«Основные аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога». Основные аспекты в практике анестезиолога-реани ????????. Острый респираторный дистресссиндром (ордс) модуль 1 4 Этиология и патогенез 4
 Скачать 248.34 Kb.
|
Режимы респираторной поддержкиРекомендация. У пациентов с ОРДС рекомендовано проведение ИВЛ как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно также использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях (уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций С). Комментарий: Дыхательный объем есть интеграл потока по времени, то есть общая сумма доставленного за время вдоха потока. Доставка дыхательного объема возможна за счет нескольких типов профиля потока. В аппаратах ИВЛ первого поколения использование меха в качестве генератора потока приводило к генерации потока постоянной (прямоугольной) формы. Такие режимы назвали режимами с управляемым объемом (volume-controlled ventilation), так как дыхательный объем определялся установленным врачом объемом меха. При прямоугольной форме инспираторного потока происходит постоянное увеличение давления во время вдоха, возникает пиковое давление в дыхательных путях (без удержания постоянного давления в дыхательных путях, то есть давления плато). Появление микропроцессорных аппаратов ИВЛ привело к возможности создания профиля потока, близкого к профилю потока здорового человека (нисходящий поток). При использовании нисходящего потока происходит быстрое увеличение давления в дыхательных путях и удержание его (инспираторное давление выглядит как давление плато) — это и есть вентиляция с управляемым давлением (pressure-controlled ventilation или pressure support ventilation). В современных аппаратах ИВЛ в режимах с управляемым объемом используют нисходящий профиль потока, то есть врач задает дыхательный объем, а аппарат ИВЛ рассчитывает инспираторное давление, зная податливость респираторной системы. Таким образом, в современных аппаратах ИВЛ различий между VC и PC нет при использовании нисходящего профиля потока. Нисходящий профиль потока обеспечивает более равномерное распределение газа между участками с разной постоянной времени, что более физиологично при ОРДС, и меньшее давление в дыхательных путях. Рекомендация. У пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести рекомендовано применение режимов полностью вспомогательной вентиляции (без заданных аппаратных вдохов, где параметры аппаратного вдоха полностью заданы врачом), так как это приводит к лучшей вентиляции базальных отделов легких, предотвращению атрофии респираторных мышц, более равномерному распределению газа, сокращению длительности респираторной поддержки и частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B). Комментарий: К режимам полностью вспомогательной вентиляции относят вентиляцию с поддержкой инспираторного давления (PSV — Pressure Support Ventilation), адаптивную поддерживающую вентиляцию (ASV — adaptive support ventilation), пропорциональную вспомогательную вентиляцию (PAV, PAV+ — proportional assist ventilation), вентиляцию с пропорциональной поддержкой инспираторного давления (PPS — proportional pressure support ventilation, PPV — proportional pressure ventilation), спонтанную триггированную вентиляцию (S/T — spontaneous/triggered). К режимам с наличием заданных врачом аппаратных вдохов относят вспомогательно-управляемую ИВЛ (A/CMV — assisted controlled mechanical ventilation, VCV — volume-controlled ventilation), вентиляцию с управляемым давлением (PCV — pressure controlled ventilation), синхронизированную перемежающуюся управляемую вентиляцию легких (SIMV — synchronized intermittent mandatory ventilation), вентиляцию с двухфазным давлением в дыхательных путях (BIPAP, BiLevel, Biphasic — biphasic positive airway pressure), вентиляцию с управляемым давлением и гарантированным дыхательным объемом (PCVVG — pressure-regulated volume controlled ventilation), вентиляцию с регулируемым давлением и управляемым объемом (PRVC — pressure-regulated volume controlled ventilation), вентиляцию легких с отпускаемым давлением (APRV — airway pressure release ventilation) и их аналоги. Есть мнение о целесообразности применения вентиляции с тремя уровнями давления для оптимизации распределения газа в легких, однако сравнительных РКИ проведено не было. При управляемой ИВЛ газовая смесь больше распределяется в вышележащих отделах, в нижних и наддиафрагмальных отделах формируются ателектазы, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного отношения, прогрессированию гипоксемии и способствует развитию вентилятор-ассоциированной пневмонии. Бездействие диафрагмы при применении управляемой вентиляции приводит к ее атрофии, которая у пациентов в критических состояниях и так подвергается выраженному катаболизму. В обсервационных исследованиях и post hoc анализе МРКИ продемонстрировано, что применение управляемой вентиляции приводит к увеличению десинхронизации пациента с респиратором, что удлиняет длительность респираторной поддержки и ухудшает прогноз. В эксперименте показано улучшение оксигенации, распределения газа в легких и гистологической картины на фоне полностью вспомогательной вентиляции при легком и среднетяжелом ОРДС. Таким образом, при применении управляемых режимов респираторной поддержки у пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции. Основой всех вспомогательных режимов респираторной поддержки остается Pressure Support Ventilation. В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что усовершенствованные варианты PSV (например, PAV+) могут улучшать синхронизацию пациента с вентилятором и уменьшать работу дыхания пациента. Рекомендация. У пациентов при остром респираторном дистресс-синдроме легкой степени тяжести возможно применение НИВЛ в качестве терапии первой линии; не рекомендовано задерживать интубацию трахеи при неэффективности НИВЛ, так как это приводит к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций А). Комментарий: Метод позволяет избежать интубации трахеи у части пациентов с легким и умеренным ОРДС, успешное применение НИВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты нозокомиальной пневмонии и летальности. Оценку клинической неэффективности НИВЛ при ОРДС осуществляют через 1 час: при снижении отношения PaO2 /FiO2 менее 175 мм рт.