окс. ОКС бекмуратова. Острый коронарный синдром

Название	Острый коронарный синдром
Дата	08.06.2022
Размер	4.67 Mb.
Формат файла
Имя файла	ОКС бекмуратова.ppt
Тип	Документы #576886

Острый коронарный синдром

Выполнила:Бекмуратова Маржан
Резидент 2 курса 06 группы

Алматы-2022г.

Острый коронарный синдром (ОКС) – клиническое состояние, отражающее период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), ведущим симптомом которого является боль в грудной клетке.

Классификация

Классификация типов инфаркта миокарда

Antman E.M. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. - 2008. Vol. 117. - P. 296-329.

Тип	Характеристика
1	Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки
2	ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, ↓ или ↑ АД.
3	Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами возможной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, когда смерть наступает до сдачи анализа крови или в период до появления сердечных биомаркеров в крови.
4a	ИМ связанный с чрескожным коронарным вмешательством.
4b	ИМ связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии.
5	ИМ связанный с коронарном шунтированием.

ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии

внутрикоронарный тромбоз изменение геометрии бляшки дистальная эмболизация локальный спазм

Патогенез острого коронарного синдром

Появление/усугубление ишемии миокарда

Симптомы обострения ОКС (острый коронарный синдром)

Спазм коронарной артерии в месте стеноза без видимого стеноза

доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах

Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки

потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах

Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST
связан с образованием тромбоцитарного тромба на поверхности лопнувшей или эрозированной атеросклеротической бляшки выраженность ишемии миокарда зависит от степени сужения или окклюзии коронарной артерии, а также ее длительности

Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Диагностика ОКС

1.Высокочувствительный тропонин I (вч ТI) при поступлении и через 1-3 ч повторно, или через 0-1 ч при наличии соответствующих анализаторов, при отсутствии стандартный тропонин T с повторным определением через 6-9 ч при необходимости.
2. ОАК
3. ОАМ
4. Креатинин сыворотки крови, СКФ
5. Липидный спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ)
6. Глюкоза крови
7. Калий
8.12-канальная ЭКГ в покое, если у пациента на фоне сохраняющегося ишемического дискомфорта выявлена неизмененная ЭКГ, необходима запись дополнительных отведений: V7–V9 и правых грудных (V3R–V4R).
9. Необходимо мониторирование гемодинамики, оксиметрия, ЭКГ в 12 отведениях, показателей и др.

Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и БЛНПГ)

Подъемы ST	Новые подъемы сегмента ST в точке J (место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST) в двух смежных отведениях ≥ 0,2 мВ у мужчин и ≥ 0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥ 0,1 мВ в других отведениях.
Депрессия ST и изменения зубца T	Новые горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST ≥ 0,05 мВ в двух смежных отведениях; и/или инверсия зубца T ≥ 0,1 мВ в двух смежных отведениях с выраженным зубцом R или с соотношением R/S

Клинические и электрокардиографические критерии вероятности ОКС

Критерии	Высокая (хотя бы один из признаков)	Промежуточная (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой вероятности)	Низкая (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой и промежуточной вероятности)
Анамнез	Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) у лиц с установленной ранее стенокардией. ИМ в анамнезе	Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом)	Боль возможного ишемического генеза при отсутствии критериев промежуточной вероятности
		Возраст > 70 лет. Мужской пол	Употребление кокаина
		Сахарный диабет.
Данные осмотра	Шум митральной регургитации, гипотензия, перспирация, отек легких, хрипы в легких	Атеросклеротические сосудистые заболевания	Боль в грудной клетке при пальпации
ЭКГ	Новые (предположительно новые) смещения от изолинии ST (0,05 mV), либо инверсия (0,2 mV) зубцов Т	Патологические Q, изменения положения ST, Т при невозможности документации сроков их развития	Инверсия, либо уплощение зубцов Т в отведениях с доминирующим зубцом R либо нормальная ЭКГ

СОВРЕМЕННЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками» инфаркта:

расслоение аорты
острый перикардит
спонтанный пневмоторакс
тромбоэмболия легочной артерии

Программа в первые часы инфаркта миокарда включает следующие основные компоненты:

Этапность лечения
Совмещение диагностических и лечебных мероприятий
Учет тяжести больных (степени риска осложнений и внезапной смерти)
Учет срока от начала инфаркта до поступления больного в cтационар
Дифференцированный мониторинг

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004

Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления
Оксигенация через носовой катетер
Обеспечение венозного доступа
Мониторинг ЭКГ
Нитроглицерин под язык (сист. АД > 90 мм рт.ст., ЧСС > 50 но < 100 уд/мин)

