Аттестационные материалы на категорию по хирургии. Аттестационные материалы Илларионова А.В. (Автосохраненный). Отделение центральной аттестационной комиссии в южном федеральном округе аттестационные материалы
 Скачать 103.64 Kb.
|
Осложнения после аппендэктомии
Количество осложнений после аппендэктомиив личной практике составляет около 5,1%. Среди причин, приводящих к летальности и осложнениям, выделяют: 1)поздняя диагностика, 2) особенности течения патологического процесса у каждого индивидуума (общее состояние, пол, возраст, реактивность), 3)сопутствующие заболевания, 4) технические ошибки. Наиболее частыми осложнениями послеаппендэктомии являются: инфильтрат брюшной полости, нагноение раны, скопление серозной жидкости. Профилактикой этих осложнений является тщательная защита и бережное отношение к тканям (особенно к подкожной клетчатке) во время операции, дренирование раны резиновой полоской, отсроченные швы.Иногда достаточно зондом развести края раны и удалить скопившуюсясерому. При нагноении раны приходится снимать швы и разводить края раны, широко дренируя ее.Другим, значительно более серьезным осложнением после операции, является инфильтрат, возникновение его может быть связано с излишней травматизацией тканей во время операции или прогрессированием основного заболевания.Профилактика инфильтратов должна быть направлена на бережное отношение к тканям во время операции, широкий удобный доступ, тщательная операция, дренирование брюшной полости.Образовавшиеся инфильтраты лечат консервативно: покой, физиотерапия, антибиотики. В большинстве случаев инфильтраты подвергаются обратному развитию и постепенно исчезают, иногда может наступить абсцедирование. Предупреждение абсцессов складывается из тех же мероприятий, что и профилактика инфильтратов: удаление выпота, удаление выпавшего в брюшную полость калового камня, тщательная санация ложа отростка, широкое дренирование, антибактериальная терапия. Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо тщательно отграничивать брюшную полость, особенно при выделении гангренозного и перфоративного аппендикса, или вскрытии аппендикулярного абсцесса. При наличии гноя или мутного выпота необходимо самым тщательным образом удалить его.При наличии абсцесса необходимо его вскрыть: у мужчин через прямую кишку, у женщин через задний свод влагалища. Межкишечные гнойники обычно развивается на 7-8 день после операции по поводу деструктивного аппендицита. Признаками межкишечного абсцесса являются: общая слабость, неопределенные боли в животе, частый жидкий стул, перемежающая лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Присоединяется парез кишечника, признаки раздражения брюшины. В стадии инфильтрации межкишечных абсцессов показаны консервативные мероприятия, при абсцедировании - вскрытие и дренирование гнойника. Разрез обычно делается над абсцессом. Нередко уже во время операции в связи с инфильтрацией брыжейки возникает кровотечение при отсечении отростка. Остановка его не всегда бывает легкой. Обычно прошивание кровоточащего сосуда или его перевязка прекращают кровотечение. Неоперированный вовремя аппендицит может привести к аппендикулярному инфильтрату или абсцессу, перитониту, либо восспалительные процессы могут купироваться самостоятельно. Самым частым осложнением дооперационного периода является аппендикулярный инфильтрат. Он встречается в 0,2-2%. По данным Клесова В.И., аппендикулярный инфильтрат чаще встречается у женщин и людей пожилого возраста. У детей это осложнение встречается значительно реже. Возникает аппендикулярный инфильтрат на 3-7 сутки от начала заболевания. Тактика при поступлении больных с таким осложнением различна и зависит от конкретных условий. Если контуры инфильтрата нечеткие, если с момента заболевания прошло не более 3-4-х дней, то в это время спайки еще рыхлые, и больного можно оперировать, чаще удается аппендэктомия. При больших сроках со дня заболевания и благоприятном течении назначается консервативная терапия: постельный режим, диета, физиотерапевтические процедуры, антибиотики. При проявлении симптомов абсцедирования показана срочная операция - дренирование гнойника, при этом необходимо соблюдать осторожность и тщательно отграничивать свободную брюшную полость. Лучше, если удается вскрыть абсцесс через подпаянную париетальную брюшину, т.