«Основные аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога». Основные аспекты в практике анестезиолога-реани ????????. Острый респираторный дистресссиндром (ордс) модуль 1 4 Этиология и патогенез 4

• Название: Острый респираторный дистресссиндром (ордс) модуль 1 4 Этиология и патогенез 4
• Анкор: «Основные аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога
• Дата: 08.08.2022
• Размер: 248.34 Kb.
• Имя файла: Основные аспекты в практике анестезиолога-реани ????????.docx
• Тип: Документы; #642330
• страница: 9 из 32

Нереспираторные методы терапии ОРДС

Рекомендация. При развитии ОРДС рекомендовано ограничение инфузионной терапии и поддержание отрицательного гидробаланса с целью улучшения газообмена, снижения продолжительности респираторной поддержки и улучшения исхода (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В); при необходимости инфузионной нагрузки желательно использовать стратегию целенаправленной терапии, основанную на показателях гемодинамики и при возможности внесосудистой воды легких (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарий: Увеличение содержания внесосудистой жидкости в легких при любой форме ОРДС сопровождается ухудшением газообмена и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Накопление внесосудистой воды легких более характерно для ОРДС, развившегося вследствие воздействия прямых повреждающих факторов. При непрямом ОРДС накопление внесосудистой воды легких выражено в меньшей степени, однако часто развивается гипергидратация органов средостения, забрюшинного пространства и других клетчаточных пространств. Стратегия инфузионной терапии при ОРДС влияет как на летальность, так и на отдаленные последствия у пациентов, переживших ОРДС. В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что рестриктивная стратегия при развитии шока (до ОРДС) и либеральная стратегия при развитии ОРДС ухудшают оксигенацию, повреждают легкие и повышают летальность. Мультицентровое РКИ показало снижение длительности ИВЛ, а также улучшение показателей газообмена и механики респираторной системы при применении ограничительной стратегии терапии ОРДС.

Рекомендация. Пациентам с ОРДС необходим контроль интраабдоминальной гипертензии, так как интраабдоминальная гипертензия приводит к снижению податливости грудной стенки, ФОЕ и ухудшению оксигенации (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарий: Рост внутрибрюшного давления и развитие компартмент-синдрома ухудшают биомеханику легких и газообмен, снижение внутрибрюшного давления способствует увеличению податливости респираторной системы, грудной стенки и улучшению оксигенации. Примерно 50% внутрибрюшного давления передается в плевральную полость. Поэтому необходимо использование комплекса мер, направленных на профилактику и лечение дисфункции желудочно-кишечного тракта, своевременное выявления патологических факторов, способствующих росту внутрибрюшного давления.

Рекомендация. При проведении ИВЛ пациентам с ОРДС легкой и средней степени рекомендовано использовать «легкий» уровень седации при помощи продленной инфузии пропофола или дексмедетомидина, так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).

Комментарий: Рандомизированные мультицентровые исследования продемонстрировали уменьшение длительности ИВЛ и/или летальности при применении «легкой» седации на основе продленной инфузии пропофола или дексмедетомидина (оценке по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS) от –1 до –3 баллов. В РКИ получены данные об увеличении длительности ИВЛ, общей продолжительности лечения в ОРИТ и летальности при применении лоразепама по сравнению с пропофолом. Пациентам с болевым синдромом (оценка по 10-ти балльной Визуально-аналоговой шкале) следует добавить анальгетики в соответствии с протоколами анальгезии.

Рекомендация. Пациентам с ОРДС легкой и средней степени при проведении ИВЛ рекомендовано отключать седацию в дневные часы, так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: В РКИ продемонстрировано снижение длительности ИВЛ и летальности при дневном отключении седации пропофолом в дополнение к ежедневной оценке способности дышать самостоятельно. В другом РКИ, в котором седацию проводили только бензодиазепинами, дневное отключение седации не оказало влияния на длительность ИВЛ и летальность. В РКИ, в котором сравнили дневное отключение седации при применении пропофола и лоразепама, применение прекращение седации пропофолом привело к меньшей длительности ИВЛ и продолжительности лечения В ОРИТ, а также к снижению летальности.

Рекомендация. У пациентов с тяжелым ОРДС (PaO2 / FiO2 менее 120 мм рт.ст. при РЕЕР более 5 мбар и дыхательном объеме 6—8 мл/кг идеальной массы тела) рекомендовано использовать нейромышечную блокаду (цисатракурий) в течение первых 48 часов после интубации трахеи, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности; рутинное применение миорелаксантов для синхронизации с респиратором противопоказано (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: В экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что при тяжелом ОРДС применение нейромышечной блокады приводит к уменьшению степени вентилятор-ассоциированного повреждения легких (морфологически и биохимически, уменьшение транспульмонального давления), однако при ОРДС легкой и средней степени при нейромышечной блокаде оксигенация и морфологическая картина легких была хуже, чем при полностью вспомогательной вентиляции (PSV) на фоне легкой седации. В нескольких МРКИ продемонстрировано улучшение оксигенации и уменьшение потребности в РЕЕР и уменьшение системного воспаления при применении миоплегии цисатракурия бесилатом (15 мг внутривенный болюс + 37,5 мг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии) при ОРДС с PaO2 /FiO2 менее 150 мм рт.ст.. В крупном МРКИ «ACURASYS» продемонстрировано снижение летальности при использовании миоплегии цисатракурия бесилатом (15 мг внутривенный болюс +37,5 мг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии) при ОРДС с PaO2 /FiO2 менее 120 мм рт.ст. в течение первых 48 ч. В другом МРКИ с аналогичным дизайном («ROSE») снижения летальности при применении миоплегии получено не было. Возможная причина отсутствия влияния на летальность в этом исследовании — более редкое использование сочетания с прон-позицией, более высокий уровень РЕЕР в обеих группах и использование более легкой седации, чем в исследовании ACURASYS. Эти данные не могут быть экстраполированы на другие миорелаксанты (векуроний, панкуроний, рокуроний, пипекуроний) ввиду их стероидной структуры, несущей потенциальный риск развития миопатии.