Дыхательная система задачи. Дыхательная система. Отчет Больной К., 34 года, поступил в клинику с жалобами
 Скачать 187.87 Kb.
|
|
7есеп.Ер адам 38 жаста. Емхана дәрігеріне келесі шағымдармен келді: әлсіздік, бас ауруы, дене қызуының 38,0дейін жоғарылауы, дене салмағының 5 кг жоғалтуы, ұзақ уақыттан бері қақырықты жөтел.Ауру тарихы: 2 ай өзін науқас деп санайды, дәрігерге ұзақ уақыт қаралмаған . Өзідігінен емделді. Амбробене, мукалтин, ыстық түсіретін дәрілер, антибиотиктер (ципрофлоксацин) қабылдады. Жағдайы қысқа уақытқа жақсарды, жөтелі басылмады өтпеді, дене қызуының көтерлуі сақталады, арықтау, әлсіздік артты. Өмір тарихы: Отбасымен жеке үйде тұрады, құрылысшы болып жұмыс істейді. Түрмеден шыққанына 2 жыл өтті. Флюорографиядан бір жыл бұрын өткен, патология табылған жоқ. Есепте емханада тұрмайды. АИТВ жоқ. Объективті деректер: Жалпы жағдай салыстырмалы түрде қанағаттанарлық. Бойы-175 см. Салмағы-48 кг. Тері жамылғысы бозғылт, таза. Т-37,8. Кеуде клеткасы дұрыс пішінді, екі жақ өкпеде тыныс алу актісіне қатысады. Оң өкпенің жоғарғы бөлігінде перкуторлы дыбыстың қысқаруы анықталады . Аускультацияда оң жақта жауырынның төмеңгі бұрышында әлсіз тыныс, мұнда ұсақ және орташа көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі, ТАЖ-20 рет мин. Жүрек тондары анық, ырғақты. ЖСЖ-80 рет мин., АД 100 және 60 мм. рт ст. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыр қабырға доғасының шетінде , дефекация және зәр шығару қалыпты. Туберкулезбен ауырмаған, туберкулезбен анауқастарымен қарым-қатынаста болмаған. Зертханалық зерттеулердің деректері: Қанның жалпы талдауы: ЭТЖ 37мм /сағ, эритроциттер 4,0х1012, лейкоциттер 9,6,х109 , Нв 130г/л, лимфоциттер -25%, моноциттер-6%, сегментоядрлы нейтрофилдер - 63%, эозинофилдер 3%, таяқшоядрлы-3% Зәрдің жалпы талдауы: реакция - қышқыл, ақуыз іздері, глюкоза - жоқ, лейкоциттер-1-2 к/ө. Циль-Нильсен әдісі бойынша туберкулез микобактериясына қақырық талдауы: ТМБ 1 порцияда (+), 2 порцияда (+) G-expert бойынша қақырықты талдау ТМБ (+), рифампицин-сезімтал. Рентгендік зерттеу нәтижелері: Кеуде қуысы мүшелерінің шолу рентгенограммасында тік проекцияда: Оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінде 2 -4 қабырға аралығында орташа интесивті, гомогенді емес шеттері айқын емес қараю анықталады. Оң өкпенің тамыры кеңейтілген. Өкпе суреті күшейген. Сол жақ өкпенің тамыры құрылымды емес.Көкірек аралық мүшелері қалыпты орналасқан. Қабырғалық-диафрагмальды синустар бос. Тапсырма: 1. Жетекші синдромды анықтаңыз, жетекші синдром бойынша, салыстыру критерийлерін келтіріп дифференциалды диагноз жүргізіңіз (3 нозология) 2. Диагноздың әр бөлігін тұжырымдап, негіздеңіз 3. Ем әдістерін негіздей отырып ем тағайындаңыз, терапия принциптерін (емдеу мақсаты, дәрі-дәрмексіз, дәрі-дәрмекті емдеу әдістері) көрсетіңіз. Жауабы:Жетекші синдром өкпе тінінің шектелген қарайу синдром болады деп ойлаймын. Біріншілік туберкулездік кешенде – аускультацияда ұсақ көпіршікті сырыл, перкусияда- зақымдалған аймақ үстінен дыбыс тұыйқталады, рентген картинада- ошақтың формасы дұрыс емес, контуры тегіс емес, бір келкі емес құрылым, өкпе түбірінің кеңейуі қарайу 3-4-5 сегменте болады. Диагнозды жоққа шығару-7 жақа дейінгі балаларда кездеседі. Ошақты туберкулезде- интоксикациялық синдром,қақырықты жөтел,кеуде ауырсынуы, перкуторлы дыбыс қысқарады, рентген картинада-бір ошақ жоғары сегментте, пішіні анық емес. Диагнозды жоққа шығару- қан қақырық,көп ошақты С6 сегменті зақымдайды, плевра тығыздалады. Өкпе ателектазы- Ентігу, тыныстың нашарлауы, перкуторлы дыбыстың