е, внебрюшинно. Расположение аппендикулярных инфильтратов и абсцессов может быть самым различным и зависит от расположения отростка. Наиболее частая их локализация - в правой подвздошной области, вторым по частоте местом локализации является дугласово пространство. Редким осложнением острого аппендицита в настоящее время является ретроцекальный абсцесс и забрюшинная флегмона.При диагностировании этого осложнения операция должна быть выполнена внебрюшинным доступом. А если флегмона будет обнаружена при лапаротомии, то лучше ее дренировать со стороны поясницы. Вопрос об удалении червеобразного отростка в ближайшем или отдаленном периоде после перенесенного аппендикулярного инфильтрата окончательно не решен.Часть авторов рекомендует аппендэктомию, не выписывая больного из стационара, другие предлагают аппендэктомию производить через 2-5 месяцев. Если ограничение процесса произошло не полностью, и инфекция распространилась за пределы подвздошной области, могут возникнуть межкишечные абсцессы. В этих случаях показано оперативное лечение, направленное на удаление основного источника и дренирование межкишечного абсцесса. И, если развился перитонит, источником которого явился острый аппендицит, прогноз сразу становится серьезным. Показана экстренная лапаротомия. Одним из редких и наиболее опасным осложнением является пилефлебит. В моей личной практике такое осложнение не встречалось. Лечение - массивная целенаправленная антибактериальная терапия. При образовании крупных гнойников в печени показано их дренирование. Профилактикой дооперационных осложнений при аппендиците является санитарно-просветительская работа среди населения, направленная на своевременную обращаемость и улучшение диагностики. На втором месте в личной хирургической практике по количеству проведенных операций на органах брюшной полости - операции при грыжах различной локализации. За отчетный период мною выполнено 55 грыжесечений. Из них 16 - плановые, 39 - экстренные. Таблица №10 Грыжесечения
При грыжесечении косых паховых грыж использовалась методика герниопластики по Спасокукоцкомушвами Кимбаровского, при прямых грыжах - по Постемпскому, при пупочных - по Сапежко, при вентральных послеоперационных - пластика с использованием местных тканей. Во многих статистиках смертельные исходы в основном наблюдаются в пожилом и старческом возрасте у лиц с сопутствующими заболеваниями. По данным Г.Н.Нурмухамедова и В.П.Кизинова, летальность среди больных 60-70 лет составляет 0,7% при неущемленных грыжах. Летальность у больных с ущемленной грыжей остается высокой. Так, по Ю.Ю. Джанелидзе, летальность среди больных, оперированных через 6 часов от начала заболевания – 1,9%, до 12 часов – 4%, позже 24 часов – 7,7%. Ошибки при грыжесечениях могут быть допущены на всех этапах операции: 1) повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчеревного нервов, что способствует рецидиву грыж, 2) повреждение семенного канатика, которое встречается 0,03% случаях, 3) повреждение кишечника, встречается в 0,66%, особенно при скользящих грыжах, 4) ранения мочевого пузыря. По данным литературы паховые грыжи встречаются в 75-80% (Кукуджанов Н.И., 1969 г. Иоффе Н.Л., 1978г.). Страдают преимущественно мужчины. Бедренные грыжи встречаются в 5-8%, ими страдают преимущественно женщины. Ущемление при бедренных грыжах встречается довольно часто -29-50%. Особенно трудно распознается пристеночное ущемление, что подтверждает клинический пример. Больной С., 76 лет 16.11.2014 г. в 20:00 был переведен в хирургическое отделение из терапевтического, где находился с 07.11.14 на стационарном лечении по поводу ИБС, прогрессирующей стенокардии. 16.11.14 при осмотре хирурга больной предъявлял жалобы на острую боль во всех отделах живота умеренной интенсивности, постоянного характера, тошноту, многократную рвоту. Объективно: живот симметричный, поддут, в акте дыхания участвует слабо, в правой подвздошной области – послеоперационный рубец размерами 5х0,5 см. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии, без симптомов раздражения брюшины. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяются тонкокишечные аркады, на УЗИ органов брюшной полости – гидроперитонеум, энтеростаз, диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Выставлен предварительный диагноз: Формирующаяся кишечная непроходимость. Для исключения острой кишечной непроходимости больному perosбыл дан контраст с целью оценки пассажа по ЖКТ, назначена консервативная терапия. К 08:00 17.11.14, т.