д. Мочевой синдром. 6. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ 6.1. Определение Термин «нефриты» в настоящее время полностью соответствует термину «гломерулонефриты» и включает в себя группу морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани. Гломерулонефриты считаются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, геморрагический васкулит, ИЭ и др. 6.2. Этиология •Инфекции: бактериальные (стрептококк, стафилококк и др.); вирусные (гепатиты В и С и др.); паразитарные. •Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства и др.). • Экзогенные неинфекционные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе по типу атопии. • Эндогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые, мочевая кислота. 6.3. Патогенез Прогрессирование гломерулонефрита после воздействия различных пусковых факторов определяется достаточно стереотипными процессами, постепенно ведущими к склерозу. К ним относятся пролиферация мезангиальных клеток и накопление мезангиального матрикса, а также поражение стенки капилляров клубочка. В индукции гломерулонефрита ведущее место отводится иммунным факторам повреждения, реакциям гуморального и/или клеточного иммунитета; в дальнейшем в прогрессировании процесса важную роль приобретают медиаторы воспаления и неиммунные механизмы - гемодинамические и метаболические. На всех этапах развития ведущую роль играет персистирование этиологического фактора, известного, к сожалению, лишь у 10 % больных. Иммунное повреждение наблюдается при большинстве гломерулярных заболеваний почек. Существует два механизма такого повреждения: действие нефротоксических антител и отложение иммунных комплексов. В реакции антител против антигенов на клубочковой фильтрационной мембране принимают участие два типа нефротоксических антител: • антитела против базальной мембраны клубочков; • антитела против антигенов, не принадлежащих к базальной мембране клубочков. В тех случаях, когда организм начинает вырабатывать IgG против антигенных гликопротеинов базальной мембраны клубочков, возникает «противомембранная болезнь». Эти изменения приводят к развитию ярко выраженного пролиферативного гломерулонефрита с кровоизлияниями и быстро нарастающей почечной недостаточностью. Различают два типа антигенов, не принадлежащих к базальной мембране клубочков: 1) внутренние (собственные) антигены; 2) внешние антигены (образующиеся из лекарств, растительных лектинов, агрегированных протеинов и инфекционных агентов). Почки - это один из путей, через который в норме из организма выводятся иммунные комплексы. Клубочки подвержены накоплению иммунных комплексов, так как через них фильтруется большое количество крови. Большие иммунные комплексы, которые формируются при наличии антител с высокой аффинностью к антигену, оседают преимущественно в мезангиуме. После отложения патологических иммунных комплексов в базальной мембране происходит активация системы комплемента и высвобождение вазоактивных веществ. Эти вещества - медиаторы острого воспаления - ответственны за повреждение базальной мембраны. 6.4. Классификация гломерулонефрита Существует три параллельные и дополняющие друг друга классификации: этиологическая, иммунологическая и морфологическая. Ниже приведена комплексная классификация гломерулонефритов, основанная на клинических, морфологических и иммунологических характеристиках. Классификация гломерулопатий. 1. Врожденные и приобретенные гломерулопатии. 2. Клинические типы гломерулонефритов: • острый; • хронический (по Тарееву, 1972): латентный, гематурический, нефротический, гипертонический, смешанный, ХПН; • быстропрогрессирующий. 3. Первичные болезни почек (гистопатологическая классификация по Серову). • Диффузный пролиферативный (острый) гломерулонефрит: - болезнь минимальных изменений; - фокальный сегментарный гломерулосклероз; - мембранозный гломерулонефрит (нефропатия); - мезангиопролиферативный гломерулонефрит: IgA-нефропатия; - мембранопролиферативный гломерулонефрит; - полулунный гломерулонефрит; - фибропластический гломерулонефрит (диффузный склероз). 4. Гломерулонефриты при системных заболеваниях: • люпус нефрит; • IgA-нефропатия, пурпура Шенлейна-Геноха; • поражения клубочков при системных инфекциях: постстрептококковый гломерулонефрит, нефропатия при СПИДе, нефропатия при гепатитах В и С. 5. Поражения клубочков при болезнях сосудов: • нефросклероз доброкачественный и злокачественный; • нефрит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA); • тромботическая микроангиопатия (гемолитикоуремический синдром). 6. Наследственные нефропатии: • диабетическая нефропатия; • амилоидоз; • болезнь отложенных депозитов; • болезнь отложенных иммуноглобулинов. 