БИЛЕТЫ 50 6 КУРС НА РУССКОМ (2). Отчет о клинической работе Редакция 1 Страница из 1 Билет
 Скачать 263.39 Kb.
|
|
Кислородотерапия. будесонид-суспензия ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы), плюс преднизолон 30-60 мг per os, или 90-150 мг в/в (при невозможности принять внутрь) 3. Механизм действия выбранного препарата для купирования данного состояния? 4. Какие бета2-агонисты можно назначить больной для контроля над астмой? Фенотерол Фенотерол/ипратропий 14 Билет: Выпишите рецепт на клопидогрел пациенту 46 лет с ишемическим инсультом. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Rp: "Clopidogrel" 0,075 D.t.d: №14 in tab. S: По 1таблетке 1 раз в день. При одновременном применении клопидогрела и лекарственных средств, применение которых связано с риском развития кровотечения (варфарин, блокаторы IIb/IIIa-рецепторов, ацетилсалициловая кислота, гепарин, фибрин-специфические или фибрин-неспецифические тромболитические средства, НПВП, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) имеется повышенный риск развития кровотечения вследствие их потенциального аддитивного эффекта с клопидогрелом. Лечение следует проводить с осторожностью. Так как клопидогрел метаболизируется до образования своего активного метаболита частично при помощи изофермента CYP2C19, применение лекарственных средств, ингибирующих этот изофермент, может привести к уменьшению образования активного метаболита клопидогрела. Следует избегать одновременного применения клопидогрела и мощных или умеренных ингибиторов изофермента CYP2C9 (омепразол, эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин, хлорамфеникол). Следует соблюдать осторожность при одновременном применении клопидогрела и лекарственных средств, метаболизирующихся с помощью изофермента CYP2C8 (например, репаглинида, паклитаксела) в связи с риском увеличения их плазменных концентраций. Побочные действия: — Со стороны системы крови: тромбоцитопения, гранулоцитопения, нейтропения, анемия (в том числе апластическая анемия), в единичных случаях отмечалось развитие тромботической тромбоцитопенической пурпуры (синдром Мошковица) и пурпуры Геноха-Шенлейна. — Со стороны желудочно-кишечного тракта и печени: стоматит, тошнота, рвота, нарушение пищеварения, боли в эпигастральной области, нарушения стула, гастрит и пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, возможно повышение активности печеночных ферментов и повышение уровня билирубина в крови. — Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, макулопапулезная сыпь, бронхоспазм, отек Квинке. Внутрь один раз в сутки независимо от приема пищи. Взрослые и пожилые люди суточная доза - 75 мг внутрь один раз в сутки. Больной 36 лет, диагноз: цирроз печени в исходе вирусного гепатита С, активная фаза, класс С. Отечно-асцитический синдром. Жалобы на периодические боли в правом подреберье тянущего характера, не связанные с приемом пищи, ощущение скованности в ногах по вечерам, сильные головные боли, повышенная утомляемость, похудание, тошноту, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, отрыжка. Состоит на учете по поводу хронического вирусного гепатита С, лечение не принимал. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледно-желтого цвета, сухие, тургор снижен. Живот увеличен в размере, болезненный при пальпации, особенно в правой подвздошной области, отмечается наличие свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии над желудком определяется низкий тимпанит. Размеры печени по Курлову по среднеключичной линии 20см, по передней срединной линии 15 см, по левой реберной дуге 19 см. Край печени закруглен, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью. Мочеиспускание не нарушено. Стул склонен к запорам. 1. Подберите диуретическую терапию с учетом патогенеза отечного синдрома. гипоальбуминемия Петлевые диуретики фуросемид торасемид 2. Подберите необходимые методы контроля за эффективностью и безопасностью проводимой терапии. При проведении ДТ необходим строгий контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня электролитов крови (прежде всего Na+, K+ и Mg2+), креатинина сыворотки крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а в ряде случаев гормонов (ангиотензина II, альдостерона и вазопрессина). При развитии/наличии диуретической резистентности показано определение почечной эксреции натрия 3. Какой диурез следует считать эффективным и безопасным (в отношении к принятой жидкости). У здорового взрослого человека суточное выделение мочи составляет 67—75 % от количества выпитой жидкости. Минимальный объём мочи, необходимый для выделения почкой всех продуктов метаболизма, составляет 500 мл. В связи с этим объём потребления жидкости не должен быть ниже 800 мл/сут. В условиях стандартного водного