тұйықталуы, интоксикация. Диагнозды жоққа шығару- цианоз, тахикардия, кеуде аралық ағзалардың ығысуы . Диагноздыңәрбөлігінтұжырымдап, негіздеңіз Жауабы:Диагноз: Инфильтративті туберкулез, өйткені рентгенологиялық зертеу бойынша оң жақөкпеніңжоғарғыбөлігінде 2 -4 қабырғааралығындаорташаинтесивті, гомогендіемесшеттеріайқынемесқараюанықталған, оң өкпеніңтамырыкеңейтілгені,және өкпесуретікүшейгені, сонымен қатарсолжақөкпеніңтамырықұрылымдыемесі байқалған. Және де клиникалық көрсеткіштерімен лабараториялық көрсеткіштер:Циль-Нильсен әдісі бойынша туберкулез микобактериясына қақырық талдауы: ТМБ 1 порцияда (+), 2 порцияда (+), G-expert бойынша қақырықты талдау ТМБ (+) осы диагнозды айқындап тұр. . Ем әдістеріннегіздейотырып ем тағайындаңыз, терапия принциптерін (емдеумақсаты, дәрі-дәрмексіз, дәрі-дәрмектіемдеуәдістері) көрсетіңіз. Жауабы:Режим еркін; үстел № 11.15.1. Ауырлығынабайланысты Режим жағдайы – 1, 2, 3. Дәрі-дәрмекпенемдеу; Туберкулезбенауыратыннауқастардыемдеуекікезеңдеүздіксізжүргізіледі: - қарқынды фаза негізіненстационардаамбулаториялықемдеумүмкіндігі ОДКК-да шешіледі; - қолдаукезеңінегізіненжүзегеасырыладыамбулаториялықнемесесанаторийлікжағдайда. Өткізумүмкіндігістационардағыемдеудіңдемеушіфазасын ОДКК шешеді. 1 санатрежиміндеқарқындыфазадаемдеу4 АБПжүргізіледі(изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). Этамбутолдытағайындауғақарсынемесежағымсызреакциялардыңпайда болса, онда этамбутолдыңорнына стрептомицин 1,0 тағайындалады. Емдеу кезінде оң клиникалық-рентгенологиялық динамикасы байқалса, онда науқасты демеуші фазаға емдеу ауыстырылады, яғни науқас7 ай емдеуге 2 препаратпен (изониазид + рифампицин) емделеді. Полирезистенттілік анықталған жағдайда,демеуші фаза 3 препаратпен жүргізіледі(изониазид + рифампицин + этамбутол) күнделікті немесеаралық режим бойынша. Патогенетикалық терапия: гепаринотерапия, схема бойынша преднизолон, натрий тиосульфаты, антиоксиданттар, В дәрумендері қолданылады. Задание 7. Мужчине 38 лет. Обратился в поликлинику с жалобами: слабость, головная боль, повышение температуры тела до 38,0, похудание на 5 кг, продолжительный кашель с мокротой Анамнез: 2 месяца считает себя больным, длительное время не посещал врача. Исцелил самостоятельно. Принимал амбробен, мукальтин, жаропонижающие, антибиотики (ципрофлоксацин). Состояние его ненадолго улучшилось, не прошел кашель, сохранялась высокая температура, нарастало похудание и слабость. История жизни: Живет с семьей в частном доме, работает строителем. Прошло 2 года с тех пор, как он вышел из тюрьмы. За год до флюорографии патологии не обнаружено. Отчет не распространяется на клинику. Нет ВИЧ. Объективные данные: Общая ситуация относительно удовлетворительная. Рост-175 см. Вес - 48 кг. Кожа бледная, чистая. Т-37,8. Грудная клетка имеет правильную форму и участвует в процессе дыхания в обоих легких. В верхнем отделе правого легкого наблюдается уменьшение перкуссионного звука. При аускультации дыхание слабое в нижнем углу правого плеча, где выслушиваются мелкие и средние пузырчатые влажные хрипы, TAJ-20 раз в минуту. Тоны сердца четкие и ритмичные. ЧСС-80 раз в минуту, АД 100 и 60 мм. рт ст. Живот мягкий, безболезненный. По краю печеночной дуги дефекация и мочеиспускание в норме. Он не болел туберкулезом и не общался со своими больными туберкулезом. Лабораторные данные: Общий анализ крови: СОЭ 37 мм / ч, эритроциты 4,0х1012, лейкоциты 9,6, х109, Hb 130 г / л, лимфоциты -25%, моноциты-6%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, эозинофилы - 3%, палочка. -ядра - 3% Общий анализ мочи: реакция - кислота, протеин следы, глюкоза - нет, лейкоциты-1-2 к / о. Анализ мокроты на Mycobacterium tuberculosis по методу Цилля-Нильсена: TMB в 1 порции (+), 2 порции (+) Анализ мокроты G-expert TMB (+), чувствительный к рифампицину. Результаты рентгенологического исследования: Рентгенологическое исследование грудной полости в вертикальной проекции: в верхнем отделе правого легкого между 2-4 ребрами выявлено умеренно интенсивное неоднородное затемнение краев. Вены правого легкого расширены. Картина легких усиливается. Сосуды левого легкого не структурированы. Стеночно-диафрагмальные пазухи пустые. Задача: 1. Выявить ведущий синдром, провести дифференциальный диагноз ведущего синдрома, указав критерии сравнения (3 нозологии). 2. Сформулируйте и обоснуйте каждую часть диагноза. 3. Назначить лечение, исходя из методов лечения, указать принципы терапии (цель лечения, без лекарств, методы медикаментозного лечения). Ответ: Я считаю, что ведущим синдромом является синдром ограниченного потемнения легочной ткани. При первичном туберкулезном комплексе - выслушивание мелких пузырьков, перкуссия - звук блокируется над пораженным участком, на рентгенограмме - форма поражения неправильная, контур неровный, структура неправильная, расширение корня легкого затемнены в 3-4-5 сегментах. Отказ от диагноза происходит у детей до 7 лет. При очаговом туберкулезе - синдром интоксикации, кашель с мокротой, боли в груди, перкуторный звук снижен, на рентгенограмме - одно очаговое поражение в верхнем сегменте, форма не четкая. Отказ от диагноза - мокрота, мультифокальный сегмент С6 поврежден, плевра утолщена. Легочный ателектаз - одышка, одышка, закрытый перкуторный звук, интоксикация. Отказ от диагноза - цианоз, тахикардия, смещение органов грудной клетки. . Сформулируйте и обоснуйте каждую часть диагноза Ответ: Диагноз: Инфильтративный туберкулез, при рентгенологическом исследовании выявлены однородные очаги средней интенсивности в верхней части правой доли, 2–4 межреберных промежутка, расширение правого легкого и увеличенные легкие, а также увеличенные легкие. И лабораторные показания с клиническими показаниями: анализ мокроты на микобактерии туберкулеза по методу Цилля-Нильсена: TMB в 1 порции (+), 2 порции (+), анализ мокроты G-expert TMB (+) подтверждает этот диагноз. . Назначить лечение, исходя из методов лечения, указать принципы терапии (цель лечения, без лекарств, методы медикаментозного лечения). Ответ: Свободный режим; Таблица № 11.15.1. В зависимости от степени тяжести режима состояние - 1, 2, 3. Медикамент; Лечение больных туберкулезом проводится в два этапа: - Возможность амбулаторного лечения в интенсивной фазе решается в основном в ODCC; - Поддерживающая фаза проводится в основном в амбулаторных или санаторных условиях. Решение о спонсорской фазе стационарного лечения принимает ODCC. Проводится интенсивная фаза лечения по АВ 1 4 АД (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). В случае возникновения побочных реакций на назначение этамбутола вместо этамбутола назначают стрептомицин 1,0. Если в процессе лечения наблюдается положительная клинико-рентгенологическая динамика, то пациента переводят на спонсорскую фазу, т.