ст., десинхронизации с респиратором, нарастании ЧД выше 25—30 в мин, увеличении PaCO2, возникновении ацидоза показана интубация трахеи, инвазивная ИВЛ. При неэффективности неинвазивной вентиляции — гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2 /FiO2 в течение 2 ч более 175 мм рт.ст., высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление—время»), показана интубация трахеи. Задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ приводит к увеличению летальности. Рекомендация. При искусственной вентиляции легких у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать дыхательный объем 6—8 мл/кг идеальной массы тела, так как применение ДО более 9 мл/кг ИМТ приводит к увеличению осложнений и летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А). Комментарий: У здорового человека величина дыхательного объема составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг)=50+0,91 (Рост — 152,4); для женщин ИМТ (кг)=45,5+0,91 (Рост — 152,4). Крупное МРКИ (n=861) продемонстрировало снижение летальности на 8% при использовании ДО 6 мл/кг ИМТ по сравнению с ДО 12 мл/кг. Post hoc анализ этого исследования продемонстрировал увеличение концентрации провоспалительных цитокинов при использовании ДО 12 мл/кг ИМТ по сравнению с ДО 6 мл/кг ИМТ. Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением ДО более 9 мл/кг ИМТ. В большом обсервационном исследовании (n=3434) использование дыхательного объема более 10 мл/кг ИМТ после плановых кардиохирургических вмешательств привело к увеличению органной дисфункции и длительности респираторной поддержки. Метаанализ исследований искусственной вентиляции здоровых легких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании ДО 6 мл/кг ИМТ по сравнению с большими ДО. Рекомендация. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций C). Комментарий: В экспериментальных и обсервационных исследованиях, сравнивающих равные величины PEEP и autoPEEP вследствие инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2), инверсия приводит к большему нарушению распределения локальных конечно-экспираторных давлений и конечно-экспираторных объемов, что, во-первых, непрогнозируемо изменяет конечно-экспираторные давления и объемы, и, во-вторых, может приводить к увеличению постнагрузки правого желудочка за счет сдавления легочных капилляров. Соответственно, при адекватной настройке РЕЕР и использовании маневров рекрутирования по показаниям, не выявлено преимуществ от применения инверсного соотношения вдоха к выдоху с autoPEEP. Для предотвращения инверсного соотношения вдоха к выдоху следует установить время вдоха (Tinsp) в пределах 0,8—1,2 с за счет установки параметра времени вдоха или регулировки скорости потока — чем больше скорость потока, тем короче вдох; диапазон регулировки скорости потока 40—80 л/мин. Возможно использование инвертированного соотношения вдоха к выдоху как метода резерва в рамках режима APRV. Рекомендация. У пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести при появлении инспираторных попыток пациента после интубации трахеи и реверсии миоплегии реко- мендовано при отсутствии патологических ритмов дыхания переключить аппарат ИВЛ на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов ИВЛ — режим PSV) для улучшения распределения газа в легких, профилактики ателектазирования легких и профилактики атрофии диафрагмы (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B). Комментарий: Вспомогательные режимы респираторной поддержки имеют преимущества перед режимами ИВЛ с заданными аппаратными вдохами, что продемонстрировано в обсервационных и экспериментальных исследованиях — улучшение распределения газа в легких, уменьшение степени атрофии диафрагмы, улучшение оксигенации, уменьшение длительности респираторной поддержки. В когортных (N=6) и рандомизированых (N=2) исследованиях, а также систематическом обзоре этих и других исследований продемонстрировано, что режимы полностью вспомогательной респираторной поддержки у пациентов с ОРДС легкой и средней степени приводят к улучшению распределения газа в легких, улучшению оксигенации, уменьшению гемодинамических нарушений, уменьшению потребности в седации, а также укорочению длительности ИВЛ. Различные варианты современных вспомогательных режимов ИВЛ (ASV, iSV, PAV+, PPS и так далее) не являются широко распространенными, поэтому описание настройки вентиляции в этих режимах не входит в задачи настоящих клинических рекомендаций. Рекомендации по настройке PSV: 1) а) при переходе от управляемого режима к режиму поддержки давлением оставьте текущий уровень РЕЕР и FiO2, чувствительность инспираторного триггера, установите уровень поддержки давления (PS) на 2 мбар выше давления плато (в режимах с управляемым объемом — SIMV, A/CMV etc) и или инспираторного давления (в режимах с управляемым давлением — PCV, BIPAP, Bilevel etc); б) при начале респираторной поддержки с режима PS установите уровень давления поддержки на 12—15 см вод.ст. выше уровня РЕЕР, следите за величиной дыхательного объема (6—8 мл/кг идеальной массы тела) и ЧД (не более 35/мин); 2) настройте величину PS на основании ЧД пациента и величину дыхательного объема до достижения целевого значения (6—10 мл/кг идеальной массы тела), частоты дыхания (не более 35/мин) (индекс Тобина не более 70). 