«Основные аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога». Основные аспекты в практике анестезиолога-реани ????????. Острый респираторный дистресссиндром (ордс) модуль 1 4 Этиология и патогенез 4
 Скачать 248.34 Kb.
|
Изменения функций органов и систем на больБоль выполняет на первом этапе сигнальную функцию, определяет ответные реакции организма, направленные на мобилизацию регулярных систем для устранения ноцицептивного (болевого) воздействия или его последствий. Наряду с включением механизмов, определяющих эмоционально-аффективные проявления боли, которые в функциональном плане являются одновременно стимулом к активному предотвращению вредоносного раздражителя, активируются и процессы вегетативного реагирования. Особое значение при этом имеет изменение деятельности сердечно-сосудистой системы. Гемодинамические реакции, возникающие на этапе ощущения боли, «боли-сигнала», направлены, прежде всего, на обеспечение возросших нутриктивных потребностей скелетной мускулатуры, необходимых для реализации комплекса эффекторно-моторных актов активной обороны или избегания. В принципе, эти реакции имеют приспособительное значение. Иная ситуация складывается при патологической боли, которая обусловливает развитие структурно-функциональных изменений и повреждений в сердечно-сосудистой системе, дыхания, гемостаза и внутренних органах. Нарастающая по интенсивности патологическая боль влечет за собой после первоначального подъема резкое падение содержания катехоламинов в надпочечниках и сердце, истощение симпатико-адреналовой системы, ослабление сократительной функции миокарда вплоть до дилатационного паралича сердца, региональное и системное нарушение микроциркуляции. Хроническая патологическая боль вызывает дистрофическое изменение тканей, нарушение вегетативных функции и эндокринной системы, вторичный иммунодефицит. При продолжающемся и (или) усиливающемся ноцицептивном воздействии, особенно когда в силу ограничивающих различных биологических и социальных влияний гемодинамические сдвиги, запускаемые болевыми стимулами, не могут реализоваться в процессе двигательных актов. В этих условиях активация сердечно-сосудистой системы утрачивает адаптационный смысл и приобретает значение самостоятельного фактора. Ноцицептивные стимулы вызывают, как правило, гипертензивные и тахикардические реакции, сопровождающиеся разнонаправленными изменениями органного кровотока и биохимическими проявлениями симпатоадреналовой активации. Гиперкоагуляция - постоянный компонент реакции на болевое воздействие и оценивается как биологически целесообразная реакция. В механизмах гиперкоагуляции при острой боли основное значение имеет ускорение и увеличение образования тромбина; при боли отмечается выброс тканевого тромбопластина из интактной сосудистой стенки под влиянием гиперадреналинемии, а также активация XII-XIII факторов и фактора Виллебранда. Умеренная, непродолжительная боль обычно вызывает учащение дыхания, увеличение его амплитуды, уменьшение парциального давления: углекислого газа в альвеолярном воздухе. Учащению может предшествовать кратковременная задержка дыхания. При острой сильной боли дыхание становится неправильным, учащение сменяется хрипением, вплоть до временной остановки. Учащение дыхания не является специфической реакцией на болевое раздражение и наблюдается и при, психоэмоциональном стрессе, не сопровождается болью. В механизме изменения дыхания при боли, как и сердечной давления, мышечного тонуса большое значение придается активирующему влиянию адренергического субстрата ретикулярной формации ствола мозга на кору. Имеют значение и гуморальные факторы - катехоламины, серотонин, эндорфины, энкефалин, ГАМК, глицин и другие факторы, метаболизм которых и содержание в крови изменяется при болевом раздражении. Мет- энкефалин определяет «прессорные» системы организма, тогда как бета- эндорфин составляет основу «депрессорных» систем. В реализации действия опиоидных пептидов применяют участие серотонинергическая, адренергическая, ГАМК-эргическая системы. Патофизиология невропатической боли Невропатические боли по определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли являются следствием первичного повреждения или дисфункции нервной системы, однако на 2-ом Международном конгрессе по невропатической боли (2007) в определение было предложено внести изменения. Согласно этому