Обезболивание (морфин!)
Аспирин (160-325 мг per os)
Определение электролитов, ферментов
Реперфузионная терапия:
тромболизис коронаропластика экстренное коронарное шунтирование

2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

ЦОГ -фермент, регулирующий образование простагландинов из арахидоновой кислот

Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования по оценке раннего тромболизиса при ОИМ показали:
снижение смертности на 25-30% независимо от применяемого препарата!
доказали выраженный время-зависимый эффект: наибольший, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов, хотя определенная польза может быть получена и в сроки до 12 часов от начала инфаркта.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Активное внутреннее кровотечение
Подозрение на расслоение аорты
Опухоль головного мозга
Геморрагический инсульт любой давности
Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110
Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе
Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания
Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели)
Пункция неприжимаемых сосудов
Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение
Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена)
Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3)
Беременность
Пептическая язва

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ТРОМБОЛИТИКИ

Препараты I поколения (стрептокиназа, урокиназа)
Препараты II поколения (проурокиназа, АПСАК)
Препараты III поколения тканевые активаторы плазминогена человеческого типа (альтеплаза).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АЛЬТЕПЛАЗЫ

Представляет собой гликопротеин, который непосредственно активирует плазминоген, превращая его в плазмин.
Активируется лишь при соединении с фибрином, что приводит к растворению фибринового сгустка.
При в/в введении препарат относительно неактивен в системном кровотоке.
Влияние на компоненты свертывающей системы крови незначительно, поэтому, в отличие от других фибринолитиков, не повышает риск развития кровотечений.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА

Реперфузионные аритмии
Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа)
Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно-кишечные - 5%, внутричерепные - 0,5-1,0%
Лихорадка. Возникает у 5% больных. Лечение: аспирин
Артериальная гипотония. Возникает у 10-15% больных. Лечение: инфузионная терапия.
Сыпь. Возникает у 2-3% больных. Лечение: антигистаминные препараты в/в или внутрь. В тяжелых случаях - кортикостероиды.

Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены: вероятность восстановления перфузии не превышает 80%. Сегодня показания к тромболизису сужены (в США его проводят у 25-35% больных ОИМ). В связи с этим во многих учреждениях проводят первичную экстренную коронарную ангиопластику и другие интервенционные процедуры.

ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА

Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Andreas Roland Gruentzig (1939-1985). Он назвал это хирургическое вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной баллонной ангиопластикой.

Рентгенэндоваскулярная операционная

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ

Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа.
Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока.
Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ

Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без гемодинамического компромисса.
Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны.

Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерии

А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза

Б. коронарограмма после пластики стеноза со стентированием

А

Б

Из архива отдела кардиохирургии НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКС

Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе выполняющем более 200 плановых процедур в год
Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа
При выполнении ангиопластики кардиохирургическое отделение должно быть готово для выполнения неотложного коронарного шунтирования!
Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Из фотоархива КХЦ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

Пациенты с неэффективной или неудачной первичной ангиопластикой, при сохраняющемся болевом синдроме и/или гемодинамической нестабильностью, с анатомией поражения подходящей для шунтирования
Пациенты с продолжающимся и вновь возникшим болевым синдромом, имеющие большую зону риска повреждения миокарда, которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия
Пациентам, которым выполняется операция по поводу постинфарктного ДМЖП или недостаточности митрального клапана

Пациентам моложе 75 лет перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ, которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов
Пациентам с желудочковыми аритмиями угрожающими жизни при наличии поражения ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением

Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию

Экстренное КШ может быть показано пациентам в ранние сроки после инфаркта (до 12 часов), которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия, особенно при наличии поражения ствола ЛКА или 3-х сосудистого поражения
Пациентам старше 75 лет, с хорошим предшествующим функциональным статусом, перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов

Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию

Не должно выполняться гемодинамически стабильным пациентам с продолжающимся болевым синдромом при наличии небольшой зоны риска повреждения миокарда
Не должно выполняться у пациента с удачной эпикардиальной реперфузией и неудачной реперфузией микроциркуляторного русла

АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004

Пациент

Транспорт

Стационар

Реперфузия

5 минут

30 минут

Тромболизис до 30 минут

ЧТКА до 90 минут

Начало приступа

Реакция пациента

Дверь

Данные Решение

Начало тромболизиса

Восстановление кровотока

Первичная ЧТКА

СМИ; Школы пациентов

Усовершенствование работы скорой помощи

Использование протоколов

Болюсное введение тромболитиков Опытные хирурги

Методы уменьшения времени до реперфузии