3) настройте величину РЕЕР (см. раздел 3.2.2); 4) в случае сохраняющегося дыхательного дискомфорта у пациента (десинхронизация с респиратором на вдохе и выдохе, чувство затруднения при дыхании и так далее) отрегулируйте чувствительность инспираторного и экспираторного триггеров (см. ниже); 5) в случае, если режим PS неэффективен (ЧД более 35/ мин, Vt менее 6 мл/кг идеальной массы тела, f/Vt более 105, PaCO2 менее 30 мм рт.ст., дыхательный дискомфорт, «борьба с респиратором»), вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить алгоритм на следующее утро; 6) процедура снижения поддержки давлением проводится в случае улучшения биомеханических свойств респираторной системы — увеличения податливости, снижения сопротивления дыхательных путей, а также готовности нервно-мышечного аппарата: а) уменьшайте PS на 2 мбар каждые 1—3 ч; б) если снижение привело к снижению ДО, увеличению ЧД более 35/мин, увеличению соотношения f/Vt более 105, вернитесь к предшествующим установкам. На следующее утро начните вновь процедуру снижения поддержки давлением с последнего эффективного значения и уменьшайте PS на 2 мбар каждые 1—3 ч; в) в случае, если уровень давления поддержки снижен до PS 4 мбар (при респираторной поддержке через трахеостомическую трубку) или PS 6—8 мбар (при респираторной поддержке через эндотрахеальную трубку) в течение 2 ч, следует перейти к тесту спонтанного дыхания. Для улучшения синхронизации пациента с вентилятором в режиме поддержки давления (PS) существует несколько способов: выбор адекватного PS, настройка РЕЕР, настройка инспираторного триггера, регулировка времени нарастания давления до заданного (Ramp, Rise Time и аналоги), настройка экспираторного триггера (PS cycle, Esens и аналоги). В первую очередь, следует уменьшить избыточное давление поддержки (PS), а также оценить критерии готовности к отлучению — при их достижении провести тест спонтанного дыхания. Настройка инспираторного триггера вносит лишь небольшой вклад в общую работу дыхания и десинхронизацию пациента с вентилятором. В аппаратах ИВЛ, выпущенных до 2000 г., качество триггеров было хуже, и преимущество имели триггеры потока. В современных вентиляторах переход с триггера давления на триггер потока, как правило, не улучшает качество триггирования. Уменьшение работы дыхания (при доступном мониторинге работы дыхания значения работы дыхания пациента должны быть в пределах 0,25—0,5 Дж/л, при вспомогательных режимах ИВЛ и/или отсутствии мониторинга работы дыхания пациента следует ориентироваться на соотношение частоты дыханий к дыхательному объему (индекс Тобина), который при комфортном дыхании пациента обычно не превышает 70). При сохранении дискомфорта пациента на фоне целевых значений дыхательного объема, частоты дыхания и газообмена следует: 1) увеличить скорость нарастания давления (уменьшить время достижения заданного давления поддержки) (RAMP, Rise Time и его аналоги); 2) если у пациента увеличено сопротивление дыхательных путей (например, вследствие хронической обструктивной болезни легких) или мощные короткие попытки вдоха, следует увеличить процент потока конца вдоха (Esens, PS cycle и его аналогов) с автоматически установленного (как правило, 25%) до 45%. Рекомендация. У пациентов с ОРДС не рекомендовано применение полностью вспомогательных режимов ИВЛ при апноэ, патологических ритмах дыхания и/или PaO2 / FiO2 <120 мм рт.ст. (уровень убедительности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В). Комментарий: При нарушении центральной регуляции дыхания или нейромышечной проводимости (апноэ, патологические ритмы дыхания, гиперпноэ) использование заданного аппаратом ритма дыхания позволяет избежать гипоксемии и гиперкапнии, исследования по этическим соображениям не проводили. В нескольких МРКИ продемонстрировано снижение степени повреждения легких, улучшение оксигенации, уменьшение концентрации провоспалительных цитокинов в лаважной жидкости бронхов и снижение летальности при использовании миоплегии цисатракурием в первые 48 часов лечения тяжелого ОРДС. В экспериментальных исследованиях продемонстрировано улучшение распределения газа в легких, улучшение оксигенации, снижение транспульмонального давления и улучшение гистологической картины при использовании управляемой ИВЛ и миоплегии при тяжелом ОРДС. Оценка рекрутабельности альвеол, настройка положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) и рекрутирование альвеол Рекомендация. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано оценить рекрутабельность альвеол для принятия решения о потенциальной эффективности и безопасности применения маневров рекрутирования альвеол и/или протокола настройки РЕЕР (уровень убедительности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В). Комментарий: РЕЕР является заместительной терапией сниженной ФОЕ, так как способствует поддержанию потенциально рекрутабельных альвеол открытыми на протяжении всего дыхательного цикла (ФОЕ больше объема закрытия легких). В идеале величина РЕЕР является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол, минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальном влиянии на гемодинамику. Для открытия коллабированных альвеол также используют маневры рекрутирования альвеол, то есть создание повышенного давления на вдохе. Применение РЕЕР также часто приводит к открытию альвеол, так как при увеличении РЕЕР происходит одновременное увеличение инспираторного давления. Чаще всего при применении маневров рекрутирования альвеол применяют комбинацию повышенного инспираторного давления и повышенного РЕЕР. При решении вопроса о соотношении польза/вред при применении маневров рекрутирования альвеол и настройки РЕЕР следует учитывать потенциальную рекрутабельность альвеол. Соотношение вред/польза от применения РЕЕР зависит от объема легочной ткани, которая может быть рекрутирована, а рекрутабельность альвеол сильно варьирует у пациентов с ОРДС. Увеличение РЕЕР у пациентов с рекрутабельными легкими открывает коллабированные альвеолы, снижая циклическое открытие-закрытие