предложению, к невропатической боли относят боль, возникающую вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы. Невропатическая боль может возникнуть как при повреждении периферической нервной системы, так и центральных структур соматосенсорного анализатора. Причинами повреждения периферической нервной системы могут быть метаболические нарушения, травма, интоксикации, инфекционный процесс, механическое сдавление, авитаминозы. Причинами возникновения невропатической боли при повреждении структур ЦНС (в отечественной литературе такие болевые синдромы также называют центральными болями) считают травмы спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др. Наиболее часто невропатические боли встречаются в виде болевой диабетической полиневропатии и постгерпетической невралгии. С болевыми полиневропатиями сталкиваются не только неврологи, данная патология часто наблюдаются у ревматологических больных с узелковым периартериитом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой. Не менее 1/3 онкологических больных страдают невропатической болью в следствие воздействия опухоли на нервные структуры, повреждения нервов при химиотерапии, лучевой терапии или обширных оперативных вмешательствах. Патофизиологической основой невропатических болевых синдромов являются нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Повреждение нервов приводит к структурнофункциональным преобразованиям в нервном волокне: увеличивается количество натриевых каналов на мембране нервного волокна, появляются новые нетипичные рецепторы и зоны генерации аномальной эктопической импульсации, возникает механочувствительность, создаются условия для перекрестного возбуждения нейронов дорсального ганглия. Все перечисленное формирует неадекватную реакцию нервного волокна на раздражение, способствуя существенному изменению паттерна передаваемого сигнала. Усиленная импульсация с периферии дезорганизует работу и центральных структур: происходит сенситизация ноцицептивных нейронов, гибель тормозных интернейронов, инициируются нейропластические процессы, приводящие к новым межнейронным контактам тактильных и ноцицептивных афферентов, повышается эффективность синаптической передачи. В этих условиях происходит формирование особого болевого симптомокомплекса, который клинически проявляется комбинацией негативных симптомов в виде частичной или полной потери чувствительности (в том числе и болевой) и позитивных симптомов с одновременным возникновением в зоне поражения неприятных, зачастую ярко выраженных болевых ощущений в виде, аллодинии, гиперальгезии, дизестезии, гиперпатии. Однако повреждение периферических и центральных структур соматосенсорной системы не может рассматриваться в качестве единственной самостоятельной причины возникновения невропатической боли, а является лишь предрасполагающим фактором. Основанием для подобных рассуждений служат данные, свидетельствующие о том, что 9 невропатическая боль возникает далеко не всегда, даже при наличии клинически подтвержденного повреждения структур соматосенсорного анализатора. Так перерезка седалищного нерва приводит к появлению болевого поведения только у 40- 70% крыс. Повреждение спинного мозга с симптомами гипалгезии и температурной гипестезии сопровождается центральными болями у 30% пациентов. Не более 8% больных, перенесших мозговой инсульт с дефицитом соматосенсорной чувствительности, испытывают невропатические боли. Постгерпетическая невралгия в зависимости от возраста пациентов развивается у 27-70% больных, перенесших опоясывающий лишай. Невропатическая боль у пациентов с клинически верифицированной сенсорной диабетической полиневропатией отмечается в 18-35% случаев. И, наоборот, в 8% случаев у пациентов с сахарным диабетом присутствует клиническая симптоматика невропатической боли при отсутствии признаков сенсорной полиневропатии. Учитывая также, что выраженность болевой симптоматики и степень нарушений чувствительности у подавляющего большинства пациентов с невропатиями не взаимосвязаны, можно полагать, что для развития невропатической боли недостаточно наличия повреждения соматосенсорной нервной системы, а требуется ряд условий, приводящих к нарушению интегративных процессов в сфере системной регуляции болевой чувствительности. Иными словами, у ряда индивидуумов изначально может существовать предрасположенность к развитию устойчивых патологических