ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ лор Клинические протоколы лечения2021. лор. Отоларингология
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Немедленно обратиться к врачу при остром синусите необходимо в следующих случаях: 1. При нарастании головной боли. 2. При появлении покраснения, припухлости, отека век с одной стороны, затруднении движения глаза. 3. При возникновении тошноты, рвоты, не связанной с приемом пищи, боли в шее (затылке) при попытке наклонить голову кпереди. 4. При неэффективности назначенного лечения в течение 2 дней. 43 ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ 44 ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Заболевание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2. Диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.1. Жалобы и анамнез заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.2. Осмотр врача . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 2.3. Предварительный и дифференциальный диагноз . . . . . . . . 47 2.4. Критерии направления на срочную госпитализацию . . . . . . 47 2.5. Обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 2.6. Консультации специалистов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 2.7. Постановка клинического диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.8. Показания для направления (для дальнейшего ведения пациента) . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.9. Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза . . . 50 3. Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.1 . Немедикаментозное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.2 . Медикаментозное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.3 . Показания к хирургическому лечению . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.4 . Критерии оценки качества лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4. Наблюдение и ведение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.1. Хроническое течение заболевания. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.2. Обострение хронического заболевания . . . . . . . . . . . . . . 55 4.3. Острое заболевание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5. Регистры по заболеванию. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.1. Требования к регистру по заболеванию . . . . . . . . . . . . . . 56 6. Схемы ведения пациентов в алгоритмическом виде . . . . . . .57 6.1. Схема первичного приема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 6.2. Схема ведения пациента с хроническим заболеванием . . . . 59 7. Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 7.1. Состав Клинического комитета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 7.2. Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.3. Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.4. Термины и определения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.5. Приложение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 45 1 / ЗАБОЛЕВАНИЕ Острый тонзиллит (ОТ) − острое инфекционное заболевание, вызываемое стрептококками, реже другими микроорганизмами и вирусами, характеризующееся воспалительными изменениями в лимфоидной ткани глотки, чаще в небных миндалинах. Код/коды по МКБ-10, название диагноза/диагнозов: • J03.0 − Острый стрептококковый тонзиллит; • J03.8 − Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями; • J03.9 − Острый тонзиллит неуточненный. 2 / ДИАГНОСТИКА 2.1. Жалобы и анамнез заболевания Жалобы: • боль в горле или дискомфорт, усиливающиеся при глотании; • иррадиация боли в горле в уши; • першение, жжение в горле; • затруднение и боль при глотании пищи и воды; • затруднение и болезненность при открывании рта; • увеличение подчелюстных лимфоузлов; • слабость, озноб; • повышение температуры тела; • головная боль; • боль в мышцах и суставах. 46 Анамнез заболевания: • анамнез контакта с больным ОТ; • острое начало заболевания. 2.2. Осмотр врача Общее состояние: Повышение температуры тела, бледность кожных покровов, слабость, потливость, лимфаденит подчелюстной. Локальный статус: Катаральная ангина: гиперемия, отек слизистой оболочки ротоглотки, миндалин * , петехиальная энантема. Фолликулярная ангина: гиперемия и отек слизистой оболочки рото- глотки, миндалин. Наличие желтых просовидных точек в виде гнойных очагов * . Лакунарная ангина: гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки, миндалин. Расширение лакун миндалин, гнойное отделяемое в лакунах, гнойный экссудат и налеты могут распространяться на соседние лакуны, образуя широкие сливные налеты * . Язвенно-некротическая ангина: гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки, миндалин. Миндалины покрыты белесовато-серым налетом, при отторжении которых образуются язвы с неровными краями * , эти воспалительные изменения могут распространяться на слизистую рото- глотки. Выражен шейный лимфаденит. Ангина Симановского−Плаута−Венсана: поверхностные изъязвления * , покрытые грязно-серым налетом, процесс односторонний * . Герпетическая ангина: гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки, миндалин, наличие подэпителиальных узелков * на слизистой ротоглотки и миндалин. Флегмонозная ангина: гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки, миндалин, наличие внутритонзиллярного абсцесса * . * Значком и выделенным шрифтом помечен основной дифференциально- диагностический признак. 