«Основные аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога». Основные аспекты в практике анестезиолога-реани ????????. Острый респираторный дистресссиндром (ордс) модуль 1 4 Этиология и патогенез 4

• Название: Острый респираторный дистресссиндром (ордс) модуль 1 4 Этиология и патогенез 4
• Анкор: «Основные аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога
• Дата: 08.08.2022
• Размер: 248.34 Kb.
• Имя файла: Основные аспекты в практике анестезиолога-реани ????????.docx
• Тип: Документы; #642330
• страница: 5 из 32

Лечение

Интенсивная терапия ОРДС

Рекомендация. При интенсивной терапии пациентов с ОРДС рекомендовано использовать дифференцированный подход в зависимости от причин возникновения, сроков после начала и ведущих патогенетических механизмов для выбора оптимальной тактики интенсивной терапии (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарий: Основное заболевание, причина ОРДС, тип ОРДС (прямой или непрямой), патоморфологические особенности при ОРДС обуславливает разное клиническое течение ОРДС, различный ответ на проводимую терапию, в том числе респираторную поддержку и рекрутирование альвеол, и различные исходы. Принципы интенсивной терапии во многом зависят от причины, патогенетического механизма и тяжести ОРДС и должны преследовать следующие цели:

— ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.п.);

— коррекция и поддержание приемлемого газообмена (оксигенотерапия, включая высокопоточную оксигенацию, неинвазивная и инвазивная ИВЛ, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена);

— улучшение легочного кровотока;

— коррекция гемодинамических нарушений (инфузионная терапия, инотропные и вазоактивные препараты);

— дегидратация легких (диуретики, ограничение инфузии, заместительная почечная терапия);

— недопущение или снижение вентилятор-ассоциированного повреждения легких;

— обеспечение организма макро- и микронутриентами.

Респираторная терапия

Рекомендация. У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой степени возможно использование высокопоточной оксигенации (ВПО) и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ), при ОРДС средней и тяжелой степени показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ (схема 1) (уровень достоверности доказательств 1—2, уровень убедительности рекомендаций A—B).

Комментарий: Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких. У некоторых пациентов с ОРДС возможно поддерживать адекватный газообмен в легких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и положительным конечно-экспираторным давлением, либо посредством использования различных неинвазивных методов респираторной поддержки. Однако данные мультицентровых когортных исследований показывают, что большинство больных с ОРДС (до 85%) нуждаются в инвазивной вспомогательной или полностью управляемой искусственной вентиляции легких.

На основании мультицентровых РКИ консенсусом экспертов была сформирована схема пошагового подхода к терапии ОРДС.

Рекомендация. Пациентам с ОРДС рекомендовано интубировать трахею и начинать инвазивную ИВЛ по следующим абсолютным показаниям: апноэ, остановка кровообращения, нарушения сознания (возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома), нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых складок (уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарий: С позиции физиологии и здравого смысла интубация трахеи необходима при полном отсутствии дыхания (апноэ, остановка кровообращения), также абсолютными показаниями к интубации трахеи является высокий риск аспирации (нарушения сознания, делирий) и нарушения деятельности голосовых складок. РКИ по этическим соображениям по оценке абсолютных показаний для ИВЛ не проводили. У большинства пациентов с ОРДС абсолютные показания к интубации трахеи (нарушение сознания, глоточных рефлексов, парез голосовых связок) возникают вследствие других причин — сепсис, травма, шок, полиорганная недостаточность, полинейропатия критических состояний.

Рекомендация. Подавляющее большинство пациентов с ОРДС нуждаются в интубации трахеи и инвазивной ИВЛ (абсолютные и относительные показания), так как это приводит к улучшению исхода (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: Изучение относительных показаний к респираторной поддержке по этическим соображениям в РКИ не изучали, эти показания разработаны консенсусом экспертов в 1993 г. и с тех пор не претерпели изменений: участие вспомогательных дыхательных мышц, частота дыхания более 35 в мин, сохраняющаяся гипоксемия (PaO2 менее 60 мм рт.ст. или SpO2 менее 90% несмотря на ингаляцию кислорода) и/или появившаяся гиперкапния, нестабильная гемодинамика. В крупном мультицентровом когортном исследовании у 85% пациентов с ОРДС была интубирована трахея и начата ИВЛ, у большинства из них — в первые сутки. PaO2 /FiO2 у этих пациентов перед интубацией составил 146±84 мм рт.ст., у 74% был шок или необходимость в катехоламиновой поддержке, другие факторы имели меньшую значимость. В другом мультицентровом когортном исследовании у пациентов с ОРДС трахея была интубирована изначально у 70% пациентов, оставшимся 30% пациентов проводили неинвазивную ИВЛ, из которых у 46% пациентов НИВЛ была неэффективна, таким образом частота интубации трахеи в целом составила 84%.

Рекомендация. Перед интубацией и во время интубации трахеи у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать высокопоточную назальную оксигенацию для уменьшения степени и длительности гипоксемии (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарий: Высокопоточная назальная оксигенация (в отличие от обычной кислородной маски или кислородных назальных канюль) обеспечивает поток кислорода до 60 л/мин, что приближено к величине пикового инспираторного потока пациента, в отличие от стандартной оксигенотерапии, обеспечивающей поток кислорода до 15 л/мин и инспираторную фракцию кислорода не выше 35%. В РКИ при интубации трахеи у пациентов с тяжелым и среднетяжелым ОРДС продемонстрировано отсутствие десатурации при использовании высокопоточной оксигенации перед и во время интубации трахеи по сравнению с лицевой маской с мешком, где SpO2 менее 80% отмечено у 14% пациентов. В небольшом РКИ, сравнивающем ВПНО с вентиляцией через маску и ручной мешок при интубации трахеи у пациентов с умеренной гипоксемией (PaO2 /FiO2 перед началом интубации около 200 мм рт.ст.), не отмечено различий по частоте десатурации во время интубации, однако при длительной интубации отмечено снижение SpO2 в группе ручного мешка.

Рекомендация. При наличии показаний у пациентов с ОРДС не рекомендовано задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи при ОРДС ухудшает прогноз (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B).

Комментарий: В крупном мультицентровом когортном исследовании (n=457) поздняя интубация трахеи при ОРДС (2—4 сутки от диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56%.

Рекомендация. Пациентам с ОРДС при проведении респираторной терапии рекомендовано достигать следующих целевых значений артериальной оксигенации: PaO2 90— 105 мм рт.ст, SpO2 95—98% (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В), так как это приводит к улучшению исхода; увеличение PaO2 выше 150 мм рт.ст противопоказано вследствие ухудшения исхода (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).

Комментарий: В соответствии с кривой насыщения гемоглобина и формулы доставки кислорода, увеличение SpO2 выше 90% приводит к минимальному повышению доставки кислорода. Исходя из этого, в международных клинических рекомендациях и мультицентровых РКИ был рекомендован целевой уровень оксигенации PaO2 55— 80 мм рт.ст., SрO2 88—95%. Анализ 10 мультицентровых РКИ (n=2994), включивших пациентов с ОРДС и использованием ИВЛ с дыхательными объемами около 6 мл/кг, продемонстрировал увеличение летальности при превышении целевых значений оксигенации, причем этот эффект носил дозо- и времязависимый характер и отмечен при любой степени тяжести ОРДС.

Кроме ОРДС, необходимость использования гипероксии была опровергнута целым рядом РКИ и метаанализов у пациентов с инфарктом миокарда, инсультом, черепно-мозговой травмой, после остановки кровообращения, а также при проведении ИВЛ у пациентов «шоковых залов» ОРИТ, то есть в тех ситуациях, где ранее считали гипероксию не только допустимой, но и улучшающей исходы. Установлено, что у пациентов с острой церебральной недостаточностью превышение PaO2 выше 150 мм рт.ст. приводило к увеличению эксайтотоксичности и накоплению глутамата, что в свою очередь ассоциировано с увеличением летальности. В МРКИ, сравнивающем целевое значение PaO2 55—70 мм рт.ст. (SpO2 88—92%) с PaO2 90—105 мм рт.ст. (SpO2≥96%) у пациентов с ОРДС (преимущественно, первичным), использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с повышенной летальностью.

Рекомендация. У пациентов с ОРДС при проведении респираторной терапии рекомендовано достигать целевых значений напряжения углекислого газа в артерии 30—50 мм рт.ст., что ассоциировано с улучшением исхода (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B).

Комментарий: В мета-анализе проспективных когортных исследований продемонстрировано увеличение летальности при увеличении максимального PaCO2 выше 50 мм рт.ст. в течение первых 48 часов ИВЛ при ОРДС (ОШ 1,69 95% ДИ (1,32—2,81), р=0,001), а также при снижении максимального PaCO2 менее 30 мм рт.ст. (ОШ 1,77 95% ДИ (1,22—2,56), р=0,002), эффект увеличения летальности нарастал при увеличении максимального PaCO2. В огромном когортном ретроспективном исследовании у пациентов при проведении ИВЛ (n=252 812) в Австралии и Новой Зеландии гиперкапния (при учете всех других факторов) была независимым предиктором неблагоприятного исхода вне зависимости от индекса PaO2 /FiO2 и наличия ОРДС. В проспективном РКИ отмечено, что увеличение PaCO2 выше 48 мм рт.ст. ассоциировано с развитием острого легочного сердца. В обсервационных и экспериментальных исследованиях продемонстрирован ряд отрицательных эффектов гиперкапнии: на силу и мощность диафрагмы, угнетение реабсорбции альвеолярной жидкости, способность альвеолярного эпителия к восстановлению, угнетение синтеза сурфактанта. Превышение целевых значений PaCO2 допустимо у пациентов с хронической гиперкапнией (например, при ХОБЛ), при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патологии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня PaCO2, или для этого требуется выход за рамки протокола «протективной» вентиляции легких. Возможно использовать методологию «допустимой гиперкапнии» с поддержанием уровня PaCO2 не более 60 мм рт.ст.