7. Другие болезни почек. 6.5. Клинические синдромы 1. Нефритический синдром: рецидивирующая безболевая гематурия, которая может варьировать от макрогематурии до микрогематурии, определяемой только при специальных исследованиях; олигурия; протеинурия; цилиндрурия; АГ. 2. Нефротический синдром: отеки; протеинурия выше 3,5 г/сут; гипоальбуминемия; гиперлипидемия. 3. Бессимптомное заболевание почек: протеинурия, гематурия. 4. ХПН. Корреляция между гистологическими вариантами гломерулонефрита и клинической картиной заболевания представлена в табл. 48. 6.6. Клинические типы гломерулонефритов Основные клинические типы гломерулонефрита - острый, хронический и быстропрогрессирующий. 6.6.1. Острый гломерулонефрит 6.6.1.1.Определение Острый гломерулонефрит - это острое диффузное иммуно-обусловленное воспаление, развившееся после сенсибилизации антигеном (чаще бактериальным или вирусным) и проявляющееся острым нефритическим синдромом. Соотношение мужчин и женщин составляет 2/1. Чаще болеют дети 5-15 лет. В 10 % случаев болеют взрослые старше 40 лет. 6.6.1.2.Этиология Чаще всего встречается постстрептококковый гломерулонефрит, Брайтова болезнь. Наиболее нефритогенен р-гемолитический стрептококк группы А, особенно штаммы 12 и 49. Другими бактериальными причинами острого постинфекционного гломерулонефрита могут быть диплококки, стрептококки, стафилококки, микобактерии, Salmonella typhosa, Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium bovis, Actinobacilli, Rickettsia rickettsiae, Mycoplasma species, Meningococcus species, Leptospira species. Среди вирусов, способных вызвать острый гломерулонефрит, отмечены (при исключении стрептококковой этиологии) Cytomegalovirus, вирусы Coxsackie, Epstein-Barr, гепатитов ВиС, ВИЧ, Rubella, вирус паротита. Другими этиологическими причинами могут быть грибы (Coccidioides immitis) и паразиты (Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii, Filariasis, Trichinosis, Trypanosomes). К системным заболеваниям, сопровождающимся развитием острого гломерулонефрита, относятся гранулематоз Вегенера, криогло-булинемия, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, пурпура Шенлейна-Геноха, синдром Гудпасчера. Кроме того, к развитию гломерулонефрита могут привести абсцессы внутренних органов, эндокардиты, инфицированные шунты, пневмония, а также прием лекарств, например, сульфаниламидов, пенициллина. 6.6.1.3.Патофизиология Повреждения клубочков становятся результатом отложения или образования в них иммунных комплексов, активации комплемента и медиаторов воспаления. Макроскопически почки могут быть увеличены на 50 %. Под световым микроскопом изменения в клубочках носят диффузный генерализованный характер, отмечается пролиферация мезангиальных и эпителиальных клеток. Чаще всего в качестве триггера для образования иммунных комплексов выступает стрептококк. О недавней стрептококковой инфекции также свидетельствует повышение титров антител против антистрептолизина-О, антигиалуронидазы, стрептокиназы. При морфологическом исследовании, чаще всего, выявляется IgA-нефропатия. 6.6.1.4.Клиническая картина Латентный период может длиться до 3 нед. При возникновении заболевания после перенесенного фарингита латентный период может длиться до 2 нед, после пиодермии - до 2-4 нед. Возникновение симптомов заболевания в первые 4 дня стрептококковой инфекции свидетельствует о ранее существовавшей болезни почек. Для острого гломерулонефрита характерен острый нефритический синдром, включающий три основных клинических симптома: • отеки; • макрогематурию; •АГ. Примерно у 95 % больных выявляются, по крайней мере, два из трех симптомов. Отеки наблюдаются у 80-90 % больных. Обычно развиваются отеки лица, особенно периорбитальные, но могут быть и системные, сопровождаются уменьшением количества темной, цвета чая или ржавчины мочи. Тяжелая олигурия свидетельствует о развитии быстропрогрессирующего гломерулонефрита. АГ также встречается у 80 % заболевших. Неспецифические симптомы - это слабость, недомогание, вялость, лихорадка, боль в животе. Другими симптомами могут быть фарингит, респираторная инфекция, скарлатина, увеличение веса, боль в спине, анорексия, бледность, импетиго. Если острый гломерулонефрит развивается в рамках системного заболевания, то выявляются симптомы этого заболевания: например, сыпь, артрит, артралгия и т. д. При постстрептококковом гломерулонефрите олигоанурическая фаза длится 3-5 дней, после чего диурез увеличивается, а относительная плотность мочи падает. Моча приобретает цвет мясных помоев. В случаях микрогематурии цвет мочи может не меняться. 