е. через 12 часов контраст определялся в желудке и тонкой кишке. В связи с задержкой контраста и отсутствием положительной динамики (сохранение болей в животе, неотхождение стула и газов) 17.11.14 больному выполненооперативное лечение по экстренным показаниям в связи с острой кишечной непроходимостью. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлено пристеночное ущемление петли подвздошной кишки в правом паховом канале. Ущемленная петля освобождена, признана жизнеспособной. Произведено ушивание грыжевых ворот со стороны брюшной полости, послойное закрытие лапаротомной раны. Послеоперационный диагноз: Ущемленная паховая грыжа справа с пристеночным ущемлением подвздошной кишки, осложненная острой тонкокишечной непроходимостью. Пупочные грыжи ущемляются в 15-30% (Федоров В.Д., Максимов В.И, 1972г., Матяшин И.М., 1978г.). Проблема герниопластики остается актуальной. Основным направлением в этой области является индивидуальный подход к выбору оперативного метода. Ежегодно в стране оперируется более 46 тысяч больных, поэтому оказание помощи им является одной из первоочередных задач. В предоставленном отчете по количеству операций на органах брюшной полости ушивание прободных язв желудка и ДПК занимает третье место. Перфоративная язва - одно из наиболее грозных осложнений язвенной болезни. Среди других осложнений язвенной болезни перфорация язвы стоит на первом месте по непосредственной угрозе жизни и по быстрому развитию драматической ситуации. Частота перфоративных язв, по данным разных авторов, колеблется в довольно широких пределах. По мнению Скрипниченко Д.Ф., это заболевание уступает только острому аппендициту, ущемленной грыже и острой кишечной непроходимости, а частота оперативных вмешательств при перфорации, стоит на третьем месте после аппендэктомии и грыжесечения. По данным Альперовича Б.И., количество оперативных вмешательств по данной нозологии уступает лидерство аппендэктомиям и холецистэктомиям. Мною за три года проведено 12 операций. Объем вмешательства ограничивался ушиванием прободного отверстия с укреплением линии швов прядью сальника, санацией, дренированием брюшной полости. В моей практике не использовалась методика радикальной дуоденопластики. Во-первых, она требует прецизионной техники, во-вторых, производится ведущими хирургами отделения. Возрастающее количество больных с язвенной болезнью влечет за собой увеличение и количества осложнений хронических язв.В связи с этим актуальным становится освоение методики мостовидной дуоденопластики, органосохраняющих операций, различных форм резекций желудка. Далеко не последнее место в моей работе занимает гнойная хирургия. Инфекция в хирургии всегда былазаболеванием, лежащим в основе патологических процессов более, чем у одной трети больных хирургического стационара. Гнойные процессы вызываются различными микроорганизмами. Введение антибиотиков в хирургическую практику породило надежду, что хирургическая инфекция, как проблема, будет решена. Эта надежда не оправдалась. В настоящее время интерес к гнойным заболеваниям повышен повсюду. В лечении больных с гнойной инфекцией я использую современные взгляды на этиологию, патогенез гнойной специфической и неспецифической инфекции, лечебные подходы и требования к хирургической тактике. Все чаще встречаются в хирургической практике анаэробная неклостридиальная инфекция. Это напрямую связано с изменением микробных ассоциаций аэробов и анаэробов, возникшее в результате широкого применения антибиотиков, а также аллергизации населения. За три последних года мною пролечено 3 больных с данной инфекцией. Сложности оперативного лечения связаны с требованиями радикальности. Адекватное лечение невозможно без использования больших фигурных разрезов S- образной и Т-образной или крестообразной форм. Длина фигурных разрезов должна распространяться на всю область инфильтрации и коллатерального отека. Вскрываются все затеки, иссекаются некротизированные, имбибированныеихорознымэссудатом инфильтрированные ткани. По рекомендациям ведущих гнойных хирургов края, я использую препаровку кожных лоскутов в сторону, стараюсь щадить их кровообращение. Этим достигается хорошее дренирование раны. К сожалению, остановить распространение инфекции после первой операции удается далеко не всегда.