ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ лор Клинические протоколы лечения2021. лор. Отоларингология
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ Клинические протоколы лечения Согласовано: Крюков А. И. − главный внештатный специалист оториноларинголог ДЗМ, директор ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», член-корр. РАН, Заслуженный деятель науки РФ, д. м. н., профессор Правительство Москвы Комплекс социального развития города Москвы Департамент здравоохранения города Москвы АНО «Центр аналитического развития социального сектора» Крюков А. И., Романенко С. Г., Дайхес Н. А., Карнеева О. В., Гуров А. В., Носуля Е. В., Артемьева-Карелова А. В., Красникова Д. И., Поляева М. Ю., Тимофеева М. Г., Товмасян А. С., Шадрин Г. Б. СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ Клинические протоколы лечения Москва 2021 Организация-разработчик: АНО «Центр аналитического развития социального сектора» Рецензент: Свистушкин В. М. – заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сечено- ва», главный внештатный оториноларинголог Центрального федерального округа России, д. м. н., профессор. С 34 Система поддержки принятия врачебных решений. Отоларингология: Кли- нические протоколы лечения / Составители: А. И. Крюков, С. Г. Романенко, Н. А. Дайхес [и др.]; ответственный редактор О. А. Пивоварова. – М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. – 68 с. Данные методические рекомендации предназначены для руководителей, заведую- щих отделениями отоларингологии, врачей-отоларингологов, врачей общей прак- тики и врачей-терапевтов. Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответ- ствующего разрешения. УДК 616-08:616.21 ББК 53.0/57.8 С 34 © Департамент здравоохранения города Москвы, 2021 © АНО «Центр аналитического развития социального сектора», 2021 © ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021 ISBN 978-5-907404-15-1 ISBN 978-5-907404-15-1 УДК 616-08:616.21 ББК 53.0/57.8 Составители: Крюков А. И. – главный внештатный специалист оториноларинголог ДЗМ, директор ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», член-корр. РАН, Заслуженный деятель науки РФ, д. м. н., профессор. Романенко С. Г. – заведующая научно-исследовательским отделом микрохирургии гортани и фониатрии ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», к. м. н. Дайхес Н. А. − главный внештатный специалист оториноларинголог Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор ФГБУ НКЦО ФМБА России, член-корр. РАН, Заслуженный деятель науки РФ, д. м. н., профессор. Карнеева О. В. − заместитель директора по учебной и научной работе ФГБУ НКЦО ФМБА России, д. м. н. Гуров А. В. − профессор кафедры оториноларингологии им. академика Б. С. Преоб- раженского лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н. Носуля Е. В. − руководитель учебного отдела ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ» д. м. н., профессор. Артемьева-Карелова А. В. − научный сотрудник отдела эпидемиологии, методоло- гии и научного прогнозирования ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», к. м. н. Красникова Д. И. − старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела микрохирургии гортани и фониатрии ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», к. м. н. Поляева М. Ю. − научный сотрудник научно-исследовательского отдела пато- логии верхних дыхательных путей и ринофациальной хирургии ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», к. м. н. Тимофеева М. Г. – заведующая отделом эпидемиологии, методологии и научного прогнозирования ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ». Товмасян А. С. − старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела патологии верхних дыхательных путей ринофациальной хирургии ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», к. м. н. Шадрин Г. Б. − старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела сурдологии и патологии внутреннего уха ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», к. м. н. СОДЕРЖАНИЕ ОСТРЫЙ ОТИТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ОСТРЫЙ СИНУСИТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 ОСТРЫЙ ОТИТ ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Заболевание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. Диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.1. Жалобы и анамнез заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.2. Осмотр врача . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.3. Предварительный и дифференциальный диагноз . . . . . . . . . 8 2.4. Критерии направления в референс-центр . . . . . . . . . . . . . . 9 2.5. Описание состояний для ургентной госпитализации . . . . . . . 9 2.6. Обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.7. Консультации специалистов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.8. Постановка клинического диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.9. Показания для направления к специалисту в референс-центр больницы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.10. Критерии оценки качества постановки диагноза . . . . . . . . . . 11 3. Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.1. Немедикаментозное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.2. Медикаментозное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.3. Показания к хирургическому лечению . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.4. Критерии оценки качества лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4. Наблюдение и ведение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.1. Хронические пациенты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.2. Нехронические пациенты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.3. Острое заболевание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5. Схемы ведения пациентов в алгоритмическом виде . . . . . . . 18 5.1. Схема первичного приема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6. Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 6.1. Состав Клинического комитета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 6.2. Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 6.3. Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 6.4. Термины и определения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 6.5. Другие приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 7 1 / ЗАБОЛЕВАНИЕ Острый отит – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами, бактериями, характеризующееся воспалительными изменениями в тканях наружного и/или среднего уха. Краткое описание заболевания. Заболевание уха встречаются в любом возрасте. У взрослых наиболее часто поражается наружное ухо, в дет- ском возрасте – среднее. При наружном отите повреждается кожа ушной раковины и/или наружного слухового прохода, барабанная перепонка. При среднем отите чаще поражение начинается со слуховой трубы, затем активируется каскад патологических реакций и в процесс вовлекаются все отделы среднего уха и околоушных воздухоносных полостей, бара- банная перепонка. Код/коды по МКБ-10, название диагноза/диагнозов: • Н60 − Наружный отит; • Н61 − Другие болезни наружного уха; • H65.0 − Острый средний серозный отит; • H65.1 − Другие острые негнойные средние отиты; • H66.0 − Острый гнойный средний отит; • H66.4 − Гнойный средний отит неуточненный; • H66.9 − Средний отит неуточненный; • H68 − Воспаление и закупорка слуховой [евстахиевой] трубы; • H70.0 − Острый мастоидит; • H73.0− Острый мирингит. 2 / ДИАГНОСТИКА 2.1. Жалобы и анамнез заболевания Жалобы: • боль в ухе (может носить разную степень интенсивности, быть нестер- пимой); 8 • снижение остроты слуха; • выделения из уха; • увеличение околоушных, подчелюстных лимфатических узлов; • слабость, озноб; • повышение температуры тела; • головная боль. • неприятные ощущения в ухе. Анамнез заболевания: • контакт с больным ОРЗ (для среднего отита); • попадание воды в ухо (для наружного отита); • острое начало заболевания; • злоупотребление гигиеническими процедурами, направленными на очистку наружного слухового прохода, плавание, «водные проце- дуры»; • коморбидные заболевания (сахарный диабет и др.); • аллергия. 2.2. Осмотр врача Общее состояние: повышение температуры тела. • Осмотр и пальпация лица, околоушной области, шеи (состояние кожи, наличие травм, укусов, состояние лимфатических узлов, слюнных желез). • Осмотр ушной раковины, наружного уха. • Отоскопия (тщательный осмотр наружного слухового прохода, всех отделов барабанной перепонки). • Исследование проходимости слуховой трубы (по показаниям). • Осмотр полости носа. • Осмотр глотки. 