6.6.1.5. Лабораторные методы обследования В общем анализе крови отмечается нормохромная нормоцитарная анемия из-за увеличения объема циркулирующей крови. Креатинин и мочевина отражают степень повреждения ткани почек. У 5 % больных развивается нефротический синдром, сопровождающийся гипопротеинемией и гиперлипидемией. Увеличивается концентрация третьей фракции комплемента. При стрептококковой этиологии гломерулонефрита в первые 3 нед увеличивается титр антистрептолизина-О, достигая максимума через 3-5 нед и возвращаясь к норме через полгода. Кроме того, необходимо исследовать кровь больного на антитела к ДНК, криоглобулины, вирусы гепатитов В и С, ВИЧ, анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), антитела к базальной мембране почечных клубочков. При подозрении на инфекционный эндокардит необходимы посев крови и ЭхоКГ. Анализ мочи. Моча темная из-за гемолиза эритроцитов, удельный вес более 1020, протеинурия, ацидоз. При микроскопии осадка в начале болезни преобладают свежие эритроциты, в дальнейшем выделяются преимущественно выщелоченные. Почти всегда обнаруживаются гиалиновые и клеточные цилиндры. Протеинурия (альбуминурия) обычно умеренная (до 3-6 г/л), может исчезнуть в первые 2-3 мес, или медленно снижаться в течение 6 мес. У некоторых больных протеинурия может рецидивировать периодически еще в течение 1-2 лет. Микрогематурия исчезает через полгода. Очень редко она может сохраняться в течение 1-3 лет. О переходе в хроническую форму можно думать, если протеинурия и гематурия вместе сохраняются более 12 мес. При УЗИ почки нормальных размеров или слегка увеличены с повышенной эхогенностью. При рентгенографии грудной клетки обычно отмечается легочный венозный застой, изредка - увеличение тени сердца. Биопсия почек показана для уточнения диагноза, особенно при первичной болезни почек. Кандидатами на биопсию считаются больные с заболеваниями почек в анамнезе, в том числе и у родственников, и в случае нетипичных клинических и лабораторных данных, включая массивную протеинурию, нефротический синдром, быстрое увеличение креатинина. По истечении 2-3 нед исчезают отеки, нормализуется АД, наступает полиурический криз. Обычно выздоровление происходит через 2-2,5 мес. 6.6.1.5. Лечение К моменту, когда у пациента с острым гломерулонефритом возникают симптомы болезни, повреждение клубочков уже свершилось и процесс заживления уже начался. Поэтому воздействовать на причину заболевания уже поздно. Проводится симптоматическая терапия, направленная на профилактику возможных осложнений. Госпитализация показана, если выявляется значительная АГ, массивная протеинурия или комбинация олигурии, генерализованных отеков легочного застоя и увеличения уровня креатинина или калия в сыворотке крови. В острую фазу, когда наблюдаются отеки и АГ, показана диета с ограничением соли до 2 г в день и жидкости до 1 л в день (объем диуреза - 400 мл). Более длительные ограничения не требуются. Ограничение физической активности показано в остром периоде заболевания, особенно при наличии АГ. Постельный режим может уменьшить степень и длительность макрогематурии. Более длительный постельный режим не влияет на течение и прогноз заболевания. При значительных отеках и/или тяжелой АГ показаны петлевые диуретики. Если АГ при этом не удается контролировать, показаны блокаторы медленных кальциевых каналов или ингибиторы АПФ. При мягкой или умеренной АГ наиболее эффективны постельный режим, ограничение приема жидкости. Отеки обычно незначительны и вызывают небольшой дискомфорт. Бывает достаточно лишь ограничить прием жидкости. При значительных отеках показан фуросемид. Осмотические диуретики противопоказаны, так как могут увеличить объем циркулирующей крови. Противопоказаны калийсберегающие диуретики из-за опасности гиперкалиемии. Если доказана связь со стрептококковой инфекцией, повышены титры антистрептококковых антител и положителен посев из глотки, показано лечение антибиотиками в течение 8-12 дней. Необходимо обследовать членов семьи и ближайшее окружение пациента на инфицирование нефритогенным стрептококком и пролечить инфицированных. Это мероприятие позволит предотвратить распространение нефритогенных штаммов. При других инфекциях показана соответствующая терапия. Глюкокортикоиды и иммуносупрессоры показаны при тяжелой протеинурии и быстром снижении скорости клубочковой фильтрации, что бывает при неинфекционной природе заболевания, в частности, при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, васкулиты). У пациентов с низкой физической активностью, при длительном постельном режиме показаны гепарин и антиаггреганты для профилактики венозного тромбоза. |