«Основные аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога». Основные аспекты в практике анестезиолога-реани ????????. Острый респираторный дистресссиндром (ордс) модуль 1 4 Этиология и патогенез 4

• Название: Острый респираторный дистресссиндром (ордс) модуль 1 4 Этиология и патогенез 4
• Анкор: «Основные аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога
• Дата: 08.08.2022
• Размер: 248.34 Kb.
• Имя файла: Основные аспекты в практике анестезиолога-реани ????????.docx
• Тип: Документы; #642330
• страница: 4 из 32

Лабораторная диагностика

Рекомендация. У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать исследование газового состава и кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови для лабораторной оценки дыхательной недостаточности: для ОРДС характерно снижение индекса PaO2 /FiO2 в сочетании с низким PaCO2 и развитием респираторного алкалоза или (при ОРДС тяжелой степени) снижение индекса PaO2 /FiO2 в сочетании с увеличением PaCO2 и развитием респираторного ацидоза. При наличии этиологических причин развития метаболического ацидоза возможно сочетание респираторного алкалоза или ацидоза с метаболическим ацидозом (уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: ОРДС характеризуется коллапсом альвеол, заполнением альвеол экссудатом, что приводит к шунтированию крови справа налево (венозное примешивание). Характерными признаками ОДН вследствие увеличенного венозного примешивая является гипоксемия (вследствие смешивания притекающей венозной крови с оттекающей артериальной) и гипокапния (низкий PaCO2) вследствие возникающей при гипоксемии одышки с усиленным вымыванием углекислого газа из альвеол. Гипокапния приводит к развитию респираторного алкалоза. При большом объеме шунта (более 50%) объема альвеол недостаточно для вымывания углекислоты, вследствие чего возможно возникновение гиперкапнии (высокий PaCO2), что приводит к развитию респираторного ацидоза. Такое сочетание характерно для ОРДС тяжелой степени.

Инструментальная диагностика

Рекомендация. У пациента с ОРДС рекомендовано проанализировать характер изменений на рентгенограмме (диффузные, очаговые, сливные) с целью дифференциальной диагностики — для ОРДС характерно наличие двусторонних диффузных инфильтратов, а при доступности метода и транспортабельности пациента рекомендовано провести компьютерную томографию легких для определения степени негомогенности повреждения легких и наличия участков консолидации и «матового стекла» для оценки ведущего патогенетического механизма и потенциала рекрутабельности альвеол (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: Для ОРДС характерно диффузное альвеолярное повреждение (ДАП), что отражается в виде диффузных затемнений на фронтальной рентгенограмме легких и появлению диффузных затемнений по типу матового стекла и/или консолидации на КТ легких. Чувствительность рентгенографии грудной клетки при ОРДС при наличии билатеральных инфильтратов (один из ведущих критериев) составляет примерно 75%, а специфичность 70%, что приводит к высокой частоте ложноположительных и ложноотрицательных результатов при применении этого метода в диагностике ОРДС. Наличие только очаговых изменений свидетельствует против ОРДС. Наличие диффузных инфильтратов на фронтальной рентгенограмме может быть следствием не только ОРДС, но и ателектазирования дорсальных отделов легких, двусторонней полисегментарной пневмонии, отека легких, их сочетания, а также других специфических заболеваний легких. Компьютерная томография в отличие от рентгенографии позволяет проводить дифференциальную диагностику ОРДС от пневмонии и других причин гипоксемической ОДН и диагностику стадий ОРДС. В ранних стадиях ОРДС особенно выражена негомогенность поражения. Кроме того, имеется градиент плотности, направленный от верхушек легких к их базальным отделам. По данным компьютерной томографии при ОРДС в ранней стадии существуют 4 зоны:

— зона здоровых альвеол (вентилируемые зоны);

— зона рекрутирования «нестабильных» альвеол;

— зона коллапса альвеол;

— зона перераздувания альвеол.