У одной больной с обширной флегмоной правого бедра, страдающей наркоманией более 10 лет, развитие полиорганной недостаточности и смерть не остановили и повторные вмешательства. На основе личной практики в лечении данной группы больных я сделал следующие выводы: 1) неклостридиальная анаэробная инфекция часто возникает как осложнение у больных с сопутствующей патологией - сахарный диабет, иммунодефицит; 2) несмотря на широкие разрезы, достаточное дренирование раны не гарантирует локализацию инфекции, поэтому ежедневный контроль обязателен для контроля распространения инфекции; 3) местное лечение должно сопровождаться мощной общеукрепляющей терапией: (переливание плазмы, антибактериальная терапия и инфузионнаядезинтоксикационная терапия); 4) несмотря на доступность литературы, врачебной настороженности, в практике общих хирургов часто встречаются ошибки по своевременной диагностике данной группы инфекции. Особую сложность представляют больные с хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета. Демонстрацией служит клинический пример. Больная С., 57 лет была доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение Крымской ЦРБ 19.05.2014 г.в 21:40через пять суток с начала заболевания с диагнозом: Острый аппендицит? При осмотре дежурным хирургом обнаружена припухлость в области передней брюшной стенки слеваразмерами 25х10 см,боль умеренной интенсивности, постоянного характера, покраснение кожи там же, повышение температуры тела до 38,5°С. Выставлен предварительный диагноз: Обширная флегмона передней брюшной стенки.19.05.2014 г. в 23:20 - 00:00 больной по экстренным показаниям выполнено оперативное лечение в объеме хирургической обработка флегмоны. При операции выявлен обширный некроз подкожной жировой клетчатки, ихорозное пропитывание. Выполненанекрэктомия в пределах здоровых тканей. После операции проводились ежедневные перевязки. 22.05.14 в 15 часов 25 мин больной выполнена этапная хирургическая обработка ввиду прогрессирования некроза. Больная получала антибиотикотерапию, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. При обследовании у больной выявлен сахарный диабет. 27.05.14 ввиду ухудшения течения раневого процесса больной выполнена очередная этапная хирургическая обработка, во время которой состояние больной резко ухудшилось и больная впала в кому, была переведена в АРО.Несмотря на проводимое лечение в условиях АРО пациентка умерла 29.05.14 в 21 час 30. После вскрытия установлен патологоанатомический диагноз - Основной:Обширная флегмона передней брюшной стенки. Осложнение: Сепсис. Левосторонняя пневмония. Анемия. Сопутствующие: Сахарный диабет средней степени тяжести, диабетический нефросклероз. Концентрическая гипертрофия миокарда. Мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Застойная сердечная недостаточность. Дисциркуляторная энцефалопатия. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга. Другая немаловажная проблема гнойной хирургии - лечение больных сахарным диабетом с декомпенсированной ишемией конечности. Мной пролечено 32 больных, 11 из них имели диабетические флегмоны нижних конечностей, 14 - ограниченные сухие некрозы пальца, 7 - сухую гангрену дистальной части конечности. Техническое обеспечение хирургического отделения не позволяет проводить объективизацию микрокровотока в сегментах конечности. Поэтому операция выбора при гангрене конечности является ампутация бедра в средней трети.Мною произведено 18 ампутаций нижней конечности на уровне бедра. Структура летальности представлены в таблице. Таблица №11 Причина летальности после ампутаций по поводу диабетической гангрены нижней конечности