47 2.3. Предварительный и дифференциальный диагнозы Предварительный диагноз: Острый тонзиллит (ангина). Дифференциальный диагноз: Герпесвирусная ангина, мононуклеоз, паратонзиллярный абсцесс, лейкоз, агранулоцитоз, дифтерия, скарла- тина, корь, рак, туберкулез, сифилис. 2.4. Критерии направления на срочную госпитализацию 1. Выраженные симптомы интоксикации: повышение температуры более 39,0 ºС, симптомы менингизма: судороги, спутанность сознания, све- тобоязнь, падение АД, сильная головная боль, симптомы обезвожи- вания: помрачение сознания, слабый пульс, снижение артериального давления, цианоз. 2. Затруднение открывания рта, появление инфильтратов в паратонзил- лярной области, на шее и в подчелюстной области. 3. Неэффективность терапии более 3 дней. 4. Одышка (в результате резкого отека миндалин и нарушения носового дыхания). 5. Социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов − детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и т. п.). 6. Наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса (заболевания почек, сахарный диабет, ревматические заболевания, заболевания сердца, иммуносупрессивное состояние). Описание состояний для ургентной госпитализации: Повышение температуры более 39,0 ºС, судороги, спутанность сознания, светобоязнь, падение АД, сильная головная боль, цианоз, одышка, резкое затруднение открывания рта, появление инфильтратов на шее, в паратон- зиллярной области. 48 2.5. Обследования Лабораторные: • клинический анализ крови; • общий анализ мочи; • бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corynebacterium diphteriae); • бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-аэробные микроорганизмы; • определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам; • экспресс-тест для определения in vitro B-гемолитического стрепто- кокка группы A (стрептатест). Инструментальные: • ЭКГ; • ЭХО-КГ. 2.6. Консультации специалистов • Инфекционист. Показания: выраженные симптомы интоксикации (повышение температуры более 39,0 °С), симптомы менингизма (судо- роги, спутанность сознания, светобоязнь, падение АД, сильная голов- ная боль), симптомы обезвоживания (помрачение сознания, слабый пульс, снижение артериального давления, цианоз). • Оториноларинголог. Показания: затруднение открывания рта, отек и инфильтрация тканей паратонзиллярной области, инфильтраты на шее, затруднение дыхания. • Ревматолог. Показания: боли в суставах, изменение суставов. • Кардиолог. Показания: изменения на ЭКГ. • Нефролог. Показания: патологические изменения показателей ана- лиза мочи. • Гематолог. Показания: изменения в клиническом анализе крови, агра- нулоцитоз, атипичные клетки в клиническом анализе крови. 49 2.7. Постановка клинического диагноза Основной диагноз Острый тонзиллит (ангина) – устанавливается на основании жалоб, анам- неза заболевания, данных клинического осмотра, результатов лаборатор- ных и инструментальных исследований. Сопутствующая патология Устанавливается (при ее наличии) на основании жалоб, анамнеза забо- левания, данных клинического осмотра, консультаций специалистов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. 2.8. Показания для направления (для дальнейшего ведения пациента) • К ВОПу: неосложненное течение острого тонзиллита. • К специалисту в амбулаторном звене: • Оториноларинголог. Показания: затруднение открывания рта, отек и инфильтрация тканей паратонзиллярной области, инфиль- траты на шее. • Ревматолог. Показания: изменение суставов. • Кардиолог. Показания: изменения на ЭКГ. • Инфекционист. Показания: тяжелое течение ангины. • Нефролог. Показания: патологические изменения показателей анализа мочи. • Гематолог. Показания: изменения в клиническом анализе крови, агранулоцитоз, атипичные клетки в клиническом анализе крови. • К специалисту в референс-центр больницы согласно схеме марш- рутизации пациентов. При наличии симптомов артрита, заболевания почек, изменений на ЭКГ, клинического анализа крови, атипичного течения заболевания, для решения вопроса о плановой тонзиллэкто- мии, для решения вопроса о внесении пациента в регистр. 50 2.9. Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза • Обследование выполнено в полном объеме: фарингоскопия, кли- нический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, бактериологиче- ское исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corynebacterium diphteriae), бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно- аэробные микроорганизмы, определение чувствительности микроор- ганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. • Доля обследований, проведенных в установленный срок. Срок про- ведения посева с миндалин – первые сутки, анализов крови, мочи – 2 дня, ЭКГ − на 7-й день, ЭХО-КГ – на 10-й день. 3 / ЛЕЧЕНИЕ 3.1. Немедикаментозное лечение Постельный режим, диета – стол № 13, обильное питье. 