режима (потребление 1—2 л жидкости) величина суточного диуреза составляет 800—1500 мл, 4. Какие побочные эффекты выбранных диуретиков вы знаете? Со стороны сердечно-сосудистой системы: выраженное снижение АД, коллапс, тахикардия, аритмии, склонность к тромбозам, снижение объема циркулирующей крови. Со стороны центральной нервной системы: головокружение, головная боль, мышечная слабость, судороги икроножных мышц (тетания), парестезии, апатия, адинамия, слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания. Со стороны органов чувств: нарушение зрения и слуха, шум в ушах. Со стороны пищеварительной системы: анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда, тошнота, рвота, диарея, запор, холестатическая желтуха, панкреатит (обострение), печеночная энцефалопатия. Со стороны мочеполовой системы: олигурия, острая задержка мочи (у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы), интерстициальный нефрит, гематурия, снижение потенции. Со стороны эндокринной системы: снижение толлерантности к глюкозе, манифестация латентнопротекающего сахарного диабета. 15 Билет: Выпишите рецепт на тикагрелор пациенту 55 лет перенесший аортокоронарное шунтирование (АКШ) 7 месяц назад. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Rp.: Tab. "Ticagrelori" 0,09 №10 D.S. По 2 таблетки 2 раза в день Взаимодействие Повышается риск кровотечения при одновременном применении с салицилатами, непрямыми коагулянтами, глюкокортикоидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, антиагрегантами. Одновременное применение с ингибиторами CYP3A4 (нефазодон, кетоконазол, кларитромицин, атазанавир и ритонавир) приводит к повышению экспозиции тикагрелола. Одновременное применение с индукторами CYP3A4 (дексаметазон, рифампицин, фенитоин, карбамазепин и фенобарбитал) снижает эффективность тикагрелола. Центральная и периферическая нервная система: головная боль, внутричерепное кровоизлияние, спутанность сознания, парестезия. Дыхательная система: одышка, кровохаркание, носовое кровотечение. Пищеварительная система: гингивальные, желудочно-кишечные, геморроидальные кровотечения, диарея, запор. Костно-мышечная система: редко - гемартроз. Дерматологические реакции: подкожные и кожные геморрагии, кровоподтеки, зуд. Органы чувств: конъюнктивальные, интраокулярные, ретинальные кровоизлияния, вертиго. Репродуктивная система: метроррагии. Мочевыделительная система: гематурия. Местные реакции: некроз или гематома в месте введения препарата. Аллергические реакции. Принимают внутрь. Начальная однократная нагрузочная доза - 180 мг, далее - по 90 мг 2 раза/сут. Одновременно, при отсутствии специфических противопоказаний, назначают ацетилсалициловую кислоту (от 75 мг до 150 мг при постоянном приеме), ежедневно. Следует избегать перерывов в терапии. Больной К. 14 лет обратился к гастроэнтерологу с жалобами на боли в области эпигастрия, усиливающийся на голодный желудок, изжогу, отрыжку кислым и воздухом. В анамнезе язвенная болезнь ДПК. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный в области эпигастрия. Стул, диурез не нарушен. 1. Какие препараты необходимо назначить этому больному? Объясните свой выбор? Терапия первой линии (10-14 дней): • 3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин +кларитромицин; квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол. Терапия второй линии(10-14 дней): • 3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол 2. Механизм действия Н2гистаминовых блокаторов? Н2-блокаторов основан на блокировании Н2–рецепторов (называемых также гистаминовыми) обкладочных клеток слизистой оболочки желудка и снижении по этой причине продукции и поступления соляной кислоты в просвет желудка. Относятся к противоязвенным антисекреторным препаратам. 3. Какие эффекты вызывает омепрозол? антисекреторное средство Омепразол подавляет базальную и стимулированную любым раздражителем секрецию соляной кислоты на заключительной стадии. Снижает общий объем желудочной секреции и угнетает выделение пепсина. У омепразола обнаружена гастропротекторная активность, механизм которой не ясен 4. Можно ли сочетать омепразол и фамотидин? Принимать препараты вместе не следует, так как они имеют одинаковое действие и при сочетании могут привести к патологическому понижению кислотности. 16 Билет: Выпишите рецепт на ривароксабан пациенту 56 лет, для лечения тромбоза глубоких вен. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Rp.: Tab. Rivaroxabani 0,01 № 30 D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки При одновременном применении ривароксабана и сильных ингибиторов изофермента CYP3A4 и P-гликопротеина может привести к снижению почечного и печеночного клиренса и таким образом значительно увеличить AUC ривароксабана. При одновременном применении ривароксабана и ингибитора ВИЧ-протеазы ритонавира (600 мг 2 раза/сут), являющегося сильным ингибитором CYP3A4 и P-гликопротеина, приводило к 2.5-кратному увеличению средней равновесной AUC ривароксабана и 1.6-кратному повышению средней Cmax ривароксабана, что сопровождается значительным усилением фармакодинамических эффектов препарата. В связи с этим необходимо с осторожностью применять ривароксабан при лечении пациентов, одновременно получающих системные азоловые противогрибковые препараты или ингибиторы ВИЧ-протеазы. - Со стороны кровеносной и лимфатической системы: часто - анемия; иногда - тромбоцитемия. - Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - послепроцедурные кровоизлияния (включая послеоперационную анемию и кровотечение из раны; иногда - тахикардия, артериальная гипотензия (включая гипотензию при проведении процедур), кровоизлияние (включая гематомы и редкие случаи кровоизлияний в мышцы), желудочно-кишечные геморрагии (включая геметемезис, кровоточивость десен, кровотечение из прямой кишки, гематурию, кровянистые выделения из половых путей, носовые кровотечения). - Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота; редко - запор, диарея, боль в области брюшной полости, чувство дискомфорта в желудке, диспептические явления, сухость во рту, рвота; редко - нарушение функции печени. Внутрь 15 мг 2 раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в сутки до получения желаемого клинического эффекта (минимально 3 месяца) 2. Больная А., 32 года, обратилась по поводу общей слабости, утомляемости, сонливости днем. Данные жалобы отмечаются в течение месяца. При осмотре обнаружена ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос, глоссит. В легких без патологии. Пульс ритмичен, 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/75 мм рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.Месячные по 6–7 дней, обильные. Общий анализ крови: Нв – 67 г/л, эритроциты – 3,0х1012/л, ЦП – 0,7, тромбоциты – 250х109/л, лейкоциты – 5,2х109/л, СОЭ – 18 мм/ч. Диагноз: железодефицитная анемия 1. Назначьте лечение Терапия препаратами железа для приема внутрь должна проводиться в течение 3х месяцев для восполнения запасов в депо Железа (III) гидроксид полимальтозат Пероральный прием по 1 жеват. таб. х 2-3 р в день 2. Какой показатель говорит об эффективности лечения? Нарастание уровня ретикулоцитов. 3. Механизм действия назначаемого препрарата Данный макромолекулярный комплекс стабилен, не выделяет железо в виде свободных ионов, сходен по структуре с естественным соединением железа и ферритина. Благодаря такому сходству, Fe3+ из кишечника поступает в кровь только путем активного всасывания, что объясняет невозможность передозировки (и интоксикации) препаратом в отличие от простых солей железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Всосавшееся железо депонируется в связанном с ферритином виде, главным образом в печени. Позже, в костном мозге оно включается в гемоглобин. 4. Побочные действие препарата выбранными вами. При пероральной ферротерапии наиболее распространены гастроинтестинальные побочные эффекты. Они включают металлический вкус, тошноту, диарею, запор, потемнение стула 17 Билет: Выпишите рецепт на дабигатран пациенту 55 лет, для лечения тромбоза глубоких вен. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Rp.: Caps. "Dabigatran etexilate" 0,15 №30 D.S. По 1 капсуле 1 раз в сутки Совместное применение с лекарственными средствами, влияющими на гемостаз или процессы коагуляции, включая антагонисты витамина К, может существенно повысить риск развития кровотечения. При одновременном применении дабигатрана этексилата с верапамилом, назначавшимся перорально, значения Cmax и AUC дабигатрана увеличивались в зависимости от времени применения и лекарственной формы верапамила. Субстратом для транспортной молекулы Р-гликопротеина является дабигатрана этексилат. Одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина (амиодарона, верапамила, хинидина, кетоконазола для системного применения или кларитромицина) приводит к увеличению концентрации дабигатрана в плазме крови. - Со стороны кроветворной и лимфатической системы:анемия, тромбоцитопения. - Со стороны иммунной системы:реакции гиперчувствительности, включая крапивницу, сыпь и зуд, бронхоспазм. - Со стороны нервной системы:внутричерепное кровотечение. - Со стороны сосудов:гематома, кровотечение, кровотечение из операционной раны. - Со стороны дыхательной системы:носовое кровотечение, кровохарканье. - Со стороны пищеварительной системы:желудочно-кишечные кровотечения, ректальные кровотечения, геморроидальные кровотечения, боль в животе, диарея, диспепсия, тошнота, изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, гастроэзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рвота, дисфагия, повышение