Высокий уровень летальности обусловлен тяжестью соматических заболеваний пациентов этой группы (средний возраст больных, перенесших операцию ампутации - 72 года), тяжестью течения основного заболевания. По данным кафедры общей хирургии КубГМУ, летальности после ампутации на уровне голени и бедра- 40,7%.Первичным натяжением рана культи зажила у 8 больных (65%), вторичным натяжением у 5 больных (35%). Потребность в реампутации не возникали. Оптимизация результатов лечения гнойных и ишемических осложнений сахарного диабета достигается использованием современных взглядов на течение гнойных процессов данной группы больных. Так, пораженные пальцы удаляются с высоким усечением плюсневых костей и сухожилий. Глубокие флегмоны стопы вскрывались из широких разрезов в пределах здоровых тканей, с обязательным вскрытием затеков, некрэктомией, подшиванием краев кожи для обеспечения адекватного дренирования. Эти больные требуют тщательных ежедневных перевязок 2-3 раза в день с туалетом раны, использованием всех доступных способов очищения раны:физические, механические, химические. Мощная антибактериальная терапия является важным, но не единственным фактором медикаментозной терапии. Большое внимание уделяю коррекции гликемического профиля. Разорвать порочный круг - один из важных принципов патогенетического лечения. Длительное течение раневого процесса истощает больных, поэтому обязательно использую заместительную, общеукрепляющую, микроциркуляторную терапию. Хирургическое и медикаментозное лечение не являются конкурирующими или взаимозаменяющими методами лечения. Их нужно рассматривать только как взаимодополняющие компоненты комплексной терапии. И все же в подавляющем большинстве случаев лишь оперативное лечение может обеспечить необходимое условие для оптимального течения заболевания. Подобный подход ко всем больным сахарным диабетом, имеющим гнойно-септические заболевания любой локализации. Эти больные госпитализируются для стационарного комплексного лечения. Лечение амбулаторное расценивается как тактическая ошибка. В ряде случаев больных пришлось направлять в отделение гнойной хирургии ККБ №1. Использование методики ксенотрансплантации островковых клеток позволяет вывести лечение больных сахарным диабетом на качественно новый уровень. Принцип радикальности - гарантия безрецидивного течения ряда гнойных заболеваний. Это эпителиальные копчиковые ходы, копчиковые кисты, парапроктиты. При лечении эпителиальных копчиковых ходов, копчиковых кист использую методику НИИ проктологии - иссечение патологического субстрата в пределах здоровых тканей с подшиванием краев кожи к дну раны. При лечении парапроктита основной этап операции - иссечение анальной крипты, которая оказалась входными воротами инфекции. Таблица №12 Радикальные операции при гнойных заболеваниях
Летальности в данной группе нет, структура осложнений представлена только рецидивами и только по одной нозологии – эпителиальный копчиковый ход. На 20операций имелось 2 повторных обращения в период от одного месяца до года. Это составило 10% от количества оперированных больных по данному заболеванию. При анализе причин рецидивов намечены пути снижения процента осложнений. Радикальность не теряет своей актуальности при глубоких парапроктитах. Стремление заживить рану от дна оправдывает длительное пребывание больных в отделении. Лечение гнойных заболеваний - ежедневная практика общего хирурга. Гнойные процессы уверено держат первенство среди всех хирургических заболеваний. Мноюоказана помощь 300 больным с гнойной инфекцией (кроме учтенных выше). Таблица №13 Операции при гнойных заболеваниях
Непосредственно от гнойных процессов, вызванных банальной инфекцией, летальных случаев не было. Как осложнение рассматриваю случаи, потребовавшие дополнительных вмешательств при появлении признаков недостаточного дренирования гнойника. Признаки характерны: замедление процесса заживления, сохранение местной воспалительной реакции, продолжающиеся гнойное отделяемое, общая реакция организма на гнойный процесс. Объем вмешательства ограничивался, как правило, хирургической обработкой с целью выявления затеков, санацией и дренированием гнойника.Всего повторных вмешательств 5% - 16 случаев на 300 прооперированных больных. Пути снижения уровня осложнений: ежедневный контроль с санацией гнойных очагов, отказ от раннего извлечения дренажей, использование всех средств борьбы с инфекцией. В практике общего хирурга часто приходится сталкиваться с термическими ожогами. Больные с обширными повреждениями лечатся в условиях реанимации до выведения из шока. В последующем - лечение в общем отделении при наличии неглубоких ожогов или ограниченных ожогов неопасной локализации. Больные с глубокими, обширными повреждениями кожных покровов направляются в ожоговый центр ККБ №1. В хирургическом отделении Крымской ЦРБ имеется дерматом. Мною освоена методика аутодермопластики