2.3. Предварительный и дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводится между различными формами отита, со злокачественным новообразованием (см. Схему первичного осмотра пациента). 9 2.4. Критерии направления в референс-центр • Наличие перфорации барабанной перепонки. • Невозможность осмотра барабанной перепонки. • Невозможность определения проходимости слуховой трубы. • Злокачественное течение воспаления: выраженный болевой симптом, повышение температуры тела выше 38 ºС, усиление симптомов инток- сикации. • Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 48 часов. • Распространение воспаления на окружающие ткани и органы. • Повторные эпизоды отита (1 раз в 2 месяца и более). • Снижение слуха (разговорная речь 2 м, шепотная речь – у уха в соче- тании с высокочастотным шумом). • Гноетечение из уха. • Выделение этиологически значимых микроорганизмов в посеве отде- ляемого из уха. 2.5. Описание состояний для ургентной госпитализации • Повышение температуры более 38 ºС в сочетании с выраженным болевым синдромом, отеком, инфильтрацией окружающих тканей и/или в области сосцевидного отростка в сочетании/без гнойных выделений из уха. • Выявление спонтанного нистагма. • Выявление симптомов поражения ЦНС – судороги, спутанность созна- ния, светобоязнь, падение АД. • Высокочастотный шум в ушах, значительная потеря слуха (разговор- ная речи ≤ 2 м) в течение более 5 дней. 2.6. Обследования • Лабораторные: • микробиологическое исследование отделяемого из уха; • клинический анализ крови; • определение сахара крови. 10 • Инструментальные: • отоскопия; • риноскопия; • фарингоскопия. 2.7. Консультации специалистов • Оториноларинголог (наличие перфорации барабанной перепонки, невозможность осмотра барабанной перепонки, отрицательные пробы Вальсальве и Политцера). • Стоматолог (ЧЛХ) (затруднение открывания рта). • Эндокринолог (высокая гликемия). • Дерматолог (экзематозное поражение кожи ушной раковины и зауш- ной области). • Инфекционист (поражение мочки уха, подкожно-жировой клетчатки, кожи околоушной области, температура тела 38 ºС). • Невролог (выявление спонтанного нистагма, головокружения, спутан- ности сознания, заторможенности). 2.8. Постановка клинического диагноза • Острый наружный/средний отит. 2.9. Показания для направления к специалисту в референс-центр больницы Согласно схеме маршрутизации пациентов: • У пациента есть другие заболевания (хронические, нехронические). • Заболевания, заявленные пациентом (основные заболевания). • Заболевания, выявленные в процессе постановки диагноза (сопут- ствующие заболевания) – направление к профильным специалистам для коррекции выявленных состояний. Критерии направления в референс-центр • Наличие перфорации барабанной перепонки. • Невозможность осмотра барабанной перепонки. 11 • Невозможность определения проходимости слуховой трубы. • Злокачественное течение воспаления: выраженный болевой синдром, повышение температуры тела выше 38 ºС, усиление симптомов инток- сикации. • Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 48 часов. • Распространение воспаления на окружающие ткани и органы. • Повторные эпизоды отита (1 раз в 2 месяца и более). • Снижение слуха (разговорная речь 2 м, шепотная речь – у уха в соче- тании с высокочастотным шумом). • Гноетечение из уха. • Выделение этиологически значимых микроорганизмов в посеве отде- ляемого из уха. 2.10. Критерии оценки качества постановки диагноза • Обследование выполнено в полном объеме: • отоскопия, риноскопия, фарингоскопия, клинический анализ крови, сахар крови, бактериологическое исследование отделяемого уха (при наружном и остром среднем гнойном отите) на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы и грибы, определе- ние чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. • Срок проведения посева – первые сутки. • Срок проведения анализов крови – 2 дня. 12 3 / ЛЕЧЕНИЕ 3.1. Немедикаментозное лечение Туалет уха, режим общий. 