активности печеночных трансаминаз, нарушение функции печени, гипербилирубинемия. - Со стороны кожи и подкожных тканей:кожный геморрагический синдром. - Со стороны костно-мышечной системы:гемартроз. - Со стороны почек и мочевыводящих путей:урогенитальные кровотечения, гематурия. - Нарушения общего характера и изменения в месте проведения инъекций:кровотечения из места инъекции, кровотечения из места введения катетера В зависимости от показаний суточная доза составляет 110-300 мг. Кратность приема - 1-2 раза/сут. Схема лечения и длительность применения зависят от показаний и клинической ситуации Больной М., 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на тяжесть и дискомфорт в правом подреберье без четкой связи с приемом пищи, общую слабость, быструю утомляемость, выраженное вздутие живота. Из анамнеза известно, что больной часто употребляет алкоголь, однако отрицает злоупотребление.При осмотре состояние относительно удовлетворительное, рост 185 см, вес 76 кг. Кожные покровы смуглые, склеры желтушные. На коже груди единичные сосудистые звездочки. Отеков ног нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым нале-том у корня. Живот вздут. При пальпации болезненный в эпигастрии, правом подреберье, окружность живота 89 см. Печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии справа. Край печени заострен, уплотнен, чувствителен при паль-пации. Селезенка перкуторно увеличена – 160х100 мм, не пальпируется. В анализах крови гемоглобин до 105 г/л, АСТ 86 ед/л, АЛТ 58 ед/л, ГГТ 92 ед/л, ЩФ – 280 ед/л. Маркеры вирусных гепатитов В и С отрицательные. При УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение печени и селезенки, расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свободной жидкости. Диагноз: цирроз печени алкогольной этиологии, активная фаза. Портальная гипертения: асцит, расширение печеночной и селезеночной вен, гиперспленизм (тромбоцитопения). 1. Какие фармакологические средства необходимы больному? Обоснуйте ответ. Лекарственная терапия асцита, с учетом начальных его проявлений должна начаться с минимальных доз диуретиков (например, верошпирон 25-50 мг/сут) под контролем диуреза или массы тела, при необходимости добавлять петлевые диуретики (фуросемид). В связи с имеющимися признаками холестаза, целесообразно назначение урсодезоксихолиевой кислоты. Учитывая алкогольный генез цирроза печени, рекомендованы эссенциальные фосфолипиды и флавоноиды. 2. Укажите методы контроля эффективности и безопасности фармакотерапии. 3. Механизм действия назначаемого препрарата Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком, пролонгированного действия, конкурентным антагонистом альдостерона (минералокортикостероидный гормон коры надпочечников). В дистальных отделах нефрона спиронолактон препятствует задержке альдостероном натрия и воды и подавляет калийвыводящий эффект альдостерона, снижает синтез пермеаз в альдостерон-зависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев. Связываясь с рецепторами альдостерона, увеличивает экскрецию ионов натрия, хлора и воды с мочой, уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи. Гипотензивное действие препарата обусловлено наличием мочегонного эффекта; диуретический эффект проявляется на 2-5 день лечения. 4. Побочные действие препарата выбранными вами. Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, изъязвления и кровотечения из ЖКТ, гастрит, кишечная колика, боль в животе, запор. — Со стороны печени: нарушение функции печени. — Со стороны ЦНС: атаксия, заторможенность, головокружение, головная боль, сонливость, летаргия, спутанность сознания, мышечный спазм. — Со стороны кроветворной системы: агранулоцитоз, тромбоцитопения, мегалобластоз. — Лабораторные показатели: гиперурикемия, гиперкреатининемия, повышение концентрации мочевины, нарушение водно-солевого баланса (гиперкалиемия, гипонатриемия) и кислотно-основного равновесия (метаболический гиперхлоремический ацидоз или алкалоз). — Со стороны эндокринной системы: огрубение голоса; у мужчин — гинекомастия (вероятность развития зависит от дозы, длительности лечения и обычно носит обратимый характер), снижение потенции и эрекции; у женщин — нарушения менструального цикла, дисменорея, аменорея, метроррагия в климактерическом периоде, гирсутизм, боли в области молочных желез, карцинома молочной железы (наличие связи с приемом препарата не установлено). — Аллергические реакции: крапивница; редко — макулопапулезная и эритематозная сыпь, лекарственная лихорадка, зуд, эозинофилия, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. — Со стороны кожных покровов: алопеция, гипертрихоз. — Со стороны мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность. — Со стороны опорно-двигательного аппарата: судороги икроножных мышц. 18 Билет: Выпишите рецепт на лидокаин пациенту 65 лет с желудочковой тахикардией. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Rp.: Sol. Lidocaini 2 % 2 ml D. t. d. № 10 in ampull. S. в/в болюсно в дозе 1–2 мг/кг в течение 3–4 мин. Далее в/в капельная инфузия со скоростью 20 мкг/кг в 1 мин в 0,9% р-ре натрия хлорида в течение 24–36 ч. Токсичность лидокаина увеличивается при его одновременном применении с циметидином вследствие повышения концентрации лидокаина. Оба препарата снижают печеночный кровоток. Лидокаин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или средства, структурно сходные с местными анестетиками амидного типа (например, антиаритмическими средствами, такими как мексилетин, токаинид), поскольку системные токсические эффекты носят аддитивный характер. Повышение сывороточной концентрации лидокаина также могут вызывать противовирусные средства (например, ампренавир, атазанавир, дарунавир, лопинавир). Гипокалиемия, вызываемая диуретиками, может снижать действие лидокаина при их одновременном применении. Применение эпинефрина вместе с лидокаином может снизить системную абсорбцию, но при случайном в/в введении резко возрастает риск желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Анальгезирующий эффект местных анестетиков может усиливаться опиоидами и клонидином. Этиловый спирт, особенно при длительном злоупотреблении, может снижать действие местных анестетиков. Одновременное применение с ингибиторами МАО (фуразолидон, прокарбазин, селегинин) вероятно усиливает местноанестезирующее действие лидокаина и повышает риск снижения АД. Гуанадрел, гуанетидин, мекамиламин, триметафана камзилат повышают риск выраженного снижения АД и брадикардии. Антикоагулянты (в т.ч. ардепарин натрия, далтепарин натрия, данапароид натрия, эноксапарин натрия, гепарин, варфарин) увеличивают риск развития кровотечений. Лидокаин снижает кардиотонический эффект дигитоксина. При обработке места инъекции дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск местной реакции в виде болезненного отека. Смешивать лидокаин с другими лекарственными препаратами не рекомендуется Больной И., 48 лет, поступил в клинику с диагнозом: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка. Осложнения: ХСН II ФК, кардиогенный шок. На ЭКГ: помимо признаков инфаркта миокарда, неполная АV блокада, частые желудочковые экстрасистолии. Жалобы на острую резкую боль в области сердца, иррадирующую в левую руку, плечо, под лопатку. Состояние ухудшилось после психоэмоционального стресса. Объективно: состояние тяжелое, сознание угнетенное, кожные покровы бледные, конечности холодные. Повышено потоотделение. Границы сердца расширены, тоны сердца приглушены. ЧСС 108 в мин, неритмичные. АД 85/70. В легких влажные хрипы по всем легочным полям. Отеки на нижних конечностях. 1. Можно ли больному назначить сердечные гликозиды? Нет, так как ИБС, желудочковые экстрасистолии - относительные противопоказания к назначению сердечных гликозидов. 2. Какой фармакодинамический эффект сердечных гликозидов является противопоказанием к назначению при АV блокаде? Отрицательный дромотропный эффект (↓ проводимость в миокарде) Какой фармакодинамический эффект сердечных гликозидов является противопоказанием к назначению при желудочковых экстрасистолиях? Положительный инотропный эффект (↑ сократимость миокарда) Какой лекарственный препарат, обладающий положительным инотропным эффектом и повышающий АД вы бы назначили данному больному? Левосимендан 19 Билет: Выпишите рецепт на амиодарон пациенту 48 лет с наджелудочковой аритмией. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Больная С., 65 л. Диагноз: ХОБЛ, средней тяжести, обострение, ДН II. Жалобы на слабость, одышку при незначительной физической работе, кашель с мокротой. Болеет ХОБЛ в течение 5 лет, последнее обострение в течение недели, связывает с переохлаждением. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Грудная клетка бочкообразной формы. В легких дыхание жесткое, хрипы мелкопузырчатые, при перкуссии коробочный звук. ЧД 21 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над легочной артерией. Лабораторныепоказатели: ОАК: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 10х109/л, эозинофилы 20%, п – 2%, с – 60%, лимфоциты – 17%, моноциты – 1%, СОЭ 22 мм/час. ОАМ: относительная плотность 1024, лейкоциты 1 в поле зрения. Б/х крови: глюкоза 6 ммоль/л, креатинин 0,08 ммоль/л, АсАТ 17 ед/л, АлАТ 30 ед/л. Назначено лечение: 1) Sol. Euphyllini 2,4%-10 ml, S. Natriichloridi 0,9%-10 ml в/в 2) Tab. Enalaprili 10 мг х 2 раза 3) Aer. Atrоvent по 2 дозы 3 раза в день 4) Sultasin 1,5 х 3 раза в день, в/м 5) Tab. Bromhexini 0,008 по 2 т х 3 раза в день 1. Определите обоснованность проводимой фармакотерапии. 