альвеол при вдохе (ателектотравму), тем самым снижая вентилятор-ассоциированное повреждение легких, что было подтверждено в эксперименте. Наоборот, у пациентов с низкой рекрутабельностью увеличение РЕЕР и/или маневры рекрутирования альвеол увеличивают перерастяжение уже раздутых альвеол (strain), приводя к усилению вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Рандомизированные исследования по применению РЕЕР в методологии проведения и протоколах исследования не оценивали потенциальную рекрутабельность альвеол. Однако в нескольких метаанализах мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований по применению ИВЛ у пациентов с ОРДС продемонстрировано, что высокая рекрутабельность альвеол при увеличении РЕЕР была ассоциирована со снижением летальности, в то время как уменьшение объема вентилируемых альвеол — с увеличением летальности. В мультицентровом РКИ ART применение «высокого» РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол у пациентов с низкой рекрутабельностью (преимущественно с внебольничной пневмонией) привело к увеличению летальности. Рекомендация. У пациентов с ОРДС рекомендована оценка клинических критериев рекрутабельности альвеол для принятия решения о потенциальной эффективности и безопасности применения маневров рекрутирования альвеол и/или протокола настройки РЕЕР (уровень убедительности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В): — ведущий механизм повреждения легких — прямой или непрямой, — срок от начала развития ОРДС; — описание преобладающей томографической и/или ультразвуковой картины легких; — индекс массы тела; — внутрибрюшное давление. Комментарий: Исходя из диагноза, сроков развития ОРДС и внешних факторов, способствующих коллапсу альвеол, следует выделить пациентов с высоким и низким потенциалом рекрутирования. Высокий потенциал рекрутирования характерен для: — непрямого повреждения легких, — гомогенного повреждения по данным компьютерной томографии легких с преобладанием затемнений по типу «матового стекла», — значительно сниженной статической податливости респираторной системы (давление плато более 25 мбар), — наличии преобладающего B-паттерна (В-линии) легочной ткани при УЗИ легких, — ОРДС в ранней стадии (1—7 сутки). Низкий потенциал рекрутирования характерен для: — прямого повреждения легких; — локального или негомогенного повреждения легочной ткани (ателектазы, пневмония) по данным КТ легких; — гомогенного повреждения по данным компьютерной томографии легких с преобладанием затемнений по типу «консолидации» с симптомом воздушной бронхограммы (бактериальная пневмония, вирусная пневмония); — нормальной или умеренно статической податливости респираторной системы (давление плато менее 25 мбар); — очагов консолидации легочной ткани (С-паттерн) при УЗИ легких; — ОРДС в стадии фибропролиферации и фиброза. Пациенты с непрямым повреждением легких в ранней стадии ОРДС (1—7 дни) чаще всего имеют хороший потенциал для рекрутирования альвеол. При непрямом повреждении легких величина оптимального РЕЕР чаще выше, чем при прямом повреждении. Факторы, способствующие коллапсу альвеол извне: давление органов средостения, внутрибрюшное давление, внесосудистая вода легких, ожирение. Рекомендация. У пациентов с ОРДС рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) легких (при доступности метода и транспортабельности пациента) для оценки рекрутабельности альвеол и выбора тактики респираторной терапии (уровень убедительности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С). Комментарий: Компьютерная томография в отличие от рентгенографии позволяет проводить дифференциальную диагностику ОРДС от пневмонии и других причин гипоксемической ОДН и диагностику стадий ОРДС. Ввиду разнообразия морфологических изменений в легких при ОРДС в международной практике приняты следующие термины для описания компьютерных томограмм легких (Fleischner Society Nomenclature Committee, 1996): 1. Затемнение по типу «матового стекла» — усиление легочного рисунка с сохраненной визуализацией сосудов и бронхов (соответствует участкам плохо вентилируемых альвеол — 500—100 HU). 2. Консолидация — гомогенное усиление легочного рисунка, скрывающее тени сосудов и бронхов. 3. Ретикулярные изменения — множественные переплетающиеся между собой линейные тени разной толщины. Патогенез ОРДС (легочный, внелегочный) значительно влияет на компьютерную томограмму легких. У пациентов с легочным ОРДС томографическая картина имеет участки локальных асимметричных сочетаний затемнений легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации, в то время как при внелегочном ОРДС картина симметрична, затемнения носят диффузный характер, причем в верхних участках легких они имеют характер затемнения по типу «матового стекла», а в нижних — консолидации легочной ткани. В поздних стадиях синдрома развивающийся фиброз вызывает нарушения формы интерстициальных и бронховаскулярных теней, картина поражения легких становится более гомогенной, может увеличиваться число и объем субплевральных кист. У пациентов, перенесших ОРДС, КТ картина имеет выраженную «сетчатость», тем более выраженную, чем длительнее и «агрессивнее» было проведение ИВЛ. Ретикулярные изменения и традиционные бронхоэктазы — признак фиброза — сильнее выражены в вышележащих, лучше вентилируемых при ИВЛ участках легких. Количественный анализ компьютерной томограммы на ранней стадии ОРДС позволяет точно разделять 4 зоны легких. Метод основан на вычислении процента радиации, поглощенной определенным объемом легочной ткани и выражается в КТ единицах (единицах Hounsfield (HU). Шкала простирается от +1000 (полное поглощение — костная ткань) до –1000 (нет поглощения — газ). Вода имеет плотность 0 HU, ткани и кровь 20—40 HU. В соответствии со шкалой перераздутые участки легких соответствуют диапазону от –1000 до –900 HU, нормально вентилируемые от –900 до –500 HU, плохо вентилируемые — от –500 до –100 HU и невентилируемые от –100 до +100 HU. Компьютерная томография позволяет оценить рекрутабельность альвеол, перераздувание альвеол, а также эффективность и безопасность настройки PEEP и выбора дыхательного объема. Рекомендация. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано применение дополнительных методов оценки рекрутабельности альвеол для выбора тактики респираторной терапии (уровень убедительности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B); о высоком потенциале рекрутирования свидетельствуют: — снижение статической податливости респираторной системы менее 30 мл/мбар (давление плато более 25 мбар); — снижение «движущего» давления легких (driving pressure — DP) при увеличении РЕЕР; — нижняя точка перегиба (НТП) при построении статической петли «давление—объем» больше 10 мбар при непрямом повреждении легких; — увеличение объема легких более чем на 500 мл при построении статической петли «давление—объем» с удержанием заданного давления (около 40 см вод.ст.) в течение 10—40 ч; — увеличение EELV при увеличении РЕЕР выше ожидаемого прироста объема; — индекс внесосудистой воды легких менее 10 мл/кг. — высокое давление в пищеводе (отрицательное транспульмональное давление на выдохе), — стресс-индекс <1. Рекомендация. У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол рекомендовано применять РЕЕР 10— 15 мбар, так как увеличение объема открытых альвеол за счет увеличения РЕЕР может приводить к снижению летальности (уровень убедительности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А). Комментарий: У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью отмечено увеличении объема вентилируемых альвеол до величины РЕЕР 15 мбар. В 2 РКИ отмечено снижение летальности в группах высокого РЕЕР (13—14 мбар против 9 мбар), однако в этих исследованиях в группах высокого РЕЕР применяли более низкий дыхательный объем. В других РКИ не отмечено снижения летальности при применении высокого PEEP (около 14 мбар) по сравнению с низким РЕЕР (около 10 мбар). В 4 метаанализах, оценивающих влияние РЕЕР на летальность, установлено, что более высокий РЕЕР приводит к снижению летальности при ОРДС с высокой рекрутабельностью альвеол и ОРДС средней и тяжелой степени. В систематическом post-hoc анализе исследований по применению ИВЛ при ОРДС отмечено снижение летальности у пациентов, у которых увеличение РЕЕР привело к открытию коллабированных альвеол. Рекомендация. У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол рекомендовано применение РЕЕР 10—15 мбар, так как это приводит к увеличению объема открытых альвеол, возможному снижению летальности без выраженных отрицательных эффектов в виде увеличения альвеолярного мертвого пространства и постнагрузки правого желудочка (обычно проявляются при РЕЕР выше 15 мбар) (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В). Комментарий: В РКИ и мета-анализах РКИ по сравнению «высокого» и «низкого» РЕЕР, продемонстрировавших снижение летальности при применении высокого РЕЕР, диапазон улучшающего исход РЕЕР составил 10— 15 мбар. В обсервационных исследованиях, изучавших влияние РЕЕР на физиологические показатели при ОРДС, величина РЕЕР, которая одновременно приводила к увеличению оксигенации и/или объема открытых альвеол и значимо не увеличивала альвеолярное мертвое пространство и постнагрузку правого желудочка, составила 10—15 мбар. Сравнение 10 различных методов настройки оптимального PEEP продемонстрировало идентичность величин, составивших 14—22 мбар. По мнению экспертов, у пациентов с ранним ОРДС тяжелой степени и высокой рекрутабельностью величины РЕЕР около 15 мбар достаточны для поддержания открытыми по крайней мере 70% легких и обеспечения удовлетворительного газообмена, при среднетяжелом ОРДС величины РЕЕР около 10 мбар будут адекватны, а при ОРДС легкой степени достаточно РЕЕР менее 10 мбар, так как рекрутабельность при легкой ОРДС низкая. Рекомендация. У пациентов с ОРДС и внутрибрюшной гипертензией (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт.ст.) рекомендовано установить РЕЕР не ниже 10 мбар для предотвращения ателектазирования легких (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С). Комментарий: В экспериментальных исследованиях на модели ОРДС и внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) продемонстрировано улучшение оксигенации и увеличение податливости легочной ткани и грудной стенки при установ- ке РЕЕР на уровне интраабдоминального давления, а уровень РЕЕР ниже 15 мбар при ВБГ не оказывал влияния на ФОЕ. В небольших обсервационных клинических исследованиях продемонстрировано, что при развитии внутрибрюшной гипертензии выше 15 мм рт.ст. давление в пищеводе растет выше 12 мбар. При этом увеличение РЕЕР в соответствии с уровнем внутрибрюшного давления у значительной части пациентов может снижать сердечный выброс и податливость респираторной системы, а также ухудшать оксигенацию, однако установка РЕЕР на уровне 50% от уровня внутрибрюшного давления приводила к увеличению податливости респираторной системы и улучшению оксигенации без значимых нарушений гемодинамики. В сравнительном исследовании развитие внутрибрюшной гипертензии 16 мм рт.ст. на фоне ОРДС не приводило к значимым изменениям газообмена и податливости грудной стенки/легких по сравнению с группой пациентов с ОРДС с внутрибрюшным давлением 8 мм рт.