Изменения по типу матового стекла связаны с утолщением межальвеолярных перегородок, отеком интерстиция легких, коллапсом альвеол, в то время как «консолидация» легочной ткани является результатом накопления жидкости в просвете альвеол. «Матовое стекло» более характерно для так называемого вторичного (внелегочного) ОРДС, возникающего чаще всего при внелегочном сепсисе, тяжелой неторакальной травме, после длительного искусственного кровообращения, после массивной кровопотери. Оба эти рентгенологических феномена (матовое стекло и консолидация) могут зачастую присутствовать у одного пациента одновременно, поэтому для оценки потенциального эффекта от применения ИВЛ и риска развития острого легочного сердца необходимо выделить преобладающий компонент. Патогенез ОРДС (легочный, внелегочный) значимо влияет на картину томограммы. У пациентов с легочным ОРДС томографическая картина имеет участки локальных асимметричных сочетаний затемнений легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации, в то время как при внелегочном ОРДС картина симметрична, затемнения носят диффузный характер, причем в верхних участках легких они имеют характер затемнения по типу «матового стекла», а в нижних — консолидации легочной ткани. В поздних стадиях синдрома развивающийся фиброз вызывает нарушения формы интерстициальных и бронховаскулярных теней, картина поражения легких становится более гомогенной, может увеличиваться число и объем субплевральных кист. У пациентов, перенесших ОРДС, КТ картина имеет выраженную «сетчатость», тем более выраженную, чем длительнее и «агрессивнее» была ИВЛ. Ретикулярные изменения — признак фиброза — сильнее выражены в вышележащих, лучше вентилируемых при ИВЛ участках легких.

Рекомендация. Всем пациентам с предполагаемым или подтвержденным ОРДС рекомендовано мониторировать насыщение гемоглобина кислородом при помощи пульсоксиметра (SpO2) для оценки степени гипоксемии (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В)

Комментарий: в соответствии с кривой диссоциации оксигемоглобина, снижение SpO2 ниже 90% соответствует снижению PaO2 ниже 60 мм рт.ст.. При наличии других критериев ОРДС (острое начало ОДН с известной причиной, билатеральные диффузные инфильтраты на рентгенограмме) диагноз ОРДС вероятен.

Рекомендация. У пациентов с ОРДС рекомендовано оценить примерное соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к инспираторной фракции кислорода (PaO2 /FiO2) при помощи пульсоксиметрии и рассчитать коэффициент SpO2 /FiO2) для оценки степени тяжести ОРДС (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В)

Комментарий: Кривая диссоциации оксигемоглобина характеризуется жестким соответствием между SaO2 и PaO2 при SpO2 менее 97% — величине SpO2 90% примерно соответствует PaO2 60 мм рт.ст., величине SpO2 80% примерно соответствует PaO2 40 мм рт.ст (с поправкой на рН и рСО2). Соответственно, при снижении SpO2 при дыхании атмосферным воздухом менее 90% индекс PaO2/FiO2 будет ниже 300 мм рт.ст., а при снижении SpO2 менее 80% — менее 200 мм рт.ст. Тест ориентировочной исходной оценки индекса PaO2 /FiO2 по SpO2 у пациентов с самостоятельным дыханием рекомендуется для повседневной практики с соблюдением обязательного условия — дыхание пациента воздухом без добавки кислорода в течение нескольких минут. Обсервационное исследование у пациентов с ОРДС (n=672, 2673 измерения и 2031 проверочное измерение) продемонстрировало, что взаимосвязь между SpO2 /FiO2 и PaO2 /FiO2 можно описать следующим уравнением: SpO2 /FiO2 =64+0,84·(PaO2 /FiO2) (p <0,0001;r=0,89). Величина SpO2 /FiO2 235 соответствует PaO2/FiO2 200 (чувствительность 85%, специфичность 85%), а SpO2/FiO2 315 соответствует PaO2 /FiO2 300 (чувствительность 91%, специфичность 56%).

Рекомендация. У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать Берлинское определение ОРДС для диагностики и оценки степени его тяжести (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: Патоморфологически ОРДС соответствует диффузному альвеолярному повреждению. Впервые термин ОРДС был введен в 1967 г. Ashbaugh и соавт.. Первые критерии включали: фактор риска, тяжелую гипоксемию, резистентную к ингаляции кислорода, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме, сниженную податливость респираторной системы и отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности. В 1988 г. J. Murray и соавт. разработали шкалу повреждения легких (LIS), которая дополнительно включала уровень РЕЕР, но исключала упоминание о сердечной недостаточности. Предыдущее (до Берлинского) определение ОРДС было дано в 1992 г. Согласительной конференцией американских и европейских экспертов (AmericanEuropean Consensus Conference— AECC), которая предложила термины ОПЛ (Acute Lung Injury — ALI) и ОРДС.

Диагноз ОПЛ основан на следующих критериях:

1. Острое начало.

2. Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки.

3. Снижение индекса PaO2 /FiO2 менее 300 мм рт.ст.

4. Отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности или ДЗЛК менее 18 мм рт.ст. В критериях AECC под ОРДС было предложено понимать ОПЛ, при котором индекс PaO2 /FiO2 равен или ниже 200.

Согласительная конференция экспертов по ОРДС в Берлине, проведенная в 2011 г., приняла новое международное определение ОРДС («Берлинское определение»). В этом определении во избежание путаницы было решено отказаться от термина ОПЛ, а ОРДС разделить на 3 степени тяжести в зависимости от индекса PaO2 /FiO2. В 2013 г. точность Берлинских критериев ОРДС была оценена на аутопсии умерших за период 1991—2010 гг. пациентов ОРИТ, за ОРДС на аутопсии принимали признаки ДАП. Пациентов с клиническими критериями ОРДС по данным медицинских карт стратифицировали на ОРДС легкой, средней и тяжелой степени в соответствии с Берлинскими критериями ОРДС. Микроскопия каждой доли обоих легких была выполнена двумя патоморфологами. Среди 712 аутопсий 356 пациентов имели признаки ОРДС на момент смерти (легкий — 14%, среднетяжелый 40% и тяжелый — 46%). Берлинские критерии ОРДС продемонстрировали чувствительность 89% и специфичность 63% для выявления ДАП. ДАП было найдено у 45% пациентов с Берлинскими критериями ОРДС (у 12, 40 и 58% пациентов с легким, среднетяжелым и тяжелым ОРДС соответственно). ДАП находили чаще у пациентов с критериями ОРДС, сохранявшимися в течение более 72 часов, в том числе и у 69% пациентов с критериями тяжелого ОРДС В ретроспективном обсервационном исследовании биопсии легких у пациентов с пролонгированным ОРДС ДАП был найден у 36% пациентов с легким, у 59% пациентов со среднетяжелым и у 69% пациентов с тяжелым ОРДС (чувствительность Берлинских критериев составила 58%, а специфичность 73%). Другие физиологические показатели также имеют обоснование для вхождения в диагностические критерии ОРДС — податливость респираторной системы, внесосудистая вода легких, альвеолярное мертвое пространство, ультразвуковые критерии и т.д., однако они в своем большинстве неприменимы в практике каждой клиники. Податливость респираторной системы (удаленная из критериев в 1992 г.) доступна для измерения, хорошо прогнозирует летальный исход и при включении в диагностические критерии (шкала LIS, метод Delphi) прогнозирует ДАП гораздо лучше, чем только критерии АЕСС.

Рекомендация. У пациентов с ОРДС, которым проводят ИВЛ, рекомендовано использовать шкалу повреждения легких (Lung Injury Score — LIS), так как она может более точно охарактеризовать степень повреждения легких при ОРДС, чем Берлинское определение ОРДС (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В)

Комментарий: Шкала LIS прогнозирует ДАП гораздо лучше, чем критерии АЕСС. При сравнительной оценке шкалы LIS, критериев AECC было установлено, что обе шкалы имеют схожую диагностическую ценность у пациентов высокой степени риска — более 90%. Диагноз ОРДС был достоверен при оценке по шкале LIS более 2,5 баллов.

Рекомендация. У пациентов с предполагаемым ОРДС рекомендовано измерить внутрибрюшное давление с использованием катетера мочевого пузыря для оценки вклада внутрибрюшного давления в коллапс альвеол (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: При развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии (внутрибрюшное давление выше 15 мм рт.ст.) увеличивается жесткость грудной стенки, что приводит к коллапсу альвеол. На сегодняшний день наиболее точным методом для оценки внутрибрюшного давления считают измерение давления в полости мочевого пузыря при введении через катетер в полость мочевого пузыря 25 мл теплого стерильного раствора, принимая за ноль лонное сочленение. Увеличение давления в мочевом пузыре выше 20 мбар свидетельствует об интраабдоминальной гипертензии, которая приводит к дополнительному коллабированию альвеол.

Рекомендация. У пациента с ОРДС рекомендовано измерить рост, массу тела и рассчитать индекс массы тела для оценки вклада индекса массы тела в коллабирование альвеол и выбора оптимального РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: Избыточная масса тела вносит свой вклад в коллапс альвеол при ОРДС — чем выше индекс массы тела, тем выше плевральное давление и давление на альвеолу снаружи (ниже транспульмональное давление) и тем больше подвержены коллапсу альвеолы, расположенные в дорсальных и нижнебазальных отделах легких.