состояний, которая в случае повреждения структур соматосенсорной нервной системы, формирует неадекватную реакцию структур ЦНС и возникновению невропатической боли. На это указывают данные о существовании у крыс различных генетических линий высокой и низкой устойчивости к развитию невропатического болевого синдрома после перерезки седалищного нерва. Кроме этого, анализ заболеваний, коморбидных невропатической боли, также свидетельствует о первоначальной несостоятельности регуляторных систем организма у этих пациентов. У пациентов с невропатической болью заболеваемость мигренью, фибромиалгией, тревожно-депрессивными расстройствами значительно выше по сравнению с пациентами без невропатической боли. В свою очередь у пациентов с мигренью коморбидными являются следующие заболевания: эпилепсия, синдром раздраженной толстой кишки, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, аллергия, тревожные и депрессивные расстройства. Пациенты с фибромиалгией чаще болеют гипертонической болезнью, синдромом раздраженной толстой кишки, остеоартритами, тревожными и депрессивными расстройствами. Перечисленные заболевания, несмотря на разнообразие клинической симптоматики, могут быть отнесены к так называемым «болезням регуляции», сущность которых во многом определяется дисфункцией 10 нейроиммуногуморальных систем организма, неспособных обеспечить адекватное приспособление к нагрузкам. Именно поэтому в определении невропатической боли, наряду с указанием первопричины (повреждения соматосенсорной нервной системы), должен присутствовать либо термин «дисфункция», либо «дизрегуляция», отражающий важность нейропластических реакций, влияющих на устойчивость системы регуляции болевой чувствительности к действию повреждающих факторов. Такие «дефекты» в функционировании регуляторных систем организма могут быть «зашиты» в структуре генома человека. Современные данные по изучению связи между полиморфизмом генов и особенностями болевой чувствительности подтверждают высказанное предположение. В частности, показано, что функциональный полиморфизм в гене, кодирующем синтез фермента catecholamine-O-methyltransferase (COMT), может влиять на метаболизм катехоламинов и в значительной мере изменять механизмы регуляции болевой чувствительности. Доказано, что гаплотипы с низкой чувствительностью к боли обеспечивают более высокий уровень ферментативной активности COMT по сравнению с гаплотипами, ассоциированными со средней и высокой болевой чувствительностью. Наличие даже одного гаплотипа, связанного с низкой болевой чувствительностью, в 2.5 раза уменьшает риск развития хронической боли. И наоборот, гаплотип, приводящий к 3-15-кратному снижению активности COMT, ассоциируется с развитием фибромиалгии и других хронических болевых синдромов. Вместе с тем, хотелось бы подчеркнуть, что ген, ответственный за синтез СОМТ, является одним из множества генов, так или иначе связанных с регуляцией болевой чувствительности и, следовательно, приведенные факты с генетическим полиморфизмом в отношении СОМТ, должны рассматриваться лишь в качестве примера, доказывающего связь между особенностями генотипа человека и его устойчивостью к действию различных агрессивных факторов среды, а не как генетическая основа боли. Изучение особенностей биоэлектрической активности мозга у пациентов с невропатическими, хроническими и идиопатическими болевыми синдромами также свидетельствует о первичности изменений в фоновой ритмике ЭЭГ у данных пациентов, которые, обусловлены изначально существующей дисфункцией корково-подкорковых отношений, а не влиянием повреждения. Данные изменения ритмики ЭЭГ регистрируются в межприступный период при отсутствии боли, кроме этого у большинства пациентов с идиопатическими болевыми синдромами наблюдается снижение устойчивости ритмики мозга к функциональным нагрузкам - гипервентиляции и фотостимуляции. Таким образом, перечисленные факты позволяют считать, что для возникновения невропатической боли необходимо драматическое соединение двух основных событий - повреждения структур соматосенсорной нервной системы и дисфункции в корковоподкорковых отношениях головного мозга. Именно наличие дисфункции стволовых структур головного мозга во многом будет предопределять реакцию мозга на повреждение, способствовать существованию долго длящейся гипервозбудимости ноцицептивной системы и персистированию болевой симптоматики. |