2. Оцените адекватность режима дозирования ЛС. 3. Каковы критерии оценки эффективности проводимой фармакотерапии. 4. Каким должен быть контроль побочного действия препаратов. 20 Билет: Выпишите рецепт на апиксабан пациенту 77 лет, весом 74 кг с неклапанной фибрилляцией предсердия. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Rp.: Tab. "Apixabanum" №10 D. S. Внутрь, по 1 табл. (2,5 мг) 2 раза в сутки независимо от приема пищи При одновременном применении апиксабана и кетоконазола (в дозе 400 мг, 1 раз/сут), являющегося мощным ингибитором как изофермента CYP3A4, так и Р-гликопротеина, наблюдалось повышение среднего значения AUC апиксабана в 2 раза и среднего значения Cmax в 1.6 раза. При данной комбинации коррекция дозы апиксабана не требуется, однако апиксабан следует применять с осторожностью у пациентов, получающих системную терапию азоловыми противогрибковыми средствами, в частности кетоконазолом, или другими мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина. Препараты, в умеренной степени снижающие скорость выведения апиксабана или ингибирующие изофермент CYP3A4 и/или Р-гликопротеин, способны привести к повышению концентрации апиксабана в плазме крови в меньшей степени. Например, дилтиазем (умеренный ингибитор изофермента CYP3A4 и слабый ингибитор Р-гликопротеина) в дозе 360 мг 1 раз/сут, приводил к повышению средних значений AUC апиксабана в 1.4 раза и средних значений Cmax - в 1.3 раза. Напроксен (ингибитор Р-гликопротеина) при применении в дозе 500 мг у здоровых добровольцев вызывал повышение средних значений AUC и Cmax апиксабана в 1.5 и 1.6 раза соответственно. При этом отмечалось повышение значений показателей свертывающей системы крови. Сочетание апиксабана с рифампицином (мощным индуктором изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина) приводило к снижению средних значений AUC и Cmax апиксабана приблизительно на 54% и 42% соответственно. По-видимому, сочетание апиксабана с другими мощными индукторами изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина (в частности, фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом или препаратами зверобоя продырявленного) может также приводить к снижению концентрации апиксабана в плазме крови. Коррекции дозы апиксабана при его комбинировании со средствами данной группы не требуется, однако комбинировать данные средства следует с осторожностью. - Со стороны системы кроветворения: часто - анемия (в т.ч. послеоперационная и постгеморрагическая, сопровождающаяся соответствующими изменениями результатов лабораторных исследований); нечасто - тромбоцитопения (в т.ч. снижение количества тромбоцитов). - Аллергические реакции: редко - гиперчувствительность. - Со стороны органа зрения: редко - кровоизлияния в ткани глазного яблока (в т.ч. кровоизлияние в конъюнктиву). - Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - кровотечение (в т.ч. гематома, вагинальные и уретральные кровотечения); нечасто - артериальная гипотензия (в т.ч. гипотензия во время процедуры). - Со стороны дыхательной системы: нечасто - носовое кровотечение; редко - кровохарканье. - Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота; нечасто - желудочно-кишечное кровотечение (в т.ч. рвота с примесью крови и мелена), наличие неизмененной крови в кале, повышение активности трансаминаз (в т.ч. АЛТ, АСТ, ГГТ), ЩФ в крови, повышение концентрации билирубина в крови; редко - ректальное кровотечение, кровотечение из десен. - Со стороны костно-мышечной системы: редко - мышечное кровоизлияние. - Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - гематурия (в т.ч. соответствующие изменения результатов лабораторных исследований). Внутрь, по 1 табл. (2,5 мг) 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Коррекция дозы препарата у пациентов пожилого возраста не требуется. Масса тела. Коррекция дозы в зависимости от массы тела пациента не требуется. Пол. Коррекция дозы препарата в зависимости от пола пациента не требуется. Раса и этническое происхождение. Коррекция дозы препарата в зависимости от расы или этнического происхождения пациента не требуется. Больной 16 лет около 2 месяцев получал препарат для лечения язвенной болезни. В результате после улучшения состояния, к концу лекарственной терапии больного начали беспокоить чувство полноты и распирания в подложечной области, тошнота и метеоризм. Отмечена компенсаторная гипергастринемия. 1. Какой препарат получал больной? 2. В чём причина компенсаторной гипергастринемии? 3. Какие имеет противопоказания? 4. Группа лекарственных веществ итерапевтическая доза препарата. 1. Омепразол. 2.Блокада «кислотного насоса» и уменьшение кислоты в желудке и ДПК 3.Гипоацидные состояния 4.