е. лечится 2 препаратами (изониазид + рифампицин) в течение 7 месяцев. ПолиресВ случае идентификации спонсорская фаза проводится с использованием 3 препаратов (изониазид + рифампицин + этамбутол) на ежедневной или периодической основе. Патогенетическая терапия: гепаринотерапия, преднизолон по схеме, Используются тиосульфат натрия, антиоксиданты, витамины группы В. 8. Женщине 20 лет. Она работала медсестрой в больнице. Жалобы на повышение температуры тела до 39,0, кашель с мокротой, одышку. Анамнез заболевания: через 3 недели после родов почувствовал общее ухудшение: слабость, потливость, головная боль, повышение температуры тела до 38,0, неделю сама принимала жаропонижающие. Ситуация продолжала ухудшаться. Вызвали скорую, и его доставили в больницу. Анамнез жизни: замужем, первая беременность, неотложные роды без осложнений. Устраняет ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты. Не зарегистрирован ни с какими заболеваниями. После родов флюорография еще не проводилась. Он никогда раньше не болел туберкулезом Объективные данные: общее состояние больного тяжелое, поведение спокойное. Кожа бледная и влажная. Цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких очень слабое, хрипов нет. Частота дыхания - 1 минута 25. Тон сердца глухой, ритмичный, пульс 120 В / мин., АД-90/60 мм рт. Искусство. Живот мягкий, печень по краю стеночного свода безболезненна. Лабораторные данные: ОАЦ: эритроциты-3,23 x 1012, nb-109 г / л, с.п. - 0,8, лейкоциты - 14,6 х 109, е-2%, п / я-12%, ц / я-62%, л-14%, м-10%. СОЭ-47 мм / ч Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза по методу Цилля-Нильсена: МТ (-) Диагностический тест МБТ устойчив к рифампицину G-expert (+). Результаты рентгенологического исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки в вертикальной проекции: мелкоочаговые тени малой и средней интенсивности, расположенные симметрично на всех полях легких, без признаков агрегации. Корневой узор выглядит плохо. Корни легких расширены, не структурны. Тень средостения в пределах нормы. Стеночно-диафрагмальные пазухи пустые. Задача: 1. Выявить ведущий синдром, провести дифференциальный диагноз ведущего синдрома, указав критерии сравнения (3 нозологии). 2. Сформулируйте и обоснуйте каждую часть диагноза. 3. Назначить лечение, исходя из методов лечения, указать принципы терапии (цель лечения, без лекарств, методы медикаментозного лечения). Ответ Ведущий синдром - синдром рассеянного поражения легких. Дифференциальный диагноз ставится с диссеминированным туберкулезом, карциноматозом, альвеолитом. При диссимилированном туберкулезе на рентгенограмме выявляются мелкоочаговые тени малой и средней интенсивности, симметрично расположенные по всем полям легкого, без признаков агрегации. Корневой узор выглядит плохо. Корни легких расширены, не структурны. На рентгенограмме карциноматоза при описании тени, локализация которой часто диффузная в обоих легких, имеется множество очагов среднего и большого размера, в виде хорошо округлой тени, с одинаковым четким контуром. Очаги быстро разрастаются. На рентгенограмме при альвеолите часто наблюдается утолщение базальной части легких по локализации. Усиление изображения легких, сочетание этих теней создает видимость милиарных очагов. 2. Сформулируйте и обоснуйте каждую часть диагноза. Диссеминированный туберкулез легких, острый, в стадии инфильтрации, МП (-) Растворенный туберкулез легких - пациент может контактировать с больными туберкулезом, которые работали медсестрой в больнице. Диагностический тест МБТ устойчив к рифампицину G-expert (+) .Результаты рентгенологического исследования: обнаружены без симптомов. Корневой узор выглядит плохо. Корни легких расширены, не структурны. Тень средостения в пределах нормы. Стеночно-диафрагмальные пазухи пустые. Острое начало острого заболевания, лихорадка, бледность кожи при физикальном осмотре, цианоз губ, сильная одышка в легких, хрипы, лабораторная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте. Стадия инфильтрации имеет тенденцию сливаться в фазе дезинтеграции, без ассоциации малых и средних очагов на рентгенограмме. МТ (-) не обнаружен при анализе мокроты на микобактерии туберкулеза по методу Цилля-Нильсена. 