3.2. Медикаментозное лечение Схема для ВОПа: Анатомо- терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата Единицы изме- рения ССД СКД Другие разные средства Ремо вакс капли 20 200 А-церумен Местные анестетики в комбинациях Лидокаин + Феназон капли 20 200 Хинолоны/ фторхинолоны Норфлоксацин капли 10−15 200 Офлоксацин Ципрофлоксацин Глюкокорти- костероиды в комбинациях Дексаметазон + Ципрофлоксацин капли 20 200 Дексаметазон + Полимиксин + Неомицин Беклометазон + Лидокаин + Хлорамфеникол + Клотримазол Альфа- адреномиметики Ксилометазолин спрей для носа – 1 распыление 2−3 распыления в каждую ноздрю 2 р./ день (до 7 дней) 42 «дозы» Оксиметазолин спрей для носа – 1 распыление 2−3 распыления в каждую ноздрю 2 р./ день (до 7 дней) 42 «дозы» 13 Анатомо- терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата Единицы изме- рения ССД СКД Антибиотик − пенициллин полусинтетический Амоксициллин мг 2000 10 000 Комбинации пени- циллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз Амоксициллин + [Клавулановая кислота] мг 1500+ 375 10 500+ 2625 Пенициллин Бензатина бензилпенициллин ЕД 2 400 000 2 400 000 Цефалоспорины 1-го поколения Цефазолин мг 3000 21 000 Цефалоспорины 3-го поколения Цефиксим мг 400 2800 Цефдиторен мг 400 4000 Макролиды Джозамицин мг 1000 10 000 Кларитромицин мг 1000 10 000 Фторхинолоны Ципрофлоксацин мг 1000 10 000 Левофлоксацин мг 500 3500 Производные триазола Флуконазол мг 100 700 14 Анатомо- терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата Единицы изме- рения ССД СКД Прочие противовирусные препараты Имидазолилэта- намид пентанди- овой кислоты мг 90 450 Интерфероны Интерферон альфа МЕ 2 000 000 20 000 000 Производные уксусной кислоты и родственные соединения Диклофенак мг 100 500 Кеторолак мг 80 800 Производные пропионовой кислоты Ибупрофен мг 1400 2800 Кетопрофен Анилиды Парацетамол мг 2000 8000 H1-гистаминовых рецепторов блокатор Дифенгидрамин мг 50 250 Хлоропирамин мг 40 200 Производные пиперазина Цетиризин мг 5 25 Другие антиги- стаминные сред- ства системного действия Дезлоратадин мг 2,5 25 Лоратадин мг 5 50 15 Схема для специалиста в амбулаторном центре: та же схема Назначение топической антибактериальной, противовоспалительной, симптоматической терапии. При распространенном процессе, вовлечении среднего уха, повышении температуры выше 38 ºС, выраженном болевом синдроме, интоксикации – системная противовоспалительная, антибакте- риальная терапия, направление к оториноларингологу. Проводимое лечение продолжается до клинического излечения. 3.3. Показания к хирургическому лечению Определяет врач-оториноларинголог. Клинические признаки мастоидита (нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода, покраснение кожи и ее припухлость в заушной области, болезненность при пальпации, оттопыренность ушной раковины), выявление признаков поражения ЦНС. 3.4. Критерии оценки качества лечения • Срок назначения лечения: лечение назначено в первые сутки. • Показатели качества лечения: динамика симптомов заболевания, улуч- шение через 48 часов. • Временные промежутки оценки эффективности лечения по заболева- нию: 48 часов, 7-е сутки. • Проводимое лечение продолжается до клинического излечения. 4 / НАБЛЮДЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ 4.1. Хронические пациенты Осуществляет оториноларинголог в референс-центре • Наблюдение – 3 р./год (больные с хроническим средним гнойным оти- том, хроническим наружным отитом). • Срок – 2 года. • Кратность осмотра – 3. 16 • Исследования – микробиологическое, исследование порогов слуха. • Медикаментозное лечение – топические формы противовоспалитель- ных и антибиотических препаратов (при обострении воспаления). • Процедуры – туалет наружного слухового прохода, восстановле- ние проходимости слуховой трубы. • Включение пациента в регистр. Регистр пациентов с отитом не ведется. • Профилактика: • Образ жизни – отмена самостоятельных манипуляций в наружном слуховом проходе. • Исследования: микробиологическое исследование отделяемого из уха; КТ височ- ных костей, аудиометрия (при хроническом гнойном среднем отите, при рецидивирующем наружном отите, по показаниям). • Медикаменты – по требованию при обострении хронического процесса. • Информирование и обучение – санитарно-просветительская работа, запрет на «прогревание». |