Блокатор протоновой помпы 5.20мг 21 Билет: Выпишите рецепт на розувастатин пациенту 49 лет с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, для профилактики повторных сердечно-сосудистых осложнений. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. У ребенка 10 лет с язвенной болезнью 12- перстной кишки длительно получающего антацидный препарат болевой синдром полностью купирован, но на фоне лечения развился запор. 1. Какой препарат получал больной? 2.В чем причина возникновения запора? 3. Какие имеет противопоказания? 4. Группа лекарственных веществ. 1.Алюминия гидроокись, 2.Препарат, связывая в кишечнике фосфаты, вызывает запор. 3.Нарушение функции почек 4.Антациды билет: Выпишите рецепт на аторвастатин пациенту 45 лет со смешанной гиперлипидемией ІІБ типа. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Больного В.17 лет с язвенной болезнью в анамнезе длительное время беспокоит неукротимая рвота, которая не приносит улучшения состояния. В комплексной терапии многократно вводили препарат для лечения упорной рвоты. У больного возникли явления паркинсонизма. 1. Какой препарат получал больной? 2. Как объяснить данный побочный эффект? 3. Какие имеет противопоказания? 4. Группа лекарственных веществ. 1.Метоклопрамид. 2.Он блокирует центральные Д2-дофаминовые рецепторы, поэтому в больших дозах может вызвать явление паркинсонизма. 3.Дети до 14 лет с осторожностью, вождение автомобиля 4.Противорвотные препараты 5. 10 мг; в ампулах по 2 мл билет: Выпишите рецепт на амброксол в таблетках пациенту 44 лет с обострением хронической обструктивной болезни легких. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. У ребенка 5лет на фоне погрешности в пищевом режиме в течение 3 месяцев наблюдаются запоры. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы темной окраски. При перкуссии живота тимпанический звук, при пальпации болезненность в области живота, особенно в левой подвздошной области. Печень не увеличена. Диурез не нарушен. Запоры. Врач для лечения хронических запоров назначил солевые слабительные. 1 Правильна ли тактика врача? 2. Какие препараты нужно назначить этому больному и почему? 3. Какие имеет противопоказания? 4. Группа лекарственных веществ. 1.Нет. Солевые слабительные не назначаются при хроническом запоре, т. к. они действуют не только на толстый, но и на тонкий кишечник и могут вызывать нарушение всасывания питательных веществ 2.Такому больному нужен препарат, действующий только на уровне толстого кишечника (фенолфталеин и др.) 3.Заболевания почек 4.Синтетические слабительные 24 Билет: Выпишите рецепт на бисопролол пациенту 70 лет с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Больной К. 14 лет обратился к гастроэнтерологу с жалобами на боли в области эпигастрия, усиливающийся на голодный желудок, изжогу, отрыжку кислым и воздухом. Данные жалобы отмечаются в течение двух недель. В анамнезе язвенная болезнь ДПК. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. При пальпации живота болезненность в области эпигастрия. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме. 1. Какие препараты необходимо назначить этому больному? 2. Объясните свой выбор? 3. Механизм действия Н2 гистаминовых блокаторов? 4. Взаймодействие с другими препаратами? 1. Какие препараты необходимо назначить этому больному? Объясните свой выбор? Терапия первой линии (10-14 дней): • 3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин +кларитромицин; квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол. Терапия второй линии(10-14 дней): • 3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол 2. Механизм действия Н2гистаминовых блокаторов? Н2-блокаторов основан на блокировании Н2–рецепторов (называемых также гистаминовыми) обкладочных клеток слизистой оболочки желудка и снижении по этой причине продукции и поступления соляной кислоты в просвет желудка. Относятся к противоязвенным антисекреторным препаратам. 4) Совместный прием с высокими дозами антацидных лекарственных средств уменьшает абсорбцию фамотидина и других Н2-гистаминоблокаторов на 10-33 %. AUC и максимальная плазменная концентрация уменьшаются приблизительно на 20 %, что приводит к уменьшению эффективности фамотидина. В этой связи рекомендуется принимать антацидные лекарственные средства по истечении 1-2 ч после приема фамотидина. Антациды, сукральфат в высоких дозах (2 г) замедляют абсорбцию ранитидина (при одновременном применении перерыв между приемом антацидов и ранитидина должен быть не менее 1–2 ч). Курение снижает эффективность ранитидина. 25 Билет: Выпишите рецепт на амброксол в таблетках пациенту 44 лет с обострением хронической обструктивной болезни легких. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Больной В., 60 лет, поступил в клинику с жалобами на припухлость и сильные боли в лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах на обеих руках, утреннюю скованность в этих суставах, длительностью до 1,5 ч, повышение температуры тела до 37,5 °С. При осмотре названные суставы увеличены в размерах, кожа над суставами горячая на ощупь, отмечается ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов («ласты моржа»). Со слов пациента болеет уже около 6 лет, стационарно нигде не обследовался и не лечился.По поводу вышеназванных жалоб пациент в стационаре получал максимальную суточную дозу диклофенака 200 мг/сут в течение 4 дней. На фоне приема препарата отметил появление интенсивных болей в эпигастрии, тошноту, рвоту съеденным с последующим присоединением темной крови (по цвету «кофейной гущи»). 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Предложите фармакотерапию. 3. В чем причина ухудшения состояния. 4. Ваши действия. 1. Диагноз - ревматоидный артрит. 2. В качестве базисного препарата можно предложить метотрексат или препараты золота. 3. Развилась НЛР в виде эрозивно-язвенного поражения ЖКТ с кровотечением. 4. Тактика - экстренная ЭГДС, остановка кровотечения (с помощью ЭГДС, либо перорально аминокапроновую кислоту). Отмена НПВС. Назначение одной из схем противоязвенной терапии. 26 Билет: Выпишите рецепт на сальбутамол пациенту 35 лет с бронхиальной астмой с приступами бронхоспазма 2 раза в месяц. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Больная А., 65 лет, наблюдается в клинике с диагнозом - остеоартроз коленных и тазобедренных суставов. Из сопутствующих заболеваний - хронический пиелонефрит. Жалуется на боли в коленных и тазобедренных суставах при длительной ходьбе, физической нагрузке. Данные жалобы отмечает в течение месяца. По поводу основного заболевания практически постоянно принимает разные НПВС. Statuslocalis: кожа над коленными и тазобедренными суставами обычной окраски, гиперемии и гипертермии нет. При проведении лабораторных исследований обращает на себя внимание наличие большого количества эритроцитов и плоского эпителия в общем анализе мочи (макрогематурии не наблюдается). 1. В чем причина подобных изменений в анализе мочи? 2. Ваша тактика. 3. Опишите механизм действия лекарственных средств выбранными вами 4. Каковы критерии оценки эффективности проводимой фармакотерапии. 27 Билет: Выпишите рецепт на аэрозоль фенотерол/ипратропия бромид пациенту 74 лет с хронической обструктивной болезни легких. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Девушке 14 лет, страдающей анемией, были рекомендованы препараты железа. Больная опасается их принимать, так как после приема данных лекарственных препаратов у нее темнеет эмаль зубов. 1. Назначьте другой препарат железа? 2. В какой лекарственной форме их следует выдать, если учесть способность железа нарушать состояние зубной эмали? 3. Где происходит всасывание железа? 4. Какое железо лучше всасывается? 1.Драже «Ферроплекс» 2.Таблетки покрытые оболочкой, драже, капсулы 3.Всасывание железа происходит, в основном, в тонком кишечнике за счет активного транспорта. Ионизированное железо (в виде 2 -х валентного иона) захватывается клеткой слизистой оболочки кишечника, где связывается с белком апоферритином и с затратой энергии, в виде образовавшегося комплекса - ферритина транспортируется к серозной поверхности кишечника и поступает в кровь 4.2-х валентное железо 28 Билет: Выпишите рецепт на сальметерол/флутиказон пациенту 35 лет с бронхиальной астмой персистирующая средней тяжести. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. В приемное отделение больницы поступил ребенок. Со слов родителей, жалобы на плохой аппетит, не прибавляет в весе. Данные жалобы отмечаются в течение полугода. При осмотре: кожа и слизистые оболочки бледные с субиктеричным оттенком. На коже геморрагии. При лабораторном исследовании: в крови — гранулоцитопения, тромбоцитопения, иногда эозинофилия. Костный мозг богат клетками — мегалобластами (до 70 % всех эритронормобластов), анемия. Поставлен диагноз — анемия мегалобластического типа. Что вы можете рекомендовать в данном случае? Каковы критерии оценки эффективности проводимой фармакотерапии. 3. Механизм дейсвия и побочные эффекты 4. Противопоказания для препарата. 1.Цианокобаламин 2. БХ анализы 4. Механизм действия ?? Побочные эффекты - Нервное возбуждение, боли в области сердца, тахикардия 4. Противопоказания Тромбоэмболии, эритремии, эритроцитоз. 29 Билет: Выпишите рецепт на будесонид/формотерол пациенту 67 лет со средней тяжестью обострения ХОБЛ. Опишите лекарственные взаимодействия, побочные действия, способ применения и дозы данного препарата. Rp.: Aer. Budesonidi 50mkg/d D. №1 S.: По 2 ингаляции 2 раза в день. Rp: "Formoterol" 100 d. D.S. однократный вдох (12 мкг) препарата, при необходимости через минуту произвести повторный вдох. |