3. Назначить лечение, исходя из методов лечения, указать принципы терапии (цель лечения, без лекарств, методы медикаментозного лечения). Целью лечения является купирование клинических проявлений туберкулеза и окончательное устранение туберкулезных изменений, восстановление социального статуса и трудоспособности. Немедикаментозное лечение: режим I, II, III 10 диет Медикаментозное лечение: Проводится в два непрерывных этапа: 1) Амбулаторное лечение в интенсивной фазе проводится в противотуберкулезном диспансере 4 препаратами изониазид, рифамицин, пиразинамид, этамбутол. Если у вас понос, вместо него назначьте стрептомицин. 2) Сопутствующий этап проводится в условиях стационара и санатория.Перед этим этапом при положительной клинико-рентгенологической динамике проводится ежедневное лечение 2 препаратами в течение 4 или 7 месяцев: иозиназид + рифамицин. Фаза интенсивной терапии можно продлить на 1-2 месяца. 9. Больной С. 18 лет. Жалобы на одышку при легкой нагрузке, кашель с мокротой, повышение температуры тела. В анамнезе: неделю назад после простуды повышение температуры тела до 38,8 ° С, небольшое количество мокроты при кашле. Самостоятельно принимал жаропонижающие и отхаркивающие средства, но жар и кашель не исчезли. Появилась боль в левой половине груди, усилилась одышка. Вызвали скорую, и его доставили в больницу с диагнозом: левосторонняя плевропневмония. История жизни: проживает в общежитии, студентка колледжа. Ежегодно проходит флюорографию. В отчет не включены заболевания, ОРВИ и редко. Устраняет ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты. В детстве он болел туберкулезом. Обзор: Состояние умеренное. Кожа влажная, чистая и бледная. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, при дыхании левая половина грудной клетки остается, нижняя часть левого легкого перкуссионным звуком закрыта, в нижней части левого легкого резко снижается дыхание. Звук сердечных тонов слабый, ритмичный, АД - 120/80 мм рт. Искусство. АД-115 в минуту, пульс ритмичный. Печень и селезенка не увеличены. Данные лабораторных исследований: Общий анализ крови: эритроциты - 4,0 х 1012, Нb-137 г / л, к.п.-0,98, Лейк-11,7 х 109, э-1%, с / я-82%. , л-15%, м-2%, СОЭ-27 мм / ч. Плевральная пункция - 500 мл серозной жидкости, масса - 1030, реакция Ривальта +++, белок - 40,7 г / л, лимфоциты - 94%, мезотелиальные клетки - 5, эритроциты - 10 к / о, ТМБ не обнаружено. Анализ плевральной жидкости по G-expert TMB (+), чувствительный к рифампицину Результаты рентгенологического исследования. При рентгенологическом исследовании грудной полости в вертикальной проекции выявлено однородное потемнение высокой интенсивности левой половины грудной клетки от передней части 4-й стенки до купола диафрагмы. Грудные органы смещены вправо. Структура правого легочного корня четкая, в легочном корне обнаруживаются старые обызвествления. Участки легких чистые, без очаговых и инфильтративных изменений. Задача: 1. Выявить ведущий синдром, провести дифференциальный диагноз ведущего синдрома, указав критерии сравнения (3 нозологии). 2. Сформулируйте и обоснуйте каждую часть диагноза. 3. Назначить лечение, исходя из методов лечения, указать принципы терапии (цель лечения, без лекарств, методы медикаментозного лечения). |