свободным расщепленным лоскутом. Применена у 6 больных. Наилучший результат достигнут у соматически здоровых больных - 3 случая. У 2 больных в результате недооценки степени раневого истощения, лоскуты не прижились. Это потребовало дермопластик с параллельной стимулирующей заместительной терапией: переливание плазмы, витаминотерапии. У одного больного с сопутствующим сахарным диабетом, лоскуты не прижились. В этом случае использовались другие методики дермопластики. Экстренная помощь оказывается также и травматологическим больным. Первое место занимают первичные хирургические обработки. Тщательность выполнения определяет дальнейшее течение раневого процесса. Если учесть, что бытовые и производственные травмы поражают работоспособное население, то оказание квалифицированной помощи приобретает социальное значение. Для лечения ран на лице я овладел и применил на практике в четырех случаях методику наложения косметического внутрикожного шва. Получены хорошие косметические и функциональные результаты. На втором месте по числу оказанной помощи - больные с переломами костей различной локализации. В зависимости от лечебной тактики больные с переломами костей подразделяются на четыре группы. Первую группу составляют больные, не требующие стационарного лечения. Объем оказываемой помощи - обезболивание, иммобилизация. В дальнейшем - амбулаторное лечение. Другую группу составляют больные, которым может потребоваться оперативная помощь в случае безуспешных закрытых репозиций, нестабильных переломах. Таким больным выполняются репозиции костных отломков с иммобилизацией и госпитализация для стационарного лечения. Третью группу составляют больные, которым показано оперативное лечение. Как правило, это больные с переломами крупных трубчатых костей. При поступлении им выполняется скелетное вытяжение как этап подготовки к операции остеосинтеза. Четвертую группу составляют больные, требующие специального лечения в экстренном порядке. Как правило, это больные с открытыми переломами конечностей, черепно-мозговыми травмами, повреждениями ребер с ранением легкого. Для оказания помощи больным с черепно-мозговой травмой приглашается травматолог. Всем остальным оказывается экстренная помощь дежурной бригадой. Производится первичная хирургическая обработка, открытые переломы переводятся в закрытые, иммобилизация либо гипсовая, либо скелетным вытяжением. Больным с травматическим пневмотораксом производится пункция грудной полости или накладывается дренаж по Бюлау. Для исключения повреждения внутренних органовпроизводится УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей, перикарда (т.н. «FAST-протокол»). В своей практике я широко использую FAST-протокол. Обязательно провожу у больных с сочетанными травмами головы и живота, у больных с повреждениями ребер в проекции селезенки и печени. Благодаря активной тактике диагностики, в моей практике нет случаев поздней диагностики внутрибрюшного кровотечения. Эта эффективная методика позволила своевременно и точно поставить диагноз в 100 % случаях. Список операций, не вошедших в другие разделы (всего 20): - диагностическая лапаротомия - 5 - спленэктомия - 2 - шов сухожилия - 8 - трахеостомия - 2 - деторсия слепой кишки по поводу заворота - 1 - висцеролиз по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости – 2 Список операций, в которых участвовал в качестве ассистента (всего 115): - гастростомия - 6 - мостовидная дуоденопластика - 12 -холецистэктомия - 48 -наложение холедоходуоденального свища - 1 - гемиколэктомия - 2 -устранение спаечной непроходимости - 13 -резекция тонкой кишки при различных заболеваниях - 9 -релапаратомии при прогрессирующем перитоните -5 -эмболэктомия- 8 - флебэктомия – 11 Таблица №14 Анализ послеоперационной летальности
Показатель послеоперационной летальности на личном материале (1,7%) ниже, чем по хирургическому отделению (3,3%), что, вероятно, связано с тем, что наиболее тяжелую группу больных, как правило, оперирует заведующий отделением. По Краснодарскому краю послеоперационная летальность в группе экстренных больных составляет 2,1%. Причины, неблагоприятно влияющие на исходы лечения: увеличение контингента больных поджилого и старческого возраста; - увеличение болных с поздними сроками госпитализации от начала заболевания; - тяжелаясопутствующая патология. |
Год