ст.. В обсервационном исследовании у пациентов с ОРДС и ВБГ установка РЕЕР на уровне пищеводного давления на выдохе приводила к значимому увеличению оксигенации и податливости респираторной системы. Пациентам с ОРДС и ВБГ для поддержания оксигенации и оптимальной биомеханики дыхания требуются более высокие уровни РЕЕР, чем при развитии ОРДС без ИАГ, однако этот уровень не должен превышать 15 мбар. Рекомендация. У пациентов с ОРДС и индексом массы тела выше 30 кг/м2 рекомендовано установить РЕЕР не ниже 10—12 мбар, а при сочетании высокой рекрутабельности и индекса массы тела выше 40 кг/м2 величина РЕЕР может составлять до 24 мбар, так как это приводит к уменьшению ателектазирования легких, улучшению оксигенации и вероятному снижению летальности (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С). Комментарий: Ожирение было одним из критериев исключения у главных исследований по использованию разных уровней РЕЕР при ОРДС. Обсервационные исследования продемонстрировали, что пациенты с ожирением имеют более высокое плевральное давление, которое приводит к ателектазированию легких (до 40% от объема при ИМТ >40 кг/м2) и снижению ФОЕ, приводя к шунтированию крови и гипоксемии. Также было показано, что у таких пациентов легкие высокорекрутабельны, а обычные величины РЕЕР таким пациентам недостаточны. В сравнительном обсервационном исследовании настройка РЕЕР у пациентов с ИМТ >40 кг/м2 на основании нулевого транспульмонального давления на выдохе с применением маневров рекрутирования альвеол привела к значимому улучшению оксигенации, увеличению податливости респираторной системы, снижению «движущего» давления, потребности в катехоламинах, а также двукратному снижению месячной, двухмесячной и годовой летальности. Рекомендация. Для пациентов с ОРДС, высоким потенциалом рекрутирования и индексом массы тела менее 30 кг/м2 для достижения целевых значений оксигенации артериальной крови рекомендовано использовать соответствие FiO2 /PEEP (используйте минимально достаточную комбинацию), так как она обеспечивает более высоким РЕЕР пациентов с тяжелым ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол и более низким РЕЕР пациентов с легким и среднетяжелым ОРДС и невысокой рекрутабельностью альвеол (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С). Комментарий: Не существует единого метода настройки РЕЕР. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки РЕЕР или настройка РЕЕР по таблице FiO2 / PEEP. Было разработано несколько вариантов таблиц FiO2 / PEEP. Сравнительный анализ применения методов выбора РЕЕР продемонстрировал, что применение таблицы FiO2 /PEEP мультицентрового РКИ LOVS обеспечивает более высоким РЕЕР пациентов с тяжелым ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол и более низким РЕЕР у пациентов с легким и среднетяжелым ОРДС и невысокой рекрутабельностью по сравнению с таблицами FiO2 /PEEP исследования ALVEOLI, EpVent, а также выбору РЕЕР до достижения давления плато 28—30 мбар. Ожирение было одним из критериев исключения у главных исследований по использованию разных уровней РЕЕР при ОРДС, поэтому эта таблица неприменима для пациентов с ожирением. Рекомендация. У пациентов с ОРДС и низким потенциалом рекрутирования (например, при прямом повреждении легких — пневмонии, ушибе легких, например) рекомендовано эмпирическое пошаговое увеличение РЕЕР в эскалационном режиме (5—8—10 мбар) с целью поддержания альвеол открытыми без перераздувания уже открытых альвеол (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В). Комментарий: Исследования с использованием компьютерной томографии легких при разном уровне РЕЕР у пациентов с локальным повреждением паренхимы легких продемонстрировали наличие перераздувания уже открытых альвеол при РЕЕР выше 8—10 мбар. В РКИ, использовавшем высокие уровни РЕЕР и рекрутирование альвеол при малорекрутабельных легких, показано увеличение летальности в группе высокого РЕЕР и рекрутирования альвеол. По данным большого обсервационного исследования низкий потенциал рекрутирования является предиктором развития острого легочного сердца. Рекомендация. У пациентов с ОРДС разной степени тяжести противопоказания к применению PEEP при ОРДС носят относительный характер, так как в большинстве ситуаций польза от применения PEEP превышает вред (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А). Комментарий: Мультицентровые рандомизированные исследования, по сравнительной оценке, «высокого» и «низкого» РЕЕР на фоне применения дыхательного объема менее 9 мл/кг ИМТ, а также метаанализы этих исследований не продемонстрировали значимого увеличения баротравмы и гемодинамических нарушений в группе «высокого» РЕЕР. Более того, баротравма не влияла на исход и продолжительность лечения. В то же время данные метаанализы продемонстрировали увеличение выживаемости при среднетяжелом и тяжелом ОРДС в группе высокого РЕЕР. Рекомендация. У пациентов с ОРДС с относительными противопоказаниями к применению PEEP (недренированный пневмоторакс, буллезная эмфизема, бронхоплевральный свищ, трахеопищеводный свищ, нестабильная гемодинамика — рефрактерная артериальная гипотензия или снижение АД при применении PEEP на 20 мм рт.ст. и более, жизнеугрожающие аритмии, выраженная гиповолемия) рекомендовано применение минимального РЕЕР для предотвращения побочных эффектов применения РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В). Комментарий: Отдельных РКИ, по сравнительной оценке, применения PEEP или отсутствия РЕЕР при данных состояниях по этическим соображениям не проводили. Баротравма в большинстве исследований не приводила к увеличению летальности и длительности лечения на фоне применения РЕЕР. Отрицательные гемодинамические эффекты РЕЕР при гиповолемии и нестабильной гемодинамике исследованы в эксперименте. Рекомендация. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использование следующих критериев для оценки эффективности открытия альвеол при применении маневров рекрутирования альвеол и/или РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В): 1) увеличение SpO2 или увеличение PaO2 /FiO2; 2) изменение аускультативной картины легких: равномерное проведение дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, исчезновение феномена инспираторного открытия легких, слышимого как задержка дыхательных шумов, исчезновение крепитирующих или влажных хрипов; 3) уменьшение PaCO2; 4) уменьшение площади и интенсивности инфильтративных теней на рентгенограмме органов грудной клетки; 5) уменьшение площади зон «матового стекла» и уменьшение рентгенологической плотности на компьютерной томограмме легких; 6) увеличение статической податливости респираторной системы; 7) увеличение податливости легких; 8) увеличение EELV выше ожидаемого; 9) отсутствие негативного эффекта на гемодинамические показатели; 10) увеличение зон вентиляции на картинке электроимпедансной томографии. Комментарий: В обсервационных и рандомизированных клинических исследованиях применение вышеописанных критериев было ассоциировано с рекрутированием альвеол при сохранении стабильности гемодинамики. Рекомендация. В процессе проведения респираторной поддержки пациенту с ОРДС при улучшении клинической картины и/или уменьшении рекрутабельности (фибропролиферативная или фибротическая стадии ОРДС) рекомендовано постепенно снижать величину РЕЕР в соответствии с таблицей FiO2 /PEEP, при этом в первую очередь рекомендовано уменьшать инспираторную фракцию кислорода, затем инспираторное давление и в последнюю очередь РЕЕР для профилактики коллапса альвеол (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В). Комментарий: В мультицентровых рандомизированных контролируемых исследованиях, по сравнительной оценке, «высокого» и «низкого» РЕЕР в острой стадии ОРДС продемонстрировано снижение необходимости в РЕЕР на 7 сутки от начала исследования в среднем до 8—13 мбар. Большинство из этих исследований для снижения использовали таблицы PEEP/ FiO2. Так как РЕЕР является заместительной терапией сниженного ФОЕ, снижать его необходимо в последнюю очередь. В процессе перехода от ИВЛ с РЕЕР и высокой FiO2 к самостоятельному дыханию воздухом необходимо строго соблюдать определенную физиологически обусловленную последовательность: 1 — снижение FiO2, 2 — снижение доли ИВЛ в общем объеме минутной вентиляции и снижение инспираторного давления и лишь затем 3 — постепенное снижение и снятие РЕЕР. Снижение инспираторного давления в режимах с управляемым давлением при улучшении податливости респираторной системы позволяет избежать превышения дыхательного объема выше допустимого уровня (9 мл/кг ИМТ). Снижение инспираторного давления при Pressure Support Ventilation необходимо при улучшении биомеханических свойств респираторной системы для уменьшения избыточной работы вентилятора и предотвращения вентилятор-ассоциированной атрофии диафрагмы. Рекомендация. У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол рекомендовано применение маневров рекрутирования альвеол (эффект на летальность не доказан), а при низкой рекрутабельности альвеол маневры рекрутирования альвеол противопоказаны, так как их применение может приводить к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций A). Комментарий: Маневр рекрутирования альвеол — это кратковременное повышение давления и объема в респираторной системе для открытия коллабированных альвеол. Показания и противопоказания к рекрутированию альвеол соответствуют таковым для настройки РЕЕР — их можно применять только у пациентов с высоким потенциалом рекрутирования и низким риском угнетения гемодинамики. В настоящее время описаны следующие основные методы рекрутирования альвеол (модифицировано из): 1) длительное раздувание (удержание постоянного давления в дыхательных путях, как правило, 30—40 мбар в течение 10—40 с); 2) кратковременное (до 2 минут) одновременное увеличение РЕЕР до 20 мбар и инспираторного давления до 40— 50 мбар (в режиме вентиляции с управляемым давлением). 3) пошаговое (по 5 мбар каждые 2 минуты) одновременное увеличение РЕЕР (с 20 до 40 мбар) и Pinsp (с 40 до 60 мбар). 4) вздохи (периодическая доставка увеличенного дыхательного объема); 5) медленный умеренный маневр (создание инспираторной паузы на 7 секунд дважды в минуту в течение 15 минут при РЕЕР=15 мбар). Отсутствуют доказательства положительного влияния использования маневра «открытия» как на летальность больных с ОРДС, так и на длительность проведения ИВЛ, продолжительность лечения в ОРИТ и стационаре, при применении маневров рекрутирования альвеол при ОРДС с низкой рекрутабельностью альвеол отмечено увеличение летальности. Улучшение оксигенации у больных с ОРДС вследствие рекрутирования альвеол длится меньше, чем при адекватной настройке РЕЕР. Проведение маневра является небезопасным вследствие более выраженного негативного влияния на гемодинамику, чем настройка РЕЕР. Данные сравнительной безопасности и эффективности маневров открытия альвеол противоречивы, оптимальная методика не разработана. Для рутинного применения не рекомендованы. Могут проводиться только специально обученным персоналом. Наиболее частые осложнения — брадикардия, снижение сердечного выброса, артериальная гипотензия и баротравма. Маневры рекрутирования альвеол показаны пациентам с высокой рекрутабельностью альвеол после инвазивных манипуляций (санации трахеобронхиального дерева, реинтубации трахеи, трахеостомии, бронхоскопии), при развитии ателектазирования легких, в том числе при ожирении. У пациентов с критериями высокой рекрутабельности альвеол, отсутствием противопоказаний к настройке РЕЕР при невозможности применения расширенного мониторинга респираторной физиологии эффективен следующий эмпирический протокол сочетания маневров рекрутирования альвеол и деэскалационного варианта настройки РЕЕР: — установить такую FiO2, чтобы SpO2 была равна 88—90%; — провести маневр рекрутирования альвеол одним из известных способов, наблюдать за гемодинамикой и SpO2; — после маневра перевести пациента на ИВЛ с дыхательным объемом 6—8 мл/кг ИМТ, PEEP 20 мбар; — постепенно уменьшать PEEP на 1 мбар до снижения SpO2, запомнить величину PEEP, при которой произошло уменьшение SpO2; — провести повторный маневр рекрутирования альвеол; — установить PEEP на 2 мбар выше той величины, при которой отмечено снижение SpO2. 