3.2 Медикаментозное лечение Схема для ВОПа: Анатомо- терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата Усред- ненный показа- тель частоты предо- ставления Единицы изме- рения ССД СКД Другие препараты для местного лечения заболе- ваний полости рта Бензидамин 0,05 мг 12 120 Антибиотик − пенициллин полусинтетический Амоксициллин 0,2 мг 2000 10 000 51 Анатомо- терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата Усред- ненный показа- тель частоты предо- ставления Единицы изме- рения ССД СКД Комбинации пенициллинов, включая комби- нации с ингибито- рами бета- лактамаз Амоксициллин+ [Клавулановая кислота] 0,2 мг 1500+375 10 500+ 2625 Пенициллин Бензатина бензилпени- циллин 0,1 ЕД 2 400 000 2 400 000 Цефалоспорины 1-го поколения Цефазолин 0,05 мг 3000 21 000 Цефалоспорины 3-го поколения Цефиксим 0,1 мг 400 2800 Цефдиторен мг 400 4000 Макролиды Джозамицин 0,15 мг 1000 10 000 Кларитромицин мг 1000 10 000 Производные триазола Флуконазол 0,01 мг 100 700 Прочие противовирусные препараты Имидазолилэта- намид пентанди- овой кислоты 0,3 мг 90 450 Интерфероны Интерферон альфа 0,12 МЕ 2 000 000 20 000 000 52 Анатомо- терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата Усред- ненный показа- тель частоты предо- ставления Единицы изме- рения ССД СКД Производные уксусной кислоты и родственные соединения Диклофенак 0,5 мг 100 500 Кеторолак мг 80 800 Производные пропионовой кислоты Ибупрофен 0,3 мг 1400 2800 Анилиды Парацетамол 0,2 мг 2000 8000 Препараты для лечения забо- леваний горла Грамицидин С+ Оксибупрока- ин+Цетилпири- диния хлорид 0,6 мг 9+0,6+3 63+4,2+21 Антисептические препараты Аллантоин+ Повидон-Йод 0,4 мл 10 130 Бензокаин+ Цетилпиридиния хлорид мг 40+8 400+80 Бензоксония хлорид+ Лидокаин мг 6+6 30+30 Бензилдиме- тил[3-(миристо- иламино)пропил] аммоний хлорид, моногидрат мл 10 100 Биклотимол мг 70 350 Гексализ таблетка 6 60 Гексорал табс таблетка 8 80 Амилметакрезол+ Дихлорбензи- ловый спирт мг 3,6+1,8 36+18 Гексэтидин мл 10 100 Хлоргексидин мл 10 100 53 Анатомо- терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата Усред- ненный показа- тель частоты предо- ставления Единицы изме- рения ССД СКД H1-гистаминовых рецепторов блокатор Дифенгидрамин 0,1 мг 50 250 H1-гистаминовых рецепторов блокатор Хлоропирамин 0,1 мг 40 200 Производные пиперазина Цетиризин 0,3 мг 5 25 Другие антигистаминные средства системного действия Дезлоратадин 0,2 мг 2,5 25 Лоратадин мг 5 50 Схема для специалиста в амбулаторном центре Та же схема. 3.3. Показания к хирургическому лечению Наличие паратонзиллярного абсцесса. 3.4. Критерии оценки качества лечения • Срок назначения лечения (фактический/в соответствии с утвержден- ными нормами): лечение назначено в первые сутки. 54 • Показатели качества лечения (в начале/в конце лечения): динамика симптомов заболевания, улучшение на 3-и сутки. • Временные промежутки оценки эффективности лечения по заболева- нию: 3-и, 7-е сутки. 4 / НАБЛЮДЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ 4.1. Хроническое течение заболевания Диспансерное наблюдение • Срок: 2 года. • Кратность осмотра: 1 раз в 6 месяцев. • Исследования: анализ крови на АСЛО, СРБ, РФ, ЭКГ, общий анализ мочи, клинический анализ крови. • Консультации: врач-оториноларинголог 2 раза в год, кардиолог, нефролог, ревматолог – при наличии дополнительной симптоматики (поражения сердца, почек, суставов). • Медикаментозное лечение: не проводится. • Процедуры: не проводятся. Включение пациента в регистр. Показания: два и более ОТ в год, ослож- ненное течение ОТ, наличие содержимого в лакунах миндалин, регионар- ный лимфаденит. • Профилактика: повышение холодовой резистентности у пациента. • Информирование и обучение: см. Приложение 7.5. «Профилактика острого тонзиллита». Маркеры критических состояний и условия передачи на следующий уровень ведения: • Ревматолог. Показания: изменение суставов. • Кардиолог. Показания: изменения на ЭКГ. • Нефролог. Показания: патологические изменения показателей ана- лиза мочи. 55 4.2. Обострение хронического заболевания Причины: переохлаждение, контакт с больным стрептококковой инфек- цией, вирусной инфекцией, без видимой причины. Обследование: • клинический анализ крови; • общий анализ мочи; • ЭКГ; • бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corynebacterium diphteriae); • бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-аэробные микроорганизмы; • определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. Схема лечения: та же, что при ОТ. 4.3. Острое заболевание Кратность приемов: 1, 3, 7-и сутки. Исследования: • клинический анализ крови; • общий анализ мочи; • ЭКГ; • бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corynebacterium diphteriae); • бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-аэробные микроорганизмы; • определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам; |