«Основные аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога». Основные аспекты в практике анестезиолога-реани ????????. Острый респираторный дистресссиндром (ордс) модуль 1 4 Этиология и патогенез 4

Название	Острый респираторный дистресссиндром (ордс) модуль 1 4 Этиология и патогенез 4
Анкор	«Основные аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога
Дата	08.08.2022
Размер	248.34 Kb.
Формат файла
Имя файла	Основные аспекты в практике анестезиолога-реани ????????.docx
Тип	Документы #642330
страница	3 из 32

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 32

Синдром интраабдоминальной гипертензии

Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) является частым спутником критического состояния, составляя от 15 до 70%. Наиболее частыми причинами интраабдоминальной гипертензии являются панкреатит, перитонит, ишемия ветвей брюшной аорты, кишечная непроходимость. При развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии увеличивается жесткость грудной стенки, что приводит к коллапсу альвеол.

Масса тела

Избыточная масса тела вносит свой вклад в коллапс альвеол при ОРДС — чем выше индекс массы тела, тем выше давление на альвеолу снаружи (ниже транспульмональное давление) и тем больше подвержены коллапсу альвеолы, расположенные в дорсальных и нижнебазальных отделах легких. Индекс массы тела следует учитывать при настройке РЕЕР.

Эпидемиология

Острый респираторный дистресс-синдром является одним из основных осложнений различных жизнеугрожающих состояний. По последним данным The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network, частота возникновения ОРДС достигает 79 на 100 000 населения в год, в Северной Европе 17,9 случаев на 100 000 человек в год, во Франции 31,5% от всех причин ОДН. Летальность пациентов ОРДС составляет в среднем около 35—45% в зависимости от причины ОРДС, тяжести его течения и полиорганной недостаточности.

Кодирование по МКБ-10

Диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10):

Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (J80).

Классификация

По типу ведущего этиологического фактора:

— первичный (прямой, «легочный») ОРДС — первичное повреждение легких этиологическим агентом;

— вторичный (непрямой, «внелегочный») ОРДС — вторичное повреждение легких при исходной внелегочной патологии.

Морфологические стадии ОРДС:

1. Экссудативная стадия («ранний» ОРДС, 1—5 сутки);

2. Фибропролиферативная стадия (6—10 сутки);

3. Фибротическая стадия (10—15 сутки от развития ОРДС).

Диагностика

Жалобы и анамнез

Рекомендация. У пациента при появлении или нарастании степени гипоксемической острой дыхательной недостаточности в течение 1 недели и наличии известной клинической причины (или появление новых причин) рекомендуется предполагать развитие ОРДС (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: Для развития ОРДС характерны следующие анамнестические сведения, причем ведущим в диагностике ОРДС служит временной фактор развития ОДН в сочетании с наличием причины повреждения легких.

Анамнез:

— острое начало или нарастание острой дыхательной недостаточности;

— наличие этиологического фактора (прямого или непрямого) повреждения легких в течение недели от начала или прогрессирования ОДН. Жалобы при развитии ОРДС неспецифичны и соответствуют жалобам при дыхательной недостаточности и/ или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, однако ввиду тяжести состояния, нарушения сознания, а также проведения ИВЛ к моменту развития ОРДС пациенты могут не предъявлять жалоб. Жалобы на:

— одышку, неспособность говорить полными предложениями;

— нехватку воздуха;

— слабость;

— сердцебиение;

— головокружение, головную боль, сонливость;

— непереносимость физической нагрузки;

— пациенты с нарушениями сознания и/или в состоянии медикаментозной седации, а также пациенты, которым уже проводят ИВЛ на момент развития ОРДС, могут не предъявлять жалоб.

Рекомендация. У пациента с диагностированным ОРДС рекомендовано ответить на вопрос, какие повреждающие факторы (прямые или непрямые) стали причинами развития ОРДС. Для этого необходимо проанализировать данные анамнеза, выделить ведущий повреждающий фактор (прямой или непрямой) и время от момента начала действия этого фактора (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: Рекомендовано оценить наличие возможных факторов риска ОРДС и время от момента начала действия повреждающего фактора. Для ОРДС характерно наличие четкой временной связи с началом действия повреждающего фактора: как правило, ОРДС развивается через 24—48 ч. ОРДС вследствие сепсиса (самой частой причины ОРДС) развивается как правило через несколько часов после развития септического шока. На первом месте среди предикторов развития ОРДС при лечении септического шока — отсрочка восстановления гемодинамики (ОШ 3,55; 95% ДИ 1,52—8,63) и отсрочка начала адекватной антимикробной терапии (ОШ 2,39; 95% ДИ 1,06—5,59), а также трансфузии (ОШ 2,75, 95% ДИ 1,22—6,37). При начале ИВЛ по внелегочным показаниям факторами риска развития ОРДС являются ацидоз и необходимость массивной гемотрансфузии, а также ДО больше 6 мл/кг ИМТ.

Рекомендация. У пациентов с острым развитием ОДН (в первую неделю при наличии этиологического фактора) с целью дифференциальной диагностики рекомендовано исключить другие частые причины острого развития ОДН — шок, ателектазы, пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии, пневмонию, патологию органов грудной стенки, внутрибрюшную гипертензию, обострение хронических заболеваний легких, а также «повреждающие» настройки режимов и параметров респираторной поддержки (при проведении респираторной поддержки) (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: При оценке легких на аутопсии у умерших с диагностированным ОРДС установлено, что ОРДС прижизненно не диагностируют почти в половине случаев, а у трети пациентов с диагностированным ОРДС причиной развития ОДН были не ОРДС, а пневмония, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, легочное кровотечение, фиброз легких. Оценка компьютерной томографии легких у пациентов с положительными критериями ОРДС продемонстрировала, что диффузное альвеолярное повреждение выявлено не более, чем у четверти пациентов, а большинство пациентов имели локальное повреждение альвеол — ателектазы или вентилятор-ассоциированную пневмонию. При установке повреждающих параметров ИВЛ (дыхательный объем более 6 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ), низкий РЕЕР) в исходно неповрежденных легких возникает вентилятор-ассоциированное повреждение легких У пациентов с ИВЛ более 48 ч и исходно интактных легких частота развития ОРДС тем больше, чем больше ДО превышает 6 мл/кг ИМТ Наличие указанных причин возможного развития ОДН не является обязательным условием исключения диагноза ОРДС. 2.2. Физикальное обследование Возможности физикальной диагностики ОРДС ограничены. При внешнем осмотре выявляют клинические признаки острой дыхательной недостаточности, а также внешние проявления основного заболевания, вызвавшего ОРДС. Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем. Для острой дыхательной недостаточности характерны:

— одышка;

— тахипноэ;

— участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

— тахикардия;

— артериальная гипертензия (гипотензия);

— цианоз (при отсутствии сопутствующей оксигенотерапии);

— когнитивные нарушения, угнетение сознания, делирий. При аускультации у пациента с ОРДС выявляют ослабление дыхания в дорсальных отделах легких, жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в дорсальных отделах (часто отсутствуют, особенно на начальных стадиях).