3.2.3. Вентиляция легких в положении лежа на животе («прон-позиции») Рекомендация. У пациентов с ОРДС и индексом PaO2 / FiO2 менее 150 мм рт.ст. при РЕЕР>8 мбар (особенно в сочетании с прямым механизмом повреждения легких) рекомендовано применение вентиляции в положении лежа на животе в течение не менее 16 часов в сутки с целью рекрутирования альвеол и уменьшения летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А). Комментарий: Коллабирование альвеол, гидростатический отек и ателектазирование участков легких происходит преимущественно в нижележащих отделах. В наибольшей степени этот эффект выражен в положении лежа на спине — коллабирование альвеол происходит под воздействием гидростатического давления отечной легочной ткани, давления со стороны органов брюшной полости и органов средостения. Давление органов средостения играет ведущую роль — до 40% левого легочного поля и до 30% правого легочного поля находятся под их тяжестью. В положении лежа на животе («прон-позиции») гравитационный эффект органов средостения на легкие менее значим — около 1—2% легочной ткани подвергаются компрессии. Вентиляция в положении на животе приводит к рекрутированию альвеол (вариант маневра рекрутирования альвеол), расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях. Применение прон-позиции приводит к улучшению оксигенации и уменьшению месячной летальности на 16% и 90-дневной летальности на 17% у пациентов только в случае использования в ранние сроки тяжелого ОРДС при длительности не менее 16 ч в сутки (как продемонстрировано в рандомизированном исследовании и 2 метаанализах). Эффект был более выражен у пациентов с преимущественно первичным повреждением легких вследствие бактериальной или вирусной пневмонии; у этих пациентов рекомендовано более раннее начало использования вентиляции в положении «лежа на животе». В исследованиях, где экспозиция прон-позиции была менее 16 ч в сутки или PaO2/FiO2 на момент включения в исследование более 150 мм рт.ст., уменьшения летальности отмечено не было. Методология прон-позиции: пациента следует положить на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица. Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе: — перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров; — трудность выполнения сердечно-легочной реанимации в случае остановки кровообращения; — мацерация кожи в области стернотомного шва у пациентов после кардиохирургических операций, несмотря на использование противопролежневых матрасов и специальных валиков; — развитие невритов периферических нервов верхних конечностей; — повреждение носа и глаз — лицевой и периорбитальный отек развивается почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов; — при применении прон-позиции затруднен уход за пациентом: санация полости рта, трахеи, обработка глаз, лица. Критерии прекращения применения прон-позиции: — увеличение PaO2 /FiO2 более 200 мм рт.ст. при PEEP менее 10 мбар, сохраняющиеся в течение не менее 4 ч после последнего сеанса прон-позиции. Рекомендация. У пациентов с ОРДС и высоким риском отрицательного влияния РЕЕР на гемодинамику и/или противопоказания к настройке РЕЕР (например, при прямом повреждении легких) рекомендовано рассмотреть возможность применения вентиляции в положении лежа на животе с целью открытия коллабированных альвеол и минимизации влияния ИВЛ на сердечный выброс (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В). Комментарий: В МРКИ, продемонстрировавших улучшение оксигенации и снижение летальности при применении прон-позиции, большая часть пациентов имела прямое повреждение легких и им проводили катехоламиновую поддержку. Рекомендация. У пациентов с ОРДС противопоказано применение прон-позиции в следующих случаяхх: — повреждения спинного мозга; — нарушения ритма, которые могут потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца; — невозможность нахождения пациента в положении на животе (дренажи, выведенные на переднюю грудную или брюшную стенку; диастаз грудины, открытые раны на передней брюшной стенке, нежелательность изменения положения тела больного (переломы ребер, перелом костей таза, скелетные вытяжения костей нижних конечностей) (уровень достоверности доказательств 5, уровень убедительности рекомендаций С). Комментарий: Исследования по применению пронпозиции у этих групп пациентов не проводили по этическим и техническим соображениям, так как применение прон-позиции в этих ситуациях сопряжено с риском жизнеугрожающих осложнений и летального исхода. Рекомендация основана на консенсус экспертов. 3.2.4. Альтернативные методы коррекции газообмена при ОРДС Рекомендация. При ОРДС тяжелой степени рекомендовано для принятия решения о начале использования альтернативных методов коррекции газообмена обязательно выполнить описанные выше рекомендации во избежание необоснованного применения методов резерва (уровень достоверности доказательств 1—2, уровень убедительности рекомендаций А—В). Комментарий: При неэффективности предлагаемого алгоритма респираторной поддержки (невозможно достичь целевых значений газообмена и критериев безопасной ИВЛ) следует рассмотреть альтернативные методы коррекции нарушений газообмена — APRV (Airway Pressure Release Ventilation), высокочастотную осцилляторную вентиляцию (HFO — High Frequency Oscillation), ингаляцию оксида азота, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) (см. ниже). Кроме того, в некоторых обсервационных и ретроспективных исследованиях продемонстрировано, что применение физиологических методов настройки РЕЕР при тяжелом ОРДС (сравнение расчетного и измеренного ФОЕ, настройка РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению на выдохе, оценка возможного перераздувания уже раздутых альвеол на основании волюметрической капнографии при увеличении уровня РЕЕР) может уменьшать необходимость применения резервных методов, в частности, ЭКМО. |